Foetale therapie
Update van de stand van de wetenschap
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp : Aanbieding MTA-signalement Foetale therapie
Uw kenmerk :
Ons kenmerk : U-5228/WD/tvdk/589-G3
Bijlagen : 1
Datum : 27 mei 2008
Geachte minister,
Graag bied ik u hierbij een signalement aan van de kerncommissie MTA van de Gezond-
heidsraad. Het gaat om een update van de stand van de wetenschap op het terrein van de
foetale therapie. Het eerdere advies van de Gezondheidsraad daarover dateert uit 1990. In
de ruim vijftien jaar die sindsdien zijn verstreken hebben zich belangrijke nieuwe ontwikke-
lingen voorgedaan, met name op het gebied van de minimaal invasieve chirurgie en de
medicamenteuze therapie, waarbij voor de foetus bedoelde geneesmiddelen via de moeder
worden toegediend. Het signalement geeft een overzicht van de nu in Nederland toegepaste
vormen van foetale therapie, waarbij steeds is aangegeven of het om een aanvaarde of expe-
rimentele behandeling gaat en hoe sterk de wetenschappelijke onderbouwing is. Verder
geeft het informatie over in het buitenland lopende onderzoeken, onder meer naar foetale
therapie bij spina bifida, en over mogelijke toekomstige ontwikkelingen op het gebied van
foetale stamcel- en gentherapie.
Sinds de introductie van de bloedgroepimmunisatie in 1965 is de foetale therapie in Neder-
land geconcentreerd geweest in het Academisch Ziekenhuis in Leiden, nu het Leids Univer-
sitair Medisch Centrum (LUMC). Anders dan in sommige buitenlandse centra is het beleid
van de betrokken artsen steeds terughoudend geweest als het ging om riskante innovaties.
Knelpunten in de kwaliteit van de zorg hebben zich daarbij niet voorgedaan. Het gaat om
zeldzame ingrepen die vragen om schaarse expertise en een goede infrastructuur. Zoals in
het signalement terecht wordt opgemerkt, is het belangrijk de kwaliteit van deze zorg ook
voor de toekomst veilig te stellen. Concentratie, zoals die in de praktijk reeds vorm heeft
gekregen, kan daar ook verder aan bijdragen. Ook het pleidooi voor een kwaliteitsnorm en
de argumentatie daarvoor onderschrijf ik: het gaat om een gevoelig terrein waar transparan-
tie en verantwoording van medisch handelen des te belangrijker zijn.
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 65 75 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: wj.dondorp@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Aanbieding MTA-signalement Foetale therapie
Ons kenmerk : U-5228/WD/tvdk/589-G3
Pagina : 2
Datum : 27 mei 2008
De in dit signalement beschreven ontwikkelingen roepen ook voor het beleid relevante ethi-
sche en juridische vragen op. In een later dit jaar afzonderlijk uit te brengen signalement
van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) zal de Gezondheidsraad daar nader op
ingaan.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 65 75 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: wj.dondorp@gr.nl www.gr.nl
Foetale therapie
Update van de stand van de wetenschap
Signalement
Kerncommissie Medical Technology Assessment
Voorbereid door
dr. D. Oepkes, gynaecoloog-perinatoloog LUMC
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2008/10, Den Haag, 27 mei 2008
De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 22 Gezondheids-
wet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en
ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel
benoemde Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
INAHTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Foetale therapie. Update van de stand van de wetenschap. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/10.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Fetal therapy. Update on the current level of
knowledge. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no.
2008/10.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-708-9
Inhoud
Samenvatting 11
Executive summary 13
1 Inleiding 15
1.1 Achtergrond 15
1.2 Eerder advies Gezondheidsraad 15
1.3 Doel van dit signalement 16
1.4 Verantwoording 16
1.5 Leeswijzer 17
2 Geschiedenis van de foetale therapie 19
2.1 Belangrijke ontwikkelingen 19
2.2 Voorbeelden van behandelingen 23
2.3 Ontwikkelingen in de neonatologie: gevolgen voor foetale therapie 26
3 Stand van zaken in Nederland 29
3.1 Non-invasieve foetale behandeling: foetale farmacotherapie 30
3.2 Minimaal invasieve foetale behandeling middels naald-insertie 38
3.3 Minimaal invasieve foetale therapie middels endoscopie (foetoscopie) 43
Inhoud 9
4 Foetale therapie in het buitenland 49
4.1 Foetoscopische trachea-occlusie (tijdelijke afsluiting van de luchtpijp) 49
4.2 Foetale hartklepdilatatie 50
4.3 Open foetale chirurgie voor foetale tumoren 52
4.4 Open foetale chirurgie voor neuraalbuisdefecten 53
5 Foetale therapie in de laboratoriumfase 55
5.1 Stamceltherapie 55
5.2 Gentherapie 57
5.3 Foetale chirurgie met een operatierobot 58
5.4 Tissue-engineering 58
6 Waarborgen van kwaliteit 61
6.1 Concentratie 61
6.2 Transparantie 62
Literatuur 65
Bijlagen 71
A Kerncommissie MTA 73
B Niveaus van bewijskracht 75
10 Foetale therapie
Samenvatting
Met echoscopisch onderzoek kunnen veel afwijkingen van de foetus tijdens de
zwangerschap worden vastgesteld. Enkele foetale ziekten kunnen ook al vóór de
geboorte behandeld worden. Eerder heeft de Gezondheidsraad in 1990 advies
uitgebracht over deze ontwikkelingen. Dit signalement geeft een update van de
stand van de wetenschap, in Nederland en daarbuiten. Daarnaast wil het een bij-
drage leveren aan de discussie over de vraag hoe een hoge kwaliteit van zorg op
het terrein van de foetale therapie ook in de toekomst verzekerd kan blijven.
De meest uitgevoerde invasieve foetale behandelingen zijn de intra-uteriene
bloedtransfusie voor ernstige foetale bloedarmoede en foetoscopische lasercoa-
gulatie van bloedvaten op de placenta van tweelingen met het tweelingtransfusie-
syndroom. Het gaat in Nederland jaarlijks om respectievelijk 100 en 45 ingrepen.
Non-invasieve behandeling van de foetus door toediening van medicijnen
aan de moeder is onder andere mogelijk voor hartritmestoornissen, schildklieraf-
wijkingen en bij antistoffen tegen bloedplaatjes. Per aandoening betreft dit vijf
tot tien zwangerschappen per jaar. Enkele malen per jaar wordt een foetus behan-
deld door via een dikke naald een afvoerbuisje (shunt) in de borstholte of de
blaas te plaatsen. In Nederland wordt open foetale chirurgie, waarbij de buik en
baarmoeder worden geopend en na operatie van de foetus weer gesloten, niet
verricht.
De in Nederland uitgevoerde foetale behandelingen zijn niet of weinig inva-
sief. De risico's van die behandelingen voor de zwangere zelf zijn zeer gering.
Meestal wordt pas voor foetale behandeling gekozen als afwachten en pas na de
Samenvatting 11
geboorte behandelen vrijwel zeker tot een slechte afloop leidt. Bij de meerder-
heid van de in ons land uitgevoerde foetale behandelingen geldt bovendien dat
bij succes de kans op volledige gezondheid van de kinderen groot is. Een nieuwe
veelbelovende toepassing is het al voor de geboorte behandelen van zeldzame
stofwisselingsziekten. Dat gebeurt door de zwangere een speciaal dieet of voe-
dingssupplementen te geven.
In het buitenland wordt momenteel onderzoek gedaan naar foetale behande-
ling van een breuk in het middenrif, open rug en hartklepvernauwing. De resulta-
ten laten nog wel drie tot vijf jaar op zich wachten. Mochten deze studies
gunstige resultaten laten zien dan zal daarnaar ook in Nederland vraag ontstaan.
Stamcel- en gentherapie zijn nog in de laboratoriumfase, maar anticiperen op
toepassing bij menselijke foetussen lijkt verstandig.
Gelet op de geringe aantallen en de complexiteit van (invasieve) foetale the-
rapie zijn concentratie in een klein aantal centra, volledige en transparante rap-
portage, gedegen wetenschappelijk onderzoek en (internationale) samenwerking
belangrijke voorwaarden. Essentieel voor een juiste beoordeling van het nut en
de nadelen van foetale therapie is het volgen en onderzoeken van de behandelde
kinderen later in hun leven.
12 Foetale therapie
Executive summary
Health Council of the Netherlands. Fetal therapy. Update on the current
level of knowledge. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008;
publication no. 2008/10
The use of ultrasound scans during pregnancy can detect numerous fetal abnor-
malities. Some fetal diseases can even be treated before birth. The Health Coun-
cil published an advisory report on these developments in 1990. This horizon
scanning/early warning report gives an update on the current level of knowledge
in the Netherlands and beyond. It aims to contribute to the debate on how to safe-
guard high quality care in the field of fetal therapy in the future.
The most commonly performed invasive fetal treatments are intra-uterine
blood transfusion for severe fetal anaemia and the fetoscopic laser coagulation of
blood vessels in the placenta of twins with twin-to-twin transfusion syndrome.
The number of such procedures carried out in the Netherlands each year are 100
and 45 respectively.
Non-invasive treatment of the fetus by the administration of medications to
the mother can be used for conditions such as cardiac arrhythmias, thyroid abnor-
malities and the production of anti-platelet antibodies. Each of these disorders
involves five to ten pregnancies per year. Each year, a few fetuses are treated by
using a large-gauge hypodermic needle to insert a shunt (drainage tube) into their
thoracic cavity or bladder. Open fetal surgery, in which the mother's abdomen
and uterus are opened and then closed-up again once the operation on the fetus is
complete, is not carried out in the Netherlands.
Those fetal treatments which are carried out in the Netherlands are either
non-invasive or only marginally so. Such treatments pose only a very slight risk
to the pregnant mothers themselves. The decision to proceed with fetal treatment
Executive summary 13
is usually only taken in cases where delaying treatment until after birth is virtu-
ally certain to lead to an adverse outcome. Furthermore, most of the children who
successfully undergo fetal treatments in the Netherlands have a good chance of
being completely healthy. One promising new application is the pre-natal treat-
ment of rare metabolic diseases. This involves keeping pregnant mothers on a
special diet or giving them food supplements.
Research is currently being conducted abroad into treating fetuses for dia-
phragmatic hernias, spina bifida and heart valve stenosis. However, the results of
this work will not be available for another three to five years. Should these stud-
ies produce favourable results, then the Netherlands will also experience increas-
ing demand for these procedures. Stem-cell therapy and gene therapy are still in
the laboratory stages, but it seems sensible to assume that these techniques too
will eventually be applied to the treatment of human fetuses.
Given the complexity of fetal therapy (and of invasive fetal therapy) and the
small numbers involved, the preconditions for such treatment would be concen-
tration in a small number of centres, complete and transparent reporting, sound
scientific research, and cooperation at national and international level. Any
proper assessment of the pros and cons of fetal therapy requires that the children
receiving treatment be monitored for many years and that they be tested from
time to time as they grow up.
14 Foetale therapie
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1 Achtergrond
De meeste pasgeboren kinderen zijn gezond. In ongeveer vijf procent van de
zwangerschappen (10 000 per jaar) heeft de foetus echter een al vroeg in de
zwangerschap verworven ziekte of afwijking. Die zijn van zeer uiteenlopende
aard. Het gaat onder meer om infecties, anatomische afwijkingen aan organen,
genetische syndromen en chromosomale afwijkingen. Sommige zijn onschuldig
of gaan vanzelf over, anderen veroorzaken ernstige handicaps of zijn levensbe-
dreigend. De bijdrage van deze groep aan de totale perinatale sterfte is met 19 tot
27 procent aanzienlijk.1,2
Met echoscopisch onderzoek kunnen de meeste congenitale afwijkingen al
relatief vroeg in de zwangerschap worden vastgesteld. Voor enkele foetale ziek-
ten en afwijkingen is het mogelijk om al vóór de geboorte een zinvolle therapeu-
tische interventie te verrichten. Daarover gaat dit signalement.
1.2 Eerder advies Gezondheidsraad
In zijn in 1990 verschenen advies De ongeborene als patiënt heeft de Gezond-
heidsraad de toenmalige stand van de wetenschap op het gebied van foetale the-
rapie in kaart gebracht.3 Door de verbetering van de echoscopie begon de
ontwikkeling op dit terrein juist meer vaart te krijgen. Het advies van de raad was
terughoudend. Open chirurgie (waarbij de baarmoeder wordt geopend) werd als
Inleiding 15
(nog) veel te riskant van de hand gewezen en zou eerst in dieronderzoek nader
moeten worden beproefd. Ook naar minder riskante ingrepen via gesloten (chi-
rurgische of medicamenteuze) procedures zou eerst meer onderzoek gedaan
moeten worden. Alleen de behandeling van bloedgroepimmunisatie werd als
bewezen waardevol beschouwd.
1.3 Doel van dit signalement
Dit signalement voorziet in de behoefte aan een update van de stand van de
wetenschap. Het laat zien hoe het terrein van de foetale therapie zich na het ver-
schijnen van het advies van de Gezondheidsraad verder heeft ontwikkeld, in
Nederland en daarbuiten. In de tweede plaats beoogt het een bijdrage te leveren
aan de noodzakelijke discussie over de vraag hoe de in ons land hoge kwaliteit
van de zorg op dit terrein ook in de toekomst kan worden verzekerd.
De ontwikkelingen op dit gebied roepen ook ethische en juridische vragen
op. Wat betekent het dat de foetus steeds vaker ook als patiënt kan worden
gezien? Hoe verhoudt zich dat tot de abortusdiscussie? Wat is op dit gebied wel
en niet de verantwoordelijkheid van de arts? En van de zwangere? Welke regel-
geving is van toepassing en is die adequaat? In een afzonderlijk door het Cen-
trum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) uit te brengen signalement zal de
Gezondheidsraad nader op die normatieve aspecten ingaan.
1.4 Verantwoording
Dit signalement wordt uitgebracht door de Commissie Medical Technology
Assessment (MTA) van de Gezondheidsraad (samenstelling: zie bijlage A). De
tekst is voorbereid door dr. D. Oepkes, gynaecoloog perinatoloog in het Leids
Universitair Medisch Centrum (LUMC). Schriftelijk commentaar op een eerdere
versie is ontvangen van
· dr. G.C.M.L. Page-Christiaens, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum
Utrecht;
· dr. F.P.H.A. Vandenbussche, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Cen-
trum;
· dr. T.J. de Koning, kinderarts metabole ziekten, Universitair Medisch Cen-
trum Utrecht.
