PH.Nieuwsbrief 313.10

Wekelijkse nieuwsbrief van de Disciplinegroep Public Health van het Julius Centrum, Utrecht


MARKTWERKING VERKLEINT KEUZE PATIËNT EN IS DAT ERG?


Stel, een zorgverzekeraar spreekt met ziekenhuis A af dat haar verzekerden bij A terecht kunnen. Stel dat de zorgverzekeraar een goedkope polis maakt, waarin zij met haar verzekerden afspreekt dat zij in eerste instantie bij A terecht moeten. Deze vorm van marktwerking heet in vakjargon: selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars. Ook is de term in zwang verticale integratie van zorgverzekeraar en ziekenhuis. Wat er dan allemaal gebeurt, kwam aan de orde tijdens de promotie van Claudia Brandenburg op het proefschrift: a Transaction Cost Analysis of Dutch Hospital Care: contracting between hospitals and health Insurance companies in a deregulated environment. Zij promoveerde op 4 september te Rotterdam bij Ed Vosselman, John Groenewegen en ondergetekende. Het is de verdienste van Brandenburg dat zij alle mogelijke gevolgen van afspraken ofwel transacties tussen A en B in kaart heeft gebracht op basis van de transactietheorie uit 1996 van de Engelse econoom Williamson. Ik noem hieronder eerst twee gevolgen die in ieder geval optreden. 1. De keuzevrijheid van groep C wordt beperkt. 2. A en B sluiten lange termijn overeenkomsten om niet ieder jaar opnieuw te moeten onderhandelen. Gevolgen die kunnen optreden zijn: 3. Groep C krijgt een pakket aangeboden met hoge kwaliteit van een samenhangend netwerk van zorgaanbieders (voorheen genoemd een zorgketen). Dit gebeurt bij Kaiser Permanente in Californië 4. In een gebied (bijvoorbeeld Friesland, Kop van Noord Holland) waar A én B een groot marktaandeel hebben, kunnen A en B het polistarief en DBC-tarieven onnodig opschroeven voor groep C. Tot zover een verslag van de promotie die geheel in Engels verliep. De selectieve zorginkoop is het slotstuk van de Zorgverkeringswet, wordt al jaren bepleit en komt niet tot realisatie. Want onvoldoende duidelijk is wanneer bovengenoemd gevolgen 3 dan wel 4 optreden. Het Centraal Planbureau wijst de verticale integratie af vanwege gevolg 4. Bestseller auteur Michael Porter wil kwaliteitsconcurrentie. Hij bepleit selectieve zorginkoop wel vanwege gevolg 3. Kortom, de experts zijn er nog niet uit. Daarom organiseert het Julius Centrum op dinsdag 7 oktober, 15.00 -17.00 een (gratis en openbare) workshop over de vraag hoe selectieve inkoop positief is aan te wenden voor kwaliteitsverhoging en kostenverlaging. Aanwezig zijn in ieder geval Brandenburg en haar promotors, onderzoekers van het Centraal Planbureau en vijf experts van nationale instanties en instellingen die zich al hebben aangemeld. Wil je ook komen? Meld je aan via workshop organisator Margriet Hageman op G.M.C.Hageman@umcutrecht.nl Brandenburg is bereikbaar op Claudia.brandenburg@protiviti.nl In de Volkskrant had journalist Carlijne Vos op 4.9 een goed leesbaar interview met haar over het proefschrift. Zie www.vk.nl


PROFESSOR, EEN MAKREEL IS TOCH GEZOND ETEN?


Vrijdagochtend 5 september gaf ondergetekende college aan 320 eerstejaars geneeskunde studenten. Hoofdzakelijk meisjes, hoofdzakelijk van autochtone afkomst. Het college ging over preventie van 1850 tot heden. Ik beantwoordde, samen met huisarts Mattijs Numans en sociaal geneeskundige Reinier Haneveld vele geïnteresseerde vragen over preventie van infectieziekten, kindersterfte, verkeersongevallen en chronische ziekten. Ik stelde voor aan de groep eerstejaars om op menukaarten van restaurants niet alleen de prijs van gerechten te vermelden maar ook de hoeveelheid calorieën. Ik stel dat vaker voor. Meestal is het gehoor en masse tegen: men wil gezellig uit eten, lekker zondigen en niet geconfronteerd worden met gezondheidsbedreiging. Maar didactisch gezien levert zo'n voorstel wel aandacht op voor het preventie principe: maak de gezonde keuze makkelijker. Want ik hoop, en dat meen ik, dat gasten in een restaurant met mijn menukaart iets makkelijker kiezen voor calorie arme gerechten. Na afloop kwam een verlegen eerstejaars op mij af, zoon van een vishandelaar. Professor, een makreel is heel calorierijk en toch heel gezond dankzij de onverzadigde vetzuren. Hoe moet dat nou met uw menukaart? Ik heb hem gelijk gegeven met zijn kritiek en beloofd mijn voorstel voortaan te nuanceren.


