Antwoorden op kamervragen van Van Gerven en De Wit over fraude in de zorg
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DZ-K-U-2853001
14 juli 2008
1, Wat is uw reactie op het bericht dat het aantal fraudegevallen in de zorg
in 2007 met 16% is toegenomen? (1)
In het persbericht van Zorgverzekeraars Nederland staat vermeld dat er
door zorgverzekeraars in 2007 voor een bedrag van EUR 8 miljoen aan
fraude is opgespoord. Een toename van 16% ten opzichte van 2006. De
zorgverzekeraars spreken van fraude als drie elementen zijn bewezen:
(1) er moet een overtreding van de wet- en regelgeving zijn, (2) er
moet sprake zijn van opzet en (3) er moet een belang zijn voor de
pleger. Als een van deze drie elementen niet is bewezen, wordt niet
gesproken van fraude maar van onterechte declaraties.
De stijging in het opgespoorde fraudebedrag betekent dat de
investeringen van zorgverzekeraars in de bestrijding van fraude
opnieuw hun vruchten hebben afgeworpen. Steeds meer fraude wordt ook
daadwerkelijk opgespoord. Dat is goed nieuws. Dit laat onverlet dat
iedere euro aan fraude een euro te veel is.
2. Wat is uw reactie op de uitspraak van de directeur van Zorgverzekeraars
Nederland dat frauderende zorgverleners die in herhaling vervallen uit hun
beroep moeten worden gezet? (2)
Er zijn voldoende mogelijkheden om frauderende zorgverleners op te
sporen en te bestraffen. De zorgverzekeraars hebben hierbij een
centrale en actieve rol en maken bij elke fraude een weloverwogen
keuze over welke sanctie toegepast zal worden. Allereerst zullen
zorgverzekeraars, op het moment dat er fraude is vastgesteld, altijd
proberen het ten onrechte uitgekeerde geldbedrag terug te krijgen.
Daarbovenop kunnen zij verschillende sancties opleggen aan frauderende
zorgverleners. Dit varieert van het geven van een waarschuwing tot het
plaatsen van de frauderende zorgverlener in het interne of externe
verwijzingsregister. In het laatste geval hebben ook andere
zorgverzekeraars de mogelijkheid om te zien of zorgverleners in het
verleden hebben gefraudeerd. Ook kan de frauderende zorgverlener
worden aangemeld bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars.
Ten slotte kunnen zorgverzekeraars er ook voor kiezen om aangifte te
doen bij de FIOD-ECD. Dit is in 2007 in 57 gevallen van fraude ook
daadwerkelijk gedaan. De frauderende zorgverlener wordt dan via de
bestaande strafrechtelijke procedure vervolgd.
Zorgverzekeraars volgen daarnaast de lijn om bij een gecontracteerde
zorgverlener het contract op te zeggen of, als opzeggen niet mogelijk
is, de zorgverlener onder verscherpte controle te zetten. Na eventuele
beëindiging van het contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar
kunnen laatstgenoemden hun verzekerden hierover informeren.
Verzekerden met een naturapolis hebben dan, voor lopende
behandelingen, het recht om de behandeling bij de zorgverlener waarvan
het contract is beëindigd vergoed te krijgen volgens de voorwaarden
van voor het beëindigen van het contract. Verzekerden met een
naturaverzekering die daarna nog steeds naar de niet-gecontracteerde
zorgverlener willen, krijgen dan nog een (gedeeltelijke) vergoeding
volgens de polisvoorwaarden van de verzekeraar. Als de verzekerde kan
aantonen benadeeld te worden door de beëindiging van het contract met
een bepaalde zorgverlener, dan kan de verzekerde het contract met de
zorgverzekeraar tussentijds beëindigen.
3. Wat vindt u ervan dat in de meeste gevallen de fraude wordt afgehandeld
met de verzekerde of de zorginstelling? Erkent u dat, vooral in het geval
van fraude door zorginstellingen of zorgverleners, dit niet zo maar kan
worden afgedaan? Welke mogelijkheden tot handhaving ziet u?
Zoals ik in het antwoord op vraag 2 al heb aangegeven, wordt
opgespoorde fraude niet zo maar afgedaan. Het ten onrechte uitgekeerde
geldbedrag wordt teruggevorderd. De zorgverzekeraars hebben zelf
verschillende sanctiemogelijkheden. Er bestaat daarnaast altijd de
mogelijkheid om aangifte te doen bij de FIOD-ECD. In de praktijk zal
dit vooral bij zwaardere fraudegevallen, hoge geldbedragen en
recidive, gebeuren. Er zijn dus nu al voldoende mogelijkheden tot
handhaving beschikbaar.