Het signalement is getoetst in de beraadsgroepen Genetica en Geneeskunde.
16 Foetale therapie
1.5 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 wordt de geschiedenis van de foetale therapie beschreven. Het
huidige aanbod in Nederland en dat in het buitenland komt aan de orde in de
hoofdstukken 3 en 4. In hoofdstuk 5 wordt kort ingegaan op experimentele
nieuwe varianten, zoals foetale stamcel- en gentherapie. Hoofdstuk 6, ten slotte,
onderstreept een aantal aspecten die van belang zijn voor het handhaven en opti-
maliseren van de kwaliteit van deze zorg, zoals centralisatie, wetenschappelijk
onderzoek en transparantie.
Bij de hoofdstukken over specifieke interventies wordt bij elke interventie
het niveau van bewijskracht genoemd (volgens de indeling van de U.S. Preven-
tive Services Task Force) Een verklaring van de gehanteerde aanduidingen is
opgenomen in bijlage B.
Inleiding 17
18 Foetale therapie
Hoofdstuk 2
Geschiedenis van de foetale therapie
De historie van de foetale therapie hangt sterk samen met de ontwikkeling van
technieken om de foetus in beeld te brengen. Tot de jaren zestig was de zwangere
baarmoeder een `black box'. Soms kon door uitwendige palpatie een tweeling of
een overmatige hoeveelheid vruchtwater (hydramnion) vermoed worden.
Meestal echter kwam pas na de geboorte aan het licht of sprake was van een kind
met afwijkingen.
Binnen twintig jaar echter veranderde het onzichtbare bestaan van de foetus
in zichtbaar leven, waarbij duidelijk werd dat vele ziekten en aandoeningen al
voor de geboorte ontdekt konden worden. Al snel na het enthousiasme over de
nieuwe diagnostische mogelijkheden kwam bij artsen en zwangeren de vraag op
of sommige ziekten misschien al voor de geboorte behandeld konden worden. In
enkele decennia veranderde de verloskunde in perinatologie (zorg rondom de
geboorte) of ook wel: maternale en foetale geneeskunde. Dankzij de beeldvor-
mende technieken werd de foetus een zichtbaar `mensje', en de zieke foetus een
patiëntje.
2.1 Belangrijke ontwikkelingen
2.1.1 De jaren zestig: röntgen
De eerste beeldvormende technieken waren gebaseerd op röntgenstraling. Met
een eenvoudige buikoverzichtfoto kon informatie worden verkregen over meer-
Geschiedenis van de foetale therapie 19
lingen, ligging en foetale skeletafwijkingen. Betere informatie werd verkregen
door vooraf contrastvloeistoffen in het vruchtwater in te spuiten. Een in water
oplosbaar contrastmiddel werd door de foetus opgedronken, zodat het maag-
darmstelsel kon worden afgebeeld. Vetoplosbaar contrast hechtte zich aan de
huid van de foetus, en gaf een afbeelding van de contouren. Toepassingen hier-
van waren onder andere het vaststellen van hydrops foetalis bij bloedgroepim-
munisatie, en placentalokalisatie bij verdenking op een voorliggende placenta.
In het begin van de jaren zestig ontwikkelde Liley in Nieuw Zeeland een
methode om bloedgroepimmunisatie al voor de geboorte te behandelen. Deze
ziekte, die leidt tot ernstige progressieve bloedarmoede bij de foetus, was toen
nog een van de hoofdoorzaken van perinatale sterfte. Bij overlevende aangedane
kinderen kwam ernstige neurologische schade door kernicterus (ernstige geel-
zucht) frequent voor. Liley gebruikte de röntgen-amniografie om een naald in de
foetale buikholte te plaatsen, en daardoorheen bloed in de foetus te brengen.
Deze eerste succesvolle foetale therapie zorgde samen met ontwikkelingen in de
diagnostiek en in de neonatologie voor een sterke daling in de door bloedgroep-
immunisatie veroorzaakte perinatale sterfte.
In dezelfde periode vonden in de VS experimenten plaats waarbij de baar-
moeder deels werd geopend, een been van de foetus naar buiten werd gebracht en
bloed via een katheter in een bloedvat van het been werd ingebracht om zo de
bloedarmoede te bestrijden. Deze eerste toepassing van `open foetale chirurgie'
had slechte resultaten en grote nadelen voor de moeder. Die aanpak werd dan ook
snel weer verlaten, ten gunste van de veel veiligere en elegantere methode van
Liley.
In 1965 heeft Bennebroek Gravenhorst, later hoogleraar verloskunde te Lei-
den, de methode tijdens een stage bij Liley geleerd en bij terugkomst in Neder-
land geïntroduceerd.
2.1.2 De jaren zeventig: opkomst van de echoscopie
In de jaren zeventig kwam de obstetrische echoscopie op, waarmee diagnostiek
naar meerlingen, placentalokalisatie en foetale groeimeting mogelijk werd zon-
der potentieel gevaarlijke stralenbelasting (zoals bij het gebruik van röntgenap-
paratuur). Ondanks de naar de huidige standaard zeer beperkte kwaliteit van de
beeldvorming werd het mogelijk foetale structurele afwijkingen te diagnostice-
ren, zoals een open schedel (anencefalie), open rug (neuraalbuisdefect) en ont-
breken van de nieren. In 1980 werd in Duitsland de routine-echo ingevoerd. Bij
elke zwangere werd twee en later drie maal tijdens de zwangerschap echo-onder-
zoek verricht. In de aanvang van de zwangerschap voor termijnbepaling, detectie
20 Foetale therapie
van meerlingen en grove structurele afwijkingen; in het derde trimester om
groeiproblemen vast te stellen.
In de eerste 25 jaar van toenemend gebruik van obstetrische echoscopie werd
veel aandacht en onderzoek besteed aan mogelijke nadelige effecten van het
ultrageluid op de foetus. Internationale richtlijnen en ingebouwde limieten in de
apparatuur hebben geleid tot de huidige overtuiging dat bij normaal diagnostisch
gebruik echoscopie geen risico's voor de foetus heeft.
2.1.3 De jaren zeventig en tachtig: foetoscopie
In 1974 was Hobbins uit de VS de eerste die een endoscoop de baarmoeder
inbracht om de foetus te kunnen zien.4 Begin jaren tachtig voerde Rodeck in Lon-
den navelstrengpuncties uit onder direct zicht. Een enkele millimeters dunne
optiek met lichtbron werd onder lokale verdoving in de baarmoeder gebracht.
Deze methode wordt foetoscopie genoemd. De belangrijkste toepassing was het
relatief veilig aanprikken van de navelstreng voor bloedonderzoek en voor
bloedtransfusie.
2.1.4 De jaren tachtig en negentig: hoge resolutie echoscopie
De beeldkwaliteit van de echoscopie nam zeer snel toe, en maakte foetoscopie al
snel overbodig. Daffos in Parijs, en Bang in Kopenhagen introduceerden echoge-
leid aanprikken van de navelstreng, voor foetaal bloedonderzoek en voor bloed-
transfusies.
Vrijwel alle foetale structurele afwijkingen konden met de hoge resolutie van
de echoscopieapparatuur `gezien' worden, vaak al vroeg in de zwangerschap. Er
volgde een groot aantal publicaties over vroege detectie van foetale aandoenin-
gen. Steeds betere diagnostische mogelijkheden leidden tot de vraag of voor
sommige ziekten interventie bij de foetus, dus nog ìn de baarmoeder, de uitkomst
voor het kind kon verbeteren.
Zowel obstetrici (in Europa) als kinderchirurgen (in de VS) zochten naar
mogelijkheden om de zieke foetus te behandelen. In eerste instantie werd
gezocht naar behandelingen uit de kinderchirurgie die al bij de foetus uitgevoerd
zouden kunnen worden. Twee belangrijke voorbeelden zijn de open foetale chi-
rurgie voor een breuk in het middenrif (hernia diafragmatica), en het plaatsen van
een afvoerbuisje (shunt) bij diverse foetale vochtophopingen. Aan het eind van
dit hoofdstuk wordt de historie hiervan samengevat.
Geschiedenis van de foetale therapie 21
2.1.5 De jaren negentig : foetoscopie revisited
Een ernstige zwangerschapscomplicatie die alleen vóórkomt bij eeneiige twee-
lingen is het tweelingtransfusiesyndroom (TTS). Hierbij delen beide foetussen
een placenta, en bestaan vaatverbindingen op en in de placenta waardoor bloed
van de ene foetus naar de ander kan stromen. Bij 15 procent van de eeneiige
tweelingen met een gedeelde placenta (monochoriale tweeling) treedt een chro-
nische bloedtransfusie van een foetus (de donor) naar de ander (de ontvanger) op.
Dit leidt tot overvulling van de ontvanger, die hierop reageert door overmatige
urineproductie (en dus te veel vruchtwater), en ondervulling van de donor die
stopt met plassen. Ook worden beide hartjes door deze toestand overbelast.
Zonder ingrijpen leidt dit door de overmatige hoeveelheid vruchtwater bij
een foetus tot sterke uitzetting van de baarmoeder, weeën en vroeggeboorte, of
door overbelasting van het hart tot overlijden van een of beide foetussen. De
diagnose kan met echoscopie worden gesteld, maar behandeling bleef tot voor
kort beperkt tot het herhaald aftappen van het teveel aan vruchtwater bij de ene
foetus (amniodrainage). Met deze symptoombestrijding werd soms uitstel van de
vroeggeboorte bereikt, maar de uitkomst van deze zwangerschappen was toch
vaak slecht.
In 1990 rapporteerde DeLia een behandeling voor TTS die de oorzaak aan-
pakt. Met een foetoscopische techniek, eerst uitgebreid getest bij schapen en
resusapen, bracht hij de vaatverbindingen op het placentaoppervlak in beeld, en
met een laserdraad via een werkkanaal door hetzelfde instrument schroeide hij de
vaten dicht. Deze techniek werd verfijnd door Nicolaides en Ville te Londen, en
zij beschreven goede resultaten in 1995. Op basis van deze successen gingen
meerdere centra voor foetale geneeskunde, vooral in Europa (Londen, Hamburg,
Leuven, Parijs), dezelfde behandeling uitvoeren. In Leiden werd in 2001 begon-
nen met deze lasertherapie voor TTS. In 2004 werd een grote gerandomiseerde
multicentre trial (de `Eurofoetus trial') gepubliceerd waarbij de foetoscopische
laserbehandeling werd vergeleken met de `traditionele' methode van herhaald
aftappen van het teveel aan vruchtwater.5 De laserbehandeling bleek beter dan
amniodrainage. Behalve een hoger overlevingspercentage was er vooral een veel
lager aantal kinderen met neurologische schade in de lasergroep.
Het samenwerkingsverband van Europese centra van de pioniers van de
endoscopische TTS-behandeling, de Eurofoetus groep, droeg ook bij aan de tot-
standkoming van een registratie van andere foetoscopische ingrepen (zie hoofd-
stuk 3). Een van de initiatiefnemers van deze groep, Deprest uit Leuven,
verrichtte veel fundamenteel en dierexperimenteel onderzoek naar de foetale
22 Foetale therapie
endoscopische chirurgie in al haar facetten, vooral naar het nog steeds voornaam-
ste probleem van vruchtwaterlekkage of gebroken vliezen na foetoscopie. Naast
de behandeling van TTS richt hij zich vooral op foetoscopische interventie bij de
foetus met de ernstigste vorm van hernia diafragmatica. Zijn methode komt neer
op het tijdelijk afsluiten van de foetale luchtpijp (trachea), waardoor de longen
zich met vocht vullen en daardoor de darmen in de buikholte terugduwen. Na
jaren van experimenten met zwangere schapen wordt deze aanpak, momenteel in
studieverband, nu ook bij mensen toegepast (zie hoofdstuk 3).
2.1.6 Eind jaren negentig tot heden: foetale MRI
Een recente ontwikkeling in de beeldvorming is de zeer snelle (ultrafast) MRI.
MRI (magnetic resonance imaging) maakt gebruik van magneetvelden en kern-
spinfenomenen, waarmee menselijke weefsels gedetailleerd kunnen worden
afgebeeld. De MRI-techniek bestaat al langer, maar de foetale bewegingen
maakten scherpe beelden onmogelijk tenzij de foetus medicamenteus `stilgelegd'
werd. Met krachtige computers kunnen de beelden nu zeer snel verkregen en
bewerkt worden, en via berekeningen vanuit meerdere vlakken worden beoor-
deeld. Vooral beelden van de foetale hersenen zijn met MRI beter te verkrijgen
dan met echoscopie. Met de recente verbetering van andere beeldvormende tech-
nieken, vooral in de 3D-echoscopie, wordt het voordeel van MRI mogelijk weer
minder.
Hoewel er nog weinig langetermijnstudies zijn, wordt aangenomen dat
gebruik van (1,5 Tesla) MRI in het tweede en derde trimester van de zwanger-
schap veilig is.6,7
Naast de genoemde foetale therapieën zijn de afgelopen veertig jaar veel
experimenten gedaan, soms alleen in het (dieren)laboratorium, soms bij de
humane foetus. Om uiteenlopende redenen zijn de meeste van deze experimenten
weer gestaakt. Uit historisch oogpunt, en omdat de ingrepen in tegenstelling tot
veel andere ingrepen bij grote aantallen zwangeren verricht zijn, worden hieron-
der twee belangrijke voorbeelden besproken.
2.2 Voorbeelden van behandelingen
2.2.1 1980-2004: opkomst en `ondergang' van foetale hernia-diafragmatica-
chirurgie
Een aangeboren breuk of gat in het middenrif komt vrij vaak voor (1 op 5000
geboorten). Hierbij komen maag, darmen en soms een deel van de lever vanuit
Geschiedenis van de foetale therapie 23
de buikholte in de borstholte te liggen, waardoor het hart en de longen in de ver-
drukking komen. De longontwikkeling komt hierdoor in gevaar, en het kind kan
kort na de geboorte sterven omdat het niet goed kan ademhalen. Een kort na de
geboorte uitgevoerde operatie kan mits de longen niet te ernstig onderontwik-
keld zijn levensreddend zijn. Hierbij wordt de borstholte geopend, de darmen
terug in de buikholte gebracht en het gat in het middenrif dichtgehecht.
