Rapportage
Onderzoek en interviews
Veiligheid Stadstrams
september 2008
uitgevoerd door:
prof.dr.ir. J.A.A.M. Stoop
Kindunos Veiligheidskundig Adviesbureau B.V.
Spijksedijk 8
4207 GN Gorinchem
In opdracht van:
Ministerie van Verkeer en Waterstaat
Personenvervoer
Rapportage Tramveiligheid 1/18
Rapportage over onderzoek en interviews Veiligheid Stadstrams
d.d. 19 september 2008
Centrale vraagstelling
Welke ontwikkelingen hebben zich de afgelopen jaren voorgedaan rondom aantal en
aard van de ongevallen waarbij (stads)trams betrokken waren, in het bijzonder die
waarbij (onder andere) de snelheid van de trams een rol speelde, en de mogelijkheden
om het aantal ongevallen te verminderen.
Het onderzoek moet leiden tot een rapportage over de volgende deelvragen:
· welke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden naar aanleiding van de
ongevallen waarbij trams betrokken waren?
· in hoeverre speelde de snelheid van de trams een dominante rol bij deze
ongevallen of waren er juist andere dominante oorzaken?
· in welke mate hebben de betrokken partijen gevolg gegeven aan de adviezen
van inmiddels uitgebrachte rapportages en richtlijnen over dit onderwerp
· welke verbeteringen zijn uitgevoerd?
· welke effecten zijn als gevolg van het al dan niet uitvoeren van de verbeteringen
opgetreden?
Op basis van het inzicht in de oorzaken van de ongevallen moet advies worden
gegeven over de mogelijkheden van verbeteringen en de verwachte effecten daarvan.
Tenslotte moet worden aangegeven welke lessen de verschillende steden van elkaar
kunnen leren.
In een consultatieronde met alle betrokken partijen uit de vier tramsteden zijn voor
iedereen gelijkluidende vragen aan de orde gekomen over:
1. tramongevallen (2000-2007)
2. aanbevelingen uit eerdere rapporten over tram(on)veiligheid, te weten: het RvTV
rapport uit 2000, het RvTV rapport uit 2003 en het AVV rapport uit 2004
3. adviezen uit de `Leidraad inpassing tram in stedelijk gebied' van het CROW uit
2007
4. concrete maatregelen die de komende tijd uitgevoerd gaan worden en welke de
effecten zijn die hiervan verwacht worden
5. concrete aanbevelingen om de veiligheid van trams verder te verbeteren of
anderszins voor het onderzoek van belang kunnen zijn.
Samenvatting van de uitkomsten
De veiligheid van trams is de afgelopen jaren verbeterd:
· Het aantal ongevallen neemt af
· Ongevallen worden niet veroorzaakt door de snelheid van de trams
· Ongevallen worden wel veroorzaakt door:
o Onoplettendheid van verkeersdeelnemers;
o Negeren van verkeersregels door weggebruikers;
o Onbekendheid met de voorrangsregels van de tram;
o De inrichting van de trambaan en zijn omgeving;
o Het verkeersgedrag van de trambestuurder.
Rapportage Tramveiligheid 2/18
De eerste drie oorzaken zijn te beïnvloeden door er meer aandacht aan te geven door
middel van voorlichting, in rijopleidingen en rijexamens alsmede in verkeerslessen op
scholen en door handhaving. De inrichting van de trambaan en zijn omgeving is te
beïnvloeden door het herontwerpen van de verkeerssituaties. Het verkleinen van de
effecten van de laatste oorzaak is een kwestie van opleiding en begeleiding.
Tramsteden en trambedrijven wisselen in toenemende mate ervaringen uit en trekken
daar ook lering uit.
De aanbevelingen richten zich -gezien de grote bijdrage van het gedrag van
verkeersdeelnemers als ongevaloorzaak- achtereenvolgens op het:
1. Scholen van en voorlichten aan (potentieel) betrokkenen;
2. Handhaven van verkeersregels;
3. Verbeteren van de zichtbaarheid van het tramsysteem;
4. Combineren van uniformeren met maatwerk bij opzet van verkeerssituaties;
5. Verder leren van elkaar door tramsteden en bedrijven.
Algemene indrukken
Bij het consulteren van de vier tramregio's is een aantal algemene indrukken ontstaan:
· De tram krijgt weer imago. Tramveiligheid bevindt zich in de overgang van een
historische, lokaal bepaalde en op ongevallen gestuurde zienswijze naar
preventief en integraal denken over veiligheid in tramsystemen. Veiligheid staat
op de kaart, mede door enkele ernstige ongevallen die publieke aandacht
kregen. Dit sluit aan op ontwikkelingen in het tramwezen zelf. In het verleden lag
de nadruk op stedelijk tramgebruik, nu hanteert men een ruimer regionaal kader.
Er is sprake van grootschalige vernieuwingen: interstedelijke netwerkvorming,
nieuw materieel, publiekprivate samenwerkingsverbanden en nieuwe tramlijnen
en steden.
· Er is bereidheid tot verdere samenwerking, communicatie en lering. Men heeft
een open oog voor verbeteringen. Er is een behoefte aan kennis- en
ervaringsuitwisseling tussen trambedrijven, gemeenten, de regio en op landelijk
niveau. Men denkt niet meer incidenteel, maar structureel over tramveiligheid
omwille van preventie en maatschappelijke acceptatie van tramongevallen. Er is
aandacht voor twee benaderingen:
o het voorkomen van ongevallen door het wegnemen van de directe
oorzaken
o het integrale denken: men identificeert risico's en vult veiligheid in vanuit
eigen en vanuit gemeenschappelijke verantwoordelijkheden en
beheersingsmogelijkheden.
· Er is een grote rol voor direct betrokken partijen: trambedrijven, gemeenten en
stadsregio's. Er ontstaat inbedding van veiligheid op verschillende
beleidsniveaus en discussie over taken, rollen en verantwoordelijkheden. Er is
expliciet aandacht voor onafhankelijke deskundige toetsing, zowel vooraf bij het
eisenprogramma, de indienststelling en de bedrijfsvoering als achteraf door
ongevallenonderzoek.
Rapportage Tramveiligheid 3/18
Opbouw van de bevindingen
1. Wat zeggen de cijfers
Voor het vaststellen van een algemene trend in de ontwikkeling van tramveiligheid zijn
twee meetperiodes beschikbaar: de periode 1990-1998 en de periode 2000-2007.
Over de periode 1990-1998 geeft het rapport van de RvTV uit 2000 een aantal van 70
doden en 1785 gewonden. Dit geeft op jaarbasis gemiddeld 7.8 doden en 198
gewonden. Over de periode 2000-2007 zijn 61 doden en 1232 gewonden
geregistreerd, omgerekend is dit op jaarbasis resp. 7.6 doden en 154 gewonden. Over
deze twee meetperioden is het aantal doden per jaar vrijwel gelijk is gebleven, maar
het gemiddelde aantal gewonden per jaar is van 198 naar 154 met 22% afgenomen.
