NZa Alexanderstraat 11
T.a.v. de heer Mr. F.H.G. de Grave 2514 JL Den Haag
Mevrouw drs. C.C. van Beek, MCM Postbus 30460
Postbus 3017 2500 GL Den Haag
3502 GA UTRECHT
Telefoon 070 - 373 73 73
Telefax 070 - 310 65 30
Datum 3 november 2008
Ons kenmerk HB/FE/20080248/ts
Doorkiesnr. 070-3737112
Fax 070-3737296
E-mail j.m.hermans@knmp.nl
Betreft Reactie Consultatiedocument advies langetermijnvisie
geneesmiddelenbeleid
C.C.
Geachte mevrouw Van Beek en heer De Grave,
Hierbij reageren wij, op uw verzoek, op het door u opgestelde consultatiedocument Advies
Lange Termijnvisie Geneesmiddelenbeleid. Dit advies is door de NZa gemaakt op verzoek
van de Minister van VWS. De KNMP is met de Minister en anderen ondertekenaar van het
Transitieakkoord. In dit Transitieakkoord hebben partijen afspraken gemaakt om te komen
tot een nieuwe marktordening farmacie. De KNMP beoordeelt het consultatiedocument dan
ook als een bouwsteen voor de uitwerking van het zogenaamde stappenplan. De KNMP
heeft het consultatiedocument getoetst aan de mate waarin het bijdraagt aan het
realiseren van een visie op de farmaceutische zorg, waarbij de patiënt centraal staat en
waarbij het huidige niveau van farmaceutische patiëntenzorg behouden blijft en de
ingezette verbeteringen inzake veiligheid, koppeling 1e en 2e lijn, transparantie en kwaliteit
ten behoeve van de patiënt doorgevoerd kunnen worden.
Onze reactie bestaat uit vier onderdelen:
1. plaatsen in het kader van de visie van de minister van VWS op eerstelijnszorg
2. toetsen aan patiëntenbelang volgens de NZa: keuzevrijheid, toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid
3. beoordeling van het consultatiedocument als zodanig
4. conclusie en visie KNMP
Betalingen aan KNMP, Den Haag
ING Bank reknr. 67.79.21.845
Postbank reknr 9531
KvK Haaglanden nr. 40409373
Pagina 2
1. Visie Dynamische eerstelijnszorg
In januari van dit jaar heeft de minister van VWS een aantal uitgangspunten van beleid
voor het goed functioneren van de eerstelijns gezondheidszorg geformuleerd in zijn Visie
op de eerstelijnszorg: `Dynamische eerstelijnszorg', en deze aan de Tweede Kamer
aangeboden. In zijn Doelstellingenbrief eerstelijnszorg van 3 juli jl. geeft de minister aan
hoe hij invulling wil geven aan die visie. In de visie gaat het om vier thema's: a) meer
samenhang in de zorg, b) meer innovatie en ondernemerschap, c) meer transparantie,
kwaliteit en veiligheid en d) een betere organisatie van de acute zorg. De apothekers zijn
samen met de partners in de eerstelijnszorg bezig om deze beleidsagenda van de minister
in de praktijk vorm te geven.
a) Samenhang in de zorg
Voor de farmaceutische zorg komt dit thema vooral aan de orde bij het voorschrijven van
het voor de patiënt juiste middel, de medicatiebewaking en de medicatieoverdracht. De
middelen die hiervoor worden ingezet zijn de ontwikkeling van het EPD en koppeling van
eerste en tweedelijnszorg. Apothekers zijn thans doende hun ICT up to date te brengen
zodat binnen afzienbare tijd het EPD in de farmaceutische zorg een feit zal zijn. Tezamen
met de ziekenhuisapothekers werken openbare apothekers nu in diverse regio's aan het
welslagen van het EPD zodat de patiëntenzorg intramuraal en extramuraal gegarandeerd
is en fouten worden voorkomen.
