NVAB, Nederlandse Vereniging voor Arbeid- en Bedrijfsgeneeskunde
Antivirale middelen tijdens een grieppandemie
1. Samenvatting
Bedrijven en organisaties die een vitale rol spelen bij het zo goed mogelijk door laten
functioneren van onze samenleving tijdens een grieppandemie hebben de overheid gevraagd
om een advies over het gebruik van antivirale middelen om tijdens een grieppandemie te
voorkomen dat iemand griep krijgt (het zogenaamde profylactische gebruik). De overheid
meent dat er grote nadelen kleven aan een dergelijk gebruik van antivirale middelen. Een
antiviraal middel is geen wondermiddel. Bij de aanschaf van antivirale middelen door de
overheid is weloverwogen de beslissing genomen deze middelen tijdens een grieppandemie
enkel ter genezing (therapeutisch) in te zetten en niet ter voorkoming van griep krijgen
(profylactisch) van welke Nederlander dan ook.
Vanwege de nadelen is de overheid van mening dat profylactisch gebruik voor het
waarborgen van de continuïteit van vitale functies is af te raden en alleen dan verstandig kan
zijn als na een gedegen analyse redelijkerwijs geen alternatief voorhanden blijkt of de overige
getroffen maatregelen onvoldoende waarborg zijn voor de continuïteit. Dit is in lijn met de
arbeidshygiënische strategie zoals die in het arbeidsomstandighedenbeleid gangbaar is.
Voor het profylactisch gebruik van antivirale middelen ter bescherming van werknemers die
op het werk een groot risico lopen op besmetting - groter dan in het normale
maatschappelijke verkeer - is de overheid van mening dat antivirale middelen een begrijpelijke
maatregel kunnen zijn, maar dat dit een medisch inhoudelijke beslissing is. Ook hier geldt dat
een gedegen analyse moet hebben uitgewezen dat er redelijkerwijs geen alternatieve
maatregelen mogelijk zijn. Daarnaast gelden de verderop toegelichte nadelen.
De werkgever is verantwoordelijk voor de aanschaf en het aanbieden van antivirale middelen.
De bedrijfsarts heeft vervolgens een eigenstandige verantwoordelijkheid of hij een antiviraal
middel voorschrijft aan een werknemer.
2. Continuïteit tijdens een grieppandemie
Naast de gevolgen voor de volksgezondheid kan een grieppandemie grote gevolgen hebben
voor de continuïteit van ons maatschappelijk leven. De grote en ongecontroleerde uitval van
personeel door ziekte, zorg of uit voorzorg kan leiden tot haperingen in en uitval van
dienstverlening en productieprocessen en leiden tot maatschappelijke onrust en ontwrichting.
De Nederlandse samenleving kan zich hier op voorbereiden. Om verspreiding van de ziekte te
beperken is de meest eenvoudige en tegelijk meest belangrijke maatregel het in acht nemen
van basale hygiënevoorschriften als regelmatig handen wassen en het gebruik van papieren
zakdoekjes en het verminderen van onnodige contacten met anderen. Hierdoor wordt de
verspreiding van het virus verminderd. Als tweede nemen we maatregelen rond mensen die
ziek zijn geworden zoals het beperken van contacten en het verminderen van de verspreiding
van het virus door de inzet van antivirale middelen. Als derde werken we aan de snelle
ontwikkeling van een werkzaam vaccin. De lange tijd die nodig is om een geschikt vaccin
tegen het uiteindelijke en nu nog onbekende virus te ontwikkelen en te produceren maakt dat
vaccinatie mogelijk te laat komt.
Naast deze maatregelen om de verspreiding van de ziekte te beperken kunnen ook
maatregelen worden getroffen om de kwetsbaarheid van onze samenleving voor een
grieppandemie te verkleinen. De voorbereiding van (vitale) bedrijven en organisaties met het
doel om de continuïteit van functioneren tijdens een grieppandemie beter te waarborgen is
hier een voorbeeld van. Ook daartoe zijn de hierboven genoemde maatregelen als basale
hygiëne en het beperken van contacten in te zetten, maar ook het organiseren van
achtervang voor vitale functies, het verkleinen van de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van
toeleveranciers en dienstverleners en het robuust maken van de vitale processen.