Een nadere beschouwing van de periode 2000-2007 geeft voor de vier grote steden de
volgende trends (tabel 1-5):
· er is een dalende trend in het totale aantal tramongevallen. Van 754 in 2000
daalt het aantal naar 413 in 2007. Geïndexeerd voor het jaar 2000 betekent dit
een afname met 45% in 2007;
· het aantal ongevallen met uitsluitend materil schade loopt met dit beeld gelijk
ëe
op. Van 580 in 2000 daalt het aantal naar 393 in 2007. Geïndexeerd voor het
jaar 2000 betekent dit een afname van 50%;
· er is een dalende trend in het aantal letselongevallen met ziekenhuisopnamen
en EHBO hulp. Van 113 ernstige letselongevallen in 2000 daalt het aantal naar
90 in 2007. Geïndexeerd voor het 2000 betekent dit een afname met 20% in
2007. Het aantal ongevallen met overig letsel wisselt aanzienlijk, maar daalt ook;
· het totale aantal dodelijke ongevallen in de periode 2000-2007 is klein en
beweegt zich tussen de 11 en 4 personen per jaar. Het gemiddelde aantal
doden per jaar blijft voor elk van de trambedrijven gelijk, zij het dat in Amsterdam
in 2007 een bovengemiddeld aantal van 5 doden viel.
Ongevallen Jaar
Tramregio 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
A'dam 365 348 288 224 175 159 152 217
R'dam 176 128 131 90 59 53 47 76
Den Haag 188 172 169 175 112 99 100 105
Utrecht 25 26 23 19 16 15 16 15
Totaal 754 674 611 508 362 326 315 413
Indexering 100% 90 81 67 48 43 42 55
Tabel 1 Totaal aantal ongevallen per tramregio over 2000-2007
Ums jaar
Tramregio 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Amsterdam 262 259 224 168 133 113 120 154
Rotterdam 148 99 95 59 39 36 33 46
Den Haag 152 139 131 129 92 77 79 79
Utrecht 18 22 16 13 9 10 13 14
Totaal 580 519 466 369 273 236 245 293
Indexering 100% 89 80 64 47 41 42 50
Tabel 2 Ongevallen met uitsluitend materiële schade per tramregio over 2000-2007
Rapportage Tramveiligheid 4/18
Ziekenhuisopn/ Jaar
EHBO hulp
Tramregio 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
A'dam 64 50 34 33 28 29 23 43
R'dam 21 27 23 22 16 12 9 24
Den Haag 27 24 29 30 13 12 16 22
Utrecht 1 2 3 4 7 5 2 1
Totaal 113 103 89 89 64 58 50 90
Indexering 100% 91 97 97 57 51 44 80
Tabel 3 Ongevallen met ziekenhuisopnamen en EHBO hulp per tramregio 2000-2007
Overig jaar
letsel
Tramregio 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
A'dam 31 35 27 21 11 16 8 15
R'dam 7 2 9 7 2 2 2 4
Den Haag 7 9 7 13 5 10 3 3
Utrecht 5 1 2 1
Totaal 50 47 45 42 18 28 13 22
Indexering 100% 94 90 84 36 56 26 44
Tabel 4 Ongevallen met overig letsel per tramregio over 2000-2007
Doden Jaar
Tramregio 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
A'dam 8 4 3 2 3 1 1 5
R'dam 4 2 2 3 3 2
Den Haag 2 2 3 2 2 1
Utrecht 1 1 2 1 1
totaal 11 5 11 8 7 4 7 8
Tabel 5 Ongevallen met dodelijke slachtoffers per tramregio over 2000-2007
De vier tramregio's vertonen in deze dalende trend een vergelijkbaar beeld. Er is in
2007 ten opzichte van 2006 sprake van een stijging in het aantal ongevallen en
gewonden in Amsterdam, Rotterdam en Den Haag. In Den Haag neemt in die periode
alleen het aantal ongevallen met gewonden toe. De toename van het aantal ongevallen
en gewonden in Amsterdam en Rotterdam in 2007 is volgens de respondenten deels te
verklaren uit een verbeterde ongevalregistratie en kan deels een ongelukkige
toevalstreffer zijn.
De registratie van ernstige ongevallen is vrijwel volledig. Voor het vaststellen van oor-
zaken van ernstige ongevallen en het ontstaan van letsel bestaat in alle steden een
nauwe samenwerking tussen vervoersbedrijf, gemeente en politie, waardoor een
goede registratie gewaarborgd is. De respondenten pleiten voor diepgaander
onderzoek bij lichtere ongevallen om daarmee de oorzaken van die lichtere ongevallen
meer in detail te kunnen vaststellen. Deze behoefte is met name door Amsterdam naar
voren gebracht als onderwerp voor het zg. G4 overleg tussen de tramsteden.
Rapportage Tramveiligheid 5/18
Conclusie
In de periode 2000-2007 is het absolute aantal ongevallen in de vier grote tramsteden
gedaald van 754 in 2000 naar 413 in 2007. Met het jaar 2000 als indexering is dit een
afname met 45%. Het verloop van de uitsluitend materile schade volgt dit beeld en
---
komt op 50% daling uit. Het aantal gewonden dat medische hulp nodig had is
eveneens afgenomen, maar met 20%. Het aantal doden is vrijwel gelijk gebleven. Dit
laatste aantal is zo klein dat aan de fluctuaties geen duidelijke conclusies kunnen
worden verbonden. Er is sprake van een relatieve verbetering van de externe veiligheid
van de tram.
2. Nadere beeldvorming van de ongevalonderzoeken
Het onderzoek van zwaardere ongevallen kent een eigen stramien. De analyses zijn
gericht op het vinden van directe oorzaken van ernstige ongevallen. Het onderzoek
wordt verricht door het trambedrijf, de politie of de gemeente op grond van vastgelegde
procedures en richtlijnen. Zij richten zich in eerste instantie vanuit de eigen
beheersingsmogelijkheden op verbeteren van infrastructuur en het verkeersproces. De
bevindingen worden ingebracht in de daartoe ingestelde overlegstructuur van elk der
grote gemeenten.
Het bestuurlijke overleg leidt tot concrete aanbevelingen en specifieke maatregelen per
locatie en situatie op basis van algemene richtlijnen en te hanteren criteria zoals voor
het aanbrengen van Tram Waarschuwing Lichten, Verkeers Regel Installaties en
opheffen van infrastructurele knelpunten.
Den Haag kent het Vooroverleg Verkeerszaken dat aan de gemeentelijke diensten
adviseert. De HTM heeft commissies voor ontsporingen, railongevallen en schade-
beheersing. Deze commissies worden ondersteund door werkgroepen.