b) Meer innovatie en ondernemerschap
Op dit gebied hebben apothekers wel het een en ander laten zien in de afgelopen
decennia. Apothekers liepen voorop in het toepassen van ICT en het toepassen van
kwaliteitszorg. Medicatiebewaking, gegevensuitwisseling, robotisering, `in night' belevering,
farmaceutische patiëntenzorg, het zijn slechts voorbeelden van innovatie en
ondernemerschap door apothekers. Door de inzet van goed geschoolde medewerkers in
combinatie met ver doorontwikkelde automatisering en kennissystemen is het mogelijk om
dagelijks een groot aantal complexe behandelingen zeer efficiënt uit te voeren.
c) Meer transparantie, kwaliteit en veiligheid
Apothekers zijn, met de minister, van mening dat transparantie van handelen de kwaliteit
van zorg zal verbeteren. Daarom werken apothekers met IGZ en NPCF aan het
ontwikkelen van indicatoren zodat de prestaties van de farmaceutische zorg gemonitord
kunnen worden en de kwaliteit kan worden getoetst.
Het resultaat van de HARM-studie laat zien dat zorgverleners, met name artsen en
apothekers, voor een belangrijke uitdaging staan om de geconstateerde problemen op te
lossen. Door meer effort te steken in de veiligheid van de geneesmiddelenvoorziening
kunnen ziekenhuisopnames worden teruggedrongen. Tegelijk mag worden vastgesteld dat
de farmaceutische zorg in Nederland tot de beste ter wereld behoort.
d) Betere organisatie van acute zorg
Apothekers leveren een bijdrage aan acute zorg door te voorzien in een fijnmazig netwerk
van apotheken die alles kunnen leveren wat een patiënt acuut nodig heeft. Die
beschikbaarheid is ook buiten openingstijden door de apothekers gegarandeerd. Met het
opzetten van dienstapotheken spelen apothekers in op de ontwikkeling van de
huisartsenposten.
Pagina 3
Samengevat
Apothekers zijn met patiëntenorganisaties, artsen, het ministerie, NICTIZ en andere
stakeholders druk bezig bovengenoemde visie en beleidsagenda vorm te geven.
Apothekers doen dit in een, zoals de NZa kan weten, turbulente periode waarbij
bestaansrecht als gevolg van het niet (tijdig) vaststellen van een kostendekkend tarief in
menig apotheek een dagelijkse zorg is. Het consultatiedocument beperkt zich, helaas, tot
bekostiging en logistiek handelen van de apotheek. Deze benadering van de patiëntenzorg
doet geen recht aan de farmaceutische zorg die patiënten verwachten van hun apotheek.
2. Patiëntenbelang volgens NZa: keuzevrijheid, toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid
De NZa stelt in het consultatiedocument nadrukkelijk dat ze ten faveure van de patiënt
ingrijpt in het huidige systeem. Indien de KNMP kijkt naar de parameters die de NZa
aanvoert om het patiëntenbelang te toetsen: a) keuzevrijheid, b) toegankelijkheid,
c) kwaliteit en d) betaalbaarheid, dan trekt de KNMP uit het door de NZa aangevoerde
materiaal de volgende conclusies.
a) Keuzevrijheid
Het door de Minister gevoerde beleid tot het stimuleren van meer toetreders in de
farmaceutische zorg werpt zijn vruchten af. De afgelopen jaren zijn er nieuwe toetreders
bijgekomen zoals poliklinische apotheken, internetfarmacie en unieke distributieapotheken.
Ook zijn er meer gewone apotheken met verschillende soorten van eigenaars. De KNMP
trekt hieruit de conclusie dat patiënten voldoende keuze(vrijheid) hebben. De KNMP wijst
er echter op dat de NZa in haar consultatiedocument voorstellen doet die de keuzevrijheid
van patiënten weer zal beperken, namelijk selectief contracteren door zorgverzekeraars en
het sanctioneren daarvan met een ruimere vergoeding of een lager eigen risico voor
geneesmiddelen.
b) Toegankelijkheid
De afgelopen jaren hebben patiënten kunnen rekenen op meer farmaceutische zorg dan
voorheen. Hadden vroeger apotheken slechts één apotheker in dienst, thans hebben de
meeste apotheken meer dan één apotheker in dienst. Hierdoor kunnen meer zorgvragen
dan voorheen beantwoord worden. Het voorstel van de NZa om art. 61.3 van de
Geneesmiddelenwet weer ter discussie te stellen ziet de KNMP als een affront voor de
patiëntenzorg en de apothekers. Het zal de patiëntenzorg direct treffen.