De overheid heeft maatregelen getroffen zoals de aanschaf van grote hoeveelheden
antivirale middelen, het sluiten van een leveringscontract-met-voorrang voor pandemische
vaccins, het maken van informatiemateriaal met handelingsperspectief (hygiëne en verkrijgen
antivirale middelen) voor de burger, het regionaal voorbereiden door onder andere het
implementeren van draaiboeken. Ook is er informatie voor bedrijven en organisaties over
mogelijke maatregelen ter voorbereiding op de continuïteit.
Vitale sectoren
Een bijzondere rol is weggelegd voor de vitale sectoren. Problemen bij vitale sectoren kunnen
leiden tot problemen bij andere sectoren en leiden tot de al genoemde maatschappelijke
ontwrichting. Het is de verantwoordelijkheid van overheid en bedrijfsleven om maatregelen te
treffen om deze gevolgen zo veel als redelijkerwijs mogelijk is te voorkomen of er mee om te
gaan.
3. Waarover gaat deze tekst?
Deze tekst geeft antwoord op de vraag aan de overheid over het gebruik van antivirale
middelen als een van de maatregelen om de continuïteit van functioneren te waarborgen.
Uitgangspunt is dat de voorraad antivirale middelen van de overheid wordt ingezet ten
behoeve van de volksgezondheid. Het blijft de verantwoordelijkheid van de vitale sectoren
zelf - en van individuele bedrijven daarbinnen - om vanuit het perspectief van de continuïteit
de keuze te maken welke maatregelen, zoveel als redelijkerwijs kan worden gevraagd,
moeten worden getroffen. De beslissing over de aanschaf van antivirale middelen ten
behoeve van het waarborgen van de continuïteit is daarmee ook aan sectoren en organisaties
zelf en kan afwijken van het hier geformuleerde standpunt.
4. Antivirale middelen
Antivirale middelen (AVM) of virusremmers zijn medicijnen die de verspreiding van het
griepvirus remmen. Deze medicijnen zorgen er voor dat mensen met griep gemiddeld korter
ziek zijn en minder besmettelijk zijn. Ook worden mensen minder ernstig ziek.
Waarvoor kunnen antivirale middelen worden gebruikt?
Het gebruik van antivirale middelen heeft een aantal gunstige effecten voor de individuele
gebruiker maar vooral ook voor de samenleving als geheel (de volksgezondheid). Omdat
mensen gemiddeld korter ziek zijn kunnen ze sneller weer deelnemen aan het
maatschappelijke verkeer en het arbeidsproces. Omdat mensen minder besmettelijk zijn
worden in totaal minder mensen ziek en worden minder mensen tegelijkertijd ziek. Samen
met het feit dat mensen minder ernstig ziek worden leidt dit tot minder druk op de
gezondheidszorg, van huisarts tot ziekenhuis.
Antivirale middelen kunnen ook profylactisch gebruikt worden. Dat betekent dat het medicijn
uit voorzorg wordt geslikt, zonder dat de gebruiker griep heeft. Het verkleint de kans dat de
gebruiker (complicaties van) griep krijgt.
Hoe wordt de voorraad van de overheid gebruikt?
De overheidsvoorraad antivirale middelen zal worden gebruikt voor mensen die tijdens een
grieppandemie griepverschijnselen krijgen (therapeutisch). De middelen worden niet gebruikt
om griep te voorkomen (profylactisch).
De rijksoverheid heeft 5 miljoen kuren aangeschaft. Dat is naar verwachting genoeg voor
iedereen die tijdens een grieppandemie griep krijgt. Mensen die griepverschijnselen krijgen
moeten zo snel mogelijk - in ieder geval binnen 48 uur na het begin van de symptomen -
beginnen met het innemen van virusremmers. De aangeschafte virusremmers zijn tijdens een
grieppandemie met een recept van de huisarts verkrijgbaar bij de apotheek.
Ontstaat er geen schaarste aan antivirale middelen?
