Inspectie voor de Gezondheidszorg
Ziekenhuis Bernhoven was slordig met ingebruikneming wasmachines endoscopen
Ziekenhuis Bernhoven (Oss, Veghel) is in juli en augustus vorig jaar
slordig geweest met de ingebruikneming van nieuwe wasmachines
(endoscopen desinfectoren). De ingebruikneming had moeten worden
uitgesteld omdat het testen van de machines nog niet was afgerond en
de werkinstructies nog niet waren opgesteld of aangepast. Daarnaast
ontvingen met name de endoscopieassistenten geen goede training. Door
een apparaat eerst goed te testen kunnen de risico's in kaart worden
gebracht. Dit gebeurde in het ziekenhuis niet. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) concludeert in het vandaag gepubliceerde rapport
dat het ziekenhuis niet beschikte over een geborgd kwaliteitsbeleid
voor de reiniging en desinfectie van endoscopen. Het incident was
vermijdbaar geweest.
Het incident zorgde vorig jaar voor veel onrust bij patiënten van het
Ziekenhuis Bernhoven. Zo'n vijfhonderd patiënten die onderzocht werden
met de scopen werden opgeroepen om zich te laten testen op onder meer
HIV en Hepatitis. Niemand is besmet geraakt.
Omdat het personeel dacht dat de wasmachine bij een losgeschoten slang
een alarmsignaal zou geven - wat in werkelijkheid niet zo was - ging
men er van uit dat het wel goed zat en werd achteraf niet
gecontroleerd of alles nog wel in orde was. Het ziekenhuis had onder
meer voorafgaand aan de ingebruikneming moeten testen of het apparaat
wel de veronderstelde alarmeringsfunctie had.
Maar ook de fabrikant (Steris) en wederverkoper (Sanamij) van de
apparatuur bleven in gebreke, zo concludeert de IGZ. De fabrikant
leverde geen wettelijk verplichte Nederlandse gebruiksaanwijzing bij
de apparatuur. De wederverkoper voldeed niet aan deze wettelijke eis
door bij aflevering eveneens na te laten voor een duidelijke
Nederlandse gebruiksaanwijzing te zorgen.
Bij de implementatie van de nieuwe desinfectoren werd de deskundig
expert van het ziekenhuis nauwelijks geraadpleegd. Opmerkelijk genoeg
verving het ziekenhuis, zonder overleg en op eigen gezag, een
slangetje in het apparaat. Toen er iets niet goed leek te gaan met het
apparaat werd de dienst Hygiëne & Infectiepreventie van het ziekenhuis
te laat ingeschakeld.
Inmiddels is er in het Ziekenhuis Bernhoven een nieuwe voorzitter van
de Raad van Bestuur aangetreden. De nieuwe voorzitter van de Raad van
Bestuur heeft te kennen gegeven aan de maatregelen gehoor te geven. De
IGZ heeft er alle vertrouwen het Ziekenhuis Bernhoven de vereiste
maatregelen zal uitvoeren.
Zo zal het ziekenhuis zorgen dat het kwaliteitsbeleid voor de
reiniging en desinfectie van scopen steeds `up to date' en verantwoord
is. Er zullen voldoende werkinstructies worden gegeven en er zal
volledig gebruik worden gemaakt van de technisch expert bij
ingebruikname van scopenreinigers.
Voor de fabrikant geldt dat een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing
moet worden meegeleverd. Daarin moet staan dat na afloop van het
proces gecontroleerd moet worden of alle koppelingen nog wel
vastzitten. De wederverkoper moet er goed op letten dat er ook
daadwerkelijk een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing wordt
bijgeleverd.
Vorige maand publiceerde de IGZ het onderzoek `Naar aanleiding van de
brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28
september 2006'. In dat rapport uit de IGZ haar zorgen om het
onderhoud en de kwaliteitsborging van medische apparatuur in
Nederlandse ziekenhuizen. De inspectie kondigde aan een landelijk
onderzoek in te stellen bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en
het aantoonbaar functioneren van een sluitend
kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische
apparatuur die daarbij gebruikt wordt. Het ontbreken van een degelijk
kwaliteitssysteem in het Ziekenhuis Bernhoven toont het belang van dit
landelijk onderzoek eens te meer aan.