EEN SPOEDPOST LUKT ALLEEN MET HEEL VEEL VERANDER MANAGEMENT


Dat een spoedpost leidt tot 30% reductie van zelfverwijzers, kortere doorstoomtijden op de SEH, minder gebruik van aanvullend medisch onderzoek is na acht spoedposten in Nederland inmiddels wel bekend. Minder bekend is hoe het proces van totstandkoming van die posten is verlopen. Dat staat nu op schrift dankzij huisarts Roeland Drijver, oprichter van de spoedpost Purmerend/Waterland. Hij deed zijn naam eer aan: deze spoedpost kwam er alleen dankzij leidinggevenden met competentie in veranderen. Hij schrijft: (Deze leidinggevenden) dienen gericht te zijn op innovatie en implementatie, creativiteit, omgaan met onzekerheden, zoeken naar nieuwe mogelijkheden en op communicatie. Zij hebben een voorbeeldfunctie inzake samenwerking en implementatie. Het is een baan buiten de reguliere kantooruren. (...) Een eenkoppige leiding is een belangrijke succesfactor. Het voorkomt dat problemen tussen Spoedeisende Hulp en Huisartsenpost over de schutting worden gegooid. De medische leiding hoort verankerd te zijn in de dagelijkse leiding. De tekst van Drijver leest als een roman en is opgenomen in het boek van ondergetekende Atlas en scenario's voor spoedzorg, dat op 19 september 2009 uitkomt tijdens het achtste nationale congres Recente Ontwikkelingen in veld, beleid en onderzoek over spoedzorg. Het boek heeft als ISBN nummer 978-90-6701-023-8 en komt uit bij Igitur Publishing Services. Wil je naar het genoemde congres? Surf dan naar www.integratedcare.nl en klik door op Nascholing. Tijdens dat congres geeft ondergetekende een workshop, zeg maar een gezamenlijk spreekuur, voor managers en artsen, die bezig zijn met het oprichten van een spoedpost.


RUZIE MAKEN WORDT EEN VAK


Er bestaan vijf stijlen om een conflict te hanteren; 1. forceren door het machtswoord uit te spreken ik ben de baas 2 toegeven en de anderen hun zin geven 3. vermijden door het conflict uit te stellen 4. een compromis zoeken waarin alle partijen een beetje (on)tevreden zijn en 5. het probleem oplossen en een win-win situatie creëren. Ze kwamen aan de orde tijdens de terugkomdag op 3 september van een van onze Masterclassen. De cursisten analyseerden een concreet conflict tussen specialisten, Raad van Bestuur en divisiemanagers van een ziekenhuis. Ten eerste deden zij dat met behulp van deze vijf stijlen. Ten tweede hanteerden zij de escalatieladder van Glasl (2001), die conflicten ordent naar intensiteit. Op de laagste tree van de ladder verhardt de discussie zich: het conflict komt eraan. Op de hoogste tree wil men de ander totaal vernietigen: ik eruit of jij eruit. Daar tussen zijn zes andere soorten conflicten te ordenen naar ernst. Innovaties in de zorg gaan vaak gepaard met conflicten al willen alle partijen samenwerking en het beste voor de patiënt. Van belang is voor alle partijen dat zij drie competenties ontwikkelen: 1. onderkennen op welke tree van de escalatieladder men zich bevindt 2. het kunnen kiezen tussen één van de vijf genoemde stijlen van conflicthantering en 3. het voorkómen van conflicten door bij besprekingen zacht te zijn op de relatie met de tegenpartij en hard op de inhoud. Collega dr. Henk van der Steeg en ondergetekende gaan in masterclasses en in de managementcursussen voor medisch specialisten in opleiding meer aandacht besteden aan conflictologie dat als Master op de Universiteit Maastricht wordt onderwezen. Wil je meer weten over ruzie maken als vak? Lees dan C.K.W. de Dreu, Bang voor conflict, Van Gorkum, 2007 ISBN 9023241096