Amsterdam kent de Centrale Verkeers Commissie waarin politie, gemeente en tram-
bedrijf samenwerken. De CVC wordt gesteund door de Werkgroep Black Spots, die
ook tramongevallen nader analyseert, ter plaatse schouw verricht en specifieke des-
kundigen inschakelt. Zij beschikt voor haar onderzoek over een Protocol Afhandeling
Ongevallen Ernstige Letsels of Dodelijke Afloop. De afdeling DIVV van de gemeente
doet onderzoek naar red-routes, voert quickscans uit en hanteert voor haar onderzoek
een Plan van Aanpak.
In Utrecht besteedt Connexxion mede naar aanleiding van ongevallenanalyse veel
aandacht aan de opleiding, examinering, bij- en nascholing van trambestuurders. De
gemeente Utrecht neemt infrastructurele maatregelen zoals verkeerslichten en
afscherming. In Nieuwegein (deels) en in IJsselstein zijn AHOB's aangebracht.
Nieuwegein is begonnen de tramkruisingen te voorzien van het zogenaamde Trali-
systeem (met led-verlichting) om wegverkeer te waarschuwen. Er is zichtlijnoverleg
tussen BRU, Connexxion, ProRail (als beheerder van de tramweg) en Gemeentes.
Prorail is betrokken bij het opstellen van Safety Cases.
In Rotterdam doet de RET verschilanalyses in de voor- en nasituatie en men verricht
zichtlijnanalyses. De RET verzorgt opleidingen voor trambestuurders en is in een
werkgroep met de gemeente betrokken bij infrastructurele maatregelen.
Daarnaast vindt er ongevalonderzoek plaats door externe commissies en deskundige
bureaus in opdracht van gemeente of regiobestuur. Uiteindelijk kan de Onderzoeks-
raad voor Veiligheid onafhankelijk onderzoek doen.
Rapportage Tramveiligheid 6/18
Voor onderzoek naar de relatieve veiligheid en naar kleinere ongevallen ontbreekt een
vergelijkbaar stramien. Om meer in detail conclusies te kunnen trekken ten aanzien
van de relatieve verbetering van de veiligheid per regio en per bedrijf moet het aantal
ongevallen minimaal kunnen worden afgezet tegen een aantal kenmerkende prestatie-
indicatoren voor de vervoerontwikkeling.
Omdat de veiligheid voor andere verkeersdeelnemers direct gekoppeld is aan het
aantal ontmoetingen met tramvoertuigen, is het aantal voertuigkilometers de eerst
aangewezen parameter om de relatieve verandering van de veiligheid te beoordelen.
Uit de interviews blijkt dat in het aantal voertuigkilometers over de periode 2000-2007
in geen van de tramregio's significante veranderingen zijn opgetreden.
Om een meer gedetailleerd beeld van de integrale veiligheid van trams -zowel de
veiligheid in het verkeer, voor passagiers als de sociale omgeving- te krijgen is het niet
mogelijk én enkele prestatie-indicator te kiezen. Dit levert een vertekend beeld op tussen
é
steden en bedrijven:
· de karakteristieken van de tramsystemen per stad verschillen aanzienlijk
· er is over de geregistreerde periode sprake van onvolledige registratie en
veranderingen in registratie (m.n. geldt dit voor de gemeenten Amsterdam en
Rotterdam)
· kleine aantallen ongevallen zijn gevoelig voor jaarlijkse schommelingen die niet
te beheersen zijn vanuit bedrijfsvoering of infrastructuur.
Om een nauwkeurige verklaring te geven voor het verloop van de cijfers moet men
beschikken over meer gedetailleerde gegevens per ongeval en over kenmerkende
prestatie-indicatoren. Het gaat om tramvoertuigkm, overige materil schades,
ëe
percentage vrije baan, inrichting van de omgeving van de trambaan en conflictkansen.
Ook is het nodig veranderingen in registratie te kennen. In Rotterdam maakt men
gebruik van een verschilanalyse in het beoordelen van de veiligheid voor en na het
doorvoeren van verbeteringen.
3. Trends naar aard
Bij het typeren van ongevallen maakt men in de interviews een onderscheid tussen
ongevallen die door infrastructurele maatregelen kunnen worden verminderd (de
`vermijdbare' ongevallen) en situaties die niet via aanpassingen aan de infrastructuur of
andere beheersmaatregelen kunnen worden beïnvloed (b.v. door ruimtegebrek of
onoplettendheid). Ongevallen die kunnen worden beïnvloed door aanpassingen in
vormgeving of inrichting van de infrastructuur, de voorrangsregeling of de
verkeerslichtenregeling worden gerekend tot wat men `vermijdbare' ongevallen noemt.
De kans op dit type ongevallen kan door maatregelen worden verminderd en/of hun
effect kan door schadebeperkende maatregelen worden teruggebracht. Ze kunnen
echter nooit volledig worden uitgesloten.
In de consultatie geven de betrokkenen aan dat niet elk ongeval is te voorkomen door
het treffen van ontwerp- en beheersmaatregelen. In een aantal situaties kunnen onge-
vallen niet via maatregelen worden uitgesloten en worden daarom als `onvermijdelijk'
beschouwd. Als verkeersdeelnemers ondanks veiligheidsmaatregelen niet opletten,
zich niet houden aan de voorschriften of geen gebruik maken van beschikbare voorzie-
ningen is een ongeval niet in alle gevallen te voorkomen.
Uit de ongevallen analyse en de consultatie van betrokkenen blijkt dat:
· de tram in verhouding tot de bus relatief weinig bij ongevallen betrokken is;
Rapportage Tramveiligheid 7/18
· er geen sprake is van ongevallen op een of enkele kruisingen, maar dat ze
overal plaats vinden in de infrastructuur;
· er sprake is van drie typen tramongevallen die zich in elk van de tramsteden
voordoen met kenmerkende, dominante oorzaken en kenmerkende, ernstige
letselpatronen.
Het gaat om:
1. aanrijdingen met links-afslaand verkeer danwel plaatselijk onbekende
verkeersdeelnemers die op zoek zijn naar bestemmingen en daardoor
onoplettend zijn;
2. automobilisten, fietsers en voetgangers die rood licht negeren;
3. aanrijdingen met voetgangers en fietsers die op de vrije baan of in gemengde
verkeersgebieden bij het oversteken de tram niet zien of horen aankomen. Het
luisteren naar muziek via geluidsdragers en koptelefoons/oordopjes en mobiel
bellen dragen hier aan bij. Deze ongevallen hebben veelal een ernstige afloop.
Uit ervaringen in Amsterdam en Rotterdam blijkt dat ongevallen zich niet zozeer
voordoen in druk en intensief verkeer met veel contactpunten en ontmoetingen, maar
eerder op minder drukke punten.