Voor echt onvoldoende ontwikkelde longen (longhypoplasie) bestaat echter
geen behandeling. In de jaren tachtig overleed dan ook 50 tot 70 procent van de
pasgeborenen met deze ziekte. Toen bleek dat de aandoening al voor de geboorte
echoscopisch kon worden vastgesteld, bedacht kinderchirurg Harrison uit San
Francisco dat de operatie die hij vaak met spoed bij zeer benauwde neonaten
moest uitvoeren, misschien ook al vóór de geboorte kon worden verricht. Hier-
mee hoopte hij dat de longhypoplasie kon worden voorkomen.
Zijn groep verrichtte veel vooronderzoek, laboratoriumwerk en dierproeven,
alvorens de operatie bij de menselijke foetus uit te voeren.8 Hierbij werd een aan-
gepaste vorm van een keizersnede toegepast, waarbij na opening van de baar-
moeder en vliezen een armpje (voor monitoring) naar buiten werd gebracht, en
een deel van de foetale borstkas zichtbaar gemaakt werd. De operatie werd op
dezelfde wijze verricht als bij de pasgeborene. Vervolgens werden vliezen en
baarmoeder weer gehecht, vruchtwater toegevoegd en medicatie voor weeënrem-
ming gegeven.
De onderzoeksgroep besteedde veel werk aan het verminderen van de com-
plicaties, zoals de vruchtwaterlekkage, gebroken vliezen en de vaak optredende
vroeggeboorte. De bij de ingreep geopende vliezen bleken niet meer te kunnen
dichtgroeien. Vruchtwaterlekkage geeft een hoog risico op een opstijgende infec-
tie vanuit de vagina, met infectie van de foetus en op gang komen van de baring
tot gevolg. De gevolgen voor de foetus zijn vooral afhankelijk van de zwanger-
schapsduur waarbij dit gebeurt. Alle zwangeren die deze operatie (`open foetale
chirurgie' genoemd) ondergingen, bleven tot aan de geboorte opgenomen. Zij
kregen langdurig antibiotica en weeënremmende medicijnen. Vanwege het litte-
ken in de baarmoeder moest de geboorte, evenals volgende geboorten bij deze
patiënten, altijd per geplande keizersnede plaatsvinden. Deze nadelen voor de
zwangere zelf vormden voor de meeste Europese artsen een reden om dergelijke
operaties niet uit te voeren, naast tegenvallende conclusies over het nut van de
ingreep.
Een prospectieve studie liet 75 procent overleving zien in de prenataal geope-
reerde groep. Echter, in de controlegroep van neonataal geopereerde kinderen
overleefde 86 procent. In de loop van de studie was de neonatale chirurgie,
24 Foetale therapie
beademing en intensive care zodanig verbeterd dat feitelijk geen reden meer leek
te bestaan voor prenatale operaties, zeker niet middels open foetale chirurgie.9
Een technisch grote stap werd gezet door vervanging van de open chirurgie
door een endoscopische techniek, waarbij de foetale trachea tijdelijk werd afge-
sloten. Hierdoor kon vocht geproduceerd door de longen niet naar het vruchtwa-
ter weglopen, maar zetten de longen uit. Dit zorgde dan voor terugduwen van de
darm vanuit de borstkas terug de buik in. Ook werd veel onderzoek gedaan naar
betere selectie van foetussen met een slechte prognose, die mogelijk wel konden
profiteren van prenatale operatie. Na voorbereidend onderzoek werd een door het
National Institute of Health (NIH) gesponsorde gerandomiseerde studie verricht
met deze methode. Opnieuw deed zich hetzelfde fenomeen voor: de uitkomst van
de prenataal geopereerde groep bleek goed, met 73 procent overleving, maar in
de controlegroep overleefde 77 procent.10 Dit leek, na 25 jaar onderzoek, het
einde van foetale therapie voor hernia diafragmatica te betekenen. Echter, een
subgroep van de foetussen met een hernia diafragmatica, degenen met zeer
kleine longen en met een groot deel van de lever in de borstkas, heeft nog steeds
een zeer slechte prognose. Voor deze groep wordt vooral in Europa (Deprest,
Leuven) gewerkt aan prenatale interventies, met nog minder invasieve endosco-
pische technieken (zie hoofdstuk 3).
2.2.2 1982-heden: foetale shunttherapie: van enthousiaste introductie tot zorg-
vuldige en beperkte plaatsbepaling
Foetale aandoeningen waarbij zich veel vocht op abnormale plaatsen bevindt,
zijn echoscopisch gemakkelijk op te sporen. Voorbeelden hiervan zijn een sterk
overvulde urineblaas (megablaas) bij een blaasuitgangobstructie, een water-
hoofdje (hydrocefalus) en vochtophoping in de borstkas (hydrothorax). Door de
grote druk die hierbij vaak optreedt kunnen organen worden beschadigd (nieren,
hersenen, longen) of kan de hartfunctie bedreigd worden. Foetale of neonatale
sterfte, of levenslange handicaps kunnen het gevolg zijn. Bij neonaten met derge-
lijke aandoeningen wordt door de kinderarts of kinderchirurg een drain of shunt
(kunststof slangetje) ingebracht zodat het vocht kan afvloeien.
In de jaren tachtig werd door Rodeck een shunt ontwikkeld die onder echo-
geleide via een dikke naald in de overvulde foetale urineblaas kon worden
gebracht.11 Dit twee millimeter dikke siliconen slangetje heeft aan beide uitein-
den een krul (double pigtail), en een `geheugen' voor deze vorm. Het slangetje
wordt uitgerold in de inbrengnaald gestopt, nadat de naald door de huid van de
zwangere en door de baarmoederwand in de foetale blaas gebracht is. Het slange-
tje wordt opgeduwd tot de eerste krul in de blaas zit, vervolgens wordt de naald
Geschiedenis van de foetale therapie 25
teruggetrokken zodat de tweede krul buiten de foetus, in het vruchtwater komt te
liggen. Via de open verbinding kan het overtollige vocht afvloeien.
Dezelfde techniek werd toegepast bij de abnormale vochtophoping in de foe-
tale borstholte en de hersenen. De leden van de in 1982 door Harrison opgerichte
International Fetal Medicine and Surgery Society (IFMSS) hielden een registra-
tie bij van deze ingrepen. Al snel bleek dat de toepassing bij het waterhoofdje
geen goede optie was.
Na de geboorte is het inbrengen van een shunt bij kinderen met een water-
hoofdje een standaardbehandeling, maar prenataal bleek dit teveel complicaties
en geen aantoonbare winst voor het kind op te leveren. De shuntbehandeling
wordt nog wel uitgevoerd bij blaasobstructies en vocht in de borstholte. Voorzo-
ver de techniek nog wordt toegepast, gebeurt dat in samenhang met een zorgvul-
dige wetenschappelijke beoordeling van de (lange termijn-) uitkomsten (zie
hoofdstuk 3).
2.3 Ontwikkelingen in de neonatologie: gevolgen voor foetale therapie
2.3.1 Succesvolle behandeling van steeds jongere en steeds lichtere babies
De term neonatologie werd in de jaren zestig ingevoerd. De overlevingskans van
een baby van 1000 gram was toen vijf procent. Tegenwoordig is die 95 procent.12
Verbeterde ondersteuning van hart- en longfunctie en de mogelijkheid tot voe-
ding via een infuus hebben geleid tot een verschuiving van de grens van levens-
vatbaarheid tot 24 weken, 500 gram of zelfs eronder. Het meeste onderzoek werd
en wordt verricht naar verbetering van methoden om de vele complicaties van
vroeggeboorte te voorkomen of te behandelen. Hieronder worden enkele van de
belangrijkste ontwikkelingen in de neonatologie beschreven.
2.3.2 Vooruitgang in de neonatale zorg: belangrijkste voorbeelden
De te vroeg van de placenta losgekoppelde pasgeborene moet gaan ademen, gaan
drinken en zijn temperatuur op peil houden. De couveuse en de voeding per
infuus waren grote sprongen voorwaarts in de neonatale zorg. De vele ontwikke-
lingen in de ondersteuning van de ademhaling zijn cruciaal geweest voor de toe-
name in overlevingskansen van vroege prematuren. De continue positieve druk
beademing en toediening van surfactant om de longblaasjes open te houden zijn
al jaren standaard op de neonatale intensive care. Met geavanceerde technieken
zoals high frequency oscillation, vloeistofbeademing, stikstofmonoxide en extra-
corporele membraanoxygenatie (ECMO, hartlongmachine) kunnen kinderen met
26 Foetale therapie
zeer slechte longfunctie toch vaak in leven gehouden worden. Voorzichtiger
beademing, met accepteren van hogere koolzuurgehalten in het bloed van de
neonaat (gentle ventilation) heeft vooral bij pasgeborenen met een breuk in het
middenrif tot minder complicaties, minder noodzaak tot gebruik van ECMO en
betere overleving geleid.13
Een ernstig gevolg van longschade door vroeggeboorte of te kleine longen is
de blijvende hoge bloeddruk in de longvaten. Dit is sinds kort beter te behande-
len met nieuwe medicijnen zoals sildenafil.
Hartchirurgie bij pasgeborenen heeft ook steeds betere resultaten. Vooruit-
gang op vele gebieden draagt hier aan bij.14 Een toenemend aantal ingrepen kan
worden verricht via een katheter die door de bloedvaten naar het hart wordt
geleid.15 Dit kan geheel of gedeeltelijk een open hartoperatie vervangen. Betere
hartlongmachines, filters en medicijnen tegen ontstekingsreacties en betere
bescherming van de hartspier en de hersenen tijdens de operatie spelen alle een
rol. De onderontwikkelde linker hartkamer werd tot in de jaren tachtig nog als
een vrijwel fatale aangeboren hartafwijking gezien. In een Nederlands centrum
werd in de jaren 1999 tot 2005 een overleving van 74 procent gehaald. Met tech-
nische verbetering zoals de Sano-shunt is nog steeds een stijgende trend in de
overleving te zien.16 De bovengenoemde ontwikkelingen op gebied van beade-
ming hebben ook een gunstige invloed op de uitkomst van hartoperaties.
Minimaal invasieve chirurgie met endoscopische technieken heeft niet alleen
bij volwassenen en foetussen een grote vlucht genomen, ook voor neonatale ope-
raties wordt dit steeds vaker gebruikt.17 De verbeteringen in perioperatieve zorg
gaan ook gepaard met uitvoeren van operaties bij steeds jongere en kleinere pre-
maturen. Succesvolle operaties zoals aan fistels tussen de slokdarm en de lucht-
pijp zijn al beschreven bij kinderen onder 1000 gram.18
Een geheel nieuwe richting van onderzoek waar veel van verwacht wordt zijn
de genetische en gen-omgeving interactie studies.19 Met technieken als genomics,
proteomics, metabolomics kunnen geheel nieuwe inzichten in oorzaken van ziek-
ten, gevolgen van prematuriteit en behandeling ervan aan het licht komen.20
2.3.3 Neonatale versus foetale therapie
De betere zorg en uitkomsten bij prematuur geboren kinderen beïnvloeden ook
de discussie over foetale therapie. De afweging of een zieke foetus nog in de
baarmoeder behandeld moet worden of dat premature geboorte en behandeling
erna beter is hangt af van de effecten van de prematuriteit, van het risico van een
prenatale ingreep voor de zwangere zelf, en van het verschil in prognose na foe-
tale en neonatale behandeling. Daarbij komt dat door verbetering op vele gebie-
Geschiedenis van de foetale therapie 27
den ook operaties in de vroege neonatale fase steeds veiliger geworden. Als
behandeling na de geboorte van een voldragen kind ook maar enigszins mogelijk
is met een redelijke prognose zal dit altijd de voorkeur hebben boven foetale
behandeling, met de daaraan verbonden risico's op vroeggeboorte en nadelen
voor de zwangere.
In centra voor foetale therapie is multidisciplinair overleg en behandeling
door een team van specialisten de standaard. Wel is er verschil tussen de situatie
in Europa en die in de Verenigde Staten. In Europa is de gynaecoloog degene die
zowel de diagnostiek als de eventuele behandeling van de foetus uitvoert. Hij of
zij is ook de hoofdbehandelaar en coördinator van het multidisciplinaire manage-
ment. In de VS doet de radioloog de beeldvorming en is de kinderchirurg degene
die de foetus behandelt. De kinderchirurg is in de VS ook vaak de coördinator.
Met de recente oprichting van het North American Fetal Therapy Network
(NAFTNET), een initiatief van de gynaecologen, lijkt daar nu verandering in te
komen. De Europese nadruk op de primaire verantwoordelijkheid van de gynae-
coloog geeft uitdrukking aan de opvatting dat de belangen van de zwangere
steeds voorop moeten staan. Wellicht heeft het hier genoemde onderscheid er
mede aan bijgedragen dat experimenten met open foetale chirurgie in Europa
vrijwel nergens zijn uitgevoerd.
Nauwe samenwerking tussen alle specialisten, ook allen die na de geboorte
bij de zorg voor het betreffende kind betrokken zijn, is een voorwaarde voor opti-
male zorg. Alleen door volledig op de hoogte zijn van de modernste inzichten in
zowel prenatale als neonatale behandelingen kan het team een afgewogen advies
aan de ouders geven over de opties voor hun zieke foetus.
Voor beide vormen van behandeling, foetaal en neonataal, geldt dat met
nieuwe mogelijkheden meer kinderen overleven dan vroeger. Een deel van deze
kinderen zal niet gezond zijn, maar met permanente schade door het leven moe-
ten gaan. Soms wordt deze schade als zo ernstig beoordeeld, door zorgverleners,
door de ouders of door de omgeving, dat twijfel ontstaat of de behandeling niet
beter achterwege had kunnen blijven. Essentieel voor deze discussie, en belang-
rijk voor beoordeling van zowel de foetale als neonatale behandelingen, is het
nauwkeurig volgen en in kaart brengen van de gezondheid en ontwikkeling van
alle behandelde kinderen.21
28 Foetale therapie
Hoofdstuk 3
Stand van zaken in Nederland
Dit hoofdstuk bevat een beknopt overzicht van de huidige in Nederland beschik-
bare mogelijkheden voor prenatale, intra-uteriene behandeling van foetale ziek-
ten. De in Nederland uitgevoerde foetale behandelingen hebben zich tot op heden
beperkt tot niet-invasieve en minimaal invasieve ingrepen. In de hieronder vol-
gende paragrafen worden die beide soorten ingrepen achtereenvolgens bespro-
ken.