JURISTEN VRAGEN OM LASTIGE VOORBEELDEN VAN SPOEDEISEND HANDELEN


Mr. Monique Biesaart en mr. Veelke Dercx zijn docenten gezondheidsrecht op het Julius Centrum. Zij bereiden een workshop voor over juridische aspecten in spoedeisende situaties. Die workshop vindt plaats op 19 september 2009 tijdens het achtste nationale congres Recente Ontwikkelingen in veld, beleid en onderzoek over spoedzorg. Om zich beter daarop voor te bereiden vragen zij of nieuwsbrieflezers te maken hadden met recente casuïstiek waarin juridische aspecten niet helder waren. Je kunt denken aan het hanteren van het beroepsgeheim bij het verlenen van spoedzorg, aan het verlenen van hulp zonder toestemming, het verlenen van hulp terwijl je niet in functie bent (is er een dokter in de zaal?), het weigeren van een vrije artsenkeuze aan mensen van allochtone afkomst, het verlenen van hulp waarvoor je niet bevoegd bent (nood breekt wet) en aan andere situaties. Had je de afgelopen twaalf maanden hiermee te maken? Stuur dan een mail naar Monique Biesaart op M.C.I.H.Biesaart@umcutrecht.nl Je ontvangt een reactie op je casus. Wil je naar het congres komen? Surf naar www.integratedcare.nl en klik door op Nascholing.


NIEUWE METHODE GEVONDEN OM INNOVATIES TE EVALUEREN


Een zorginnovatie bestaat meestal uit een verzameling experimentele interventies die gezamenlijk de patiëntenzorg beogen te verbeteren of goedkoper te maken. Zo bestaat de innovatie Kwaliteit van zorg verbeteren door kwaliteitsindicatoren openbaar te maken uit een aantal interventies: 1. het kiezen en maken van de indicatoren 2. het registreren daarvan 3. het samenvatten van de uitkomsten van de registratie 4. het bekend maken ervan via een openbaar medium 5. het binnen komen van reacties van de lezers of gebruikers van het medium 7. het verwerken van de reacties van de media door patiënten, professionals en managers 8. het veranderen van het gedrag gericht op kwaliteitsverbetering. Bij een evaluatie is het moeilijk te onderkennen welke interventie binnen de innovatie zorgde voor het resultaat. Of dat alle interventies per se tegelijk aanwezig moeten zijn. Een oplossing hiervoor biedt een onderzoeksgroep van de universiteiten van leeds, Londen en Manchester. Zij pleiten ervoor om alle interventies te analyseren in vijfstappen en elkaar rivaliserende theorieën te vergelijken aan het einde van de evaluatie. Je vindt een uiteenzetting door auteurs van de genoemde onderzoeksgroep via pubmed op Pawson R. c.s., Realist review - a new method of systematic review designed for complex policy interventions, Journal of Health Services Research & Policy, Vol 10 suppl 1, 2005: pp 21-34. Ik stuitte op dit artikel toen ik dezer weken in de British Medical Journal een discussie over een artikel van Don Berwick volgde. Berwick is de bedenker van doorbraak projecten.


WERKSTUDENTEN GEVRAAGD DIE MET SPSS KUNNEN OMGAAN


SPSS is de naam van software om met een statistisch databestand te kunnen rekenen, bijvoorbeeld gemiddelden en frequentieverdelingen. Er zijn medische studenten die dat redelijk kunnen. Voor hun hebben wij werk bij het volgende onderzoek. Op het Sylvia Toth Centrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht komen kinderen met ernstige neurologische aandoeningen. In één dag bezoeken zij drie of meer specialisten. Kort daarna krijgen hun ouders een diagnose. In Leuven, Rotterdam en Nijmegen gebeurt dat niet zo. Daar gaan kind en ouders voor elke specialist opnieuw naar het ziekenhuis. Onderzoeker dr. Wynand Ros bevraagt ouders van ruim 200 kinderen in de genoemde universiteitssteden naar hun ervaringen. Voor een werkstudent of stagiair is het boeiend om met de te maken database te gaan rekenen en te vergelijken. De werkzaamheden moeten plaats vinden over enkele weken. Heb je belangstelling? En kun je redelijk omgaan met SPSS? Stuur een mail naar W.J.G.Ros@umcutrecht.nl


