College van Beroep voor het bedrijfsleven
Ziekenfonds heeft ten onrechte geweigerd het TNF-α blokkerende middel
Humira te vergoeden
Het stelsel van geneesmiddelenverstrekking ingevolge de Zfw betreft
een exclusief en limitatief systeem van verstrekkingen waarvan het
dwingendrechtelijke karakter uitgangspunt is. Dit lijdt alleen
uitzondering indien sprake is van zodanig bijzondere omstandigheden
dat onverkorte toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in
die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht dat die
onverkorte toepassing geen rechtsplicht meer kan zijn.
De Raad is van oordeel dat ook in het onderhavige geval sprake is van
een combinatie van zeer bijzondere omstandigheden, die het aannemen
van een uitzonderingssituatie in voornoemde zin rechtvaardigt.
Ten eerste is ook in het onderhavige geval door de behandelende sector
aangegeven dat sprake is van een medisch ernstig bedreigende situatie,
met mogelijk onherstelbare gevolgen voor een of meer vitale organen
van appellante. Ten tweede is de Raad van oordeel dat in het
onderhavige geval niet gezegd kan worden dat er een adequaat
alternatief voor Humira voorhanden is. De stelling van VGZ dat
operatieve ingrepen een adequaat alternatief vormen, volgt de Raad
niet. Vanuit de behandelende sector is immers aangegeven dat de diepe
fistels en het uitgebreide ziekteproces niet alleen chirurgisch te
behandelen zijn, omdat er dan dusdanig veel structuren beschadigd
kunnen raken dat er incontinentie en darmbeschadiging kan optreden.
Bovendien is aangegeven dat de kans van slagen van chirurgische
operaties veel groter is als de ontstekingsactiviteit is afgenomen,
wat alleen bereikt kan worden met het gebruik van TNF-a blokkerende
middelen. Niet staat vast dat Humira ook voor de indicatie
hidradenitis suppurativa zal worden opgenomen in het
geneesmiddelenvergoedingssysteem
LJ Nummer:
BF0927
Bron: Centrale Raad van Beroep
Datum actualiteit: 23 september 2008