4. Oorzaken van tramongevallen
Uit ongevalanalyses en interviews blijken in de praktijk ongevaloorzaken te
onderscheiden naar verschillende categorieën.
a. Gedrag van andere verkeersdeelnemers:
· het niet naleven van geldende verkeersmaatregelen, zoals negeren van linksaf-
verboden, het rijden door rood of het niet volgen van de verplichte rijrichting;
· onjuist gedrag van verkeersdeelnemers, dat o.a. veroorzaakt wordt door
plaatselijke onbekendheid of door zoekgedrag (zoals van beursbezoekers in
Utrecht of toeristen in de binnenstad van Amsterdam);
· onvoldoende aandacht -vooral bij voetgangers en fietsers- voor het andere
verkeer omdat men is afgeleid door andere zaken (zoals het gebruik van gsm
telefoon of i-Pod) en daardoor een tram niet of te laat opmerkt;
· onvoldoende besef van gevaar van de tram als groot en zwaar voertuig. Met
name buitenlanders (in het bijzonder uit landen met linksrijdend verkeer
waardoor men de tram uit de verkeerde richting verwacht), buitenstaanders
(niet-tramstedelingen) en jongeren (zoals scholieren op de SUNIJ-lijn) realiseren
zich het gevaar onvoldoende;
· ouderen met verminderde reactiesnelheid blijken regelmatig bij ongevallen
betrokken, waarbij hun kwetsbaarheid de ernst van het letsel kan verergeren.
b. waarneming- en zichtlijnproblemen.
· Door vormgeving en (ontbreken van eenduidige) inrichting van de infrastructuur,
het materieel en de verkeersomgeving doen zich beperkingen voor in
zichtbaarheid en hoorbaarheid van de tram. Trambestuurders ondervinden
zichtbeperkingen vanuit de tram zelf, er zijn zichtlijnproblemen door afdekking
als schakelkasten, masten, coulissewerking van bomen en groenvoorzieningen;
· de politie in Rotterdam maakt melding van een verminderde waarneembaarheid
van de tram door afwijkende kleuren. Door de grijze kleur zou de tram in het
verkeer minder opvallen, waardoor zich eerder ongevallen kunnen voordoen;
Rapportage Tramveiligheid 8/18
· de hoorbaarheid van de tram wordt enerzijds beperkt door gebruik van stiller
trammateriaal en anderzijds het dragen van geluidsapparatuur als i-Pods en
andere MP3-spelers. Het gebruik van stillere trams is met name ontstaan vanuit
de maatschappelijke wens de geluidsoverlast terug te dringen.
c. Gedrag van trambestuurders:
· in een aantal gevallen blijkt de bestuurder van de tram mede aansprakelijk te
zijn voor de schade van het ongeval. Over de periode 2000-2007 zijn gemiddeld
12% van de schades van de HTM en 25% van de RET niet verhaalbaar op
andere verkeersdeelnemers.
De ernst van letsels bij ongevallen met trams wordt mede veroorzaakt door het grote
verschil in gewicht en omvang van trams ten opzichte van andere deelnemers, zeker
bij fietsers en voetgangers. Er wordt veel botsenergie overgedragen. Daarnaast is de
vormgeving en robuustheid van het materiaal weinig `vergevingsgezind' wanneer
kwetsbare verkeersdeelnemers met een tram in aanraking komen.
5. De snelheid van trams geen dominante ongevaloorzaak
Uit de ongevallenanalyses en de interviews blijkt dat de snelheid van de tram in geen
van de drie ongevaltypes bijdraagt aan het ontstaan van ongevallen. Voorzover de
snelheid van stadstrams niet wettelijk geregeld is, hebben de vervoerbedrijven zelf hun
verantwoordelijkheid genomen. Deze interne regelingen zijn een strengere interpretatie
van de snelheidsvoorschriften dan die wettelijk gelden voor het overige verkeer op
wegkruisingen. De rijsnelheid is locatie- en situatie bepaald. Op grond van de analyses
van diverse ernstige ongevallen hebben de vervoerbedrijven op eigen initiatief de
snelheid voor trams op kruisingen reglementair beperkt. Ook snelheden op de vrije
trambaan zijn reglementair vastgelegd.
Hogere snelheden van trams komen alleen voor op volledig vrije banen waar geen
kruisend verkeer of andere weggebruikers voorkomen. De maximaal haalbare snelheid
van 70 km/uur wordt uit oogpunt van passagierscomfort en toelaatbare
baanvaksnelheden zelden gereden. Mede doordat er haltes in de vrije baan aanwezig
zijn, bedraagt in de praktijk de rijsnelheid op de vrije baan 50, hooguit 60 km/uur. Bij
kruisingen of op niet-vrijliggende banen rijdt de tram met aangepaste snelheid, zoals
vastgelegd in interne voorschriften van het vervoerbedrijf. Reglementair is in Utrecht de
snelheid op kruisingen die niet zijn beveiligd door automatische halve overwegbomen,
beperkt tot 40 km/uur. Bij de HTM geldt een snelheidsbeperking tot 25 km/uur. In
gemengde gebieden met voetgangers en bij haltes zijn specifieke maatregelen van
kracht. In de praktijk past de tram zich aan het verkeersproces aan.
Tenslotte speelt een principieel punt in het benoemen van én dominante oorzaak. De
---
toedracht van een ongeval is altijd een combinatie van locatiespecifieke kenmerken,
verkeersomstandigheden en samenspel tussen verkeersdeelnemers. Het is daarom
moeilijk te spreken van én enkele dominante oorzaak, zoals bijvoorbeeld de rijsnelheid
é
van de tram.
Conclusie
De snelheid van de tram is geen oorzaak van ongevallen met trams, laat staan dat de
snelheid een dominante rol speelt. In de praktijk blijkt er in hoofdzaak sprake te zijn van
geen voorrang verlenen, door rood licht rijden en niet opletten van andere
weggebruikers.
Rapportage Tramveiligheid 9/18
Maatregelen
1. Maatwerk
Deze directe ongevaloorzaken hebben aanleiding gegeven tot een aantal gerichte,
specifieke maatregelen op het gebied van:
· aanpassingen aan de infrastructuur, verkeers- en voorrangsregeling;
· verbeteren van zichtlijnen en waarneming door verwijderen van begroeiing en
zichtbelemmerende objecten en door attentieverhogende, eenduidige
maatregelen (bv het Trali-systeem);
· verbeteren van de botsveiligheid van het materieel;
· het opleiden van trambestuurders (met accent op anticiperend rijgedrag) met
landelijk vastgestelde eindtermen en examens.
Deze maatregelen kenmerken zich door maatwerk: ze nemen de direct geconstateerde
oorzaken van ongevallen weg die uit de analyse naar voren zijn gekomen. Vanuit de
respondenten is aangegeven dat men geen voordeel verwacht van algemeen geldende
voorschriften die de tram in het stramien van het overige wegverkeer dwingen. Men
ziet bijvoorbeeld geen voordeel in het opleggen van een maximumsnelheid van 30
km/uur in menggebieden en het gelijkstellen van de tram met andere verkeersdeelne-
mers.