Uw rekenexercitie over de toegankelijkheid van apotheken binnen een bepaalde straal
interpreteren wij als volgt: de NZa heeft er geen moeite mee dat er regio's komen waar
minder zorg per patiënt beschikbaar is dan in andere regio's als gevolg van NZa-
regelgeving. De `apotheekdichtheid' van Nederland is relatief laag, als we de
apotheekhoudende huisartsen buiten beschouwing laten. Hoe een verlaging van het aantal
apotheken in het voordeel van de patiënt kan zijn is voor de KNMP een raadsel.
Pagina 4
c) Kwaliteit
De Nederlandse farmaceutische zorg staat, in Europees perspectief, op een hoog niveau.
De KNMP staat al jaren een beleid voor van borging van kwaliteit en verhoging van
transparantie van kwaliteit. Zo beschikt nu al de helft van de apotheken over een
gecertificeerd kwaliteitssysteem, hetgeen - immers onverplicht - heel veel is. Dit beleid uit
zich bovendien in het ontwikkelen en implementeren van de prestatie-indicatoren. Eerder is
al in samenwerking met de NPCF het programma Apotheken door Cliënten Bekeken
ontwikkeld. Een groot deel van de apotheken neemt aan dit programma deel. Dit geldt
eveneens voor het Apotheek Monitoring Program, waarin apothekers zich abonneren op
bezoek van mystery guests.
d) Betaalbaarheid
Indien we door de NZa opgevoerde kosten per patiënt in ogenschouw nemen dan blijkt
daaruit dat de kosten per patiënt in Nederland nagenoeg de laagste van Europa zijn. Lager
dan Nederland is alleen het Verenigd Koninkrijk waar de NHS een ander beleid kan voeren
dan een Nederlands systeem waarin keuzevrijheid voor patiënt, en zorgprofessionals als
arts en apotheker als een groot goed gezien worden.
De KNMP concludeert dan ook dat het huidige systeem van farmaceutische zorg de toets
op de criteria van de NZa, keuzevrijheid, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid, met
glans doorstaat.
3. Het Consultatiedocument
Het Consultatiedocument gaat uit van de adviesvraag van de minister. Als gevolg daarvan
ontbreekt een kosten-baten analyse van de farmaceutische zorg op dit moment en van de
ontwikkelingen die zijn ingezet. De KNMP stelt dat Nederland in Europees perspectief de
laagste prijzen en de beste kwaliteit van farmaceutische zorg heeft. Bovendien is er geen
land in Europa met meer vrijheid van handelen op de geneesmiddelenmarkt. De
samenwerking tussen apothekers en artsen is intensief en apothekers lopen voorop in de
ontwikkeling van het EPD. Dat geldt eveneens voor borging en transparantie van kwaliteit.
Het gemis aan analyse van de huidige werkelijkheid uit zich in een theoretisch exposé met
aannames die onvoldoende fundament bieden voor een advies aan de minister. De overall
conclusie uit het consultatiedocument is dat het goed gaat met de
geneesmiddelenvoorziening in Nederland, maar dat het theoretisch slecht zou kunnen
gaan en dat dat de reden is om een fundamentele verandering door te voeren. Die kan
weliswaar tot problemen leiden, maar daar is dan een fall back scenario voor voorzien, dat
ten opzichte van de huidige situatie ook weer risico's met zich meebrengt.
Het consultatiedocument gaat voorbij aan de belangen van de patiënt. De patiëntenzorg is
contextuele zorg. De hoogopgeleide patiënt van 30 die `shopt' bij diverse apotheken vormt
een minderheid van circa 4% van de totale populatie.