Niet-invasief betekent hier het gebruik van toediening van medicatie aan de
moeder, waarbij de medicatie via de placenta de foetus bereikt. De term mini-
maal invasief wordt hier gebruikt voor behandeling waarbij een naald of een dun
(
eveneens gebruikelijk. Er bestaat (nog) geen specifieke registratie van foetale
behandelingen in Nederland. Aanbevelingen hiervoor worden beschreven in
hoofdstuk 6.
3.1 Non-invasieve foetale behandeling: foetale farmacotherapie
Met non-invasieve foetale behandeling worden die vormen van interventie
bedoeld waarbij medicatie, aan de moeder toegediend, via de placenta de foetus
bereikt. Soms is orale toediening mogelijk, meestal is intramusculaire of intrave-
neuze toediening aan de zwangere nodig. Formeel zijn deze laatste twee opties
ook enigszins invasief, maar in dit kader wordt, conform internationaal gebruike-
lijke terminologie, met invasief bedoeld dat een naald of groter instrument in de
baarmoeder wordt ingebracht. Zwangeren krijgen soms ook medicijnen of dieet-
adviezen ter preventie van foetale ziekten, zoals periconceptioneel foliumzuur
om de kans op een neuraalbuisdefect te verlagen of antibioticatherapie tijdens de
zwangerschap of geboorte ter voorkoming van foetale of neonatale infecties. Dit
type preventieve behandeling wordt in dit rapport buiten beschouwing gelaten.
De risico's voor de zwangere zelf zijn, naast de bij elk medicament mogelijke
allergische reactie, afhankelijk van de primaire werking en bijwerkingen van de
middelen. Een overzicht met een analyse van de wetenschappelijke `evidence'
voor middelen en dosering werd gepubliceerd door de Canadese farmacoloog
Koren en collega's.22 Zij pleiten voor goed gecontroleerde studies, met gerando-
miseerde placebo-gecontroleerde trials. Gezien de zeldzaamheid van de meeste
aandoeningen is internationale samenwerking nodig.
3.1.1 Toediening van corticosteroïden
Indicatie 1: dreigende vroeggeboorte tussen 25 en 34 weken.
· Toediening: twee injecties met betamethason in bil of bovenbeen van de
zwangere met 24 uur interval.
· Werking: versnelde longrijping van de foetus en beschermend effect op
andere organen in geval van vroeggeboorte binnen tien dagen na toediening.
· Status: al sinds de jaren zeventig algemeen geaccepteerde, bewezen nuttige
behandeling, opgenomen in richtlijn 3 van de Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).
· Risico voor de zwangere: tijdelijke ontregeling van de suikerhuishouding,
kans op vocht achter de longen bij bepaalde risicogroepen en combinaties
met andere middelen.
30 Foetale therapie
· Bewijskrachtniveau: level I.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: geschat 2000-4000.
Indicatie 2: corticosteroïden in de vorm van dexamethason worden ook gebruikt
in zwangerschappen met een risico op congenitale bijnierhyperplasie, ook aange-
duid als adrenogenitaal syndroom. De incidentie van deze erfelijke ziekte is 1 op
15 000-18 000 geboorten. Het gaat om een een autosomaal recessief overervende
aandoening. Dat wil zeggen dat als beide ouders drager zijn, zij een kans hebben
van 1 op 4 om een kind met die aandoening te krijgen. Tengevolge van een
enzymdefect in de aanmaak van de bijnierschorshormonen wordt de bijnier-
schors constant gestimuleerd, met een vergroting van de bijnier, een tekort aan
cortisol (stresshormoon) en aldosterone, en een overmaat aan mannelijke hormo-
nen (androgenen) als resultaat. Bij meisjes treedt een `vermannelijking' of virili-
satie van de uitwendige geslachtsorganen tijdens de foetale ontwikkeling op.
Hierdoor kan een meisje bij de geboorte voor een jongetje worden aangezien.
Het hoog androgenengehalte geeft eveneens aanleiding tot functionele stoornis-
sen in de hersenen in ontwikkeling.
Dexamethason kan de virilisatie tegengaan. Als de ziekte in de familie
bekend is meestal omdat een eerder kind aangedaan bleek te zijn kan in een
volgende zwangerschap een behandeling worden gegeven. De medicatie wordt
zo vroeg mogelijk in de zwangerschap gestart, het foetale geslacht is dan nog niet
bekend. Vanaf zeven weken kan uit maternaal plasma, dus non-invasief, het foe-
tale geslacht bepaald worden. Als de foetus een jongen blijkt te zijn wordt de
medicatie gestopt. Bij meisjes wordt dan met een vlokkentest bepaald of de foe-
tus aangedaan is (25 procent kans), zo niet dan wordt de medicatie gestopt.
· Toediening: oraal.
· Werking: voorkóming van virilisatie bij de vrouwelijke foetus.
· Status: geaccepteerde behandeling, meestal door klinisch genetici gecoördi-
neerd.
· Risico voor de zwangere: de gebruikte hoge doses steroïden hebben bij lang-
durig gebruik soms ernstige bijwerkingen voor de zwangere zoals een
Cushing syndroom, hypertensie en ontregelde suikerhuishouding. Er wordt al
vroeg in de zwangerschap gestart, vaak voordat het geslacht van de foetus
bekend is. Als duidelijk is dat de foetus een jongetje is, of een niet-aangedaan
meisje, wordt de medicatie gestaakt, maar in meer dan 80 procent van de
gevallen wordt het enkele weken `voor niks' gegeven.
· Bewijskrachtniveau: level II-2.
· Aantal zwangeren in Nederland behandeld: geschat 10-20 per jaar.
Stand van zaken in Nederland 31
3.1.2 Toedienen van anti-aritmica (medicijnen die een verstoord hartritme nor-
maliseren: digoxine, flecaïnide, sotalol, amiodaron, betasympaticomime-
tica)
Indicatie: levensbedreigende foetale hartritmestoornissen.
· Toediening: oraal of intraveneus aan de zwangere.
· Werking: verbetert het ritme van het foetale hart.
· Status 1: Voor supraventriculaire tachycardie (continu te snelle hartslag) met
dreigend of evident hartfalen en een zwangerschapsduur waarbij geplande
vroeggeboorte gevolgd door neonatale behandeling een slechte prognose
heeft (
· Risico voor de zwangere: elk anti-aritmicum kan zelf ook ritmestoornissen
induceren. Genoemde medicamenten worden ook bij volwassenen met ritme-
stoornissen gebruikt, en het bijwerkingenspectrum is voor elk middel goed
bekend. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, buikpijn, hoofd-
pijn, moeheid, depressie, visusstoornissen, hartritmestoornissen. Controles
van spiegels en effecten op het hart van de zwangere, evenals vooraf uitslui-
ten van cardiale ziekten bij de zwangere zelf, zijn belangrijk. Medebehande-
ling door een cardioloog is daarom nodig.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 10-20.
32 Foetale therapie
3.1.3 Intraveneus toedienen van immunoglobuline (IVIG)
Indicatie: foetale en neonatale alloimuun trombocytopenie (FNAIT).
· Toediening: wekelijks intraveneus aan de zwangere in de tweede helft van de
zwangerschap tot aan de geboorte.
· Werking: preventie van perinatale hersenbloedingen. De ziekte wordt geken-
merkt door een te laag aantal bloedplaatjes (trombocytopenie), veroorzaakt
door antistoffen tegen foetale bloedplaatjes bij de zwangere. De antistoffen
worden gevormd bij zwangeren die negatief zijn voor een antigen op bloed-
plaatjes, na contact (zwangerschap) met bloed van de voor dit antigen posi-
tieve foetus. De foetus heeft dit kenmerk dan van de vader geërfd. Het
mechanisme van de ziekte lijkt op dat van het bloedgroepimmunisatie. Bij
FNAIT veroorzaken de antistoffen vaak al in de eerste zwangerschap ernstige
verschijnselen. De foetale of neonatale hersenbloedingen hebben vaak blij-
vende schade en handicaps tot gevolg. FNAIT komt bij 1 op 2000 geboorten
voor. Er bestaat (nog) geen screeningsprogramma voor, zodat behandeling in
de zwangerschap vrijwel altijd plaatsvindt nadat in de vorige zwangerschap
een aangedaan kind werd geboren, of bij zussen of dochters van vrouwen die
een aangedaan kind hebben gehad.
· De behandeling met IVIG werkt goed. In een recente serie van 98 zwanger-
schappen werden geen hersenbloedingen gezien.24
· Status: Internationaal geaccepteerde behandeling sinds 1988, standaard bij
deze aandoening. Patiënten worden behandeld in het LUMC of in andere zie-
kenhuizen in nauw overleg met en coördinatie door het LUMC. Klinische en
laboratoriumstudies worden al vele jaren verricht, in een samenwerkingsver-
band van de afdeling verloskunde van het LUMC, Sanquin Leiden en San-
quin Amsterdam. De wetenschappelijke evaluatie is beschreven in
proefschriften van C.M. Radder25 en E.S.A. van den Akker.26
· Risico voor de zwangere: IVIG is een humaan multidonor (>1000 donoren)
bloedplasmaproduct maar wordt als veilig beschouwd. Klinisch kan bij eerste
toediening enige hoofdpijn en misselijkheid optreden. Zwangeren worden
voor de toediening gedurende zes tot tien weken, soms in de ernstigste geval-
len 20 weken, wekelijks enkele uren opgenomen voor de toediening per
infuus. De kosten bedragen 2500-3000 euro per week bij de huidige stan-
daard dosis van 1 gr/kg maternaal gewicht.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 5-10.
Stand van zaken in Nederland 33
3.1.4 Toediening van antivirale of antiparasitaire medicatie
Indicatie: bewezen virale of parasitaire infectie bij de zwangere met hoge kans
op of al aangetoonde infectie bij de foetus.
· Werking: Als de zwangere een infectie oploopt kan het voor haar eigen
gezondheid belangrijk zijn die medicamenteus te behandelen, zoals gebeurt
bij syfilis. De therapie is dan niet primair op de foetus gericht, maar heeft als
mede-voordeel dat de kans op transmissie door de placenta kleiner wordt.
Perinatale sterfte aan congenitale syfilis is veel lager in de groep vrouwen die
tijdig (eerste helft zwangerschap) met penicilline werd behandeld. Bij niet
behandelde vrouwen met syfilis wordt een veel groter percentage infectie in
het hersenvocht van de pasgeborenen gezien vergeleken met behandelde
vrouwen. In Nederland worden alle zwangeren gescreend op syfilis en zo
snel mogelijk behandeld met penicilline indien infectie wordt aangetoond.
Het mede-behandelen van de foetus is hierbij feitelijk geen discussiepunt.
Voor vroege syfilis bij zwangeren is de huidige richtlijn om te behandelen
met benzathine benzylpenicilline 2,4 miljoen IE op dag één, acht en vijftien,
omdat een eenmalige behandeling mogelijk een slechtere uitkomst zou heb-
ben voor de neonaat. Het aantal gerapporteerde gevallen van congenitale
syfilis in Nederland was in 1990 zes en in 1995 nul (sinds 1999 niet meer
aangifteplichtig). Jaarlijks wordt bij het RIVM nul tot drie maal een test op
congenitale syfilis aangevraagd.
· Bij virusinfecties die geen behandeling behoeven voor de zwangere zelf,
zoals Parvovirus B19, varicella of cytomegalie is antivirale therapie of
immunoglobulines vooralsnog niet bewezen zinvol gebleken om de foetale
uitkomst te verbeteren.
· Toxoplasmose-infectie in de zwangerschap is een complex onderwerp. In
Nederland is ongeveer 65 procent van de jonge vrouwen seronegatief (nog
geen infectie doorgemaakt) en dus vatbaar.27 Hygiëne en leefregeladviezen
zijn standaard. De infectie kan een miskraam veroorzaken, groeiachterstand
of ernstige schade aan het zenuwstelsel, doofheid en blindheid. De kans op
doorgeven van de infectie naar de foetus (transmissie) varieert van 20 pro-
cent tot 80 procent, is vroeg in de zwangerschap lager, maar de gevolgen zijn
dan ernstiger.28 In de Zuid-Hollandse TIP-studie eind jaren 80 werd een inci-
dentie van acht congenitale infecties per 10 000 seronegatieve zwangeren
gevonden.29 De conclusie van dit onderzoek was dat screening niet zinvol
was.
34 Foetale therapie
Uit de gegevens van PALGA (de pathologie-databank) blijkt dat er 14 dood-
geborenen waren met toxoplasmose tussen 1996 en 2006. De gemiddelde
incidentie van toxoplasmose is 1,2 meldingen per 1000 meldingen van dood-
geborenen. De meeste voor de geboorte geïnfecteerde kinderen hebben ech-
ter bij de geboorte geen symptomen. De oogontsteking (chorioretinitis) die
wel vaak voorkomt kan later in het leven wel tot ernstige visusstoornissen
leiden.
Om inzicht te krijgen in het vóórkomen van congenitale toxoplasmose onder
levendgeborenen, voerde het RIVM in 2007 een éénmalige studie uit. Hier-
voor worden hielprikbloedmonsters uit 2006 van 10 000 willekeurig gekozen
levend geboren baby's getest op specifieke IgM-antistoffen gericht tegen
Toxoplasma. De resultaten van dit onderzoek worden in 2008 verwacht.30
Diagnostiek bij verdenking op een infectie met Toxoplasma is niet eenvou-
dig, alle tests hebben onzekerheden. Meting van meerdere immunoglobulines
en herhaling na drie weken is vaak nodig. Bij afwezigheid van echoscopische
afwijkingen zoals een waterhoofdje of verkalkingen in de hersenen is foetale
toxoplasmose alleen vast te stellen via een vruchtwaterpunctie en een PCR-
test op Toxoplasma. In Frankrijk waar toxoplasmose vaker voorkomt wordt
dit veelvuldig gedaan. Amerikaanse onderzoekers berekenden dat elke foe-
tale behandeling na diagnose door vruchtwaterpunctie bij zwangeren met
aanwijzingen voor toxoplasmose gepaard zou gaan met 18,5 miskramen door
de punctie.31
Spiramycine wordt als routine voorgeschreven aan de zwangere met een
actieve infectie, al dan niet in combinatie met sulfonamiden. Omdat de pla-
centa als infectiebron kan blijven fungeren wordt de behandeling tot aan de
bevalling voortgezet. Of spiramycine in voldoende mate bij de foetus terecht-
komt staat niet vast, maar het middel lijkt wel de kans op schade door foetale
infectie te verminderen.32 Pyrimethamine wordt op grond van mogelijke tera-
togene effecten in Nederland niet voorgeschreven tijdens de zwangerschap.