Het tot op detailniveau voorschrijven van de inrichting en vormgeving van de
infrastructuur doet geen recht aan de eigen kenmerken van het tramsysteem en aan
het ontstaan van mengvormen in tramsystemen. Gedetailleerde voorschriften of
inrichtingseisen geven ook problemen bij inpassing in de context van oude/historische
binnensteden, waar weinig keuzevrijheid is. De tram heeft juist in oude binnensteden
een stedenbouwkundige en verkeerskundige meerwaarde. Er moet ruimte zijn voor
specifieke oplossingen rond krapte, ruimtebeslag en integrale inpassing in de
verkeersomgeving. Men moet de noodzakelijke verschillen erkennen die bestaan
tussen de tramsystemen in de verschillende gemeenten en regio's.
De respondenten geven echter ook aan dat men niet kan volstaan met alleen een
lokale of regionale benadering van de veiligheid. Er is behoefte aan referentiekaders en
richtlijnen, helderheid in begrippen, harmonisatie, uitwisseling van kennis en ervaring
en onderlinge lering. Er is behoefte aan het vinden van een balans in tegenstrijdige
eisen van veiligheid, ruimtebeslag, doorstroming en dienstverlening. Men acht het
belangrijk duidelijkheid te verschaffen over gemaakte keuzes en toegepaste principes.
In het G4 overleg zoekt men naar gemeenschappelijke punten zoals:
· opstellen van een keuzemodel voor het aanbrengen van Tram Waarschuwing
Lichten;
· het inzetten van deskundigheid in het beoordelen van verschillende inrichtings-
vormen;
· het opstellen van wettelijke regelingen;
· maatregelen voor het oplossen van conflictpunten in de infrastructuur.
2. Directe en achterliggende oorzaken
Bij het nemen van maatregelen is er een onderscheid tussen maatregelen die de
directe oorzaken van ongevallen wegnemen en maatregelen die betrekking hebben op
achterliggende oorzaken en wisselwerkingen tussen tram- en wegverkeersysteem.
Rapportage Tramveiligheid 10/18
In de afgelopen jaren zijn een aantal maatregelen genomen in de sfeer van het
beïnvloeden van directe ongevaloorzaken.
Vanuit de beheersingsmogelijkheden van de gemeenten heeft de nadruk daarbij gele-
gen op het verbeteren van de infrastructuur en de verkeersprocesbegeleiding naar
aanleiding van specifieke ongevallen. Veel maatregelen zijn daarmee locatiespecifiek
en ongevalstype-afhankelijk. De infrastructurele maatregelen gericht op directe
oorzaken van ongevallen hebben tot doel herhaling van het betreffende type ongeval te
voorkomen. Hierbij is onderscheid te maken naar het karakter van de tram als sneltram
op de vrije baan dan wel als stadstram tussen het overige verkeer. Omdat er een
duidelijk verschil is tussen veel medegebruik op de trambaan (Amsterdam) en in
principe geen medegebruik (Utrecht) moet in het begrip `vrije baan' duidelijker
onderscheid worden gemaakt.
Vanuit de beheersingsmogelijkheden van de trambedrijven heeft de nadruk gelegen op
de bedrijfsvoering, regelgeving m.b.t. voorrang en snelheid op kruisingen en opleiding
van trambestuurders. Tenslotte blijkt het invoeren van nieuw materieel tot verbetering
van de veiligheid te hebben geleid. Het moderne lagevloermaterieel en het afschermen
of verwijderen van uitstekende delen als koppelingen hebben de botsveiligheid
aanzienlijk vergroot. Het aanpakken van knelpunten in de infrastructuur heeft ertoe
geleid dat er thans geen sprake meer is van ongevalconcentraties op enkele
kruisingen, maar dat het resterende aantal gespreid plaats vindt in de infrastructuur.
3. De tram als sneltram op de vrije baan
Er zijn drie typen infrastructuur voor de tram en de metro. Voor de metro is er een
eigen baan waar geen andere verkeersdeelnemers gebruik van kunnen maken. Voor
de tram is er een vrije baan die door andere verkeersdeelnemers gekruist kan worden
en waar ze dus wel op kunnen komen.
doden ziekenhuis EHBO overige totaal
Amsterdam 26 96 231 223 576
Amstelveen 1 5 3 2 11
Diemen 1 1
Rotterdam 13 47 125 47 232
Barendrecht 1 3 4
Schiedam 3 3 5 11
Vlaardingen
Utrecht 6 9 11 11 37
Nieuwegein 6 2 8
IJsselstein
Den Haag 9 56 100 76 241
Delft 1 2 10 1 14
Rijswijk 1 3 19 4 27
Leidschendam- 1 4 5 6 16
Voorburg
Tabel 6. Slachtoffers per gemeente in de periode 2000-2007.
Tenslotte is er een trambaan voor gemengd verkeer waar medegebruik van andere
verkeersdeelnemers (auto's, fietsers en soms ook voetgangers) is toegestaan. De
infrastructuur van de sneltram in Utrecht is anders dan die van de metro en ook anders
dan een vrije baan in Amsterdam. Ook in een trambaan voor gemengd gebruik zijn
Rapportage Tramveiligheid 11/18
verschillen: zo is de Leidsestraat anders dan de Marnixstraat. Uit ongevalgegevens
blijkt de vrije baan een veilig concept. Met name in de randgemeenten van de
stads(tram)regio's, waar veelal vrije trambanen worden toegepast, blijken er weinig
tramongevallen (zowel met slachtoffers als met uitsluitend materile schade) te zijn.
---
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 totaal
Amsterdam 260 257 222 167 132 109 117 151 1415
Amstelveen 1 1 2 1 1 2 8
Diemen 1 1 8 4 6 5 2 2 29
Rotterdam 144 94 94 56 39 35 32 45 539
Barendrecht
Schiedam 4 5 3 1 1 14
Vlaardingen 1 1 2
Utrecht 15 19 14 9 8 9 13 10 97
Nieuwegein 3 2 1 4 1 1 4 16
IJsselstein 1 1 2
Den Haag 127 118 110 110 79 62 68 68 742
Delft 5 6 8 4 6 5 2 2 38
Rijswijk 6 11 6 11 5 7 7 6 59
Leidschendam- 14 4 7 4 2 3 2 3 39
Voorburg
Tabel 7. Ongevallen met ums per gemeente over de periode 2000-2007
De maatregelen die op kruisingen zijn genomen bestaan uit:
· het beveiligen van kruisingen, veelal met AHOB's of AKI's. Met name in
IJsselstein en Nieuwegein komen hierdoor vrijwel geen ongevallen meer voor;
· het verbeteren van zichtlijnen en waarneembaarheid van de tram op kruisingen
door snoeien van groenvoorzieningen, zoals in Nieuwegein heeft plaats
gevonden.
