Partij van de Arbeid

Den Haag, 30 september 2008

Bijdrage Eerste Kamerlid Putters (PvdA) aan Beleidsdebat Functioneren van de Wmo en toekomst Awbz

Gesproken woord geldt!

MdV, De PvdA-fractie is er verheugd over dat de Eerste Kamer vandaag met de regering van gedachten wisselt over de stand van zaken rondom de uitvoering van de Wmo en de toekomst van de Awbz. Het is hét moment voor een eerste terugblik op de uitvoering van de Wmo en er liggen veel analyses op tafel over de toekomst van de Awbz. Het biedt ook de staatssecretaris de gelegenheid om in haar eerste debat in deze Kamer haar vergezicht te schetsen. Wij hebben dat nodig om komende wetswijzigingen steeds tegen het licht te houden van de visie op mensen met beperkingen en achterstanden in onze samenleving. Vz, vergeeft u me even de zelfkritiek naar onze Kamer, maar de titel die we dit debat gegeven hebben is al meteen fout: 'Het functioneren van de Wmo en de toekomst van de Awbz'. Systeemdenken van de bovenste plank! Dus alvorens de ss te bestoken met allerlei systeemvragen moeten we spreken over onze visie op de hulpvraag van burgers. Waar eindigt de noodzaak tot zorgen en begint de oproep tot participatie en zelfredzaamheid? En zijn we in staat zorg en dienstverlening daar te leveren waar het nodig is?

Visie: cliënt en hulpvraag centraal

Volgens ons moeten de cliënt en zijn hulpvraag centraal staan. Om duidelijk te maken wat dat betekent hanteert mijn fractie de zogenaamde participatieladder. Aan de basis staat de zorg voor mensen die heel kwetsbaar en afhankelijk zijn, zoals meervoudig gehandicapten, dementerende ouderen, mensen met hersenletsel, ernstig verslaafden, psychisch gestoorden en dak- en thuislozen. Mensen die langdurig zorg nodig hebben, waarvoor gezorgd moet worden en waarmee we solidair moeten zijn. Klimmen we hogerop de participatieladder dan komen we terecht bij mensen voor wie goede ondersteuning en begeleiding in het wonen, werken en leven een wereld van verschil maakt om mee te kunnen doen. Ik heb afgelopen vrijdag nog mogen zien hoe een voormalig welpje van mij met verstandelijke beperkingen en achterstand via begeleid wonen en werken in staat is om tóch deel te nemen aan het arbeidsproces en een sociaal leven op te bouwen. Goede begeleiding maakte voor hem het verschil tussen zelfstandig kunnen wonen of opgenomen worden in een instelling. Het maakte me trots dat de norm in dit land is dat deze jongen geholpen wordt zo zelfstandig mogelijk aan het maatschappelijk leven mee te doen. Dat moet zo blijven. Nog een stapje hogerop de ladder staan de mensen die af en toe begeleiding of ondersteuning nodig hebben, en waarbij hulp in de huishouding en welzijnswerk de kwaliteit van leven verbeteren. Boven aan de ladder staan mensen die wellicht eenzaam zijn en behoefte hebben aan een meer actieve sociale omgeving, een boodschappendienst of tafeltje dekje. Daar zijn dus activiteiten nodig die leiden tot zelfredzaamheid. Kortom, de legitieme hulpvraag van deze burgers, en hun mogelijkheden om mee te doen, moeten leidend zijn. Onze eerste vraag aan de ss is of zij onze visie op zorg en meedoen in de samenleving deelt en of de participatieladder, de bezuinigingen ten spijt, steeds het vertrekpunt van haar maatregelen kan zijn en blijven in de komende tijd? Een visie moet ook concreet aangeven wie waar op de ladder staat. De onzekerheid naar groepen gehandicapten en ouderen over de vraag of en welke voorzieningen zij behouden groeit namelijk wel. Dat blijkt ook uit brieven van de VGN, Per Saldo en de Federatie Opvang. Kan de staatssecretaris die onzekerheid wegnemen door aan te geven wie valt onder de definitie van langdurige zorg na 2012? Iets hogerop de ladder heeft onze fractie vragen over de scheidslijn tussen participatie en zelfredzaamheid. Hoe onderscheidend zijn deze categorieën eigenlijk? Graag horen we hoe de definities van langdurige zorg, participatie en zelfredzaamheid in de praktijk uit moeten pakken.