Een verzekerde met een gezondheidsprobleem zoekt hulp. Maar zorg is geen `consumer
good'. Vanwege de kennisasymmetrie is het voor de gemiddelde patiënt onmogelijk een
afweging te maken tussen goede zorg voor een standaard tarief en mindere zorg voor een
lager tarief. Als die keus gemaakt moet worden op het moment van het kiezen van een
Pagina 5
polis is het voor de verzekerde niet relevant. Pas bij het vragen om hulp ontstaat de
verwarring. Dat is schadelijk voor het vertrouwen in de gezondheidszorg en leidt tot een
mindere kwaliteit van leven en meer kosten op termijn. De kosten van slechte kwaliteit
worden uiteindelijk betaald door andere verzekerden. Een patiënt moet erop kunnen
vertrouwen dat de arts en de apotheker het beste (kunnen) doen en `state of the art' zorg
verlenen. Dat is ook de reden waarom alle kwaliteitsnormen in de zorg naar dit niveau
streven.
In het consultatiedocument wordt de patiëntenzorg afhankelijk gemaakt van `marktprikkels'
en inkoop en sturing door `agenten' die dat namens de patiënt doen. Hier neemt u, wat de
KNMP betreft, de verkeerde afslag. De apotheker is opgenomen in de WGBO en moet ook
als zodanig handelen. Marktprikkels die ertoe leiden dat er ook `mindere' zorg kan worden
ingekocht passen niet in een behandelrelatie die gebaseerd is op vertrouwen.
In navolging van een eerdere presentatie over de farmacie ziet de NZa in het voorliggende
document ook weer dezelfde problemen, margeconcurrentie en marktmacht van
apothekers.
De oplossingen zijn nu ook weer dezelfde: er moet vrije prijsvorming komen en er moeten
meer toetreders komen, ook al zijn de toetredingsdrempels in Nederland al de laagste van
Europa. Uit de toename van het aantal apotheken blijkt ook dat de drempel laag is. Als
mogelijkheid voor verlagen van toetredingsdrempels wordt de aanwezigheid van een
apotheker in iedere apotheek weer ter discussie gesteld. Echter, over de noodzaak dat in
iedere apotheek in de regel een apotheker aanwezig is, is bij de behandeling van de
Geneesmiddelenwet recent nog uitgebreide politieke discussie gevoerd, met een duidelijk
resultaat: dat is noodzakelijk voor de veiligheid van de patiënt.
De conclusie van de KNMP op basis van paragraaf 4.2 is dat apothekers geen marktmacht
hebben. Ook collectief is er geen sprake van concurrentiebeperkend gedrag. Toch wekt de
NZa de indruk dat de apotheker marktmacht zou kunnen hebben.
Voor wat betreft veranderingen in de distributie wil de KNMP wijzen op de ontwikkelingen
in het Verenigd Koninkrijk. Daar is de distributiekolom inmiddels grondig herzien. Het
gevolg hiervan is dat het patiëntendossier volledig versnipperd is en dus de patiëntenzorg
achteruit holt. Voor wat betreft andere gevolgen en logistieke kosten verwijst de KNMP u
naar het rapport Medicines distribution van het Office of Fair Trading.
(http://www.oft.gov.uk/advice_and_resources/resource_base/market-studies/completed/medicines)
Dit rapport geeft duidelijk aan dat de servicegraad sterk vermindert, apotheken niet meer
het volledige assortiment op voorraad hebben en de patiënt dus langer op zijn medicijn
moet wachten. Voorts stijgen de logistieke kosten in de apotheek (en dus de
maatschappelijke kosten). De door farmaceutische bedrijven in het VK geëtaleerde
marktmacht heeft veel grotere consequenties voor kwaliteit en doelmatigheid van
farmaceutische zorg dan er aan verbetering hiervan in Nederland mogelijk is.
De hoofdlijn van het advies is het uitvoeren van een marktbreed landelijk experiment.
Volgens ons is een experiment (zo dat al zinvol zou zijn) altijd op beperkte schaal, in
vergelijking met een alternatief of met de bestaande situatie. Het totaal vrijlaten van de
tarieven is een onverantwoord grote verandering. Het marktbreed doorvoeren hiervan geeft
een groot risico, zonder dat concreet gemaakt wordt wat het de maatschappij oplevert. In
tegendeel, er zijn geen landen waar aantoonbaar een systeem van volledig vrije tarieven
beter werkt vanuit verschillende oogpunten op de zorg.
