17 juni 2008
Kamervragen over het passeren van een rood sein door een trein
Geachte voorzitter,
Hierbij ontvangt u de antwoorden op de vragen van het lid Roemer (SP) aan de minister
van Verkeer en Waterstaat over het passeren van een rood sein door een trein bij
Harmelen met 104 kilometer per uur.
1 Wat is uw mening over het bericht dat op 29 maart 2007 een personentrein met
104 kilometer per uur een rood sein is gepasseerd?1 Waarom staat hierover niets
in de Trendanalyse spoor van de Inspectie Verkeer en Waterstaat over 2007?2
1 Een roodsein-passage bij zo'n hoge snelheid is zeldzaam. Ik beschouw dit als een
ernstig incident, waarbij een potentieel ernstig risico is gelopen. Daarom heeft mijn
Inspectie naar dit incident een uitgebreid onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek heeft
de Inspectie gepubliceerd op 2 juni 2008.
De trendanalyse rapporteert over ongevallen en incidenten die voldoen aan vooraf
opgestelde criteria. Op grond van deze criteria worden bijvoorbeeld alle
ongevallen waarbij doden en zwaargewonden onder reizigers, personeel en
overweggebruikers zijn te betreuren expliciet en individueel genoemd, net zoals
bijvoorbeeld botsingen en ontsporingen van treinen. Incidenten zoals
1 http://www.ivw.nl/Images/Rapport%20rood%20sein%20passage%20Harmelen_tcm247-221338.pdf
2 http://www.ivw.nl/Images/Trendanalyse%20spoor%202007_tcm247-221382.pdf
Postadres Postbus 20901, 2500 EX Den Haag Telefoon 070 351 61 71
Bezoekadres Plesmanweg 1-6, 2597 JG Den Haag Fax 070 351 78 95
bereikbaar met tram 9 (station hs en cs) en bus 22 (station cs)
VenW/IVW-2008/8983
spoorstaafbreuken en roodsein-passages worden niet individueel genoemd, maar
alleen als groep beschouwd in het licht van trendmatige ontwikkelingen. Omdat
de roodsein-passage bij Harmelen niet heeft geleid tot een ongeval, was er geen
reden deze apart te noemen in de trendanalyse. Het incident is uiteraard wel
meegenomen in het aantal roodsein-passages.
2 Wat is uw mening over de vele afleiding en hoge punctualiteitsdrang bij
machinisten, waardoor zij minder nauwkeurig op seinen letten? Bent u bereid
maatregelen te nemen om afleiding van machinisten te voorkomen?
2 Machinisten letten in het algemeen goed op seinen. Uit onderzoek blijkt dat ze
daarbij goed presteren en weinig fouten maken. Door omstandigheden kunnen ze
echter worden afgeleid. Uit onderzoek van mijn Inspectie (TK 2007-2008, 29893,
nr 62, bijlage "STS-passages 2002 2006") blijkt dat afleiding één van de
belangrijkste primaire hoofdoorzaken bij STS passages. De spoorbranche heeft dit
aspect opgepakt en werkt aan maatregelen om dit probleem te verminderen. U
wordt over de voortgang van de maatregelen regelmatig geïnformeerd via de STS
voortgangsrapportages. De eerstvolgende ontvangt uw Kamer nog vóór het
zomerreces. Ik zie geen aanleiding extra maatregelen te nemen. Ik heb geen
aanwijzingen dat machinisten minder nauwkeurig op seinen letten in verband met
een hoge punctualiteitsdrang.
3 Kunt u aangeven in hoeverre machinisten reageren op de ATB-bel? Is er geen
risico dat machinisten enkel reageren op de bel in plaats van dat de bel een
vangnet is? Bent u bereid dit te onderzoeken en met voorstellen te komen dit te
voorkomen?
3 Ik wil allereerst duidelijk stellen dat het ATB-systeem een goed systeem is dat veel
ongevallen, letsel en schade heeft voorkomen. Zo is er sinds de introductie van het
systeem geen treinbotsing meer geweest waarbij een reiziger om het leven is
gekomen. Mede dankzij dit systeem is de veiligheid van het spoorverkeer zeer
goed te noemen.
Machinisten moeten direct de buitenseinen waarnemen en de door deze seinen
gegeven opdrachten uitvoeren. Dit leren de machinisten in hun opleiding en dit is
een essentieel onderdeel van hun vakmanschap. De ATB-bel is een hulpmiddel
om, in combinatie met de cabinesignalering, de machinist te helpen fouten bij het
waarnemen van seinen op tijd te corrigeren. De mate waarin men alleen op de
ATB-bel reageert is niet bekend. Dit zou een uitgebreid onderzoek vergen. Bij het
incident bij Harmelen speelde dit aspect een rol, maar uit alle STS-analyses en
overige ongevalonderzoeken die zijn verricht, komt het niet als belangrijk naar
voren. Daarom vind ik het, mede gezien alle lopende acties en maatregelen,
vooralsnog niet zinvol dit aspect apart te onderzoeken.