MdV, u merkt, ik heb het nog niet over wetten en systemen gehad. Toch is het van belang te bekijken of de geschetste visie consequent wordt doorgetrokken in de organisatie, financiering en uitvoering. Komt de zorg en ondersteuning terecht waar het nodig is? Ondanks veel mooie woorden hierover van achtereenvolgende kabinetten domineert al decennia lang een financiële logica. De zorg volgt het geld in plaats van andersom. Alle wetten, van de Awbz tot de Wmo en de ZvW, redeneren vanuit die financiële logica, waardoor de hulpvraag van cliënten - hoewel we dat niet willen - steeds op de achtergrond raakt. De zorglogica moet als uitgangspunt dienen voor de organisatie en financiering. Wij waarderen in dit licht de inspanningen van de ss om te komen tot een glasheldere polis die uitgaat van die behoeften van cliënten, net als de inzet op ruimere mogelijkheden voor cliëntvolgende bekostiging. Toch is onze indruk dat het lastig blijkt daarin consequent te zijn. De vraag in welke ZZP je valt, welke Awbz indicatie je hebt of binnen welk Wmo budget je valt is sturend en wordt vooral bepaald door iemands beperkingen. Dat komt vaak niet tegemoet aan de hulpvraag en de mogelijkheden van mensen. De indicatie wordt op te grote afstand van cliënten en hun directe hulpverleners gesteld, waardoor een integrale benadering van de hulpvraag slecht van de grond komt. De systemen sturen de zorg in plaats van andersom. Ik loop 3 voorbeelden langs.

Voorbeeld 1. Een man van pensioengerechtigde leeftijd heeft een hulpbehoevende vrouw. Mevrouw heeft een Awbz indicatie persoonlijke verzorging, maar de man wil heel graag voor zijn vrouw zorgen en is daar ook toe in staat. Om dat mogelijk te maken zou hij echter wat extra huishoudelijke verzorging nodig hebben uit de Wmo. Het uitruilen daarvan zou tegemoetkomen aan de hulpvraag van deze mensen, en ook nog eens kosten besparen. Maar het kan dus niet tegen elkaar uitgeruild worden. Het systeem redeneert niet vanuit die behoefte, maar vanuit de financiële regimes met indicaties die uitgaan van wat mensen niet meer kunnen.

Voorbeeld 2. Een jong gehandicapte heeft behoefte aan een passende combinatie van wonen, werken en activering. Ze valt straks echter in een ZZP beschermd wonen op basis van haar beperkingen, terwijl volgens haar hulpverleners heel andere begeleiding mogelijk is naar aangepast werk en begeleid wonen. Er is bovendien een link naar de WWB en werkgevers. De hulpverleners kennen namelijk de bedrijven die gepast werk aanbieden. In de systematiek waarop de indicaties gesteld worden is dat echter irrelevant, werkgevers en mensen met beperkingen vinden elkaar via die route niet, omdat het slecht lukt over de potjes van WWB en Awbz heen te organiseren. Het systeem redeneert niet vanuit de behoefte, maar vanuit financiële regimes met indicaties die uitgaan van wat mensen niet meer kunnen.

Voorbeeld 3. Voor dementerenden en meervoudig gehandicapten is het belangrijk dat wonen, zorg en begeleiding als een keten werken. Het scheiden van wonen en zorg, en het schrappen van de ondersteunende begeleiding en de grondslag 'psychosociaal' uit de Awbz, zijn dan vanuit financieringslogica wellicht te begrijpen, maar geredeneerd vanuit de behoefte van deze mensen is dat een stuk minder het geval.

Een risico is dat intramuralisering toeneemt, dus opname in verpleging en verzorging, omdat de aansluiting met wat mensen via begeleiding nog wél zouden kunnen niet gemaakt wordt. Terwijl dat juist tot extramuralisering en meer zelfstandigheid kan leiden.