TIEN BESTE INNOVATIES IN EERSTELIJN STAAN CENTRAAL OP VRIJDAG 7 NOVEMBER


Een jaar lang heeft een groep van leidinggevenden bij gezondheidscentra, projectleiders van drie Regionale Ondersteunings Platforms (Rossen) in de eerstelijn en onderzoekers van het Julius Centrum gezocht naar de tien meest belovende innovaties in de eerstelijn. Zij laten die presenteren op het gezamenlijke congres Recente ontwikkelingen in het beleid, het veld en het onderzoek over de eerstelijn. De tien beste innovaties zijn 1. De wijkscan uit Friesland die vraag en aanbod van zorg in kaart brengt 2. Het spiegelgesprek uit Almere voor mensen met chronische aandoeningen 3. De zorgstandaard cardiovasculair risico management van de Nijmeegse huisarts Bakx 4. De zorggroepen met centrale bekostiging voor onder meer diabeteszorg 5. De geïntegreerde eerstelijnszorg met streefdoelen voor chronische zieken te Nijkerk 6. De substitutiespeurder te Den Haag die financiële winst opspoort voor de eerstelijn ten opzichte van de tweedelijn 7. Het multidisciplinaire zorgconsult van huisarts Seesing te Noordwijk 8. De volhoudtijdverlenger van mantelzorgers van het Julius Centrum 9. Het elektronische, webbased multidisciplinaire patiëntendossier uit Midden Nederland en 10. De preventie van psychische problematiek in de eerstelijn van het Trimbos Instituut. Deelnemers aan het congres kunnen in workshops kennis vergaren over deze innovaties, vragen stellen en hun mening erover vormen. Daarnaast zijn er plenaire inleidingen op het congres met name over de regelgeving en bekostiging van de eerstelijn, nu de beleidsregel zorginnovatie in de Zorgverzekeringswet aan vervanging toe is. Wil je in één dag weten wat de beste innovaties zijn van 2008? Wil je heel veel collega's ontmoeten uit alle delen van het land, binnen en buiten gezondheidscentra? Wil je weten wat onderzoeksinstituten, zorgverzekeraars, Nza en VWS aan nieuw beleid hebben voorgesteld? Schrijf je dan in voor dit congres via www.integratedcare.nl doorklikken op nascholing.


REFLECTIE ROOKVERBOD MASSAAL OVERTREDEN


Mijn werk brengt mij bij menige hoofdingang van ziekenhuizen in den lande. Ik loop dan langs een groep rokers: patiënten, hun familie, ambulance-broeders ziekenhuis verpleegkundigen, veiligheids beambten en andere ziekenhuis medewerkers. Laatst stonden enkelen geleund tegen het bord verboden hier te roken. En zaten ze op bankjes in de zon, die bestemd zijn voor niet-rokers. Door mijn hoofd schoot het Bijbelse verhaal van tollenaars bij de tempel die verdreven werden. Eens maakte ik er een assertieve opmerking tegen de rokers. Kreeg ik een grote mond terug: wij zorgen voor hun klandizie. Wij zijn de nieuwe kankerpatiënten. Ha ha. Mijn kinderen zeggen Ach wat, je overtreedt zelf ook verboden zoals laatst de maximumsnelheid op de A28. De doe-het-zelf psychiater in mij zegt: Linkse man, je gedoogde toch altijd alles?Word je rechts intolerant? Dan wint de public health man in mij de interne monoloog. Ik schrijf dit stukje. Het kan toch niet zo blijven dat een rookverbod bij ingangen van ziekenhuizen massaal wordt overtreden?


VERANTWOORDING Hierbij ontving je de wekelijkse Nieuwsbrief van de Disciplinegroep Public Health. Wil je meer weten over een bericht? Neem dan contact op. Wil je delen van de nieuwsbrief verspreiden onder collega's, doe dat. Je collega's kunnen zich ook aanmelden voor rechtstreekse toezending. Je meldt je aan en af door een mail te sturen naar PH.Nieuwsbrief@planet.nl Bij afmelding of wijziging graag vermelden welke versie (bv 293.1, 293.2, etc) je ontving.

De nieuwsbrief is gericht aan een aantal relaties van de Disciplinegroep: collega's binnen en buiten het Julius Centrum, pao- en keuzeblok studenten, gastdocenten, stage-verleners aan co assistenten Sociale Geneeskunde, onderzoeksrelaties, subsidiënten en overigen die geïnteresseerd zijn in Utrechts Volksgezondheids onderwijs en in onderzoek naar zorginnovaties, ketenzorg en transmurale zorg. De Nieuwsbrief verschijnt wekelijks op zondag of maandag. Eerdere edities tref je aan vanaf nr 65 op de internetsite www.integratedcare.nl

Heb je belangstelling voor nieuws over ketenzorg en zorginnovaties in het buitenland? Surf dan naar de website van het international Network of integrated Care: www.intergratedcarenetwork.org Wil je wetenschappelijke artikelen lezen over deze onderwerpen? Lees dan het peer reviewed internettijdschrift International Journal of Integrated Care op www.ijic.org Dit is een gratis tijdschrift, dat online publiceert en is opgenomen in Pubmed. Ook submissions van concept artikelen zijn welkom.
Opsteller van deze nieuwsbrief is:

Guus Schrijvers
Hoogleraar Public health in het bijzonder Structuur en functioneren van de
Gezondheidszorg
Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen
en Eerstelijnsgeneeskunde
Universitair Medisch Centrum Utrecht
email: a.j.p.schrijvers@umcutrecht.nl
tel: 088 755 9356