Pagina 6
Uit de grote aandacht die het consultatiedocument besteedt aan de prijzen van
geneesmiddelen en de bereikbaarheid van de geneesmiddelen als zodanig blijkt dat de
NZa farmaceutische zorg verengt tot de producten zelf. Wat ervoor nodig is om ervoor te
zorgen dat de patiënt op tijd het juiste product in de juiste vorm krijgt en begeleid wordt om
dit product op de meest effectieve manier te gebruiken, kortom om het hoogst haalbare
rendement uit de geneesmiddelen te halen wordt volledig genegeerd. Terwijl juist daar de
grootste winst te halen is.
4. Conclusie en visie KNMP
Zoals al vaker gesteld, is de KNMP helemaal geen tegenstander van concurrentie of
competitie tussen apotheken. Die competitie moet zich dan wel richten op het verhogen
van het maatschappelijk nut van therapie met geneesmiddelen. Van de totale kosten van
farmaceutische zorg wordt het leeuwendeel besteed aan de geneesmiddelen zelf. De prijs
van die geneesmiddelen is dus een belangrijke parameter. Gelukkig zijn de prijzen in
Nederland op dit moment de laagste van de westerse wereld. Bij elkaar is het toch een
investering van jaarlijks zo'n 4,5 miljard euro.
Het gebruik van deze uitgave door de patiënten laat echter sterk te wensen over. Uit
onderzoek in binnen- en buitenland blijkt keer op keer dat de therapietrouw ongeveer 50%
is. Bekend is dat een aanzienlijk deel van alle geneesmiddelgebruikers hun medicijnen niet
altijd innemen volgens de bedoelingen en aanwijzingen van arts en apotheker, of zelfs
voortijdig helemaal stoppen. Dit fenomeen heeft desastreuze invloed op de doelmatigheid
van de therapie als geheel en daar waar het de gezondheid van de patiënt niet schaadt is
sprake van verspilling. Onderzoek naar therapietrouw wijst uit dat hier heel veel winst te
behalen valt in termen van effectiviteit van zorg en kwaliteit van leven. Dit is een
volwaardige taak, die apothekers vanwege hun specialistische kennis en expertise van
geneesmiddelen en geneesmiddelentherapie bij uitstek in staat zijn te verrichten.
Naast de inzet op het juist gebruik van geneesmiddelen valt er op de tweede plaats nog
veel te winnen door verbeteren van het juist toepassen van medicijnen door zorgverleners,
in eerste instantie het oplossen van de problemen die in het HARM-onderzoek aan het licht
zijn gekomen. Het derde aspect van farmaceutische zorg, het beschikbaar zijn van
kwalitatief hoogwaardige geneesmiddelen, behoeft nauwelijks verbetering, maar het
huidige hoge niveau moet wel behouden blijven. Iedere patiënt heeft recht op het meest
rationele middel, dichtbij en met de juiste zorg omkleed.
Onder de voorwaarde dat het huidige lage prijsniveau van geneesmiddelen gewaarborgd
wordt, is het voor de verzekerden en de patiënten dus beter om te sturen op de
(transparante en dus toetsbare) kwaliteit van zorg door apothekers dan op de kosten van
de levering en distributie van geneesmiddelen.
Pagina 7
Zorg kan altijd beter en beheersing van de kosten van zorg behoeft voortdurende
aandacht, omdat alle burgers verplicht meebetalen terwijl patiënten de best beschikbare
behandeling verlangen. Bij het streven naar betere zorg en beheersbare kosten staat de
KNMP een beleid van stapsgewijze verandering voor. De zorg voor de patiënten en
verzekerden is, als gevolg van de kennisasymmetrie, het best gewaarborgd met een vast
tarief voor een basispakket farmaceutische zorg en aanvullende diensten tegen vrije
tarieven.
Met vriendelijke groet,
Drs. J.M. Hermans
Portefeuillehouder Beleid en
Belangenbehartiging
---- --
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie