Transcraniële magnetische stimulatie
in de psychiatrie en de neurologie
Signalement
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp : Aanbieding advies
Transcraniële magnetische stimulatie in de psychiatrie en de neurologie
Uw kenmerk : -
Ons kenmerk : U 5725/GLE/jk/589-Y3
Bijlagen : 1
Datum : 27 oktober 2008
Geachte minister,
De afgelopen tien jaar is er onderzoek gedaan naar een nieuwe medische techniek, waarmee
met een spoel op de schedel activiteit in de hersenen wordt gestimuleerd: transcraniële mag-
netische stimulatie (TMS).
In het signalement dat ik u hierbij aanbied kunt u lezen over de bevindingen en de mogelijk-
heden die deze techniek biedt voor het behandelen van enkele psychiatrische en op termijn
misschien ook neurologische aandoeningen. Het signalement is opgesteld door een vaste
commissie van de Gezondheidsraad, de commissie MTA, in het kader van uw opdracht
`early warning'.
Transcraniële magnetische stimulatie blijkt een beperkt maar relevant positief effect te heb-
ben en veilig te zijn bij het behandelen van depressie en wellicht bij het verminderen van
auditieve hallucinaties bij mensen met schizofrenie. Een voorbehoud is nog wel dat onder-
zoek voornamelijk werd gedaan met mensen die geen baat hadden bij medicatie. Het is niet
uitgesloten dat TMS ook zou werken bij mensen die wel reageren op medicijnen. In dat
geval zou TMS dus niet alleen een zinvolle aanvulling kunnen zijn, maar ook een alterna-
tieve behandelingsmogelijkheid. Voor het zover is, is echter nog meer onderzoek nodig, met
een bredere groep patiënten.
Ook de doelmatigheid dient onderzocht te worden. Richtlijnontwikkeling door de beroeps-
groep zou vooraf moeten gaan aan toepassing op bredere schaal. De commissie heeft overi-
gens geconstateerd dat TMS reeds commercieel wordt aangeboden.
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 72 73 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: c.postema@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Aanbieding advies Transcraniële magnetische stimulatie
in de psychiatrie en de neurologie
Ons kenmerk : U 5725/GLE/jk/589-Y3
Pagina : 2
Datum : 27 oktober 2008
De gunstige effecten bij depressie zijn op dit moment het duidelijkst aangetoond in kwalita-
tief goed onderzoek. Toepassingen bij behandelingen in de neurologie lijken minder hoop-
gevend en verkeren nog in een laboratoriumstadium. TMS wordt wel vaak gebruikt als
hulpmiddel bij diagnostiek in de neurologie.
Hoogachtend,
prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 72 73 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: c.postema@gr.nl www.gr.nl
Transcraniële magnetische stimulatie
in de psychiatrie en de neurologie
Signalement
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2008/21, Den Haag, 27 oktober 2008
De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van
vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening &
Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voed-
selkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikke-
lingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opge-
steld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel benoemde
Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
INAHTA
U kunt het signalement downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Transcraniële magnetische stimulatie in de psychiatrie en de
neurologie (signalement). Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr.
2008/21.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Transcranial magnetic stimulation in
psychiatry and neurology. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008;
publication no. 2008/21.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-731-7
Inhoud
Samenvatting 8
Executive summary 10
1 Inleiding 12
1.1 Een nieuwe techniek 12
1.2 Vraagstelling 12
1.3 Werkwijze 13
1.4 Leeswijzer 13
2 Toepassing van TMS 14
2.1 Gebruik in de praktijk 14
2.2 Kennis over de veiligheid 15
2.3 Kennis over het werkingsmechanisme 16
2.4 Mogelijkheden van onderzoek 17
3 Effecten bij depressie 18
3.1 Resultaten van een meta-analyse 18
3.2 Resultaat van een recente trial 20
3.3 Conclusie 21
Inhoud 6
4 Effect bij andere indicaties 22
4.1 Hallucinaties 22
4.2 Antisociale persoonlijkheidsstoornis 23
4.3 Neurologische diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek 24
4.4 Herseninfarct 25
4.5 Ziekte van Parkinson 25
4.6 Epilepsie 26
4.7 Chronische pijn 26
5 Conclusies en aanbevelingen 27
Literatuur 30
Bijlagen 32
A De commissie 33
B Geraadpleegde deskundigen 35
Inhoud 7
Samenvatting
Heeft Transcraniële magnetische stimulatie effect?
Sinds enige tijd wordt op diverse plekken gewerkt met een nieuwe medische
techniek. Op de schedel van de patiënt wordt een spoel geplaatst die een magne-
tisch veld opwekt. Het doel is om zo invloed uit te oefenen op processen in de
hersenen. Deze methode wordt transcraniële magnetische stimulatie (TMS)
genoemd.
De techniek wordt gebruikt om bepaalde psychiatrische klachten te vermin-
deren en er is onderzoek gaande bij neurologische ziekten. Verder heeft TMS een
functie in het hersenonderzoek.
Hebben we te maken met een zinvolle toevoeging aan het bestaande arsenaal
interventies? Daarover gaat het in dit signalement. Het is opgesteld door een
vaste commissie van de Gezondheidsraad, die zich speciaal bezighoudt met de
beoordeling van innovaties in behandelingen.
Resultaten bij behandeling van depressie zijn hoopgevend
Een meta-analyse waarin 30 geselecteerde publicaties werden geanalyseerd laat
zien dat behandeling met TMS bij depressie een gunstig effect heeft. De meest
omvangrijke publicatie in de meta-analyse, methodologisch sterk, bevestigt dit
beeld. Er zijn geen aanwijzingen dat ongewenste bijwerkingen van het elektro-
magnetisch veld de therapeutische bruikbaarheid beperken.
Samenvatting 8
De bewijzen beperken zich vooralsnog tot behandeling gedurende enkele
weken, bij mensen die eerder niet ontvankelijk bleken voor het effect van medica-
tie, maar zijn desondanks hoopgevend. Het lijkt voorstelbaar dat ook andere groe-
pen patiënten baat kunnen hebben bij deze nieuwe interventie en dat een langere
behandelduur of een sterkere prikkel de resultaten nog kan verbeteren.
Dat is beloftevol, omdat deze locale interventie een geheel nieuwe benadering
geeft bij het behandelen van depressie. Er komen immers geen stoffen het lichaam
binnen die van invloed zijn op het hele systeem.
Voor enkele andere indicaties is minder bewijs voorhanden
Ook is een gunstig effect geconstateerd in een meta-analyse waarin toepassing bij
hallucinaties werd besproken. Dat betreft TMS als behandeling voor auditieve hal-
lucinaties bij schizofrene patiënten; dus als mensen `stemmen horen'. Ook hier
werden patiënten onderzocht die niet of niet voldoende reageerden op medicatie.
Bij hen bleek TMS te leiden tot een significante vermindering van de symptomen.
De geanalyseerde onderzoeken waren echter geringer in aantal en in omvang dan
die bij depressie.
TMS wordt ook al wel gebruikt om mensen te helpen bij herstel na een hersenin-
farct. Er is hierover echter nog weinig onderzoek gepubliceerd. De verbeteringen
die wel worden gerapporteerd lijken vooralsnog de korte termijn te betreffen en
zijn weinig overtuigend.
Er zijn enkele hoopgevende ervaringen met TMS in de behandeling van
patiënten met Parkinson. Deze technologie kan behulpzaam zijn om de beste plek
te bepalen voor diepe hersenstimulatie. Over de mogelijkheid om met TMS tremo-
ren (trillen) te verminderen bestaat nog onduidelijkheid.
Misschien kan TMS ook een rol spelen bij het ontvankelijker maken voor psy-
chotherapie van een groep moeilijk te behandelen patiënten: mensen met een anti-
sociale persoonlijkheidsstoornis. Dat zou echter nader onderzocht moeten worden.
Doelmatigheidsonderzoek is gewenst
Hoewel de toepassing van TMS niet erg kostbaar lijkt is er nog niets bekend over
de kosteneffectiviteit. Met name de behandeling met TMS van patiënten die lijden
aan depressie en die niet voldoende baat hebben bij geneesmiddelen komt in aan-
merking voor doelmatigheidsonderzoek, wellicht gecombineerd met richtlijnont-
wikkeling door de beroepsgroep in Nederland. In het kader hiervan is het
waardevol ook de effecten op de langere termijn te bestuderen.
Samenvatting 9
Executive summary
Health Council of the Netherlands. Transcranial magnetic stimulation in
psychiatry and neurology. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2008; publication no. 2008/21
Does Transcranial Magnetic Stimulation have any effect?
Various institutions have recently begun using a new medical technique. It
involves placing a magnetic coil (which generates a magnetic field) on a patient's
skull. The aim is to use this magnetic field to influence processes in the brain.
This technique is known as Transcranial Magnetic Stimulation or TMS.
The technique is used to ameliorate certain psychiatric symptoms. Research is
also under way to determine whether it could be used to treat various neurological
diseases. TMS is also a useful tool in brain research.
Is it a practical addition to the existing arsenal of interventions? This is the
topic of this horizon scanning/early warning report. It was drafted by a Health
Council standing committee which specialises in the evaluation of innovative
medical treatments.
Promising results in the treatment of depression
A meta-analysis of 30 selected publications revealed that TMS therapy has bene-
ficial effects in the treatment of depression. This impression is confirmed by one
methodologically very sound study in particular, which was reported in the most
extensive publication in the meta-analysis. There are no indications that the elec-
tromagnetic field causes any adverse side effects which might limit the therapeu-
tic usefulness of this technique.
Executive summary 10
To date, the only evidence of this technique's usefulness involved treatments
lasting just a few weeks. Nevertheless, the results obtained with these patients,
who had previously failed to respond to medication, were very encouraging. It
seems likely that other groups of patients could also benefit from this new inter-
vention, and that a more protracted period of treatment or increased stimulation
might produce still greater improvements.
That is promising, because this local intervention represents an entirely new
approach to the treatment of depression. Importantly, the body is not exposed to
foreign substances which affect the entire system.
Less evidence of benefits with other indications
Some beneficial effects were also identified in a meta-analysis focusing on this
technique's use in connection with hallucinations. That work involved the use of
TMS as a treatment for auditory hallucinations in schizophrenic patients who
`hear voices'. Here too, the patients in question had previously shown little or no
response to medication. Treatment with TMS resulted in significant reductions in
these patients' symptoms. However, the studies examined in this connection were
both fewer in number and more restricted in scope than in the case of depression.
In addition, TMS is already being used to assist the recovery of patients who have
suffered a stroke. As yet, however, few articles have been published on this topic.
The limited amount of work published to date reveals only short-term, marginal
improvements.
The use of TMS to treat patients with Parkinson's disease has produced some
encouraging results. This technology could be useful in identifying the best site
for deep brain stimulation. Whether or not TMS has the potential to reduce trem-
ors is still open to question.
TMS might also be indirectly useful in connection with the treatment of anti-
social personality disorder, by making these difficult-to-treat patients more ame-
nable to psychotherapy. However, this option requires further investigation.
Efficacy study required
While the application of TMS appears to be relatively inexpensive, nothing is yet
known about its actual cost-effectiveness. Efficacy studies should focus, in partic-
ular, on the use of TMS to treat patients suffering from depression who are not
responding well to medication. This might also usefully be combined with the
development of guidelines for medical professionals in the Netherlands. In this
context, it would also be useful to study the longer term effects of TMS therapy.
Executive summary 11
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1 Een nieuwe techniek
De laatste jaren wordt er geregeld gepubliceerd over een nieuwe medische tech-
niek, waarbij een magneet op de schedel wordt geplaatst om zo bepaalde proces-
sen in het centrale zenuwstelsel gunstig te beïnvloeden.1-3,28 Deze techniek wordt
aangeduid als transcraniële magnetische stimulatie (TMS).
De gedachte is dat de magnetische stimulatie kan helpen om bepaalde psy-
chiatrische klachten te verminderen, en dat de techniek het herstel na neurologi-
sche beschadigingen kan bevorderen.
De vaste commissie Medical Technology Assessment (MTA) van de
Gezondheidsraad besloot om het onderwerp ter hand te nemen. De opdracht van
deze vaste commissie van deskundigen is namelijk om de wetenschappelijke
kennis die beschikbaar is over nieuwe medische technieken in kaart te brengen
en hierover te rapporteren.
1.2 Vraagstelling
Hoe zit het met de effectiviteit van magnetische stimulatie van de hersenen? In
dit signalement wordt de wetenschappelijke evidence in kaart gebracht en een
oordeel gegeven over de bruikbaarheid van deze nieuwe techniek. Daarbij wordt
gekeken naar toepassing bij een aantal aandoeningen. De meeste informatie is
beschikbaar over gebruik bij depressie, maar ook een aantal andere behandelmo-
Inleiding 12
gelijkheden passeert de revue. Dit betekent dat in dit signalement de volgende
vragen centraal staan:
1 Wat is er bekend over de veiligheid en de effectiviteit van TMS als behande-
ling bij depressie?
2 Wat is er bekend over de effectiviteit van TMS bij andere toepassingen?
1.3 Werkwijze
Dit signalement is in opdracht van de Gezondheidsraad voorbereid door
dr. G.L. Engel.
Om tot een oordeel te komen is eerst overleg gevoerd met Nederlandse
experts om na te gaan hoe zij de bewijskracht van de beschikbare onderzoeken
waarderen en welke ontwikkelingen zij in de toekomst verwachten. Aanvullend
is literatuur bestudeerd.
Het advies is getoetst in twee van de vaste colleges van deskundigen binnen
de Gezondheidsraad, de Beraadsgroep Geneeskunde en de Beraadsgroep Straling
en Gezondheid.
1.4 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 wordt eerst informatie gegeven over wat transcraniële magneti-
sche stimulatie inhoudt, hoe het in de praktijk wordt gebruikt en wat al bekend is
over de veiligheid en de manier waarop het werkt. Hoofdstuk 3 is gewijd aan de
effectiviteit bij het behandelen van depressie, hoofdstuk 4 gaat over de werk-
zaamheid bij andere aandoeningen. In hoofdstuk 5 staan de conclusies en aanbe-
velingen.
Inleiding 13
Hoofdstuk 2
Toepassing van TMS
2.1 Gebruik in de praktijk
Transcraniële magnetische stimulatie is een (be)handeling waarbij een spoel op
de schedel wordt geplaatst, waardoor vervolgens kortdurende maar krachtige
magnetische pulsen worden toegediend. Deze pulsen wekken in de hersenen
elektrische stroompjes op, die op hun beurt het zenuwweefsel prikkelen.
De pulsen kunnen een veldsterkte van 2 T (tesla) bereiken, die terechtkomen
op een gebied van enkele vierkante centimeters op de schedel. Vandaar kunnen
ze enkele centimeters doordringen in de hersenen. Het doordringend vermogen is
beperkt omdat de veldsterkte snel afneemt met de afstand. Het zijn daarom
vooral de hersenschorsgebieden die geprikkeld kunnen worden.
Voor therapeutische doeleinden wordt vooral gebruik gemaakt van zoge-
noemde `repetitive transcranial magnetic stimulation' (rTMS, in het vervolg
aangeduid als TMS). Daarbij is gebleken dat prikkelfrequenties boven 5 Hz sti-
mulerende effecten hebben, terwijl onder 1 Hz juist remmende of dempende
effecten worden gerapporteerd.
TMS-behandelingen bestaan uit opeenvolgingen van pulsen, afgewisseld met
korte pauzes, gedurende bijvoorbeeld 20 minuten per dag. Deze behandeling
wordt dan herhaald gedurende een week, of enkele weken. Er bestaan inmiddels
verscheidene commercieel verkrijgbare versies die in enkele landen zijn toegela-
ten voor therapie. De aanschafwaarde ligt op dit moment rond de 50 000.
Toepassing van TMS 14
2.2 Kennis over de veiligheid
Over eventuele ongewenste bijwerkingen van TMS is tamelijk veel bekend
omdat de techniek al langere tijd wordt toegepast. Daarnaast is er de laatste jaren
toegenomen aandacht voor de mogelijke negatieve effecten op de gezondheid
van blootstelling aan niet-ioniserende elektromagnetische velden in het alge-
meen.
TMS is als gezegd een niet-invasieve methode waarmee zenuwcellen in dicht
onder de oppervlakte gelegen weefsels geprikkeld kunnen worden. Het doordrin-
gend vermogen is relatief gering, maximaal enkele centimeters. De prikkel
wordt toegediend in de vorm van een pulserend magnetisch veld, in de meeste
gevallen met een frequentie van 5 à 10 Hz en een veldsterkte van 1,5 à 2 T. Bij
stimulatie met een dergelijk veld van specifieke locaties op de motorische schors
van de hersenen blijkt dat er een, per persoon enigszins verschillende, drempel-
waarde bestaat waarboven een onwillekeurige beweging van bijvoorbeeld een
vinger optreedt; dit noemt men de motor threshold (MT). Kennis over de MT
wordt gebruikt om de therapeutische veldsterkte te bepalen. Op de locatie voor
het gewenste therapeutisch effect (bijvoorbeeld de linker dorsolaterale prefron-
tale cortex bij depressie) wordt dan tussen 90 en 110 procent van de MT aange-
boden.
Er zijn bij dergelijke toepassingen van TMS weinig negatieve effecten van de
behandeling bekend en deze worden in het algemeen goed door patiënten verdra-
gen. Bij mensen bij wie het optreden van epileptische insulten bekend is bleek
dat TMS die soms kan uitlokken. Bij dergelijke patiënten dienen dus voorzorgen
genomen te worden. Reeds enige jaren geleden is gepubliceerd over veiligheid
van TMS en de te nemen voorzorgsmaatregelen.4,5
In een recent review werden alle gepubliceerde gecontroleerde onderzoeken met
TMS bij depressieve patiënten samengevat voor wat betreft gerapporteerde bij-
werkingen.6 Tevens werden alle publicaties betreffende insulten bij TMS geana-
lyseerd, omdat (epileptische) insulten als de gevaarlijkste bijwerking worden
beschouwd. Conclusies waren dat
· de frequentie van vóórkomen van insulten als gevolg van TMS niet goed te
bepalen is maar vermoedelijk niet groter is dan die als gevolg van antidepres-
sieve medicatie (0,1-0,6 procent)
Toepassing van TMS 15
· de meeste zo niet bijna alle beschreven insulten samenhangen met een pre-
existent (neurologisch) risico op insulten en/of met (veranderingen in) de
medicatie, die namelijk meestal tijdens TMS wordt voortgezet, en/of met een
relatief hoge toegediende veldsterkte.
Opgemerkt werd dat TMS-gerelateerde insulten optreden tijdens of onmiddellijk
na de behandeling en dus in een relatief `veilige omgeving'. Alle beschreven
insulten bleken van voorbijgaande aard en zonder herhaling op een later moment.
Aanbevolen wordt zorgvuldig de motor threshold (MT) vast te stellen en ook de
gebruikelijke (eerder al beschreven) voorzorgen in relatie tot een risico op insul-
ten in acht te nemen.
Hoofdpijn wordt frequent genoemd als bijwerking van TMS (28 procent) maar
die blijkt steeds van voorbijgaande aard te zijn en behandelbaar met reguliere
pijnstillers. Hetzelfde geldt voor pijn aan de hoofdhuid (39 procent). Het klik-
kend geluid van de magneet wordt als storend ervaren en zou in beginsel tot
gehoorschade kunnen leiden bij patiënten en behandelaars maar lijkt gemak-
kelijk te voorkomen met oordopjes. Gebruik hiervan wordt daarom aanbevolen.
Samenvattend kan TMS worden beschouwd als een veilige technologie voor
behandeling, althans bij de huidige indicatiegebieden en wijze van toepassen.
2.3 Kennis over het werkingsmechanisme
Locale prikkeling, bredere uitwerking
Over het werkingsmechanisme van TMS is nog relatief weinig gepubliceerd.
Sinds de introductie van de techniek in 1985 wordt aangenomen dat er sprake is
van locale membraandepolarisatie.7-9 Hierdoor worden neuronen geactiveerd en
worden neurotransmitters actief.
Waarnemingen met behulp van elektro-encefalografie (EEG) hebben dit ver-
der aannemelijk gemaakt. De analogie met lokale elektrische prikkeling en de
toepassing hiervan in electroconvulsie therapie wijst eveneens in die richting.
Recenter onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van beeldvorming van de
hersenen (MRI) bevestigt deze aannames.
Toepassing van TMS 16
Andere hersengebieden
Tot nu toe is TMS vooral gericht geweest op de prefrontale cortex. Er zijn echter
ook aanwijzingen dat prikkeling van het cerebellum effectief zou kunnen zijn.
Traditioneel werd het cerebellum (de kleine hersenen, die ongeveer 10 procent
van het intracraniële volume uitmaken maar ongeveer de helft van alle hersencel-
len bevatten) vooral een rol in de motoriek toegedacht. In recente Nederlandsta-
lige artikelen breekt Schutter een lans voor herziening van deze beperkte
gedachte.10-12 Hij vermeldt dat in de jaren '70 met elektrische stimulatie van het
cerebellum bij zowel dieren als mensen is aangetoond dat deze structuur een rol
speelt bij emoties en emotionele stoornissen. Verbindingen tussen de hersen-
schors en het cerebellum, die lopen via de thalamus en het limbische systeem,
worden verantwoordelijk gehouden voor de coördinatie van motorische en men-
tale activiteit. Schizofrenie zou dan het gevolg kunnen zijn van een verstoring
hiervan.
Laat in de jaren '90 werden laesies in deze structuren gerelateerd aan proble-
men met bijvoorbeeld het werkgeheugen, abstract redeneren, plannen, emotio-
nele vervlakking en ontremd gedrag. Bij depressieve patiënten werden
structurele afwijkingen en volumereducties in het cerebellum gevonden. Overi-
gens is nog niet aangetoond wat daarbij oorzaak en gevolg is.
Verder zijn er aanwijzingen dat het cerebellum een centrale rol speelt in de
dopaminegemedieerde `beloningscircuits' in de hersenen. Tenslotte is met TMS
aangetoond dat stimulatie van het cerebellum de emotieregulatie beïnvloedt. Het
is dus mogelijk dat ook magnetische stimulatie van het cerebellum positieve
resultaten kan hebben. Onderzoek daarnaar is recent gestart.
Specifiek voor auditieve hallucinaties geldt dat er wellicht een remmende
werking uitgaat van `slow TMS' die gericht is op het centrum van de spraakher-
kenning.
2.4 Mogelijkheden van onderzoek
TMS kan worden onderzocht in dubbelblind vergelijkend onderzoek sinds is
gebleken dat controlepersonen behandeld kunnen worden met `sham TMS': een
placebo dat in het gebruik nauwelijks te onderscheiden is van de echte TMS.13
Toepassing van TMS 17
Hoofdstuk 3
Effecten bij depressie
3.1 Resultaten van een meta-analyse
Criteria voor selectie van literatuur
Nadat in de jaren '80 de techniek van TMS voor het eerst bij mensen was
beproefd, verscheen in 1993 de eerste publicatie over positieve effecten van
TMS bij depressieve patiënten.14 Sindsdien is er in tientallen publicaties gerap-
porteerd over hoogfrequente TMS die werd toegepast op de linker dorsolaterale
prefrontale cortex (L-PFC).
De resultaten bleken in vele, doch niet alle, onderzoeken gunstig.15
Daarom werd recent in Nederland een meta-analyse uitgevoerd.16 Voor de beoor-
deling van het effect werd daarin gebruik gemaakt van de Hamilton depression
rating scale (HDRS) of de Montgomery-Asberg depression rating scale
(MADRS). Dit zijn klinisch veel gebruikte meetinstrumenten, waarmee diverse
aspecten van stemmingsveranderingen gekwantificeerd kunnen worden. Er
bestaan overigens tal van versies (dit geldt met name voor de HDRS), die zich
onder meer onderscheiden in het aantal items.17 Onderzoeken werden uitsluitend
in de analyse betrokken indien:
· deelnemende patiënten gediagnosticeerd waren als lijdend aan een major
depression
· de HDRS of de MADRS als maat voor het klinisch effect was gebruikt
· minstens 5 sessies van hoogfrequente TMS op de L-PFC waren toegediend
Effecten bij depressie 18
· de behandelde groep was vergeleken met een controlegroep, waarop een
nagebootste stimulatie werd toegepast, en zowel de patiënten als de degenen
die de effectmaat toepasten niet wisten wie de echte behandeling ontving en
wie het placebo
· het onderzoek was gepubliceerd in een Engelstalig peer-reviewed tijdschrift.
Positieve uitkomst van de meta-analyse
Op grond van deze criteria werden 30 publicaties geselecteerd, gepubliceerd in
de periode 1997-2007. In totaal werd gerapporteerd over 1164 patiënten, terwijl
het per publicatie ging om 6 tot 277 personen. Het aantal sessies per patiënt vari-
eerde tussen de publicaties van 5 tot 20 (meestal lag het aantal op 10). Ook de sti-
mulatieparameters waren verschillend; zo varieerde het totaal aantal magnetische
pulsen per sessie van 250 tot 3 000. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte
patiënten per publicatie lag tussen de 36 jaar en 65 jaar.
De uitkomst van deze meta-analyse is als volgt. Het effect is (per afzonderlijk
gepubliceerd onderzoek) berekend als de procentuele verandering in de HDRS-
of MADRS-schaal per proefpersoon. Om de effecten in de onderzoeken, die een
verschillende uitkomstmaat gebruikten, te kunnen combineren is voor ieder
onderzoek een `Cohen's effect size d' berekend. Deze effect size was gebaseerd
op standardized mean difference, waarin gecorrigeerd is voor mogelijk verschil-
lende varianties van de experimentele groep en de controlegroep.18 De gecombi-
neerde effect size voor de 30 publicaties was 0,39 met een betrouwbaarheids-
interval van 0,25-0,54. De kans dat het positief effect toevallig zou zijn is
Zijn er nog aanmerkingen te maken op de meta-analyse die van invloed zijn op
de zeggingskracht van de uitkomst, of wordt de uitkomst wellicht nog beïnvloed
door keuzes in de onderzoeksopzet?
Een eerste punt is de mogelijkheid van publication bias. In de meta-analyse
is daar aandacht aan besteed, evenals aan de mate van heterogeniteit. Van publi-
cation bias is sprake als `positieve studies' gemakkelijker gepubliceerd worden
dan `negatieve studies', wat een vertekening in de resultaten zou geven. De hete-
rogeniteit bleek echter tamelijk gering en aanwijzingen voor publication bias
Effecten bij depressie 19
werden niet gevonden. Deze analyse werd (onder meer) in een zogenoemde Fun-
nel plot weergegeven. Er werd berekend dat er 269 publicaties nodig zouden zijn
om tot tegengestelde conclusies te komen. Dat wijst dus op een stevige onder-
bouwing.