Op basis van historische gegevens gaat Nederland ervan uit dat maximaal zo'n 30% van de
bevolking tijdens een grieppandemie griepverschijnselen krijgt. De voorraad antivirale
middelen is daarop afgestemd. Hierbij is het gunstige effect van het gebruik van deze
antivirale middelen nog niet meegerekend. De verwachting is immers dat door het gebruik
van deze middelen in totaal minder mensen ziek worden.
De distributie van deze antivirale middelen via de apotheken die het op recept uitleveren aan
patiënten is grotendeels gepland. In overleg met alle relevante partijen is de meest robuuste
systematiek van distributie gekozen. Bij deze keuze is rekening gehouden met de uitval van
eigen personeel, met de benodigde behandelcapaciteit, met het besmettingsrisico en met
mogelijke onrust onder de bevolking. Op dit moment wordt deze systematiek tot in detail
uitgewerkt en in overeenkomsten met deze partijen vastgelegd. Er is geen reden voor
bedrijven en organisaties om zelf antivirale middelen aan te schaffen met de bedoeling ze uit
te reiken aan hun zieke werknemers in Nederland. Daarvoor zorgt de overheid.
Is resistentie een reële dreiging?
Begin 2008 is in Europa resistentie van één van de heersende seizoensgriepvirussen tegen
een specifiek antiviraal middel - oseltamivir - geconstateerd. Deze resistentie lijkt spontaan
ontstaan te zijn. De resistentie geldt niet voor alle soorten antivirale middelen. Verder is geen
resistentie aangetoond tegen de twee andere heersende seizoensgriepvirussen.
Op basis van de geconstateerde resistentie zijn geen voorspellingen te doen over resistentie
van het uiteindelijke pandemische virus. Het is immers vooraf niet bekend welk virus
uiteindelijk een grieppandemie zal veroorzaken.
Het mogelijke ontstaan van resistentie is door de overheid bij de aanschaf van antivirale
middelen meegewogen. Bij de voorbereiding op een grieppandemie moet er rekening mee
worden gehouden dat iedere maatregel afzonderlijk kan falen. Daarom zijn en worden
meerdere maatregelen voorbereid en is een vaccincontract gesloten, hebben regio's
maatregelen getroffen en in een draaiboek vastgelegd, zal de bevolking worden gevraagd om
hygiënemaatregelen te treffen en worden bedrijven en organisaties gestimuleerd hun
continuïteit te waarborgen.
5. Wat vindt de overheid van het profylactisch gebruik van antivirale middelen?
Zoals eerder aangegeven is het profylactisch inzetten van deze middelen uiteindelijk een
medisch inhoudelijk besluit. Er zijn vier situaties waarin profylactisch gebruik van antivirale
middelen profylactisch denkbaar is. Achtereenvolgens wordt op al deze vier situaties
ingegaan. Als eerste wordt het gebruik van antivirale middelen voor het overeind houden van
kritieke functies in vitale sectoren besproken.
A. Profylaxe voor kritische functies in vitale sectoren
Antivirale middelen kunnen profylactisch worden ingezet ter bescherming van personeel dat
van belang is om ontwrichting van onze samenleving te voorkomen. Voor deze situatie is de
rijksoverheid van mening dat het de voorkeur verdient om andere maatregelen te treffen om
de continuïteit van deze functies te waarborgen, vergelijkbaar met de arbeidshygiënische
strategie zoals die in het arbeidsomstandighedenbeleid gebruikelijk is. De rijksoverheid is van
mening dat pas tot de aanschaf van antivirale middelen zou moeten worden overgegaan als
dit onderdeel uitmaakt van een totaalpakket aan maatregelen die de continuïteit tijdens een
pandemie maximaal waarborgen. Te denken valt daarbij aan basale hygiëne, het verminderen
van contacten, het organiseren van achtervang voor kritische functies, het verminderen van
de afhankelijkheid van toeleveranciers en dienstverleners en het robuust maken van de
kritische processen. De bedrijfsarts adviseert de werkgever en de werknemer over de
aanschaf en het beoogde gebruik van antivirale middelen. De verantwoordelijkheid over de
aanschaf en het aanbieden van antivirale middelen ligt bij de werkgever. De bedrijfsarts heeft
vervolgens een eigenstandige verantwoordelijkheid of hij een antiviraal middel voorschrijft aan
de betrokken werknemer. Uiteraard heeft de werknemer de mogelijkheid te besluiten het
medicijn al dan niet te gebruiken.