De maatregelen op de vrije baan bestaan uit:
· het plaatsen van hekken en begroeiing om oversteken van de vrije baan te
voorkomen;
· het verbeteren van de herkenbaarheid van de vrije trambaan en weren van
andere verkeersdeelnemers uit de vrije baan door aanbrengen van gras- en
grindbedding, zoals in Amsterdam.
Het doorvoeren van deze maatregelen hebben er in de loop van de afgelopen jaren toe
geleid dat het totale aantal tramongevallen, en met name het aantal letselongevallen, is
afgenomen. Het -weliswaar kleine- aantal dodelijke ongevallen is helaas niet afge-
nomen. Dit blijft, voor heel Nederland, min of meer constant met 7 8 doden per jaar.
---
4. De tram als stadstram tussen het overige verkeer
In de afgelopen jaren hebben de gemeenten en trambedrijven op eigen initiatief en in
opvolging van de aanbevelingen uit onderzoeksrapporten van de RvTV en AVV een
groot aantal maatregelen genomen. De maatregelen bestaan op kruisingen uit:
· het aanbrengen van Tram Waarschuwing Lichten en/of het Trali-systeem voor
de tram bij kruisingen met het wegverkeer;
Rapportage Tramveiligheid 12/18
· het aanbrengen van waarschuwingslichten en akoestische signalen op
kruisingen voor het overige verkeer (dit heeft in Utrecht tot grote verbeteringen
geleid; het aantal ongevallen met fietsers is sterk afgenomen);
· het instellen en aanpassen van verkeers- en voorrangsregelingen op kruisingen;
· het verbeteren van inrichting en vormgeving van kruisingen;
· het instellen van snelheidsbeperkingen voor de tram op kruisingen tot maximaal
40 km/uur en lagere snelheden voor tramverkeer in gemengde en
verblijfsgebieden;
· het verbeteren van zichtlijnen, vormgeving en inrichting.
Men is bereid tot lering door het overnemen van innovatieve oplossingen van elders
(zoals gebruik van het TRALI systeem met led-verlichting in Utrecht en Rotterdam als
waarschuwingssignaal voor voetgangers).
5. Materieel
Naast het verbeteren van de infrastructuur hebben ontwerpverbeteringen aan het
materieel bijgedragen aan verbeteren van de veiligheid van met name stadstrams.
Het betreft maatregelen op het gebied van:
· het verbeteren van zichtlijnen voor de trambestuurder op het overige verkeer;
· het verkleinen en afschermen van de vrije ruimte onder de tram, waardoor zich
geen beknellingen meer kunnen voordoen;
· het verbeteren van de botsveiligheid door het aanbrengen van energie
absorberende voorzieningen in de botszone en door het wegwerken van
obstakels.
6. Bedrijfsvoering
In de bedrijfsvoering richten de trambedrijven zich op veiligheidsmanagement en het
opleiden van trambestuurders.
Veiligheids Management Systeem
De aanbeveling van de RvTV uit 2000 om over te gaan tot invoeren van een veiligheids
management systeem is opgevolgd door de HTM. Connexxion heeft het bestaande
systeem overgenomen uit haar bus- en spoorbedrijfsvoering.
In Amsterdam en Rotterdam heeft de aanbeveling geleid tot inpassing van veiligheid in
het eigen beleid van de gemeente en het vervoerbedrijf met als argument het leveren
van maatwerk en het streven naar een integrale aanpak.
De aanbevelingen van de RvTV uit 2003 en het AVV-rapport heeft een overgang van
reactieve naar proactieve aandacht ingezet binnen vervoerbedrijven, gemeenten en
regio's. Veiligheid is naar het beleidsniveau opgeschaald. Er zijn aanzetten gegeven
voor kennisvermeerdering (zoals het TNO-onderzoek naar botsveiligheid) en harmoni-
satie van ontwikkelingen (door gezamenlijk in CROW verband te werken aan de
leidraad voor infrastructuur).
Opleiding trambestuurders
Binnen alle vervoersbedrijven is aandacht gegeven aan de benodigde kwalificaties en
examinering voor de opleiding tot trambestuurder, waarbij met name door Stadsregio
Utrecht (BRU) en Connexxion wordt gepleit voor een uniforme regeling.
7. Gedrag verkeersdeelnemers
Gezien het hoge aandeel van het gedrag van verkeersdeelnemers als oorzaak van
ongevallen, verdienen maatregelen op dit gebied meer aandacht. Om het gedrag van
Rapportage Tramveiligheid 13/18
verkeersdeelnemers tegenover tram te verbeteren voeren diverse gemeenten een
doelgroepenbeleid. Men richt zich onder andere op ouderen (Amsterdam), scholieren
(Utrecht) en op het verbeteren van het sociale gedrag van jongeren (Rotterdam).
In alle tramregio's is tramveiligheid een onderdeel van het gemeentelijke beleid. Dit is
impliciet geformuleerd als onderdeel van het wegverkeerveiligheidsbeleid, impliciet (in
Rotterdam) danwel expliciet (in Amsterdam).
Effecten van maatregelen
1. invloed op directe ongevaloorzaken
Uitgesplitst naar de vier grote steden ziet men het effect van de maatregelen terug in
de daling van het aantal ongevallen met gewonden Zoals reeds aangegeven in tabel 3
is deze daling het meest duidelijk in Amsterdam. Door de vrije baan heeft Utrecht over
de gehele periode een laag aantal t.o.v. de andere steden. Uitgesplitst naar de
verschillende verkeersdeelnemers ontstaat het volgende beeld. Resultaat van de
aanpak in de afgelopen jaren is de daling van het aantal ongevallen met auto's in zowel
Amsterdam, Rotterdam en Den Haag, en het aantal ongevallen met voetgangers in
Amsterdam. In Utrecht deden zich de laatste drie jaar geen tramongevallen met fietsen
meer voor.
dodelijke en 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
letselongevallen
A`dam
fiets 11 16 13 8 5 15 7 11
auto 33 30 27 18 10 9 12 8
voetg 46 31 24 20 14 15 7 18
R'dam
fiets 3 1 4 2 3 2 2 6
auto 20 10 12 13 10 9 4 13
voetg 6 4 11 10 5 3 4 6
Den Haag
fiets 8 9 4 9 4 9 3 3
auto 11 16 10 17 4 6 2 6
voetg 8 5 8 13 4 6 5 5
Utrecht
fiets 1 3 3 1
auto 2 1 1 2 3
voetg 1 1 1 1 1 2 1
Tabel 8. Overzicht verloop ongevallen naar verkeersdeenemers
2. Het gebruik van richtlijnen en ontwerpprincipes
Naast directe maatregelen naar aanleiding van ongevallen maakt men gebruik van
algemene richtlijnen en ontwerpprincipes voor het verbeteren van de infrastructuur. Er
zijn twee benaderingen gangbaar: de CROW Leidraad en de principes van Duurzaam
Veilig.