Een tweede punt is de duur van de behandeling en de sterkte van de prikke-
ling die werden onderzocht. Hoewel het effect van TMS niet erg sterk is, zijn er
vermoedens dat dit zich op een wat langere termijn versterkt. In de meeste onder-
zoeken was er echter geen gelegenheid om dit te observeren, omdat vaak werd
volstaan met twee weken met elk vijf sessies. Ook een sterkere prikkeling zou tot
een beter resultaat kunnen leiden: in de meer recente publicaties neemt de dosis
vaak al toe.
Een ander punt is de selectie van de patiënten. In de meeste onderzoeken
waren patiënten opgenomen die niet, of niet meer, reageerden op adequate
geneesmiddelen. Dit betekent dat er sprake is van patiënten met een prognostisch
minder gunstige startpositie, waarbij wellicht de mogelijkheid voor TMS om nog
een aanzienlijk effect te bereiken beperkt is. Gemiddeld over de gehele meta-
analyse bedroeg de leeftijd van patiënten 49,1 jaar.
3.2 Resultaat van een recente trial
De meta-analyse bestrijkt tien jaar.16 Welk beeld rijst op als we kijken naar de
meest recente publicatie van de geselecteerde onderzoeken, die methodologisch
sterk is te noemen?13
Positief effect bevestigd
Daarbij gaat het om een groot, strikt geprotocolleerd, dubbelblind gecontroleerd
onderzoek, waarin 277 patiënten werden geëvalueerd het was dus tevens het
onderzoek met de omvangrijkste populatie. De gemiddelde leeftijd van de
patiënten was ongeveer 48 jaar. Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode van
januari 2004 tot augustus 2005, in 23 klinieken (voornamelijk in de VS). Patiën-
ten werden 6 weken behandeld (met TMS of met placebo), met een relatief hoge
blootstelling (120 procent MT, 10 Hz, 3 000 pulsen per sessie), waarbij in alle
ziekenhuizen hetzelfde type instrument werd gebruikt. Effecten werden na 2, 4
en 6 weken bepaald met de HDRS (17 en 24 items) en de MADRS; de meetin-
strumenten toonden onderling overigens slechts geringe verschillen.
Net als in de meta-analyse als geheel werd in dit onderzoek een significant en
relevant positief effect van TMS aangetoond, wanneer die werd toegepast in de
Effecten bij depressie 20
vorm van hoogfrequente prikkeling op de L-PFC.13 De effect size was nagenoeg
gelijk aan die welke in de meta-analyse werd bepaald.
Kanttekeningen bij de uitkomst
Het verschil tussen `sham' en `actief' TMS nam gedurende deze observatieperi-
ode steeds toe. De uitval uit het onderzoek was gering en analyse laat zien dat die
de conclusies niet aantast. De bijwerkingen werden beschreven en beoordeeld als
weinig ernstig. Wel vertegenwoordigden de patiënten `een prognostisch ongun-
stige selectie', in die zin dat de meesten reeds een geschiedenis hadden met mis-
lukte farmacotherapie. Belangrijk in dit onderzoek is dat veel aandacht werd be-
steed aan een adequate controle conditie in de vorm van gesimuleerde stimulatie.
3.3 Conclusie
Er is voldoende wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt dat herhaalde hoog-
frequente transcraniële magnetische stimulatie (TMS) van de linker dorsolaterale
prefrontale cortex (L-PFC) een klinisch relevant effect heeft bij depressieve
patiënten althans bij patiënten die niet reageren op conventionele, medicamen-
teuze therapie.
Al met al voeden de bevindingen uit het beschikbare onderzoek de hoop op
een locale symptomatische behandeling bij depressie wat een heel nieuwe
benadering is in vergelijking met de gangbare farmacotherapie. De huidige toe-
passing van TMS brengt bovendien nauwelijks bijwerkingen voor de patiënten
met zich mee.
Het aangetoonde effect is echter niet bijzonder groot, er is nog onvoldoende
bekend hoe lang het aanhoudt en de rapportages betreffen voornamelijk patiënten
die niet (meer) reageerden op geneesmiddelen. Nader onderzoek ligt daarom
voor de hand. Daarbij zouden veranderingen in de opzet overwogen kunnen wor-
den. Ten eerste zou de populatie uitgebreid kunnen worden, zodat niet alleen
patiënten worden onderzocht die niet ontvankelijk zijn gebleken voor medica-
menteuze therapie. Ten tweede zouden gevoeliger meetmethoden en langere
observatieperioden gebruikt kunnen worden.
Ook de behandeling kan aangepast worden. Zo is er nog onvoldoende bekend
over de optimale `dosering': de sterkte van het magnetisch veld, de frequentie
van de pulsen, het aantal pulsen per sessie, het aantal sessies en de duur van de
behandeling. Ook zou nader onderzocht kunnen worden of TMS ook ten aanzien
van andere hersenstructuren dan de L-PFC effect kan sorteren, zoals het cerebel-
lum.
Effecten bij depressie 21
Hoofdstuk 4
Effect bij andere indicaties
4.1 Hallucinaties
Schizofrenie gaat soms gepaard met auditieve hallucinaties (`stemmen horen').
Deze hallucinaties worden door vrijwel alle patiënten als uitermate hinderlijk
beschouwd. Patiënten met hallucinaties kunnen worden behandeld met antipsy-
chotica, maar helaas is dit lang niet altijd succesvol. Vandaar dat veel patiënten
die niet op geneesmiddelen reageren, sterk gemotiveerd zijn voor een andere
behandeling, zoals TMS.20
Positieve resultaten in een Nederlandse meta-analyse
In een recente Nederlandse meta-analyse werden de resultaten van 10 onderzoe-
ken uit de periode van 1996 tot 2006 samengevat.21 Van de 15 opgespoorde publi-
caties werden alleen die 10 publicaties geanalyseerd waar de TMS gecontroleerd
was toegediend, en dubbelblind. Alleen onderzoeken waarbij de auditieve hallu-
cinaties op één van de bekende schalen werden gemeten werden opgenomen.
In de besproken onderzoeken werd laagfrequente TMS gegeven op de linker
temporopariëtale schors, in een dosis die lag op 80 tot 100 procent van de MT, en
varierend in duur, maar met doorsnee 16 minuten, over een periode van 4 tot 10
dagen.
Het wetenschappelijk onderzoek richt zich tot zover uitsluitend op patiënten
bij wie een of meer antipsychotica (bijvoorbeeld clozapine) niet werkzaam zijn.
