Nivel
NIVEL international
International activities
Oorzaken van incidenten in ziekenhuizen onderzocht 17 juni 2008
In vervolg op het onderzoek naar onbedoelde schade in de Nederlandse
ziekenhuizen dat in april 2007 op initiatief van de Orde verscheen, is
een studie uitgevoerd naar de oorzaken van incidenten en onbedoelde
schade. EMGO en NIVEL presenteerden de resultaten afgelopen maandag
tijdens het symposium Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade.
Op 30 afdelingen in 21 ziekenhuizen (spoedeisende hulp, chirurgie en
interne geneeskunde) zijn incidenten systematisch verzameld en
geanalyseerd. Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen die tot schade
hadden kunnen leiden of hebben geleid. De meest voorkomende oorzaken
van incidenten zijn misverstanden in de samenwerking, een gebrek aan
afstemming tussen afdelingen, het niet helemaal volgen van protocollen
en afspraken, en het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks.
Resultaten
Veel meldingen betreffen de samenwerking en afstemming met een andere
afdeling. Zoals medicatie die verkeerd wordt uitgezet of labuitslagen
die te laat zijn of zoekraken. Afdelingen zijn sterk afhankelijk van
elkaar en moeten daarom goede afspraken maken en naleven. Incidenten
kunnen ook een technische oorzaak hebben. Slangen of spuiten die op
verschillende pompen passen, kunnen vergissingen in de hand werken.
Een deel van de onbedoelde schade in de Nederlandse ziekenhuizen in
2004 waren er naar schatting 1735 potentieel vermijdbare sterfgevallen
kan misschien voorkomen worden. Projectleider Cordula Wagner: We
hebben relatief veel menselijke fouten en vergissingen gevonden. De
oplossing moeten we onder meer zoeken in een betere ondersteuning door
de organisatie. De onderzoekers willen er niet op aansturen dat elke
vergissing voorkomen kan worden door een procedure te ontwikkelen.
Ziekenhuizen en zorgverleners moeten zich vooral richten op de grotere
risicos en ervoor zorgen dat procedures 100% nageleefd kunnen worden.
Context
Een belangrijke contextfactor op alle afdelingen is de drukte op de
eigen afdeling. Zorgverleners zijn vaak met meerdere taken tegelijk
bezig. Daarnaast wordt buiten dit onderzoek om vaak aangegeven dat ook
de arbeidstijden van invloed kunnen zijn op het vóórkomen van
incidenten. De kans op een incident is ook groter als door
omstandigheden van de normale procedure moet worden afgeweken.
Gezien de omstandigheden waaronder zorgverleners moeten werken, is het
menselijk dat er soms dingen worden vergeten of fouten worden gemaakt.
Zorgverleners zijn aan de andere kant ook diegenen die er meestal voor
zorgen dat een eerder gemaakte vergissing of fout tijdig wordt ontdekt
en de patiënt niet bereikt dan wel dat de gevolgen beperkt blijven.
Onderzoek
De oorzakenstudie maakt deel uit van het Landelijk Onderzoeksprogramma
Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen en is een vervolg op de
vorig jaar gepresenteerde dossierstudie. Op dit moment wordt nog
verder onderzoek gedaan naar de effecten van gerichte trainingen op
verbetering van de veiligheid.
In de oorzakenstudie zijn de basisoorzaken van een groot aantal
incidenten geanalyseerd door getrainde onderzoekers. Tijdens een
periode van circa tien weken meldden de 30 afdelingen incidenten die
voorkwamen op de afdeling: zij werden gevraagd alles te melden wat
niet de bedoeling was. Per afdeling werden minimaal 50 meldingen
geanalyseerd. Daarnaast is van een deel van de patiënten de dossiers
bekeken.
Aanpak oorzaken
De Orde deelt de aanbevelingen van de onderzoekers. De resultaten van
deze oorzakenstudie worden onder meer gebruikt in het landelijke
Veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig, dat tot doel heeft
de potentieel vermijdbare schade in vijf jaar tijd terug te brengen
met 50%. Zo kunnen ziekenhuizen met behulp van het
veiligheidsprogramma oorzakenprofielen maken en leren medisch
specialisten zelf dossieronderzoek te doen.
Daarnaast heeft de Orde in het programma van de Stichting
Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten vastgelegd dat richtlijnen onder
meer een overzicht van bouwstenen van het zorgproces moeten bevatten,
waarmee de (lokale) zorgpaden kunnen worden beschreven. Zorgpaden en
procesherinrichtingen kunnen helpen een zorgproces efficiënt en vanuit
een menselijk oogpunt handig in te richten waardoor vergissingen
kunnen worden voorkomen.