4 Acht u de attentie bij het passeren van een geel sein voor een machinist
voldoende? Kunt u hierbij aangeven wat voortgekomen is uit het NS-onderzoek
---
VenW/IVW-2008/8983
hiernaar? Wanneer komt u met uw voorstellen voor aanvullend onderzoek naar de
kwiteerfunctie?3
4 In het algemeen is de attentie bij het passeren van een geel sein voldoende. Uit
het NS onderzoek is een groot aantal ideeën gegenereerd om de alertheid van
machinisten te verhogen. In de komende voortgangsrapportage van de STS
stuurgroep zal hierover in meer detail worden ingegaan. Deze ontvangt uw Kamer
nog vóór het zomerreces.
5 Is het waar dat bij de Regeling keuring spoorvoertuigen de kwiteerfunctie nog
steeds verplicht is? Zo ja, waarom wordt daar niet meer aan voldaan? Zo neen,
waarom niet?
5 In de Regeling keuring spoorvoertuigen, bijlage 7, staat de kwiteerfunctie nog
steeds voorgeschreven. De technische kwiteervoorziening is onderdeel van de
standaardspecificaties van de ATB apparatuur.
Kwiteren is reageren op een automatisch terugkerend signaal. In 1995 is besloten
af te zien van het activeren van deze functie in de treinen. Uit onderzoek was
gebleken dat het kwiteren geen positieve veiligheidsbijdrage had en juist een
oorzaak van afleiding was. De experts waren het hier unaniem over eens.
Sindsdien is de technische functie nog steeds in de apparatuur aanwezig, maar is
deze niet in werking gesteld.
Bij het incident bij Harmelen zou een kwiteerfunctie geen rol hebben gespeeld,
omdat de kwiteerfunctie pas onder de 40 km/h actief wordt.
6 Kunt u aangeven in hoeverre seinen in de bocht nog een probleem zijn? Bent u
bereid versneld te zorgen dat dergelijke onoverzichtelijke situaties verdwijnen?
6 Voor een machinist is plaatsing van een sein loodrecht op de kijkrichting het meest
wenselijk. Seinen in een boog kunnen tot verwarring leiden en kunnen soms
minder goed zichtbaar zijn. Het is bij de seinplaatsing echter niet altijd te
voorkomen, omdat er bij de plaatsing rekening moet worden gehouden met
perrons, bruggen, overwegen, de loop van het tracé, en dergelijke. Soms moet
voor de minst slechte plaatsing worden gekozen. Er is voor dit soort situaties geen
algemene maatregel te bedenken. Wel wordt bij de plaatsing een specifieke
analyse van de zichtbaarheid van het sein gemaakt. Het identificeren van
onoverzichtelijke situaties en het wegnemen ervan behoort tot de taken van de
beheerder. Bij de emplacementsanalyses die onderdeel zijn van het STS
programma wordt hier al speciale aandacht aan gegeven. Ik zie geen aanleiding op
dit aspect nadere maatregelen te nemen.
3 Toezegging bij AO van 7 februari 2007, kamerstuk 29893 nr. 45
---
VenW/IVW-2008/8983
7 Kunt u aangeven of ook bij nieuwere versies van ATB een minimale remming na
een geel sein volstaat om aangemerkt te worden als remming?
7 Nee, de nieuwere ATB systemen, ATB Nieuwe Generatie en ERTMS, bewaken de
snelheid door middel van een remcurve waarbinnen de machinist moet blijven
tijden een remming. Remt de machinist niet voldoende dan grijpt het systeem in
met een snelremming.
8 Kunt u aangeven of ATB-VV, in dit geval bij Harmelen, deze gevaarlijke situatie
had voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?
8 Nee, het ATB-Vv systeem zou dit incident niet hebben voorkomen. ATB Vv is
ontwikkeld voor het snelheidsgebied tot 40 km/h, waar ATB Eerste Generatie geen
bewakingsfunctie kan vervullen. Het ontwerp van ATB-Vv is op deze
omstandigheden afgestemd.
Bij Harmelen reed de trein met uitzonderlijk hoge snelheid richting het rode sein.
De machinist heeft vlak voor het passeren van het sein een snelremming ingezet.
Als er ter plaatse ATB-Vv zou zijn geïnstalleerd, zou dit systeem ook pas vlak voor
het passeren van het sein hebben ingegrepen, zodat het incident zich op dezelfde
wijze zou hebben voltrokken.
Hoogachtend,
DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT,
Camiel Eurlings
---
Ministerie van Verkeer en Waterstaat