Kortom, het risico is dat het scheiden van wonen en zorg, de introductie van het ZZP systeem en de glasheldere polis te sterk vanuit een financiële logica worden ingevoerd en eerder leiden tot verkaveling van het zorgaanbod en inperking van de mogelijkheden voor cliënten dan tot participatie én kostenbesparing op de lange termijn. Mét de ss willen wij dat voorkomen en vinden wij dat de indicatiestelling te ver afstaat van de directe hulpverlener-cliënt relatie, waar de integrale hulpvraag veel beter kan worden ingeschat en beantwoord. Kan de ss reageren op deze voorbeelden en aangeven hoe zij wil voorkomen dat de zorg vooral het geld volgt? Kan zij overzien welke gevolgen de overheveling van de ondersteunende en activerende begeleiding, en het schrappen van de grondslag psychosociaal uit de Awbz, hebben voor het tegemoetkomen aan die integrale hulpvraag en aan de mogelijkheden van cliënten?

Cliëntgerichte financiering, organisatie en uitvoering van Wmo/Awbz

Wat is er in de financiering, organisatie en uitvoering nodig om het meer cliëntgericht te maken en de integrale hulpvraag centraal te stellen? In onze ogen moet de participatieladder leidend zijn bij de omvorming van de Awbz. We zijn blij dat de regering het scenario uit het SER advies volgt om een romp Awbz te laten bestaan. In de brief Zeker van zorg van juni jl. schetst de staatssecretaris een stapsgewijze wijziging van de Awbz, waarbij deze wordt teruggebracht tot de onbetwistbare onverzekerbare zorg in een glasheldere polis. Die polis moet dan ook glashard zijn en het karakter van een verzekerd recht op zorg hebben om de zorg aan en solidariteit met de meest kwetsbare en afhankelijke mensen zeker stellen. Deze collectieve verantwoordelijkheid moet in onze ogen publiek geregeld blijven. Alles wat vervolgens met participatie te maken heeft valt onder de Wmo, wat we kunnen steunen vanuit de filosofie van buurt- en participatiewet. Toch bespeuren we ook hier met regelmaat een dominante financiële logica. Het gaat over "het borgen van de financiering van onbetwistbare, onverzekerbare langdurige zorg via de Awbz, het financieren van kortdurende en op herstel gerichte zorg via de Zorgverzekeringswet en het onderbrengen van participatie in het Wmo budget". Uiteraard doet het geld ertoe, maar het moet tenminste parallel lopen aan onze visie op integrale zorgverlening. Een publieke voorziening is dan volgens ons nodig voor de meest kwetsbare groepen, omdat hun hulpvraag niet aan de markt of gemeenten overgelaten kan worden. Deelt de ss déze rechtvaardiging voor een romp-Awbz voor de langere termijn?

Voor echt cliëntgerichte en integrale zorg en dienstverlening moet daarnaast een aantal vraagstukken versneld worden aangepakt. Allereerst is er aan de voorkant van de zorgverlening een sterk versimpelde en meer integrale indicatiestelling nodig. De indicatiestelling zorgt voor veel frustraties bij professionals en cliënten op dit moment. Niet alleen vanwege de registratiedrift die ermee gemoeid is, maar vooral ook vanwege de onzinnigheid die het soms uitstraalt. Wie wil nu die lelijke beugels op het toilet als ze niet echt nodig zijn? En wie wil zijn kont eigenlijk laten wassen door een hulpverlener als dat niet strikt noodzakelijk is? Er zijn zo een flink aantal zaken waarvoor indicatie gesteld moet worden die gemakkelijk overgelaten kunnen worden aan de afspraken tussen hulpverleners en cliënten. Daar is geen indicatieorgaan voor nodig. Simpele indicaties kunnen via een soort APK keuringsmodel nog steekproefsgewijs gecontroleerd worden. Wij schatten in dat het al snel om zo'n 80% van de Awbz indicaties gaat, maar horen graag de visie van de ss hierop. Wij steunen haar uitgangspunt dat de indicatiestelling zo dicht mogelijk bij de cliënt moet plaatsvinden en dat zij experimenteert met de stroomlijning ervan in steden als Doetinchem en Leeuwarden. Maar waarom niet veel grootschaliger hiermee aan de slag gaan? Een versnelde versimpeling levert veel op aan werklust bij en vertrouwen in de hulpverlening. Dat sluit ook nog eens aan bij de ambitie van het kabinet om het vertrouwen in professionals te herstellen. Voor de indicatie van de complexe gevallen moet vervolgens meer ruimte worden gecreëerd om over kokers en budgetten heen te gaan. Dat betekent meer mogelijkheden scheppen om geldstromen van de Wmo, Awbz, WWB en Wajong bijeen te brengen en te substitueren. Wat is de stand van zaken rond de experimenten op dit terrein, zoals in de regio Friesland? Wat belet de ss om ook hier nu al op grotere schaal mee te gaan werken?