CROW Leidraad
Het gebruik van de CROW Leidraad leidt er toe dat er in verschillende steden van
dezelfde uitgangspunten en keuzes wordt uitgegaan. De nadere invulling van de
inrichting van de infrastructuur is maatwerk vanwege beperkingen in beschikbare
Rapportage Tramveiligheid 14/18
ruimte en de speelruimte door locatie- en situatiegebonden eisen die anderen aan het
gebruik van de beschikbare ruimte stellen. Na het tot stand komen van de Leidraad
voor infrastructuur hebben diverse respondenten aangegeven behoefte te hebben aan
een vervolg op de CROW Leidraad met richtlijnen over onderhoud en beheer van de
infrastructuur.
Duurzaam Veilig
Daarnaast neemt men de tram mee in het ontwerpen en inrichting van de infrastructuur
op principes van Duurzaam Veilig. De randvoorwaarden waaraan moet worden vol-
daan zijn een functioneel, homogeen en voorspelbaar gebruik. Duurzaam Veilig maakt
onderscheid in gebieden met stroomfunctie, ontsluitingsfunctie en verblijfsfunctie. Dit
moet leiden tot het zo veel mogelijk scheiden van conflicterende activiteiten. Dit heeft
geleid tot het scheiden van de tram van het overige verkeer d.m.v. vrije trambanen.
Deze worden in Den Haag, Amsterdam en Rotterdam soms gedeeld met bus, taxi en
hulpverlening.
Het zonder meer toepassen van de principes van Duurzaam Veilig is niet altijd goed
mogelijk. De tram maakt gebruik van alle drie gebieden. Het tramsysteem stelt door
afmetingen en gewicht eigen en kenmerkende eisen aan de inpassing in het wegver-
keersysteem. Trams zijn gehouden aan haltering, doorstroming en dienstregeling
waarbij ze niet van hun baan kunnen afwijken. Deze eigen karakteristiek leidt tot
strijdigheden, waarbij het begrip `vrije baan' onder druk blijkt te komen. Men moet er
niet voor terugschrikken duidelijke keuzes te maken in het vervullen van de gewenste
functies in een beperkt beschikbare ruimte: f men kiest voor het aanhouden van
ó
krappere maatvoering met behoud van alle gewenste functies, f men kiest voor het
---
weglaten van functies die vervolgens op andere wijze of elders moeten worden vervuld.
Door in de beperkte ruimte in binnensteden alles te willen combineren en geen keuzes
te maken, wordt de kans op onveilige situaties vergroot. Alle respondenten
benadrukken de behoefte aan een integrale benadering, waarin tram, wegverkeer en
overige functies in de beschikbare ruimte worden gecombineerd.
Preventie en beïnvloeden van dieperliggende oorzaken
De maatregelen die gericht zijn op achterliggende oorzaken gaan er van uit dat ern-
stige ongevallen niet alleen met infrastructurele of bedrijfsvoeringmaatregelen zijn te
voorkomen. Ingrijpende veranderingen in het tramsysteem kunnen nieuwe gevaren
introduceren die vooraf bekend moeten zijn en beoordeeld moeten worden op hun
toelaatbaarheid. Oorzaken van onveiligheid kunnen hun oorsprong hebben in zowel het
ontwerp als de bedrijfsvoering of in de karakteristieken van het tramsysteem, de wissel-
werking van het tramsysteem met het wegverkeersysteem of op de omringende
stedenbouwkundige en ruimtelijke omgeving.
Aangezien tramsystemen in de vier steden en de omgeving waarin ze worden
toegepast aanzienlijk verschillen, is er sprake van een noodzakelijke verscheidenheid
in maatregelen en oplossingen. Om de tram in het stadsverkeer te kunnen inpassen
heeft elk van de vervoersbedrijven en gemeenten behoefte aan maatwerk en aan
locatie- en situatiespecifieke benaderingen.
Deze aansluiting roept ook nieuwe vragen op rond de keuzes die men moet maken:
· hoe gaat men om met benchmarking: kenmerkt het systeem zich als tram- of als
wegsysteem?
Rapportage Tramveiligheid 15/18
· hoe is de beleidsinpassing: is de tram gelijk of ondergeschikt aan het verkeer
qua snelheid en voorrang, hanteert men Duurzaam Veilig principes strak of is er
sprake van maatwerk?
· gaat men uit van harmonisatie van ontwerpeisen: kiest men voor lokale of
uniforme eisen, zowel voor wat betreft de infrastructuur als de voertuigen?
· hoe gaat men om met toezicht op de verschillende bestuurlijke niveaus?
Dit laatste punt, onder andere, wordt in de nieuwe lokaalspoorweg wet- en regelgeving
geregeld.
Uit de consultatie blijken deze keuzes vragen op te roepen rond afstemming, harmoni-
satie en samenwerking. Alle respondenten geven aan dat er bereidheid is tot samen-
werking om tot een integraal en werkend tramsysteem te kunnen komen. Er moet
samenhang zijn tussen het ontwerp en gebruik van de infrastructuur, de aanschaf en
toelating van het materieel en de exploitatie door het structureren van werkprocessen,
verzorgen van opleidingen en plegen van het baanonderhoud. Met het opknippen van
tramsystemen naar levensfasen, actoren en zelfstandige bedrijfonderdelen voelen
diverse respondenten behoefte aan gestructureerd overleg, waarbij overigens ook
binnen de huidige regelgeving en organisatiestructuren afstemming en samenwerking
blijft bestaan. Zoals een der respondenten de noodzaak tot een gemeenschappelijk,
kwalitatief hoogwaardig tramproduct weergaf: Na knippen komt plakken.
Leringtrekken
1. Uitwisselen van kennis en ervaring
Uit de antwoorden van de respondenten is duidelijk dat men op verschillende bestuur-
lijke niveaus leert van ongevallen: zowel binnen de vervoerbedrijven, gemeenten,
regio's als op landelijk niveau. Daarnaast maakt men gebruik van elkaars kennis en
ervaring door het voeren van gemeentelijk, regionaal en landelijk overleg.
Gemeenten, Stadregio's en trambedrijven beperken hun uitwisseling van kennis en
ervaring niet tot de Nederlandse collega-gemeenten en vervoersbedrijven. Men
bezoekt regelmatig buitenlandse tramsteden. Op het gebied van infrastructuur,
ruimtelijke inpassing en inrichting is er belangstelling voor internationale uitwisseling.