In andere Europese landen gebeurt dit wel, maar slechts bij bewezen foetale
infectie bij een zwangerschap van meer dan 16 weken.30
· Toediening: afhankelijk van het type infectie, bij syfilis penicilline per intra-
musculaire injectie, bij toxoplasmose is spiramycine in tabletvorm verkrijg-
baar.
· Status: Behandeling van zwangeren met syfilis of toxoplasmose is een stan-
daard aanbeveling van het RIVM.
· Risico voor de zwangere: Bij syfilis is behandeling ook belangrijk voor de
zwangere zelf. Bij toxoplasmosebehandeling is met name goede uitleg, en bij
afwezigheid van echoscopische afwijkingen benadrukken van de vaak goede
Stand van zaken in Nederland 35
uitkomst belangrijk. Het testen op toxoplasmose in de zwangerschap heeft
belangrijke nadelen. Het kan leiden tot veel vruchtwaterpuncties die een
beperkte voorspellende waarde hebben, en miskramen kunnen veroorzaken.
Zwangeren kunnen door onterecht grote angst voor een kind met afwijkingen
verzoeken om afbreking van de zwangerschap.33
· Bewijskrachtniveau: level II-2.
· Aantal jaarlijks in Nederland behandeld: onbekend, geschat
· Toediening: oraal, 100-600 mg/dag. Alternatief: carbimazol.
· Werking: normaliseert de foetale schildklierfunctie. Effect is eenvoudig te
beoordelen aan de foetale hartfrequentie. Navelstrengpuncties om schild-
klierhormonen te bepalen zijn niet noodzakelijk, en gezien de risico's niet
aan te bevelen. Er zijn vele case-reports over succesvolle behandeling.35
· Status: gezien de ernst van de ziekte voor de foetus en de geringe bijwerkin-
gen voor de zwangere een geaccepteerde behandeling, in samenwerking met
de internist/endocrinoloog.
· Risico voor de zwangere: door de PTU kan een de schildklier van de zwan-
gere traag gaan werken, hetgeen behandeling met schildklierhormoon ver-
eist. Andere bijwerkingen zijn jeuk en huiduitslag, soms koorts,
misselijkheid en braken, en in zeldzame gevallen een daling van de witte
bloedcellen.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
· Aantal zwangeren jaarlijks behandeld in Nederland: onbekend, geschat 1-3.
36 Foetale therapie
3.1.6 Substitutie of restrictie-dieet bij erfelijke foetale stofwisselingsziekten
Indicatie: er zijn vele erfelijke stofwisselingsziekten waarbij een genetisch defect
resulteert in het ontbreken van een enzym, waardoor de aanmaak of afbraak van
bepaalde eiwitten verstoord wordt. Het gevolg is dan een tekort of juist teveel
aan dat eiwit, met vaak ernstige gevolgen voor de gezondheid van de foetus of
het kind. Deze ziekten zijn vaak recessief of dominant overervend, wat een hoge
herhalingskans (25 of 50 procent) impliceert. Als een specifieke ziekte in de
familie van de zwangere bekend is, kan met een vlokkentest de diagnose bij de
foetus gesteld worden.
In Nederland kiezen zwangeren daarna vaak voor afbreking van de zwanger-
schap, maar bij een aantal ziekten kan ook prenatale therapie worden toegepast
om de gevolgen voor de foetus te verminderen of te voorkomen. Voorbeelden
van succesvol prenataal behandelde stofwisselingsziekten zijn: methylmalonic
acidemia (MMA) (behandeld met vitamine B12), carboxylase deficiënties
(behandeld met biotine), 3-phosphoglycerate-dehydrogenase (3-PGDH) defi-
ciëntie (behandeld met L-serine).36 De verwachting is dat in de komende jaren het
aantal stofwisselingsziekten dat prenataal ontdekt kan worden sterk zal toene-
men. Voor een aantal van deze aandoeningen is de verwachting dat prenatale
interventie nuttig kan zijn.
· Toediening en werking: afhankelijk van de ziekte kan met beperking of juist
extra toediening van bepaalde eiwitten of vitamines, dus via het dieet van de
zwangere, getracht worden de afwijkende concentraties van de betreffende
stof in de foetus te normaliseren.
· Status: in de literatuur zijn uitsluitend case-reports te vinden, waarbij selec-
tie-bias, het alleen rapporteren van successen, een rol speelt. Families waarin
dergelijke stofwisselingsziekten voorkomen zullen in Nederland vrijwel
altijd bekend zijn bij een klinisch geneticus, die geacht mag worden op de
hoogte te zijn van eventuele ontwikkelingen op gebied van diagnostiek en
behandeling. Dit is nog een experimentele behandeling die per casus grote
zorgvuldigheid en multidisciplinair overleg vereist, inclusief medisch-ethi-
sche toetsing. Het is een mogelijk belangrijke ontwikkeling, ook met het oog
op een verwachte toename van het prenataal te diagnosticeren afwijkingen.
De recent door de Gezondheidsraad bepleite introductie van preconceptio-
nele advisering waarbij ook testen op dragerschap van genetische aandoenin-
gen aan de orde kan komen kan ook bijdragen aan deze toename.
· Momenteel wordt in ons land neonataal gescreend op 16 zeldzame stofwisse-
lingsziekten. Dit wordt gedaan om zo snel mogelijk na vaststellen van de
Stand van zaken in Nederland 37
ziekte te kunnen starten met dieet of andere behandeling, om onherstelbare
schade door de ziekte te voorkomen. Bij deze ziekten is meestal sprake van
een afwezig of niet functionerend enzym, waardoor ophoping van schade-
lijke stoffen plaatsvindt. Tijdens de zwangerschap wordt de foetus hiervoor
vaak beschermd doordat de moeder wel de betreffende stof maakt of de scha-
delijke stof via de placenta afvoert. Een van de ziekten waarop gescreend
wordt is galactosemie. Aangedane kinderen kunnen galactose (melksuiker)
niet goed afbreken. Ophoping van galactose kan ernstige geelzucht, neurolo-
gische schade, staar en vruchtbaarheidsproblemen veroorzaken. Met een
galactose-arm dieet kan dit grotendeels voorkomen worden. Er zijn echter
aanwijzingen dat de ziekte al in het foetale leven schade kan veroorzaken,
onder andere aan de ovaria en de ooglens.35,37 Galactoserestrictie tijdens de
zwangerschap kan mogelijk van voordeel zijn voor de foetus met galactose-
mie. Dit suggereert dat de screening op galactosemie, en theoretisch ook van
andere vergelijkbare ziekten, wellicht vervroegd zou kunnen worden van na
de geboorte tot vroeg in de zwangerschap of zelfs ervoor.
· Risico voor de zwangere: de betreffende eiwitten of vitamines zijn in het
algemeen niet schadelijk voor de zwangere zelf. Doseringen zijn meestal in
de praktijk vastgesteld, en gezien de zeldzaamheid van elke aandoening op
zich is onderzoek naar de beste behandeling moeilijk. Dit is meteen het
grootste probleem bij deze foetale therapie: controleren van het effect van de
behandeling en inschatting van de kans op volledig of gedeeltelijk succes is
zeer moeilijk. Nauwkeurige registratie, follow-up en gezien de zeldzaamheid
van de aandoeningen, internationale samenwerking zijn hiervoor belangrijk.
· Bewijskrachtniveau: level III.
· Aantal jaarlijks in Nederland behandeld: 0-1.
3.2 Minimaal invasieve foetale behandeling middels naald-insertie
Met minimaal invasieve foetale behandeling middels naaldinsertie wordt een
categorie interventies bedoeld die plaatsvinden door inbrengen van een dunne
(0,7 tot 1,1 mm) naald in de baarmoeder. De risico's van deze techniek voor de
zwangere zelf zijn vergelijkbaar met die van de bekende vruchtwaterpunctie. De
complicatiekans, waarmee vooral de kans op een miskraam veroorzaakt door de
procedure wordt bedoeld, wordt in Nederland op 0,5 procent geschat. Voor pre-
natale diagnostiek worden jaarlijks in Nederland ongeveer 8000 vruchtwater-
puncties met dit type naald verricht, waarbij maternale risico's verwaarloosbaar
worden geacht. Het zijn poliklinische ingrepen, die onder lokale verdoving van
de huid worden verricht en meestal 15 tot 30 minuten in beslag nemen.
38 Foetale therapie
3.2.1 Intra-uteriene bloedtransfusie
Indicaties: erytrocytenimmunisatie, Parvovirus B19 infectie, ernstige foetoma-
ternale transfusie.
· Deze aandoeningen veroorzaken, via verschillende mechanismen, ernstige
bloedarmoede bij de foetus.38 Bij erythrocytenimmunisatie heeft de zwangere
antistoffen tegen rode bloedcellen van de foetus gevormd. Deze passeren de
placenta en breken de rode bloedcellen af, met als gevolg ernstige bloedar-
moede. Een Parvovirus B19 infectie, ofwel vijfde ziekte, is een veel voorko-
mende kinderziekte die meestal vanzelf overgaat. Als een zwangere de
infectie krijgt, kan het virus de foetus bereiken. Het virus heeft een voorkeur
voor snel delende cellen zoals in het beenmerg van de foetus. Dit verstoort de
daar plaatsvindende bloedaanmaak, met bloedarmoede tot gevolg. Een
andere oorzaak van foetale bloedarmoede is een acute of chronische bloeding
in de placenta. Het foetale bloed komt in de circulatie van de moeder terecht,
aantoonbaar met de Kleihauer test die foetale van volwassen bloedcellen kan
onderscheiden. Als de foetus veel bloed verliest naar de moederlijke circula-
tie toe (foetomaternale transfusie) kan ernstige foetale bloedarmoede en
sterfte optreden.
Zonder behandeling gaat door ernstige bloedarmoede de hartfunctie achter-
uit, waardoor de foetus vocht gaat vasthouden (hydrops), en kan overlijden.
Dit is het `final common pathway' van alle bovengenoemde oorzaken. Het
vroegtijdig geboren laten worden van de foetus, met als doel de bloedtransfu-
sie na de geboorte te kunnen geven, is een alternatief. Vóór 32-34 weken
heeft intra-uteriene behandeling betere resultaten.
Deze behandeling geldt als het grote voorbeeld van succesvolle foetale thera-
pie. Het overlevingspercentage bij tijdig behandelde foetussen ligt ruim
boven de 90 procent. Tijdig wil zeggen voordat ernstige hydrops ontstaat.39
De lange termijn ontwikkeling van deze kinderen is in erythrocytenimmuni-
satie-groep volgens verschillende onderzoekers gelijk aan die van gezonde
kinderen.40,41 De combinatie van een zeer slechte prognose bij niets doen, en
de bij erythrocytenimmunisatie grote kans op een gezond kind is reden dat
deze behandeling standaard zorg is geworden.39
· Werking: symptomatische behandeling bij ernstige foetale bloedarmoede.
· Bijwerkingen/nadelen: Het risico op complicaties van de ingreep voor de
foetus werd in een grote studie op 1,6 procent per ingreep berekend.42 Er is
momenteel geen alternatief. De prognose bij afwachten is voor de ernstig
geïmmuniseerde groep zeer slecht.
Stand van zaken in Nederland 39
· Er zijn twee lange termijn follow-up studies bij kinderen die als foetus leden
aan een Parvovirus B19 infectie en behandeld werden met intra-uteriene
transfusies. In één studie werd een goede uitkomst bij alle overlevende kinde-
ren gezien.43 In recent onderzoek werden neurologische afwijkingen gevon-
den bij vijf van de 16 overlevende kinderen, in twee daarvan waren de
afwijkingen ernstig.44 Ook in Canada en Utrecht zijn recent bij enkele overle-
vende kinderen na intra-uterien behandelde Parvovirusinfectie hersenafwij-
kingen geconstateerd (Ryan en Pistorius, persoonlijke mededeling).
· Status: geaccepteerde standaard behandeling bij erythrocytenimmunisatie,
opgenomen in richtlijn 50 van de NVOG. In Nederland geïntroduceerd in
1965 (zie hoofdstuk 2), en in moderne vorm sinds 1987 ongeveer 1500 maal
uitgevoerd in het LUMC. Recente wetenschappelijke evaluatie door I.L. van
Kamp.39
· Risico voor de zwangere: Voor de moeder is het punctierisico zoals bovenbe-
schreven vrijwel nihil, zij kan wel additionele antistoffen vormen die latere
bloedtransfusies aan haar zelf moeilijker kunnen maken.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
· Als behandeling voor foetale anemie door Parvovirus B19 ook internationaal
geaccepteerd.45,46 Ook als zodanig vermeld in nieuwe landelijke richtlijn van
de IGZ over infectieziekten in de zwangerschap. Recente wetenschappelijke
evaluatie door T.R. de Haan.47
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: voor erythrocytenimmu-
nisatie 40, voor Parvovirus B19 infectie 3-12 (in epidemiejaren >10), voor
foetomaternale transfusie 1-3.
3.2.2 Intra-uteriene trombocytentransfusie
Indicaties: alloimmuun trombocytopenie (FNAIT), Parvovirus B19 infectie.
· Werking: preventie van (hersen)bloedingen bij laag aantal foetale bloedplaat-
jes (
· Bijwerkingen/nadelen: kans op bloedingen bij navelstrengpunctie indien
trombocyten niet tijdig gegeven kunnen worden. Om die reden wordt de
trombocytentransfusie bij FNAIT vrijwel niet meer gebruikt, daar non-inva-
sieve therapie met IVIG (zie boven bij 3.1.3) zeer goede resultaten bleek te
hebben. Bij Parvovirus B19 infectie wordt naast de ernstige bloedarmoede
vaak ook lage bloedplaatjes gevonden. De trombocytentransfusie wordt hier
alleen gebruikt in combinatie met bloedtransfusie.