De door zorgverzekeraars gebruikte controlesystemen worden getoetst
door de NZa. In het antwoord op vraag 7 ga ik daar dieper op in.
4. Is bekend hoeveel van de onterechte declaraties door specialisten worden
veroorzaakt door onvolkomenheden in de DBC-systematiek (Diagnose Behandeling
Combinaties)? Hoe staat het met de voortgang van de vereenvoudiging van de
DBC-systematiek?
Het is niet bekend hoeveel van de onterechte declaraties door
specialisten worden veroorzaakt door onvolkomenheden in de
DBC-systematiek. In het opvragen van de informatie door
Zorgverzekeraars Nederland is daar geen detaillering in aangebracht.
Er is naar het totale bedrag gemoeid met onterechte declaraties
gevraagd.
Voor wat betreft de voortgang van de vereenvoudiging van de
DBC-systematiek verwijs ik u naar mijn brief van 28 mei jl.
(Kamerstukken II, 2007-2008, 29 248, nr. 47).
5. Wat is er gebeurd met de 57 gevallen van fraude die officieel zijn gemeld
bij de politie?
Dit is niet bekend. In de inventarisatie is door Zorgverzekeraars
Nederland aan haar leden alleen gevraagd hoeveel keer in 2007 bij de
politie of bij een andere instantie aangifte is gedaan naar aanleiding
van fraude.
6. Welke maatregelen heeft u, eventueel samen met de minister van justitie,
voor ogen om deze vorm(en) van verzekeringsfraude terug te dringen?
Zoals ik in bovenstaande antwoorden al heb aangegeven, ben ik van
mening dat verzekeraars over voldoende maatregelen beschikken om
verzekeringsfraude tegen te gaan. Er is mijns inziens geen aanleiding
om, al dan niet in samenwerking met de minister van Justitie,
aanvullende maatregelen te nemen.
7. Op welke wijze houdt de Nederlandse Zorgautoriteit zich bezig met
fraudebestrijding in de zorg?
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet er onder meer op toe dat de
zorgverzekeraars het gestelde bij en krachtens de Zvw rechtmatig
uitvoeren en houdt recht- en doelmatigheidstoezicht op de uitvoering
van de AWBZ. Voorts houdt de NZa toezicht op de naleving van regels
van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) door de zorgverleners.
Regels waaraan gedrag van zorgverzekeraars en instellingen wordt
getoetst, bevatten voorschriften voor onder meer het declareren van
zorg, en het verstrekken van informatie. Bij onrechtmatigheden kan
sprake zijn van fraude, maar er hoeft geen sprake te zijn van opzet.
De overtredingen waarnaar de NZa kijkt, vormen zodoende een bredere
categorie dan die van fraude. Tegen de overtredingen van de Zvw, de
AWBZ en de Wmg kan de NZa optreden met bestuurlijke
handhavingsinstrumenten (bijvoorbeeld het geven van een aanwijzing of
het opleggen van een boete). Tegen welomschreven overtredingen kan ook
strafrechtelijk worden opgetreden. Hiertoe heeft de NZa contacten met
het Openbaar Ministerie en de FIOD-ECD. Daarvoor wordt een
samenwerkingsprotocol opgesteld.
In zijn feitelijke toezicht houdt de NZa rekening met de
omstandigheden die het optreden van fraude meer dan wel minder
waarschijnlijk maken. De NZa kan aan de hand van risicobeoordelingen
zijn toezichtactiviteiten gericht inzetten. Zo worden in het systeem
door zorgverzekeraars controles uitgevoerd die onterechte declaraties
van zorgaanbieders en verzekerden opsporen. De NZa kijkt naar de
uitvoering van deze controles en laat dit meewegen bij zijn
beoordeling van frauderisico's in het systeem. Waar nodig kan de NZa
verdiepend thematisch onderzoek instellen. Daarnaast werkt de NZa
actief aan het verkrijgen van signalen als input voor haar toezicht,
ook op het terrein van fraude. Op geleide van het reguliere onderzoek
of het signaaltoezicht voert de NZa concrete toezichtonderzoeken uit
die voorafgaan aan het nemen van handhavingsmaatregelen, zoals
onderzoeken naar tariefsdelicten door zorgaanbieders. Langs deze
lijnen komt de NZa tot een effectieve en efficiënte aanpak van fraude.
De NZa is op dit moment bezig haar visie op het bestrijden van fraude
en het bevorderen van integriteit uit te werken en verwacht deze in de
zomer gereed te hebben.
(1)Persbericht Zorgverzekeraars Nederland, 20 mei 2008
(2)RTL Nieuws, 21 mei 2008