Effect bij andere indicaties 22
De meeste publicaties vermelden geen langere follow up, behalve een groter
onderzoek door Hoffman (Yale) (50 TMS + 50 sham TMS), waar patiënten een
half jaar werden gevolgd; na 3 tot 4 maanden werd een wegebben van het effect
waargenomen.
Het effect van TMS op `stemmen horen' werd bepaald aan de hand van
rating scales oordeel van de patiënt die als redelijk bruikbaar worden
beschouwd. Tevens bestaat er een CGI (clinical global impression scale) die het
oordeel van de clinicus weergeeft.
Voor schizofrene patiënten bij wie geneesmiddelen niet of onvoldoende
werkzaam zijn blijkt TMS een positief effect te hebben op `het stemmen horen';
andere symptomen worden er niet door verlicht. De meta-analyse laat een signi-
ficant positief effect zien (d=0,76, CI 0,36-1,17, p=0,0001), dat als relevant is te
beschouwen. Bij een zeer beperkt aantal patiënten zijn ook gunstige effecten op
auditieve hallucinaties gerapporteerd bij een herhaalde behandeling. In de prak-
tijk zou een min of meer chronisch repeterende behandeling met TMS inderdaad
uitvoerbaar zijn.
Lopend en aangekondigd Nederlands onderzoek
In Nederland zijn recentelijk twee onderzoeken gestart naar het effect van TMS
op hallucinaties: één in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU)/Par-
nassia, waar de locatie op de schedel wordt bepaald door middel van neuronavi-
gatie (functionele MRI), en één in het Universitair Medisch Centrum Groningen
UMCG), waar op dit moment 15 patiënten deelnemen, en waar de locatie wordt
bepaald met behulp van EEG's. In het laatstgenoemde onderzoek wordt zes maal
TMS toegediend (90 procent MT).
In 2008 wordt in het UMCG een onderzoek gestart naar het effect van TMS
die gericht is op de frontale cortex. Doel is dan om na te gaan of er ook effect is
op andere symptomen van schizofrenie (sociale terugtrekking, apathie, vermin-
derd ziektebesef/inzicht), die nauwelijks reageren op gebruikelijke antipsycho-
tica. Hierover zijn inmiddels zes gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd,
waarvan bij vier een significante verbetering werd gerapporteerd.
4.2 Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Een ander mogelijk indicatiegebied waarvoor TMS iets zou kunnen betekenen is
de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP). Daarbij wordt niet gedacht aan
een directe behandeling maar aan een effect dat mensen met deze ernstige stoor-
nis wellicht ontvankelijker kan maken voor psychotherapie.
Effect bij andere indicaties 23
Hoe beperkt dat effect ook zou zijn (en daarover weten we nog maar weinig),
het zou toch een bijdrage kunnen leveren aan de uiterst moeilijke behandeling bij
deze patiënten. Een commissie van de Gezondheidsraad schetste in haar advies
over ASP ook wel als psychopathie aangeduid namelijk een overwegend
somber beeld: de behandelingsmogelijkheden zijn beperkt en de diagnose kan
het best tijdens de jeugd of de adolescentie gesteld worden, omdat interventies
daarna steeds minder resultaat hebben.22
Eén van de problemen in de huidige behandeling is de veelal geringe bereid-
heid van patiënten om mee te werken aan de behandeling en hun (ziekelijke) nei-
ging om `hun voordeel te doen' met hetgeen de groepstherapieën hun leren. Het
gevaar is dan dat ze instrumenten krijgen aangereikt om hun stoornis nog beter te
verbergen en anderen nog effectiever te manipuleren.
Alleen al de omvangrijke justitiële betrokkenheid maakt de maatschappelijke
impact van deze aandoening duidelijk, maar de commissie beklemtoonde dat de
stoornis ook velen betreft die niet met de politie in aanraking komen. In Westerse
landen wordt de prevalentie geschat op 1 á 2 procent van de algemene bevol-
king.
Belangrijke verbeteringen met de huidige kennis zijn reeds te bereiken als
ook in de TBS-instellingen op evidence gebaseerde behandelingen worden toe-
gepast en als er in de jeugdzorg specifieker naar deze diagnose wordt gespeurd.
Er is nog te weinig goed onderzoek gedaan om met zekerheid te kunnen zeggen
of ASP op volwassen leeftijd effectief kan worden behandeld, maar evenmin kan
met zekerheid worden gezegd dat de stoornis niet behandelbaar is. Er is wel, in
beperkte mate, aanleiding onderzoek te richten op nieuwe behandelwijzen. Eén
hiervan is TMS. De commissie die het advies ASP uitbracht schreef hierover
onder meer het volgende:
Het neurobiologisch onderzoek naar de ASP en het onderzoek naar het effect van transcraniële mag-
netische stimulatie bij gezonde proefpersonen suggereren dat deze behandelvorm bij mensen met een
ASP mogelijk de gevolgen kan compenseren van het verminderd functioneren van de prefrontale cor-
tex. Dat zou niet betekenen dat de ASP kan worden genezen. Maar misschien kunnen mensen met
een ASP wel ontvankelijker en gevoeliger worden gemaakt voor psychotherapie.
4.3 Neurologische diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek
TMS kan niet alleen van nut zijn bij de psychiatrische ziektebeelden die tot nu
toe werden besproken. TMS wordt ook frequent toegepast in de neurologie.
Zo is het toepasbaar als hulpmiddel bij de klinisch-neurofysiologische diag-
nostiek, bijvoorbeeld bij het onderzoeken van de integriteit van de corticospinale
Effect bij andere indicaties 24
baansystemen. Een stimulatie die wordt toegediend aan de buitenkant van het
hoofd, ter hoogte van de motorische cortex, kan een visueel waarneembare of
meetbare spierrespons opwekken met een relatief vaste latentie, een zogenoemde
motor evoked potential (MEP).
Ook bij patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek bij tal van neurologi-
sche aandoeningen is TMS, bijvoorbeeld tezamen met functionele MRI, EEG en/
of PET, een veel gebruikt instrument.
Voor geen enkel neurologisch ziektebeeld echter is TMS aanvaard als geves-
tigde therapie.23
4.4 Herseninfarct
Via EUROSCAN zijn twee rapporten gevonden over toepassing van TMS na een
herseninfarct.24,25 Hierin wordt een beperkt aantal artikelen (in gezaghebbende
tijdschriften Stroke en Neurology) besproken. Die geven aanwijzingen dat het
herstel bij patiënten na een herseninfarct wordt verbeterd door TMS. Zo is er
sprake van verbetering van specifieke vingeroefeningen en scoren patiënten
beter op een aantal vragenlijsten, onmiddellijk na een klein aantal doses TMS op
de aangedane hersenhelft (en in 1 geval na laagfrequente TMS op de niet-aange-
dane hersenhelft).