· Status: deze behandeling wordt bij FNAIT steeds minder vaak uitgevoerd,
omdat de resultaten van non-invasieve therapie even goed of zelfs beter (vei-
40 Foetale therapie
liger) zijn.24,48,49 Bij Parvovirus B19 infectie worden de trombocyten gereed
gehouden tijdens de bloedtransfusieprocedure, maar niet gegeven tenzij naast
de bloedarmoede sprake is van ernstige foetale trombopenie. In een recente
studie speculeren de Haan e.a. dat deze trombocytentransfusie misschien
beter achterwege kan blijven.47
· Risico voor de zwangere: Voor de moeder is het punctierisico zoals bovenbe-
schreven vrijwel nihil, zij kan wel additionele antistoffen vormen die latere
bloedtransfusies aan haar zelf moeilijker kunnen maken.
· Bewijskrachtniveau: level III.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 5-10.
3.2.3 Directe intravasculaire foetale anti-aritmica toediening (via navelstreng-
punctie)
Indicaties: falen van transplacentaire behandeling (zie 3.1.2) en dreigende
vruchtdood bij zwangerschapsduur onder de 32 weken.50
· Werking: als boven. Als medicatie worden amiodaron en adenosine gebruikt.
· Bijwerkingen/nadelen: het complicatierisico van de navelstrengpunctie van
1-2 procent. De kans op korte en lange termijn succes is nog onvoldoende
duidelijk door ontbreken van studies met grote aantallen.
· Status: Heeft een plaats als `salvage' therapie, een laatste redmiddel als de
andere opties niet werken en de foetus dreigt te overlijden aan hartfalen.
· Risico voor de zwangere: Voor de moeder is het punctierisico zoals bovenbe-
schreven vrijwel nihil.
· Bewijskrachtniveau: level III.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 0-3.
3.2.4 Interstitiële lasercoagulatie
Indicatie: ter onderbreking van de bloedstroom naar een levensbedreigende
tumor, vooral gebruikt bij de acardiacus-tweeling (andere naam: twin reversed
arterial perfusion (TRAP) sequence). Dit is een bijzonder type eeneiige twee-
ling, waarbij een foetus zich al vroeg in de zwangerschap abnormaal ontwikkelt.
De bloedstroom in de navelstreng van die foetus verloopt in de omgekeerde rich-
ting, het hart en de bovenste lichaamshelft zijn onderontwikkelt. Deze `foetus'
heeft geen levenskans. Door het ontbreken van een kloppend hart wordt deze
foetus acardiacus genoemd. Het hart van de andere foetus moet ook de bloed-
stroom naar de ander in stand houden, en loopt daardoor gevaar overbelast te
raken.
Stand van zaken in Nederland 41
Grote goed doorbloede tumoren van foetale weefsels of van de placenta kunnen
eenzelfde soort overbelasting voor het foetale hart veroorzaken.
· Werking: bij dreigende overbelasting van het hart of mechanische effecten
van een tumor die door een groot bloedvat gevoed wordt, kan met lasercoa-
gulatie het bloedvat dichtgebrand worden. Zonder behandeling wordt de kans
op overleving van het normale kind bij een acardiacus-tweeling op 50 pro-
cent geschat, met behandeling stijgt dit naar 70-80 procent.51,52 Behandeling
bij de zeldzame foetale of placentaire tumoren is uitsluitend in enkele case-
reports beschreven, onvoldoende vaak om cijfers over succes of risico's te
kunnen geven.
· Bijwerking/nadelen: de laserfiber wordt door een 18 G (1,1 mm) naald inge-
bracht onder echogeleide. De laser wordt in het weefsel van de tumor/acardi-
acus (`interstitieel') enkele malen gedurende enkele seconden aangezet,
waarbij door warmteontwikkeling coagulatie optreedt. De locale warmteont-
wikkeling in de acardiacus zal geen risico voor de zwangere of de andere foe-
tus opleveren, omdat de acardiacus door vruchtwater omgeven wordt. In een
systematische review, over 32 artikelen met totaal 72 casus53 werd de intersti-
tiële laser als meest veilige en eerste keus optie bij behandeling van acardia-
cus tweelingen aangemerkt. Een nieuwe ontwikkeling is het gebruik van
Radio Frequency Ablation (RFA), waarbij via een 17 G (1,2 mm) naald drie
electroden worden ingebracht waartussen het weefsel `gekookt' wordt en de
bloedstroom tot stilstand komt.54
· Status: sinds 2000 in toenemende mate gebruikt bij deze zeldzame complica-
tie van monochoriale tweelingen.55 In Nederland (LUMC) enkele tientallen
malen uitgevoerd, resultaten komen overeen met buitenlandse ervaringen.
Publicatie is in voorbereiding. Vooral gezien de geringe aantallen is de
behandeling nog experimenteel te noemen. De intra-uteriene behandeling
van acardiacus in het algemeen (meerdere technieken mogelijk, zie ook
onder) wordt wel als geaccepteerde optie aanvaard, zoals ook blijkt uit opne-
men hiervan in richtlijn 13 van de NVOG.
· Risico voor de zwangere: Voor de moeder is het punctierisico zoals bovenbe-
schreven vrijwel nihil. Het gebruik van de laser via een naald, met alleen
echoscopische controle, heeft een potentieel risico voor de zwangere. Als de
laser door het weefsel waar de naald is ingebracht heen brandt zou het op de
baarmoederwand of erdoorheen terecht kunnen komen. Met echo kan dat
mogelijk niet op tijd `gezien' worden. Aangezien de ingreep onder lokale
verdoving gebeurt zal de zwangere dit wel direct voelen. Theoretisch is het
gebruik van RFA veiliger voor de zwangere, de energie blijft tussen de uit-
42 Foetale therapie
einden van de `electroden'. Er zijn voor zover bekend geen maternale com-
plicaties van interstitiële laser of RFA gepubliceerd.
· Bewijskrachtniveau: level II-2.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 3-8.
3.3 Minimaal invasieve foetale therapie middels endoscopie (foetosco-
pie)
Deze term wordt zowel in als buiten de verloskunde gebruikt voor endoscopische
en vergelijkbare methoden, waarbij buisvormige instrumenten met diameters van
1 cm of minder percutaan ingebracht worden. In Europese landen worden bij foe-
tale therapie endoscopen en andere instrumenten met een diameter tussen de één
en drie millimeter gebruikt, in de Verenigde Staten gebruikt men soms instru-
menten van vijf millimeter. In de meerderheid van de ingrepen wordt tegenwoor-
dig volstaan met lokale analgesie. Soms wordt gekozen voor locoregionale
(epidurale analgesie, ruggenprik) of algehele analgesie.
De techniek werd in 1974 voor het eerst beschreven.4 Sindsdien zijn duizen-
den foetoscopische ingrepen verricht. De laatste 15 jaar wordt foetoscopie het
meest toegepast bij de behandeling van het tweeling-tranfusie syndroom (TTS).
Sinds 2000 zijn vele series met patiëntenaantallen tussen 100 en 200 per studie
gepubliceerd. In deze publicaties werd melding gemaakt van twee casus waarbij
een bloeding van de baarmoederwand behandeling met bloedtransfusie nodig
maakte. In de Leidse ervaring (februari 2008) met ruim 300 foetoscopische
ingrepen trad bij één zwangere na de ingreep longoedeem op, die na behandeling
met diuretica snel verdween. Andere lichamelijke gevaren voor de zwangere zijn
tot nu toe niet gepubliceerd. Van het inbrengen van het instrument, altijd onder
continu echozicht uitgevoerd, zijn ook geen grote risico's voor de zwangere te
verwachten. Van het gebruik van het laserlicht is dit ook niet het geval. Onoor-
deelkundig of onvoorzichtig gebruik kan, hoewel tot op heden niet gepubliceerd,
wel tot schade aan de baarmoeder of zelfs erbuiten liggende organen leiden.
3.3.1 Laser-coagulatie van placentaire anastomosen
Indicatie: tweelingtransfusiesyndroom (TTS).
· Werking: Bij alle monochoriale tweelingen zijn vaatverbindingen tussen de
twee foetus aanwezig op de placenta. Bij 15 procent van deze tweelingen ont-
staat door die vaatverbindingen een onbalans in de bloedstroom, waarbij de
ene foetus (de donor) chronisch bloed verliest aan de andere (de ontvanger).
De ontvanger ontwikkelt hierdoor een overmaat aan vruchtwater en diens
Stand van zaken in Nederland 43
hart raakt overbelast. Door vroeggeboorte of hartfalen sterft zonder therapie
63-80 procent van de foetussen. Het onder foetoscopisch zicht met laser
dichtbranden van de vaatverbindingen is de enige therapie die de oorzaak van
TTS aanpakt. Een grote gerandomiseerde studie liet zien dat deze techniek
beter is dan de traditionele herhaalde vruchtwaterdrainage.5 Met laserbehan-
deling is de overlevingskans van minstens een foetus in recente series van
erkende experts 73 tot 90 procent56-58, in Nederland (LUMC) 84 procent.59
· Bijwerkingen/nadelen: de meest voorkomende complicatie is voortijdig
gebroken vliezen, met een verhoogde kans op vroeggeboorte. In de eerste
Leidse serie van 100 casus werden in 13 gevallen binnen twee weken na de
ingreep gebroken vliezen vastgesteld, met in acht gevallen perinatale sterfte
van beide kinderen.
· Status: sinds de publicatie van de Eurofoetus trial 5 is deze ingreep eerste
keus behandeling bij TTS, ook opgenomen in richtlijn 13 van de NVOG.
· Risico voor de zwangere: bloeding in de buikwand of baarmoederwand,
enkele casus van tijdelijk vocht in de longen.
· Bewijskrachtniveau: level I.
· Lange termijn follow-up studies laten een percentage van 6 tot 17 procent
ernstige neurologische afwijkingen zien.60 De uitkomst is beter dan met de
traditionele vruchtwaterdrainage, en ook beter als er in een vroeger stadium
behandeld wordt. Prematuriteit is duidelijk geassocieerd met de kans op neu-
rologische afwijkingen, zoals ook geldt voor eenlingen en dichoriale tweelin-
gen. Wetenschappelijke evaluatie in proefschriften van E. Lopriore61, J. van
den Wijngaard62, J.M. Middeldorp63 en M. Sueters.64
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 40-50.
3.3.2 Navelstrengcoagulatie bij monochoriale meerlingen met één afwijkende
foetus
Indicatie: monochoriale zwangerschappen waarbij één foetus de kans op gezond
overleven van (een) andere in gevaar brengt; een ernstige maar niet letale ziekte
of afwijking heeft en de ouders niet wensen dat dit kind levend geboren wordt.
Of: acardiacus (zie 3.2.4).
· Werking: bij intra-uterien overlijden van één foetus van een monochoriale
tweeling is de kans aanzienlijk dat de andere foetus kort erna ook overlijdt
(12 procent) of ernstige neurologische schade oploopt (18 procent).65 Als bij
een foetus van een monochoriale tweeling wordt vastgesteld dat er door aan-
geboren afwijkingen of door een zeer slechte placentafunctie een grote kans
is op spontaan intra-uterien overlijden, kan de andere foetus beschermd wor-
44 Foetale therapie
den door de navelstreng van de afwijkende foetus te coaguleren. Dit is ook
een optie bij de al boven beschreven acardiacus, als alternatief voor de inter-
stitiële laser.
· Als bij één foetus ernstige congenitale afwijkingen worden vastgesteld zon-
der grote kans op spontaan overlijden kan door de ouders verzocht worden
om `selectieve reductie': het laten overlijden van het aangedane kind con-
form de keuze van zwangerschapsafbreking bij eenlingen met ernstige afwij-
kingen. Bij dichoriale tweelingen kan dit plaatsvinden middels injectie van
kaliumchloride via een dunne naald in de circulatie van de aangedane foetus.
Bij monochoriale tweelingen kan dit niet vanwege de vaatverbindingen.
Navelstrengcoagulatie is dan het enige alternatief.
· Bijwerking/nadelen: de risico's van de ingreep zijn gelijk aan die bij foeto-
scopische laserbehandeling bij TTS; hetzelfde instrumentarium wordt
gebruikt.
· Status: sinds ongeveer 10 jaar wordt deze techniek voor de genoemde indica-
ties in veel centra in de wereld gebruikt. Twee recente cohortstudies (met 80
en 46 patiënten) laten een overleving van de gezonde foetus zien van 70-83
procent. In het LUMC zijn (februari 2008) 66 zwangeren voor deze indicaties
behandeld, met een vergelijkbare overleving (ter publicatie aangeboden).
Deze behandeling wordt ook als optie genoemd in de richtlijn meerlingen (nr.
13) van de NVOG, en lijkt het experimentele stadium voorbij.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
· Risico voor de zwangere: in verband met identiek instrumentarium in prin-
cipe gelijk aan risico bij laser voor TTS.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 10.
3.3.3 Thoraco-amniotische (van borstholte naar vruchtwater) shunt
Indicatie: abnormale vochtophoping in de foetale borstkas (hydrothorax en cys-
teuze longtumoren) met hartfalen.
· Werking: Vochtophoping in de borstholte kan leiden tot verplaatsing en com-
pressie van het hart en aanvoerende bloedvaten, van de slokdarm en van de
longen. Een shunt wordt met één zijde in de vochtophoping geplaatst, het
andere uiteinde van dit siliconen slangetje van twee millimeter diameter
komt uit in de vruchtholte waar het vocht naartoe draineert. Hierdoor vermin-
dert de compressie op genoemde structuren. Deze techniek is sinds de jaren
tachtig in gebruik, en toegepast bij enkele honderden casus. Er is consensus
dat de ingreep alleen geïndiceerd is als behalve de vochtcollectie in de borst-
holte ook algehele hydrops (vochtophoping in andere lichaamholten zoals
Stand van zaken in Nederland 45
buik en huid) ontstaat, als teken van hartfalen en dreigende sterfte. In die
situatie is de prognose bij afwachtend beleid somber, met sterfte in 80 tot 100
procent van de gevallen. Twee recente overzichtartikelen laten bij goed gese-
lecteerde casus een overleving zien van 60-70 procent.66,67 Belangrijk is dat
bij een geïsoleerde hydrothorax of een geïsoleerde longtumor, een groot deel
van deze kinderen bij overleving een goede gezondheid hebben. Voordat de
beslissing tot aanbieden van therapie genomen wordt, is het van groot belang
geassocieerde afwijkingen zoveel mogelijk uit te sluiten. Ook moet worden
benadrukt dat prenataal onderzoek beperkingen heeft. Na de geboorte komen
soms ziekten aan het licht die eerder niet op te sporen waren.
