Gezondheidsraad Nederland
Coilen of clippen? Behandelen van aneurysmas binnen de schedel
Voor de behandeling van patiënten met een intracranieel aneurysma was
tot voor kort operatief ingrijpen, waarbij de schedel wordt geopend en
een klemmetje op de uitstulping van het bedreigde bloedvat wordt
geplaatst, de meest gebruikelijke optie. Dit zogeheten `clippen' is
een effectieve methode gebleken om een (herhaalde) levensbedreigende
bloeding te voorkomen. Inmiddels heeft zich echter een nieuwe techniek
aangediend, het `coilen', waarbij via de liesslagader een katheter tot
in het aneurysma wordt opgeschoven, en een platina spiraaltje wordt
ingebracht. Een groot voordeel van deze endovasculaire behandeling is
dat een `open' operatie van de schedel wordt vermeden. Nog niet alle
aneurysma's laten zich echter afdoende behandelen door coilen.
De introductie en toepassing van coiling hebben belangrijke gevolgen
voor de zorg voor patiënten met een intracranieel aneurysma. In dit
signalement zijn de behandelresultaten van zowel clippen als coilen,
in termen van veiligheid en uitkomsten op zowel de korte als de
langere termijn, geanalyseerd en met elkaar vergeleken.
Daaruit komt naar voren dat het coilen van aneurysma's relatief veilig
is en belangrijke voordelen heeft boven een clippingoperatie. Met name
bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) als gevolg van
een gebarsten aneurysma, is het functioneel herstel na coiling beter
dan na clippen. Ook kunnen recidiefbloedingen effectief worden
voorkomen. Voor patiënten met een niet-geruptureerd aneurysma geeft
coiling eveneens een beter resultaat dan een operatie met clipping,
met name bij patiënten op hoge leeftijd en in een slechte
gezondheidstoestand.
Een tweetal aspecten van de behandeling van aneurysmapatiënten
verdient bijzondere aandacht. Ten eerste komt voor zowel de operatie
met clipping als voor de coilingprocedure uit onderzoek naar voren dat
er een belangrijke (positieve) samenhang bestaat tussen het aantal
ingrepen en de kwaliteit van die behandeling in termen van
complicaties, sterfte en uitkomst. Deze volume kwaliteitrelatie
bestaat zowel voor de individuele behandelaar als voor het ziekenhuis
als geheel. De les die hieruit getrokken moet worden is dat het sterke
aanbeveling verdient om de zorg voor aneurysmapatiënten (of er nu
gekozen wordt voor clipping of voor coiling) te concentreren in
gespecialiseerde centra met grotere aantallen patiënten. Een tweede
aspect betreft de voor coiling benodigde expertise. Van oudsher wordt
een clippingoperatie uitgevoerd door de neurochirurg, in nauw overleg
met de neuroloog. Een coilingprocedure vereist echter de nauwe
betrokkenheid van een endovasculaire specialist, en met name van een
interventieneuroradioloog. Aangezien clippen en coilen in de praktijk
complementaire behandelingen zijn, waarbij voor de individuele
aneurysmapatiënt een weloverwogen keuze moet worden gemaakt voor de
meest gepaste behandeling, zal de infrastructuur voor beide ingrepen
in hetzelfde centrum beschikbaar moeten zijn. Dit vergt de
aanwezigheid van een multidisciplinair neurovasculair team.
De Gezondheidsraad vindt het belangrijk dat de betrokken
beroepsgroepen er nu toe overgaan landelijke richtlijnen op te stellen
voor het minimumvolume van behandelingen per behandelaar en per
centrum dat vereist is om de kwaliteit van de behandeling te
waarborgen en de expertise van de behandelaar te onderhouden. Dit zal
de basis moeten zijn voor afspraken over het benodigde aantal centra.
In ons land zijn er thans 11 ziekenhuizen, waaronder alle universitair
medische centra, die zowel clippingoperaties als coilingprocedures
uitvoeren. Door de introductie van coiling is er een verschuiving
opgetreden in de keuze van behandeling, waardoor thans in ons land
driemaal zo vaak wordt gecoild als geclipt. In de internationale
literatuur bedraagt de ratio tussen clippen en coilen inmiddels 1:5.
In Nederlandse ziekenhuizen blijkt dit sterk te wisselen, afhankelijk
van de beschikbaarheid van de infrastructuur.
Uit de gegevensregistratie van vooral huisartsen is gebleken dat in
Nederland jaarlijks bijna 34 000 mensen voor een eerste maal worden
getroffen door een beroerte. Van hen loopt vooral de groep patiënten
met een subarachnoïdale bloeding (bloeding tussen de hersenvliezen als
gevolg van een gebarsten aneurysma) de kans om spoedig te overlijden.
Het betreft ongeveer 5% van alle patiënten met een beroerte.
Uiteindelijk komen jaarlijks ongeveer 900 patiënten met een
subarachnoïdale bloeding in aanmerking voor een behandeling (coilen of
clippen), die een herhaalde - meestal fatale - bloeding kan voorkomen.
Dit aantal blijft naar verwachting de komende jaren constant.
Behalve over volume en infrastructuur zijn ook afspraken nodig over de
opleiding en verwerving van de vereiste specifieke vaardigheid bij
behandelaars om coilingingrepen verantwoord te kunnen verrichten. Ten
slotte is er behoefte aan een betere registratie van de uitkomsten van
coilingprocedures, om de kwaliteit en verschuivingen in de
indicatiestelling beter te kunnen monitoren.
31 juli 2008
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---