Met een 'glasheldere polis' en adequate indicatiestelling kan er vervolgens ook op grotere schaal met cliëntvolgende bekostiging worden gewerkt. De ss wil daarmee experimenteren, maar oogt wat terughoudend. Ze houdt vast aan de regionale contracteerruimte met de bewakende rol voor zorgkantoren. Wij begrijpen de angst voor misbruik bij persoonsvolgende financiering en mogelijke kostenstijgingen, maar heeft de ss zicht op hoe omvangrijk dat zal zijn? De zorgkantoren zouden bij persoonsvolgende bekostiging wellicht overbodig kunnen worden en dat scheelt alvast geld en bureaucratie. Is zij bereid het effect van cliëntvolgende bekostiging in een scenario te laten onderzoeken, net als het feitelijke misbruik dat op dit moment van PGBs gemaakt wordt? Dat inzicht is van belang, omdat anders ook kansen blijven liggen voor doelgroepen die zo hun eigen zorgproces en leven meer in de hand kunnen krijgen. De groei van het aantal PGBs bij met name jong gehandicapten, die vaardig zijn met ICT en steeds mondiger worden, duidt erop dat het instrument bijdraagt aan hun zelfredzaamheid. Ook de econoom Bovenberg pleitte (ESB, 11 juli) voor de invoering van vouchers nu het scheiden van wonen en zorg veel meer vraagt van de individuele keuzes door cliënten. Een persoonsvolgend budget of voucher leidt dan tot het recht op keuze van zorgverlening, terwijl het geld elders wordt beheerd. Zo kan worden geborgd dat het geld aan directe hulpverlening wordt besteed. Het kan bovendien aanbieders prikkelen tot het aanbieden van een integraal aanbod op de hulpvraag dat cliënten wensen, waar de beperkte contracteerruimte dat nu ook vaak belemmert. De SER verwacht van persoonvolgende budgetten zelfs dat ze leiden tot meer kleinschalige voorzieningen, omdat mensen daarvoor graag zouden kiezen. Daar zetten wij nog wel vraagtekens bij. Er is niet altijd iets te kiezen, ofwel omdat in kleinere gemeenten niet zoveel voorzieningen zijn, of omdat cliënten te afhankelijk zijn van anderen. Het risico is dan dat grootschalige aanbieders nog machtiger worden ten koste van de cliënt. Dat moet dus voorkomen worden. Kan de ss aangeven welke mogelijkheden zij daartoe ziet?

MdV, als we dan vervolgens kijken naar de inkoop in de Wmo dan vragen wij ons af hoe de stand van zaken met het sociaal aanbesteden is. Gemeenten leggen veel nadruk op doelmatige en prijsbewuste zorg, maar blijft het in balans blijft met de kwaliteit en beschikbaarheid van kleinschalige voorzieningen? De ss dringt terecht wel aan op een meer evenwichtige inkoop, maar de prijs van de huishoudelijke verzorging domineert. In het Wmo-debat in de EK hebben wij er aandacht voor gevraagd dat kwaliteit en keuzemogelijkheden voor cliënten in de bestekken goed geformuleerd zouden worden en dat ook welzijnswerk daarbij een rol moest spelen. Daar komt voor zover wij kunnen overzien nog te weinig van terecht. Ook het groeiend aantal zelfstandigen zonder personeel dat zich moet laten inhuren zonder adequate verzekering en pensioenopbouw baart ons zorgen. Dat is niet alleen voor het personeel slecht, maar het drukt op termijn ook op de WWB. Kan de ss nog eens precies aangeven wat zij aan deze knelpunten doet en wat het sociaal aanbesteden daarbij oplevert? Is zij bereid bij blijvende problemen rond de zzp's het principe 'personeel volgt werk' verder te verplichten in de aanbesteding? Vz, wij hadden en houden ernstige twijfels bij aanbesteding in de Wmo, maar de norm moet dan tenminste het sociaal aanbesteden zijn. Hoe borgt de ss dat?