Ook op het gebied van materieel is er belangstelling voor gemeenschappelijk op te
stellen ontwerpeisen en toetsing en borging vooraf. Internationaal is er sprake van een
concentratie van fabrikanten en sluipende schaalvergroting van het materieel. Deze
ontwikkeling naar eenheidstrams mag niet leiden tot een suboptimale herkenning van
de tram in de infrastructuur en zichtbaarheid als verkeersdeelnemer. Vanuit de
Nederlandse tramwereld is de vraag ontstaan of het Duitse BOStrab stramien als voor-
beeld kan dienen voor normstelling voor materieel en infrastructuur bij het verder
verfijnen van de huidige aanpak. Zo kan men voorkomen dat er nieuwe, onvoorziene
gevaren worden geïntroduceerd. Dit voorzien van gevolgen acht men ook waardevol bij
de plannen voor het (her-) introduceren van tramnetwerken in Groningen, Maastricht
en Nijmegen (en Arnhem) en het aanleggen van de RijnGouweLijn door Leiden.
2. Samenwerking
Er is behoefte aan discussie over rolverdeling, deskundigheid en kennislacunes, aan
transparantie in werkprocessen en keuzes, aan structuur, overzicht, opschalen van
samenwerking en aan het aangeven van regierollen.
Rapportage Tramveiligheid 16/18
Naast het al bestaande Overleg Veiligheid Spoor pleit men ook voor het instellen van
een Overleg Veiligheid Tram. Het is daarbij van belang de bestuurlijke gelaagdheid en
rol van de verschillende actoren in samenspel te onderkennen. Omdat de verantwoor-
delijkheid bij de decentrale overheden ligt is dit OVT iets dat zelf door de gemeenten en
stadsregio's kan worden opgepakt.
3. Aansluiting op veiligheidsontwikkelingen in nieuwe railsystemen
Daarnaast geven de respondenten aan dat ze behoefte hebben aan aansluiting van het
stedelijke tramnetwerk op regionale vervoersontwikkelingen zoals de RijnGouweLijn en
RandstadRail. Het spiegelen van tramprojecten aan ervaringen met grote
infraprojecten acht men zinvol voor het eventuele gebruik van veiligheidsinstrumenten
als Integraal Veiligheids Plan, Independent Safety Assessor of Safety Cases.
Conclusies
1. Veiligheid van de tram is de afgelopen jaren verbeterd en kan nog verder toenemen.
Daartoe is niet alleen meer van hetzelfde nodig: men gaat ook inspelen op
veranderingen en wil de gevolgen vooraf kunnen inschatten.
· Het aantal ongevallen is gehalveerd, waardoor tramveiligheid de laatste 8 jaar is
verbeterd.
· Naast ongevallenonderzoek, deskundige oordeelsvorming over ontwerp en
vormgeving van de infrastructuur, komt onderlinge lering op gang. Men wisselt
ervaringen uit en harmoniseert ontwikkelingen om van elkaar te kunnen leren.
2. Er is een onderscheid te maken in drie stappen in het denken over veiligheid:
· ontwikkelingen in de afgelopen jaren zoals uit de ongevalcijfers en de interviews
naar voren zijn gekomen. Voor ernstige ongevallen bestaat per regio een goede
interne structuur met het wederzijds uitwisselen van kennis en ervaringen.
Daarboven bestaat extern onafhankelijk onderzoek van IVW en OVV.
· de korte termijn maatregelen die mogelijk zijn ter verbetering van de veiligheid
op basis van onderlinge informatie-uitwisseling, lering en toepassen van CROW-
richtlijnen. Door de respondenten zijn twee mogelijkheden aangegeven:
o kleinere ongevallen: er is behoefte aan meer gedetailleerde informatie over
de ongevallen om verantwoorde keuzes en maatregelen te kunnen nemen
en die integraal af te wegen ten opzichte van andere belangen en aspecten.
Basis hiervoor is een volledige en betrouwbare ongevalregistratie.
o Het vooraf inschatten van gevolgen van systeemveranderingen; er is daartoe
behoefte aan gezamenlijke studie naar ontwerpsnelheid en botsveiligheid,
aan het opstellen van richtlijnen en referentiekaders voor infrastructuur en
materieel, het implementeren van de Leidraad CROW ten aanzien van
inrichting van de infrastructuur en het gebruik van simulaties voor opleiding
en infrastructuurontwerp;
· het advies aan de steden om gezamenlijk, op wetenschappelijk niveau en
proactief naar de verbeteringsmogelijkheden voor de veiligheid van trams te
kijken.
Op de volgende onderwerpen kunnen nog verdergaande stappen worden gezet om
de veiligheid op langere termijn te verbeteren:
· er is meer inzicht nodig in de achterliggende oorzaken van ongevallen om de
juiste verbeteringsmogelijkheden toe te kunnen passen en vooraf ontwerp en
Rapportage Tramveiligheid 17/18
vormgeving van de infrastructuur te kunnen beoordelen. Informatieuitwisseling
tussen de tramsteden zal dit inzicht verbeteren;
· harmonisatie van infrastructuur, verkeersprocessen, exploitatie en onderhoud op
hoofdlijnen, waarbij er specifiek ruimte voor maatwerk op lokale knelpunten moet
blijven;
· referentiekaders voor materieelkeuze.
3. Leren en samenwerken
De onderlinge lering komt op gang: er is een begin gemaakt met de uitwisseling van
ervaringen. Leren en samenwerken zijn noodzakelijk geworden door toenemende
vervlechting, schaalvergroting, interlokale netwerkvorming en nieuwe technologie. De
bereidheid daartoe is duidelijk aanwezig. Er is behoefte aan:
· samenwerking en overleg op interstedelijk niveau. Naast een Overleg Veiligheid
Spoor is er ruimte voor een Overleg Veiligheid Tram. Dit overleg bestrijkt
meerdere bestuurlijke lagen: vervoerbedrijven, gemeenten, regio's (G4 overleg)
en landelijk met IVW, Ministerie en OVV;
· deskundige en eenduidige toepassing van veiligheidsprincipes. Men past de
principes van Duurzaam Veilig toe, overweegt simulatie van infrastructuur en
opleidingen, gebruikt deskundige ondersteuning van (voorheen) AVV, trekt
lering uit vergelijkbare systemen (spoor, metro). Er is ruimte voor een
gemeenschappelijke tramongevalsregistratie. Na aandacht voor de
infrastructuur is er nu ook aandacht voor materieel, exploitatie en beheer;
· ondersteuning op hoofdlijnen door stadsregio's (coördinatie) en centrale overheid
(stroomlijnen wetgeving Lokaalspoorwegen);
· het maken van duidelijke keuzes: wie heeft een regierol, hoe ligt de
verantwoordelijkheidstoedeling, wat is het niveau van borging en toetsing?
Dit laatste punt, onder andere, wordt in de nieuwe lokaalspoorweg wet- en regelgeving
geregeld.
Rapportage Tramveiligheid opgesteld door:
Kindunos Veiligheidskundig Adviesbureau B.V.
prof.dr.ir. J.A.A.M. Stoop
stoop@kindunos.nl
Gorinchem, 19 september 2008
Rapportage Tramveiligheid 18/18
Ministerie van Verkeer en Waterstaat