· Bijwerking/nadelen: het instrument om de shunt in te brengen heeft dezelfde
diameter als de foetoscoop, met dezelfde kans op voortijdig breken van de
vliezen (10-15 procent).
· Status: indien de hydrothorax of longcyste tot hydrops leidt, en de foetus
geen andere afwijkingen heeft, wordt plaatsen van een shunt internationaal
als een geaccepteerde behandelingsoptie gezien.
· Risico voor de zwangere: het instrument heeft vrijwel dezelfde diameter als
de foetoscoop voor laser bij TTS, met vergelijkbare kans op bloedingen in de
buikwand of de baarmoederwand, en enkele gevallen van voorbijgaand long-
oedeem zijn bekend. Ook in deze groep zijn bij de ongeveer 200 gepubli-
ceerde casus geen ernstige maternale risico's beschreven.
· Bewijskrachtniveau: level II-2.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 3-7.
3.3.4 Vesico-amniotische (van blaas naar vruchtwater) shunt
Indicatie: Geïsoleerde complete blaasuitgang-obstructie met (doordat de foetus
niet kan plassen) afwezigheid van vruchtwater.
· Werking: bij jongetjes komen aangeboren klepjes in de plasbuis (urethra)
voor, die al vroeg in de zwangerschap een typisch echoscopisch beeld ver-
oorzaken. Omdat de foetus niet kan plassen hoopt de urine zich op in de
(mega-)blaas, met vaak ook stuwing van de nieren. Vanaf de veertiende week
is de hoeveelheid vruchtwater afhankelijk van de foetale urineproductie. Als
de foetus niet kan plassen ontstaat complete afwezigheid van vruchtwater.
Dit veroorzaakt een gestoorde longontwikkeling en vergroeiingen van de
ledematen. Bij een afwachtend beleid sterft het kind vaak direct na de
geboorte aan longhypoplasie. De chronische stuwing van de nieren leidt vaak
al in een vroeg stadium tot nierschade. Bij overlevers bestaat een grote kans
op ernstige nierschade. In de jaren tachtig werd met dezelfde techniek als
46 Foetale therapie
boven beschreven bij de hydrothorax, een shuntbehandeling uitgevoerd, met
plaatsen van een slangetje in de foetale blaas, met drainage naar het vrucht-
water.11 Analyse van 73 casus uit een internationale registratie68 liet 41 pro-
cent overleving zien. In de jaren negentig werd de selectie aangescherpt,
waarbij naar een optimale uitkomst werd gestreefd door alleen shunting aan
te bieden bij mannelijke foetus met een normaal karyotype, ontbreken van
andere afwijkingen en als er bij herhaalde urine-analyse geen aanwijzingen
zijn dat al ernstige nierschade is ontstaan (de `goede prognosegroep'.69
Enkele lange termijn follow-up studies laten in de volgens die criteria gese-
lecteerde groep een overleving van 60 procent zien, met bij de helft van de
overlevende kinderen matige tot ernstige blijvende nierschade, en vaak ach-
terblijven in groei.70,71 Longproblemen in die groep waren zeldzaam. Een
recent overzichtartikel vond bij 210 gepubliceerde pogingen tot shunt-plaat-
sing bij deze indicatie dat de ingreep vier maal mislukte, en er 28 maal een
complicatie optrad (drie maal foetale sterfte door de procedure).72 Deze ana-
lyse liet ook zien dat in de `goede prognosegroep' de uitkomst na shunting
niet veel beter was dan bij een niet-behandelde controlegroep. Juist in de
groep met een slechte prognose die toch met een shunt behandeld was, was
de kans op overleving ruim acht maal hoger dan zonder behandeling. De
opzet van de meeste studies was echter matig van kwaliteit, en vooral de
samenstelling van de controlegroepen dubieus. Exacte uitkomstdata konden
niet worden berekend door onvolledige of dubbelpublicaties, maar de ruwe
data toonden 132 overlevers van 342 foetussen (39 procent), waarvan 73 pro-
cent met gerapporteerde normale nierfunctie. De auteurs hebben inmiddels
het initiatief genomen tot een gerandomiseerde trial (de PLUTO-studie:
www.pluto.bham.ac.uk), waarvoor de inclusie echter traag verloopt.
· Bijwerkingen/nadelen: de techniek heeft dezelfde complicatiekansen als bij
de thoraco-amniotische shunt, met een geschatte kans van 10-15 procent op
gebroken vliezen. De procedure-gerelateerde foetale sterft wordt op 4-5 pro-
cent geschat.73 Verplaatsing of disfunctioneren van de shunt komt bij 30-50
procent van de gevallen voor.73 Een belangrijk kritiekpunt bij deze vorm van
foetale therapie is dat deze wel de kans verhoogt op overleving, maar dat de
gezondheid van deze kinderen op lange termijn vaak slecht te noemen is, met
groeistoornissen, slechte nierfunctie en in de loop van de adolescentie nood-
zaak tot niertransplantatie.
· Status: bij het stellen van de diagnose wordt deze vorm van behandeling door
een aantal zorgverleners wel genoemd bij de counseling, en soms volgt dan
verwijzing naar een centrum. De meeste zwangeren beslissen al voor of na
verwijzing, na het horen van bovenbeschreven informatie, tot een verzoek
Stand van zaken in Nederland 47
om afbreking van de zwangerschap. Het is aan te bevelen deze behandeling
alleen aan te bieden in het kader van wetenschappelijk onderzoek, zoals de
PLUTO-studie.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
· Risico voor de zwangere: het instrument heeft vrijwel dezelfde diameter als
de foetoscoop voor laser bij TTS, met vergelijkbare kans op bloedingen in de
buikwand of de baarmoederwand, en enkele gevallen van voorbijgaand long-
oedeem zijn bekend. Ook in deze groep zijn bij de gepubliceerde casus geen
ernstige maternale risico's beschreven.
· Aantal zwangeren jaarlijks in Nederland behandeld: 0-2.
48 Foetale therapie
Hoofdstuk 4
Foetale therapie in het buitenland
Alle bovenbeschreven in Nederland beschikbare behandelingen worden ook in
de meeste Westerse landen verricht. Enkele vormen van foetale therapie worden
in Nederland (nog) niet uitgevoerd, maar wel in enkele buitenlandse centra. Het
betreft vooral complexe en nog in onderzoeksfase zijnde behandelingen, die
mogelijk in de toekomst wel in Nederland beschikbaar kunnen komen. De mede
door het internet steeds beter geïnformeerde zwangere kan aan haar Nederlandse
zorgverlener om informatie of zelfs verwijzing vragen. Bij de gedachtevorming
over eventuele introductie van nieuwe methoden en de daaraan te stellen voor-
waarden, is kennis over deze buitenlandse ontwikkelingen van belang. Om deze
reden worden de momenteel in het buitenland lopende studies die in de fase van
toepassing bij de menselijke foetus zijn, hier kort beschreven.
4.1 Foetoscopische trachea-occlusie (tijdelijke afsluiting van de lucht-
pijp)
Indicatie: ernstige hernia diafragmatica (breuk in het middenrif).
· Deze relatief frequente aandoening (1 op 2400 geboorten) kan vaak, en
steeds beter, in de neonatale fase succesvol behandeld worden (zie hoofdstuk
2). Vooral verbeterde beademingstechnieken liggen hieraan ten grondslag.
De grote buitenlandse centra noemen overlevingspercentages boven de 80
procent of zelfs 90 procent. Een recente prospectieve studie uit 51 topcentra,
waaronder Nederlandse, liet een overleving van 69 procent zien.74 Een zeer
Foetale therapie in het buitenland 49
slechte prognosegroep (
· Werking: door tijdelijke (van 28 tot 34 weken) afsluiting van de foetale lucht-
pijp groeien de foetale longen snel en worden de darmen, die door de breuk
in het middenrif naar de borstholte verplaatst zijn, teruggeduwd. Mogelijk
wordt ook de longfunctie verbeterd.
· Nadelen/bijwerkingen: de risico's van de techniek zijn vooral de voortijdig
gebroken vliezen en de kans op vroeggeboorte. Het instrument is identiek aan
dat bij foetoscopische laser bij TTS. De ingreep wordt bij latere zwanger-
schapsduur uitgevoerd waardoor bij vroeggeboorte toch overleving mogelijk
is.
· Status: experimenteel, na afloop van een gerandomiseerde trial zal duidelijk
worden of deze techniek toekomst heeft. Tot die tijd is verwijzing van patiën-
ten uit Nederland naar Leuven een optie.
· Risico voor de zwangere: Het instrument is identiek aan de foetoscoop voor
laser bij TTS, met vergelijkbare kans op bloedingen in de buikwand of de
baarmoederwand, en op voorbijgaand longoedeem.
· Bewijskrachtniveau: level III.
4.2 Foetale hartklepdilatatie
Indicaties: ernstige aortaklepvernauwing, longslagaderklepvernauwing met
intact tussenschot tussen de kamers (ernstige vernauwing van een hartklep).
Deze afwijkingen van een hartklep leidt tot onderontwikkeling van een van de
hartkamers. Kinderen met deze aandoening worden meestal wel levend geboren,
maar moeten een serie complexe hartoperaties ondergaan waarbij het eindresul-
taat een hart met maar één in plaats van twee kamers is. De vijfjaarsoverleving in
deze groep is 40-65%. Kinderen lopen risico's op trombose, ritmestoornissen en
er is zorg over mentale ontwikkeling.75 De opzet van de foetale therapie is het
oprekken van de nauwe klep met een ballonnetje, waardoor de kamer kan
groeien. Dan zou bij de toch altijd na de geboorte noodzakelijke operatie het hart
twee functionerende kamers kunnen hebben. Bij longslagadervernauwing komen
in bijna de helft van de gevallen fistels naar de kransslagaders voor, met een
50 Foetale therapie
risico op acuut hartfalen bij behandeling na de geboorte. Deze risico's zouden
kleiner kunnen zijn als de klep vroeg in de zwangerschap wordt opgerekt.
Een tweede indicatie is het voortijdig sluiten van de klep tussen de boezems.
Dit komt soms voor bij een ernstig vernauwde aortaklep, of bij een omgekeerde
aanleg (transpositie) van de grote vaten. Als de klep tussen de boezems sluit vóór
de geboorte kan dit tot hydrops en foetale sterfte leiden, of (vaker) tot sterfte kort
na de geboorte, tenzij deze klep zeer snel (minuten) na de geboorte opengemaakt
kan worden. Om deze spoedoperatie te voorkomen zou vlak voor de geboorte de
gesloten klep met een ballonnetje opengemaakt kunnen worden.
· Werking: onder echogeleide kan een 18 G (1,1 mm) naald tot in het foetale
hart worden gebracht, waardoorheen een ballonkatheter wordt ingebracht tot
op de plaats van de te nauwe klep. Door enkele malen opblazen van de ballon
kan de vernauwde klep worden verwijd.
· Bijwerkingen/nadelen: de ingreep is technisch lastig en blijkt te zijn mislukt
in ongeveer de helft van de gepubliceerde gevallen. Bij technisch succes is
een traject met vervolgoperaties leidend tot een hart met twee kamers toch
vaak niet mogelijk, en omgekeerd is bij technisch falen soms wel een repara-
tie waarbij twee kamers behouden blijven mogelijk. Acute sterfte is een reëel
gevaar omdat door het hartzakje en de hartspier geprikt wordt. De diameter
van de naald (18G) is gering, de kans op gebroken vliezen is erg klein (zie
boven).
· Status: experimenteel. Een review uit 2007 spreekt van `een area full of
uncertainties'.75 In het begin van de jaren negentig werd de ingreep al enkele
malen uitgevoerd in Londen, maar weer verlaten wegens tegenvallende resul-
taten. De groep uit Boston heeft recent de methode weer nieuw leven inge-
blazen, en voert momenteel de meeste experimenten uit. In het totaal hebben
zij 105 (pogingen tot) ballondilataties uitgevoerd. Men zoekt naar verbeterin-
gen vooral in de patiëntenselectie en de juiste timing van de ingreep. Lange
termijnresultaten van overlevers zijn nog niet beschikbaar. Met de steeds
beter wordende resultaten van de kinderhartchirurgie is het de vraag of deze
ingreep ooit een plaats zal krijgen als geaccepteerde foetale behandeling. De
behandeling is ook in Leuven enkele malen met succes uitgevoerd. De
samenwerkende obstetrie en kindercardiologiegroepen van het LUMC,
VUmc en AMC hebben besloten dat eventuele kandidaten voor een derge-
lijke ingreep voorlopig het aanbod krijgen om de optie in Leuven te gaan
bespreken. Internationaal wordt ook aangedrongen op zorgvuldige documen-
tatie, registratie, lange termijn follow-up en publicatie van alle prenataal
behandelde casus.75
· Bewijskrachtniveau: level III.
Foetale therapie in het buitenland 51
· Risico voor de zwangere: Gezien het gebruik van een 18 G (1,1 mm) naald is
het punctierisico zoals bovenbeschreven vrijwel nihil.
4.3 Open foetale chirurgie voor foetale tumoren
Met open foetale chirurgie wordt bedoeld een operatie waarbij onder algehele
narcose de buik van de zwangere wordt geopend, waarna de baarmoeder en de
vliezen worden geopend over een lengte van vijf cm of meer, zodat de foetus
direct bereikbaar is voor een operatieve ingreep die feitelijk dezelfde is als bij die
aandoening na de geboorte zou plaatsvinden. Na operatie van de foetus worden
de baarmoeder en de buik van de zwangere weer gesloten. Opname en weeën-
remming tot aan de geboorte zijn dan noodzakelijk. De geboorte, en alle latere
bevallingen van de moeder, vinden plaats per primaire sectio. De techniek werd
ontwikkeld in San Francisco, en wordt in de VS vooral uitgevoerd door kinder-
chirurgen die daar zijn opgeleid (Philadelphia, Cincanetti, Houston). Behalve in
Frankrijk is deze ingreep niet in Europa overgenomen.