Bij de plaats van het welzijn in het Wmo aanbod willen we nog iets uitgebreider stilstaan. De sleutel tot participatie zit op de tussenliggende treden op de participatieladder vooral in een steviger welzijnsbeleid 'nieuwe stijl'. De ss refereert daar in haar recente brieven ook aan, wij zijn daar blij mee, maar ondertussen zijn lokaal veel welzijnsvoorzieningen wegbezuinigd. Jos van der Lans schreef eind juni in Binnenlands Bestuur dat het voor het welslagen van de Wmo cruciaal is dat het leggen van verbindingen tussen mensen veel meer centraal gesteld wordt. In de moderne complexe samenleving lopen ook mensen vast in ziekte, schuld en eenzaamheid. In het oude welzijnsdenken werden zij geacht zich bij de 'garage' te melden, oftewel het loket. In het nieuwe welzijnsdenken zou de 'wegenwacht' volgens hem langs moeten komen om hen weer op gang te brengen. Dat vraagt om de professionaliteit van verbindingen leggen tussen kwetsbaar en krachtig, ongezond en gezond, zwak en sterk, arm en rijk, kansloos en succesvol. Concreet moet je denken aan de rol van bewonersadviseurs, talentenmakelaars, opbouwwerkers, jeugdwerkers, eigen krachtcentrales en de opvang van dak- en thuislozen. De ss erkent het belang hiervan, maar deelt zij ook de opvatting dat het succes van de Wmo hier in hoge mate van afhankelijk is? Welke gevolgen heeft dat dan voor investeringen en ondersteuning richting gemeenten? Kan het welzijn meer verplichtend in de kaderstelling bij het aanbesteden worden opgenomen? Wij hebben destijds ook gepleit voor stimuleringsregelingen om goede praktijken op dit gebied te stimuleren. De vorige ss zegde toe te bezien of dit op een later moment zou kunnen. Dát latere moment is nu, dus kan deze ss daar nu iets mee gaan doen?

Na onze vragen over de indicatiestelling aan de voorkant, en de cliëntgerichtheid van de inkoop, is het van belang de integrale hulpverlening in de uitvoering tegen het licht te houden. Wij zijn blij met de investeringen rond personeel en arbeidsmarkt en de versteviging van de mantelzorg. Een belangrijke vraag is evenwel of wonen, welzijn, zorg en arbeid, na het scheiden in financiële zin, nog ergens samenkomen in de uitvoering en of ook personeel daar verbindingen kan leggen. Uitvoeringsorganisaties zijn sterk in de kokers georganiseerd en functioneren langs de logica van de wettelijke financieringsregimes. Substitutie is lastig of verboden. De ss roept wel op tot creatief ondernemerschap, maar wat is dat in de context van budgetbeheersing? Het risico van het omvormen van de Awbz, in combinatie met bezuinigingen van de omvang zoals ze er nu liggen, is dat ze integratie en ondernemerschap in de weg kunnen zitten. We moeten ervoor zorgen dat tenminste in de uitvoering verbindingen gelegd worden die aan de integrale hulpvraag tegemoetkomen. De eerder geschetste voorbeelden laten echter zien dat de indicaties de neiging hebben zich te richten op beperkingen. Het toekennen van een verblijfsindicatie leidt er in de uitvoering al snel toe dat verblijf in verpleging en verzorging toeneemt als niet ook gekeken wordt of met begeleiding en activering extramuralisering - en dus kansen op zelfredzaamheid in de thuisomgeving - mogelijk is. Scherpere indicatie doet immers niet de hulpvraag veranderen, hooguit de financieringswijze. Hoe gaat de ss met deze onbedoelde neveneffecten om? Kan zij aangeven hoe ze de overheveling van onderdelen van de Awbz met een overgangstraject op dit punt zal begeleiden en hoe zij daarover communiceert met de doelgroepen?