Wat zijn argumenten tegen het profylactisch gebruik van antivirale middelen voor kritische
functies in vitale sectoren?
De rijksoverheid raadt het af om uit voorzorg virusremmers tegen een pandemisch griepvirus
te gebruiken (profylactisch gebruik), om de volgende redenen:
* het is een medicijn en medicijnen kunnen bijwerkingen hebben;
* antivirale middelen mogen - voor zover nu bekend is - maar een beperkt aantal weken
achter elkaar gebruikt worden. Bekend is dat een grieppandemie in twee tot drie golven
van elk twee, drie maanden over het land kan trekken. Oseltamivir mag maximaal 6
weken achtereen gebruikt worden.;
* er gaat geen blijvende werking van uit: het beschermend effect stopt zodra iemand stopt
met slikken, na het stoppen met slikken is de persoon weer even vatbaar voor een
infectie als vooraf;
* het griepvirus in kwestie kan resistent zijn of worden tegen de antivirale middelen,
waardoor het slikken geen beschermend effect heeft; wel kan het gevoel van
bescherming leiden tot te lang doorlopen met een besmetting en zodoende leiden tot
extra verspreiding van de ziekte;
* profylactisch gebruik van antivirale middelen kan bijdragen aan de ontwikkeling van
resistentie van het virus tegen het medicijn;
* er zijn andere effectieve maatregelen ter preventie mogelijk, waaronder naast
hygiënemaatregelen ook alle maatregelen gericht op continuïteitsmanagement;
* antivirale middelen zijn beperkt houdbaar en dienen bij aanschaf in de vorm van gereed
produkt iedere vijf jaar vervangen te worden;
Ethische aspecten
Het profylactisch verstrekken van antivirale middelen aan een deel van het eigen
personeel dwingt de organisatie tot een antwoord op een aantal ethische vragen: wie krijgt
wel, wie niet, wie eerst? Alleen de leiding? Of ook sleutelfunctionarissen, plus familie? Hoe
lang? Wat betekent het uitreiken van antivirale middelen aan een deel van het personeel voor
de bereidheid van de rest van het personeel om naar het werk te komen? Dit zijn vragen die
bij de afweging om antivirale middelen aan te schaffen relevant zijn.
Ook voor de overheid is de laatste vraag relevant: wat betekent het selectief uitreiken van
antivirale middelen voor profylactisch gebruik door individuele bedrijven en organisaties voor
de bereidheid van de rest van werkend Nederland om aan het werk te gaan. Een gevoel van
onrechtvaardigheid kan leiden tot extra maatschappelijke onrust.
Randvoorwaarden bij profylactisch gebruik van antivirale middelen
De Rijksoverheid raadt aan om maatregelen te treffen gericht op continuïteitsmanagement.
Niettemin kunnen er organisaties in de vitale sectoren zijn, die geen andere mogelijkheden
zien om de eigen continuïteit te kunnen waarborgen en de aanschaf van antivirale middelen
overwegen. De rijksoverheid treedt niet in deze afweging.
Wel is de overheid van mening dat antivirale middelen alleen op kleine schaal, over een
beperkte tijdsperiode en alleen voor kritische functies die van vitaal belang zijn voor de
maatschappelijke stabiliteit moeten worden gebruikt, onder toezicht van een arts en na
overleg en met instemming van het personeel.
Confisceert de overheid voorraden antivirale middelen tijdens een pandemie?
Er is geen reden voor bedrijven om te vrezen dat de overheid de voorraad antivirale middelen
die in bezit zijn van bedrijven zal confisceren. De overheid heeft voldoende voorraad voor het
doel waarvoor de overheid de antivirale middelen heeft aangeschaft, te weten therapeutisch
gebruik.