De verbeteringen lijken vooralsnog alleen op de korte termijn op te treden en
op het niveau van de stoornis (ze hebben dus niet noodzakelijkerwijs invloed op
het gemak waarmee dagelijkse bezigheden worden uitgevoerd, of op het welbe-
vinden). Herstel van het aangetaste hersenweefsel wordt onwaarschijnlijk
geacht, mede omdat er geen idee is over een onderliggend mechanisme. Voor
zover bekend wordt in Nederland geen onderzoek gedaan met TMS voor deze
indicatie.
Overigens bestaan er goede diermodellen voor onderzoek naar behandeling
bij een herseninfarct; over toepassing van TMS is daarbij echter nog niet gerap-
porteerd.
4.5 Ziekte van Parkinson
Er zijn hoopgevende ervaringen in enkele UMC's met elektrische stimulatie in
zeer specifieke subthalamische kernen, bij patiënten met de ziekte van Parkin-
son.23 Daarbij is TMS een hulpmiddel om de beste plek te vinden voor de plaat-
sing van elektroden voor diepe hersenstimulatie, een technologie die in
toenemende mate beproefd wordt. De situering luistert daarbij namelijk uiter-
mate nauw.
Effect bij andere indicaties 25
Verder zijn er aanwijzingen dat TMS effect heeft op de tremoren die patiën-
ten met de ziekte van Parkinson kenmerken: wellicht is er functionele winst voor
de patiënt, en kan de dosis dopamine verminderd worden (zie bijvoorbeeld 26). Er
zijn echter ook publicaties met tegengestelde conclusies, al is dit misschien ook
toe te schrijven aan de uiteenlopende locaties en wijzen van prikkeling. Er zijn
nog geen aanwijzingen dat TMS andere dan voorbijgaande effecten bij Parkin-
sonpatiënten heeft, maar het wetenschappelijk onderzoek wordt voortgezet.
4.6 Epilepsie
Onbekend is of TMS ook effectief zou kunnen zijn bij epilepsie. Dit is wel een
indicatie waarvoor exploratief onderzoek wordt overwogen.
4.7 Chronische pijn
Recent werd een meta-analyse gepubliceerd over de effectiviteit van invasieve en
niet-invasieve hersenstimulatie voor verlichting van chronische pijn.27 De resul-
taten die met TMS geboekt worden lijken interessant. De auteurs schrijven:
Although the results of our study do not allow any definitive conclusion, they encourage future inves-
tigations to determine the effects of this technique in clinical practice.
Effect bij andere indicaties 26
Hoofdstuk 5
Conclusies en aanbevelingen
Er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van TMS bij depressie
Het onderzoek naar het gebruik van TMS als behandeling bij bepaalde groepen
patiënten die lijden aan depressie geeft aanwijzingen voor klinische effectiviteit.
Aangetekend wordt dat het gerapporteerde klinisch onderzoek grotendeels is uit-
gevoerd bij patiënten bij wie medicatie niet werkzaam was gebleken.
Dat roept de vraag op of ook andere patiënten baat kunnen hebben bij deze
nieuwe therapie, die, anders dan medicatie, locaal wordt toegediend, maar een
vergelijkbaar effect kan sorteren. Verder weten we nog niet voldoende goed
welke de optimale veldsterkte is (dat wil zeggen de veldsterkte in relatie tot de
zogenoemde motor threshold) en hoe lang een behandeling idealiter zou duren
om langdurig effectief te zijn. Ook is nog niet bekend of een nauwkeuriger plaat-
sing van de spoel op de schedel de werkzaamheid kan vergroten. Daarvoor zou
eventueel beeldvormende diagnostiek ingezet kunnen worden.
Vervolgonderzoek kan antwoord geven op een aantal belangrijke
vragen
De bevindingen onderstrepen het belang van nader klinisch-vergelijkend onder-
zoek. Dit zou mogelijk in ons land kunnen worden uitgevoerd. Het is technisch
denkbaar dat dit dubbelblind uitgevoerd wordt, omdat er een placebobehandeling
beschikbaar is.
Conclusies en aanbevelingen 27
Omdat er nog maar weinig onderzoek met TMS met langere follow up gepu-
bliceerd is, is het belangrijk om daarbij na te gaan hoe lang een eventueel effect
van TMS aanhoudt. Een langere follow up is eveneens dienstig om eventuele bij-
werkingen nader te documenteren.
Wetenschappelijk onderzoek naar de vraag of TMS behalve op de prefrontale
cortex ook, of beter, op het cerebellum kan worden toegepast, is eveneens waar-
devol. Met dergelijk onderzoek wordt in ons land inmiddels een start gemaakt.
Er zijn interessante observaties over de effectiviteit van TMS bij
hallucinaties
Er is klinisch onderzoek gestart naar de effectiviteit van TMS bij auditieve hallu-
cinaties, in ons land en elders. Dat heeft al hoopgevende observaties opgeleverd.
Toepassingen van TMS in de neurologie, bijvoorbeeld bij revalidatie na een her-
seninfarct of bij de ziekte van Parkinson verkeren in een pril stadium van labora-
toriumonderzoek, en worden nog niet geschikt geacht voor vergelijkend klinisch
onderzoek.
De stand van kennis verschilt per aandoening
Tabel 1
Patiënten categorie Stand van wetenschap m.b.t. Stand van zaken in Nederland Aanbevelingen
klinisch relevant effect van
TMS
Depressie, refractair voor Voldoende bewijs Klinisch vergelijkend onder- Doelmatigheid nog vast te stel-
geneesmiddelen zoek gaande. Nog vragen len, richtlijnontwikkeling star-
m.b.t. dosering en behande- ten. Nog geen introductie in de
lingsduur praktijk buiten onderzoeksset-
ting
Depressie, (nog) niet refractair Aanwijzingen Nog geringe ervaringen Overwegen of klinisch verge-
voor geneesmiddelen lijkend onderzoek TMS
geneesmiddelen gepast is
Auditieve hallucinaties, refrac- Symptomatisch effect aange- Klinisch vergelijkend onder- Voortzetting basaal en kli-
tair voor geneesmiddelen toond zoek gaande nisch onderzoek
Antisociale persoonlijkheids- Geen onderzoek - Overwegen onderzoek (con-
stoornis (`psychopathie') form advies GR)
Herseninfarct Kleinschalig klinisch onder- - Nog niet toe aan klinisch-ver-
zoek, weinig overtuigend gelijkend onderzoek
Ziekte van Parkinson en enkele TMS behulpzaam bij plaat- Vroegklinisch onderzoek Voortzetting basaal en kli-
andere neurologische indicaties sing van elektroden voor diepe gaande nisch onderzoek
hersenstimulatie (elektroden)
Conclusies en aanbevelingen 28
De kracht van de aanwijzingen voor de effectiviteit van TMS verschilt per aan-
doening. In tabel 1 staat een beknopt overzicht van de stand van kennis.