MdV, als we het over de uitvoering hebben wordt ook de marktwerking steeds relevanter. Het is maar de vraag of marktwerking in het aanbod ertoe bijdraagt dat aan de integrale hulpvraag tegemoetgekomen wordt. Aanbieders worden steeds meer geacht te concurreren, terwijl voor kwaliteit van zorg samenwerking veelal cruciaal is. Zorg, begeleiding en wonen moeten juist daar afgestemd worden, maar marktwerking kan ook tot het tegendeel leiden. Kan de regering overzien wat de consequenties ervan zijn op ketensamenwerking en de kwaliteit van de zorg? Hoe kan in een regime van marktwerking bijvoorbeeld kleinschaligheid bevorderd worden? En wat betekent het voor de aanbesteding als de persoonsvolgende financiering wordt uitgebreid, hoe verhoudt dat zich tot elkaar? Er leven bij ons dus wel vragen over het effect van de marktwerking in de care sector. Wie goed naar de Troonrede heeft geluisterd heeft gehoord dat de regering desondanks al breder voornemens is om de concurrentie in de markt van het zorgaanbod uit te breiden. Alhoewel we hier vandaag niet over de Zvw spreken, hangen de veranderingen in de Awbz en de Wmo daarmee wel samen, en de Minister zit er vandaag tenslotte ook bij. We horen daarom graag van hem wat het kabinet precies met die zin in de Troonrede bedoelt. Wij plaatsen er grote reserves bij dat de marktwerking wordt doorgezet zonder bespreking van een gedegen evaluatie van de eerste fase in beide Kamers. Dat betreft zowel de aanbesteding in de Wmo als de vrije prijsvorming in de Zvw. Met de afspraak in het regeerakkoord dat overgegaan werd naar 20% vrije prijsvorming is voor de eerste maal de breed gedragen Eerste Kamermotie genegeerd die stelt dat de eerste 10% vrije prijzen geëvalueerd moest worden voordat verdere stappen gezet zouden worden. Inmiddels heeft het kabinet er al een schep bovenop gedaan en in de Troonrede opnieuw uitbreiding aangekondigd. Onze fractie wil conform de wens van deze Kamer eerst met het kabinet van gedachten wisselen over wat de markt in de zorg nu oplevert voor de kwaliteit van zorg en dienstverlening. Wij vragen de toezegging dit op korte termijn te doen, alvorens te overwegen op dat punt om een onderzoek of de instelling van een commissie van wijzen te vragen.

Vz, we begonnen met onze visie op zorg en dienstverlening die we met de participatieladder schetsten. Als we daar ook mee willen eindigen is tot slot maar één vraag belangrijk: Komen de zorg en dienstverlening terecht bij de mensen die het nodig hebben? Het loopt in de praktijk vaak mis bij het formuleren en organiseren van een antwoord op de integrale hulpvraag. Het stapsgewijze scenario met het terugbrengen van de Awbz naar zijn oorspronkelijke bedoeling van solidariteit met de meest kwetsbare groepen die aangewezen zijn op langdurige en onverzekerbare zorg biedt voor ons een goed uitgangspunt om dit beter te gaan regelen. Dan moet volgens onze fractie echter, kort samengevat, wel versneld worden ingezet op: (1) een simpeler en meer integrale indicatiestelling rond de hulpvraag, (2) een betere verankering van welzijn in het aanbesteden van de Wmo, (3) meer ruimte voor persoonsvolgende financiering en (4) een onderzoek naar de betekenis van marktwerking in de uitvoering van het zorgaanbod.

We kijken met belangstelling uit naar de reactie van de regering.

Persvoorlichting Tweede Kamer-fractie Partij van de Arbeid Plein 2
Postbus 20018
2500 EA Den Haag
T 070 318 2694
E s.boting@tweedekamer.nl