B. Profylaxe voor werknemers die een verhoogd risico op besmetting lopen
Het is op grond van de arbeidsomstandighedenregelgeving de verantwoordelijkheid van de
werkgever om zijn werknemers te beschermen tegen werkgerelateerde risico's. Ook tijdens
een grieppandemie kan daarvan sprake zijn in de gezondheidszorg. Zorgverleners die in direct
contact komen met grieppatiënten bijvoorbeeld. In dat geval is het mogelijk dat de werkgever
na een afweging van mogelijke maatregelen en in overleg met de werknemers tot de
conclusie komt dat het aanbieden van antivirale middelen voor profylactisch gebruik nodig is
om de veiligheid van de werknemer voldoende te waarborgen. Overigens zijn ook in dat geval
de bovenstaande argumenten tégen het profylactisch gebruik van antivirale middelen relevant
en is de uiteindelijke beslissing over de aanschaf en het beoogde gebruik van antivirale
middelen een verantwoordelijkheid van de werkgever en heeft de (bedrijfs)arts een eigen
verantwoordelijkheid om een antiviraal middel al dan niet voor te schrijven aan een
werknemer.
Voor werknemers die gemiddeld met veel anderen in contact komen maar waarbij die anderen
geen grotere kans hebben ziek te zijn dan in het normale maatschappelijke verkeer, is
profylactisch gebruik van antivirale middelen geen wenselijke maatregel.
Buiten een grieppandemie wordt profylaxe met antivirale middelen ingezet voor diegenen,
bijvoorbeeld ruimers, die bij een uitbraak van vogelgriep in pluimvee vanwege nauw contact
met geïnfecteerde kippen een hoog risico lopen op besmetting. Dit om te voorkomen dat deze
mensen drager worden van zowel het vogelgriepvirus als het menselijke griepvirus en het
risico dat dan ontstaat voor een nieuw voor mensen gevaarlijk virus.
C. Profylaxe bij de eerste uitbraak van een pandemisch griepvirus in Nederland
Als de hoop bestaat dat een beginnende pandemie kan worden gestopt kan bij een eerste
uitbraak van een pandemisch griepvirus in Nederland worden overgegaan tot zogenaamde
ringprofylaxe. Iedereen die contact heeft gehad met de besmette personen krijgt dan
profylactisch antivirale middelen aangeboden met de bedoeling verspreiding van het virus te
voorkomen. De patiënten krijgen uiteraard therapeutisch antivirale middelen aangeboden.
Wanneer blijkt dat de verspreiding niet is tegen te houden wordt gestopt met deze
ringprofylaxe en wordt de voorraad antivirale middelen nog enkel therapeutisch ingezet.
D. Profylaxe bij een uitbraak van griep in verzorgingshuizen
Vanwege het grote gezondheidsrisico voor bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen
bestaat ook tijdens de gewone seizoensgriep al de mogelijkheid om bij een uitbraak van die
gewone seizoensgriep alle niet zieke bewoners en zorgverleners gedurende maximaal zeven
dagen profylactisch antivirale middelen toe te dienen. Het is de verantwoordelijkheid van het
verzorgingshuis om te bepalen of het nodig is om voor tijdens een pandemie een voorraad
antivirale middelen aan te leggen. Ten overvloede: de voorraad van de rijksoverheid is
bedoeld voor iedereen die in Nederland ten tijde van een (beginnende) grieppandemie griep
krijgt, dus ook voor wie in een verzorgingshuis ziek wordt.
6. Conclusie
De overheid zet antivirale middelen in als volksgezondheidsmaatregel ter bestrijding van de
(gevolgen van een) grieppandemie. De overheid neemt daarmee haar verantwoordelijkheid en
vult die in door te zorgen voor de beschikbaarheid van deze middelen en de robuuste
distributie tijdens een grieppandemie naar de patiënt met griepverschijnselen.
Vanwege de nadelen is de overheid van mening dat profylactisch gebruik voor het
waarborgen van de continuïteit is af te raden en alleen te overwegen is als na een gedegen
analyse redelijkerwijs geen alternatief voorhanden blijkt of de overige getroffen maatregelen
onvoldoende waarborg zijn voor de continuïteit.
De verantwoordelijkheid over de aanschaf en het aanbieden van antivirale middelen ligt bij de
werkgever. De bedrijfsarts heeft vervolgens een eigenstandige verantwoordelijkheid of hij een
antiviraal middel voorschrijft aan de betrokken werknemer.
Meer informatie over een grieppandemie vindt u op www.minvws.nl/grieppandemie
Publicatie datum: 27-10-2008