Bij het beoordelen van de stand van wetenschap is duidelijk geworden dat behan-
deling met TMS zowel onderwerp is van onderzoek als een hulpmiddel in het
exploratief onderzoek naar hersenfuncties.
Omdat er over de doelmatigheid (de effecten afgezet tegen de kosten) van de
behandeling met TMS bij depressieve mensen nog vrijwel niets bekend is lijkt
doelmatigheidsonderzoek zeer geboden. Richtlijnontwikkeling binnen de
beroepsgroep is wenselijk.
Conclusies en aanbevelingen 29
Literatuur
1 Evenblij M. Beelden van het psychotisch brein. Mediator 2007; 18: 14-15.
2 Vijselaar J. Psyche en electriciteit. Oratie uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder
hoogleraar in de geschiedenis van de psychiatrie (Schroeder van der Kolkleerstoel aan de Universiteit
Utrecht), 23.5.07. . 2007.
3 Gezondheidsraad. De toekomst van ons zelf. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002: 2002/13.
4 Pascual-Leone A, Davey N, Rothwell J, Wasserman E, Puri B. Handbook of transcranial magnetic
stimulation. Arnold Publishers; 2002.
5 Wasserman E. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested
guidelines from the international workshop on the safety of repetitive transcranial magnetic
stimulation (June 5-7, 1996). Electroencephalogr Clin Neurophsiol 1998; 108: 1-16.
6 Loo CK, McFarquhar TF, Mitchell PB. A review of the safety of repetitive transcranial magnetic
stimulation as a clinical treatment for depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11(1): 131-147.
7 Alisauskine, e.a. Transcranial magnetic stimulation in clinical practice. Medicina (Kaunas) 2005; 41:
813-824.
8 Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex.
Lancet 1985; 1(8437): 1106-1107.
9 Barker AT. An introduction to the basic principles of magnetic nerve stimulation. J Clin Neurophysiol
1991; 8(1): 26-37.
10 Schutter D. Is er een grote rol voor de kleine hersenen in de psychiatrie? Tijdschrift voor Psychiatrie
2006; 48(313): 31.
11 Schutter D. Magnetiche cerebellum stimulatie in onderzoek naar emotie en psychopathologie. Patient
Care/Neuropsychiatrie & gedragsneurologie 2006; 5: 81-85.
Literatuur 30
12 Schutter D. De rol van het cerebellum in emotie en depressie. Neuropraxis 2006; 5: 129-133.
13 O'Reardon J, Solvason H, Janicak P, e.a. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in
the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry
2007; 62(11): 1208-1216.
14 Höflich G, Kasper S, Hufnagel A, e.a. Application of transcranial magnetic stimulation in treatment
of drug-resistant major depression: a report of two cases. Hum Psychopharmacol 1993; 8: 361-365.
15 Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation in the treatment of
depression. Am J Psychiatry 2003; 160(5): 835-845.
16 Schutter DJ. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulatoin over the
left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs; a meta-analysis. Psychol
Med 2008; Apr 30: 1-11.
17 Zitman FG, Mennen MF, Griez E, Hooijer C. The different versions of the Hamilton Depression
Rating Scale. Psychopharmacol Ser 1990; 9: 28-34.
18 Hedges LV, Olkin I. Statistical methods voor meta-analysis. New York: Academic Press; 1985.
19 Cohen JA. A power primer. Psychological Bulletin 1992; 112: 155-159.
20 Aleman A. Cognitieve neuropsychiatrie: hersenen, geest en mentale stoornissen. Oratie bij de
RijksuniversiteitGroningen en het UMCG, 27.2.07. 2007.
21 Aleman A, Sommer IE, Kahn RS. Efficacy of slow repetitive transcranial magnetic stimulation in the
treatment of resistant auditory hallucinations in schizophrenia: a meta-analysis. J Clin Psychiatry
2007; 68(3): 416-421.
22 Gezondheidsraad. Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2006: 2006/07. Internet: www.gr.nl.
23 van der Werf YD, van den Heuvel OA. Toepassingen van repetitieve transcranële magnetische
stimulatie in de klinische neurowetenschappen. Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie 2008;
109: 100-107.
24 Australia and New Zealand Horizon Scanning Network (ANZHSN). National Horizon Sanning Unit;
Horizon scanning prioritising summary. Volume 15, Number 8. Rapid transcranial magnetic
stimulation for stroke rehabilitation. 2007.
25 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Transcranial magnetic
stimulation may aid in stroke rehabilitation. 2006: 4.
26 Helmich RC, Siebner HR, Bakker M, Munchau A, Bloem BR. Repetitive transcranial magnetic
stimulation to improve mood and motor function in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2006; 248(1-2):
84-96.
27 Lima MC, Fregni F. Motor cortex stimulation for chronic pain: systematic review and meta-analysis
of the literature. Neurology 2008; 70(24): 2329-2337.
28 Maassen H. De speld in de hooiberg. Medisch Contact 2008; 63(40): 1624-1626.
Literatuur 31
A De commissie
B Geraadpleegde deskundigen
Bijlagen
32
Bijlage A
De commissie
· prof. dr. J.A. Knottnerus, voorzitter
voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag
· prof. dr. G.H. Blijham
hoogleraar interne geneeskunde, voorzitter raad van bestuur, Universitair
Medisch Centrum Utrecht
· dr. A. Boer, adviseur
lid raad van bestuur, College voor Zorgverzekeringen, Diemen
· prof. dr. P.M.M. Bossuyt
hoogleraar klinische epidemiologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
· prof. dr. H.R. Büller
hoogleraar vasculaire geneeskunde, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
· prof. dr. J. Dekker
hoogleraar paramedische zorg, VU Medisch Centrum, Amsterdam
· dr. G.L. Engel, adviseur
Soest
· prof. dr. J. Kievit
hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
· prof. dr. F.F.H. Rutten
hoogleraar gezondheidseconomie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
De commissie 33
· dr. G.H.M. ten Velden, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
· dr. C.A. Postema, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie 34
Bijlage B
Geraadpleegde deskundigen
De volgende deskundigen zijn geraadpleegd:
· prof. dr. F. Koerselman
hoogleraar psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
· dr. D.J.L.G. Schutter
afdeling experimentele psychologie, Universiteit Utrecht
· prof. dr. M. Vermeulen
hoogleraar neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. A. Aleman
hoogleraar cognitieve neuropsychiatrie, Universitair Medisch Centrum
Groningen
· prof. dr. M. Zwarts
hoogleraar klinische neurofysiologie, Universitair Medisch Centrum St
Radboud, Nijmegen
· prof. dr. F.G. Zitman
hoogleraar psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum
· dr. Y.D. van der Werf
neuroloog, VU medisch centrum, Amsterdam
Geraadpleegde deskundigen 35