Indicaties: grote foetale tumoren met hydrops.
· Bij longtumoren wordt de ingreep aangeboden als vrijwel vaststaat dat de
foetus zonder deze behandeling al in het tweede trimester overlijdt. Bij grote
solide tumoren waarbij hydrops, als teken van hartfalen en dreigende sterfte
optreedt, is deze therapie momenteel de enige mogelijkheid.
· Werking: de ziekte van de foetus wordt primair behandeld zoals ook na de
geboorte gebeurt.
· Bijwerkingen/nadelen: de zwangere moet een grote buikoperatie ondergaan,
en belangrijker, er wordt een forse opening in het bovenste deel van de baar-
moeder gemaakt. Dit betekent dat een vaginale bevalling, of zelfs weeën,
gevaarlijk zijn wegens kans op een baarmoederruptuur. Dit geldt ook voor
vervolgzwangerschappen. Daarnaast treedt altijd vroeggeboorte als compli-
catie op. De zwangeren blijven onder strikte controle van het centrum, vaak
met langdurige opname en medicatie voor weeënremming.
· Status: voor de zeldzame grote solide longtumoren met dreigende sterfte van
de foetus is de open foetale chirurgie voor een kleine groep Amerikaanse
zwangeren acceptabel. In Europa wordt deze ingreep niet uitgevoerd. De
grootste serie werd gepubliceerd door de groep van Adzick uit Philadelphia.76
Van 22 casus was de overleving 50 procent, met goede longfunctie bij de
overlevende kinderen.
· Risico voor de zwangere: De ingreep heeft aanzienlijke nadelen voor de
zwangere zelf. De foetale operatie lijkt voor de zwangere op een keizersnede,
52 Foetale therapie
en zij zal bij de geboorte ook per keizersnede verlost dienen te worden. Ook
elke volgende zwangerschap zal per keizersnede moeten worden beëindigd.
· Bewijskrachtniveau: level II-3.
4.4 Open foetale chirurgie voor neuraalbuisdefecten
Bij neuraalbuisdefecten (open rug) werd foetale chirurgie ontwikkeld in de hoop
dat de beschadiging van het blootliggende ruggenmerg door de chronische
inwerking van het vruchtwater verminderd kon worden. Later bleek dat bij pre-
nataal geopereerde kinderen de beschadiging van het ruggenmerg niet werd
voorkomen, maar dat de kans op een veel voorkomende complicatie, een water-
hoofdje, minder was en gemiddeld later optrad. Nadat bijna 180 open foetale
operaties waren verricht, werd in 2003 in de VS een gerandomiseerde studie
gestart. Foetale chirurgie tussen 20 en 26 weken wordt vergeleken met traditio-
nele operatie na de geboorte (MOMS trial). De lange termijn follow-up (min-
stens 2 jaar na de geboorte) moet uitsluitsel geven over de vraag of de voordelen
tegen de nadelen opwegen.
In de VS is afgesproken dat buiten de drie centra die aan de trial meedoen,
geen enkel ander centrum foetale chirurgie voor neuraalbuisdefecten zullen doen
totdat de MOMS trial geanalyseerd is. Dit zal zeker nog tot 2012 of 2013 duren.
Ook in Europa wacht men deze studie af. Voor neuraalbuisdefecten is de foetale
chirurgie in een beslissende maar nog steeds experimentele fase. Alleen bij evi-
dent succes van de MOMS trial maakt deze therapie een kans in Europa.
Een belangrijk verschil met deze therapie ten opzichte van de meeste andere
die hier beschreven worden is dat geen genezing, maar alleen vermindering van
de symptomen bereikt kan worden. De `prijs' die betaald moet worden bij foetale
chirurgie is vroeggeboorte en zelfs sterfte door de ingreep, bij zwangerschappen
die zonder interventie geen verhoogde kans op deze uitkomsten hebben. Bruner,
een van de pioniers van deze ingreep schreef recent:
Aspiring institutions must remember that intrauterine repair of myelomeningocele is elective surgery
and does not save life. Even under the best of conditions, it can only threaten life.77
· Werking: vroege sluiting van het defect in de rug zou de secundaire schade
door blootstelling van het ruggenmerg aan het vruchtwater kunnen verminde-
ren. Mogelijk hebben prenataal geopereerde kinderen minder snel een shunt
voor een waterhoofdje nodig.
· Bijwerkingen/nadelen: vroeggeboorte en perinatale sterfte door de foetale
operatie.
Foetale therapie in het buitenland 53
· Status: moratorium in afwachting van de resultaten van de MOMS trial.
· Risico voor de zwangere: elke ingreep heeft aanzienlijke nadelen voor de
zwangere zelf. De foetale operatie lijkt voor de zwangere op een keizersnede,
en zij zal bij de geboorte ook per keizersnede verlost dienen te worden. Ook
elke volgende zwangerschap zal per keizersnede moeten worden beëindigd.
· Bewijskrachtniveau: level II-2.
54 Foetale therapie
Hoofdstuk 5
Foetale therapie in de
laboratoriumfase
5.1 Stamceltherapie
Stamcellen zijn voorlopers van cellen die specifieke weefsels vormen in het
lichaam. In theorie kunnen deze cellen worden ingebracht in het lichaam en zich
dan door locale prikkels ontwikkelen tot weefsel waar bij ziekte een tekort of een
defect aan bestaat. Stamcellen kunnen afkomstig zijn van volwassenen (been-
merg), van pasgeborenen uit het navelstrengbloed, van foetussen of van
embryo's. Embryonale stamcellen kunnen zich in principe eindeloos delen, om
pas bij een bepaald `signaal' te gaan specialiseren. In de transplantatiegenees-
kunde worden de stamcellen uit beenmerg van volwassen en navelstrengstamcel-
len al langer gebruikt bij tekorten aan bloedvormende cellen bij
beenmergafwijkingen en vormen van erfelijke bloedarmoede.
Bij volwassenen en kinderen treedt ook bij stamceltherapie een afweerreactie
op als het lichaam de cellen als `vreemd' herkent. De ontvanger moet vooraf een
immuunsysteem-onderdukkende behandeling ondergaan, met vele bijwerkingen
en complicaties. De hoop was en is dat bij toediening van stamcellen aan de foe-
tus (die minder afweer tegen vreemde cellen heeft) de weefsels die uit de stamcel
gaan groeien niet door het lichaam worden afgestoten. Hiermee zou een groot
aantal ziekten, vooral van de bloedvormende weefsels maar theoretisch van vele
andere, in een vroeg stadium behandeld kunnen worden. Sommige genetische
aandoeningen veroorzaken al in het foetale stadium ernstige schade. Met steeds
betere en vroegere diagnostiek van deze ziekten (bijvoorbeeld stofwisselings-
Foetale therapie in de laboratoriumfase 55
ziekten en bloedziekten als alfa-thalassemie) komt de vraag van ouders naar foe-
tale behandeling als alternatief voor zwangerschapsafbreking vaker voor.
5.1.1 Mesenchymale stamcellen
Een recente ontwikkeling is het onderzoek naar mesenchymale stamcellen
(MSC), die kunnen differentiëren in onder meer bot, kraakbeen, spiercellen en
zenuwcellen. Deze MSC's groeien gemakkelijk in het laboratorium, en hebben
afweeronderdrukkende eigenschappen die ze voor transplantatie geschikt zouden
maken. Een zorg is wel dat ze ook de afweer tegen kankercelgroei kunnen rem-
men.
De ontwikkelingen in het laboratorium gaan echter langzaam. Zelfs de jonge
foetus blijkt toch al een zekere mate van afweer tegen vreemde cellen te hebben.
Alleen bij een specifieke zeer zeldzame erfelijke ziekte (Severe Combined
Immuno Deficiency, SCID, hierbij is eigen afweer geheel afwezig) is foetale
behandeling in enkele gevallen succesvol gebleken.
In 2005 publiceerde de groep uit Stockholm een casus van een vrouwelijke
foetus met osteogenesis imperfecta (dit veroorzaakt zwak botweefsel waardoor
veel botbreuken optreden, ook al voor de geboorte), waarbij bij 32 weken zwan-
gerschap mannelijke donor-MSC's werden ingebracht. Op de leeftijd van 9
maanden was in een botbiopt van het meisje ruim 7 procent van de cellen afkom-
stig van de donor-MSC's. Klinisch ging het met het kind beter dan verwacht
mocht worden zonder de stamceltherapie.78 Overige studies naar intra-uteriene
toepassing van MSC's zijn voor zover bekend alleen verricht bij schapen, konij-
nen, geiten, koeien, honden en muizen. Onderzoekers beschrijven tegenvallende
resultaten als gevolg van zeer lage percentages donorcellen die na transplantatie
daadwerkelijk functioneren in het behandelde dier.
5.1.2 Gebruik van gemodificeerde stamcellen
Een nieuwe ontwikkeling is de combinatie van stamcel- en gentherapie, waarbij
de stamcellen genetisch gemodificeerd worden om afstoting tegen te gaan. Klini-
sche trials van toepassing bij humane foetussen lijken nog vele jaren weg. Zelfs
als deze uitgevoerd gaan worden is het essentieel dat lange termijn uitkomsten
worden afgewacht, omdat nadelige effecten (bv. ontwikkeling van kanker) pas
veel later aan het licht komen. Onderzoekers van Harvard stellen in een recent
artikel dat eerst goede studies bij zwangere apen verricht moeten worden alvo-
rens een humane trial verantwoord kan zijn.79
56 Foetale therapie
5.2 Gentherapie
Veel ziekten hebben een enkel gendefect als oorzaak. Met de huidige mogelijk-
heden van genetische manipulatie kunnen genen in cellen worden ingebracht.
Hiermee bestaat theoretisch de mogelijkheid vele ziekten, inclusief kanker en
erfelijke aandoeningen te genezen. Het Journal of Gene Medicine beheert een
wereldwijde database voor klinische studies met gentherapie. De database bevat
momenteel meer dan 1300 trials, waarvan tien in Nederland. De meeste zijn fase
I studies in de kankergeneeskunde.
5.2.1 Ziekten met progressieve achteruitgang
Preventie van invaliditeit door ziekten waarbij een gendefect zorgt voor lang-
zaam progressieve achteruitgang, zoals taaislijmziekte (cystische fibrose, CF), de
ziekte van Huntington en Duchenne spierdystrofie, zou met tijdig inbrengen van
cellen met het goede gen mogelijk zijn. Het zo vroeg mogelijk inbrengen van de
juiste genen, bijvoorbeeld al in het foetale leven, zou evenals bij stamceltherapie
de kans op acceptatie van het lichaam van het vreemde materiaal kunnen verho-
gen. De stamcellen zelf zouden als doel van de gentherapie gebruikt kunnen wor-
den. Als cellen met het goede gen zich kunnen vermenigvuldigen voordat `foute'
cellen al in grote getale aanwezig zijn zou het succes kunnen verhogen. Een
ander mogelijk gebruik van gen- of stamceltherapie is het zo vroeg inbrengen
van `vreemd' materiaal dat de foetus hiertegen geen afweer ontwikkelt, zodat
later na de geboorte het kind veilig met ditzelfde vreemde materiaal getransplan-
teerd kan worden. Eigen cellen van de foetus zouden ook in het laboratorium
genetisch gemodificeerd kunnen worden, en dan opnieuw worden ingebracht.
Dit is in principe veiliger, omdat alleen de cellen in het laboratorium direct aan
de (virale) vector worden blootgesteld.
5.2.2 Dierexperimenteel onderzoek
Vele technische problemen en tegenvallers zoals ontwikkeling van leukemie en
levertumoren na gentherapie maken dat de vooruitgang van gentherapie nogal
traag verloopt. Om genen in te brengen wordt meestal gebruik gemaakt van
virussen, gepaard gaand met risico's op infecties, miskramen en deleties in
genen. Daarnaast is injectie bij jonge foetussen, bv. in de lever of de trachea,
moeilijk en risicovol. Bij recente schapenstudies werd een foetale sterfte tussen
Foetale therapie in de laboratoriumfase 57
drie en 15 procent gevonden.80 Deze risico's veroorzaken lastige dilemma's bij
het ontwerpen van humane studies.
Vooralsnog bevindt zich ook de foetale gentherapie in het dierexperimentele
stadium.80,81 Door de trage ontwikkeling doet zich mogelijk hetzelfde fenomeen
voor als bij de foetale therapie voor hernia diafragmatica; de ontwikkelingen in
de postnatale behandelingen gaan zodanig snel dat de noodzaak voor foetale the-
rapie met de daarbij behorende gevaren straks misschien niet meer bestaat.
Betere (veiliger en meer expressie gevende) vectoren zijn hard nodig, en zoals bij
alle genoemde foetale interventies, veiliger methoden om deze in de baarmoeder
en de foetus in te brengen.
5.3 Foetale chirurgie met een operatierobot
Op afstand bestuurbare operatierobots (zoals het Da Vinci, ZEUS of AESOP
systeem) bestaan al meer dan tien jaar. In dierexperimenten is hiermee ook foe-
tale chirurgie getest.82 De voordelen ten opzichte van de open chirurgie zijn het
gebruik van endoscopische technieken waarmee toch een volledige operatie ver-
richt kan worden. Het vermijden van een grote snede in de baarmoeder is natuur-
lijk een voordeel, maar toch is het hierbij nog nodig om minstens drie
endoscopie-instrumenten in te brengen. De diameters van deze instrumenten zijn
5 tot 10 mm, en de risico's op gebroken vliezen en voortijdige partus zijn hier-
mee aanzienlijk. Vooralsnog is de robotchirurgie daarom nog niet geschikt voor
gebruik in de humane zwangerschap.77
5.4 Tissue-engineering
Een Europees samenwerkingsverband met Nederlandse deelname uit Nijmegen
(UMC St. Radboud en Groningen (UMCG) werkt aan `soft tissue engineering'
met het oog op therapeutische toepassing bij pasgeborenen en mogelijk al in de
baarmoeder (www.eurostec.nl). De bedoeling is om met in het laboratorium
geproduceerde weefsels sluitingsdefecten te repareren. Te denken valt onder
meer aan buikwanddefecten, hernia diafragmatica, urogenitale afwijkingen en
spina bifida. Het aan te brengen materiaal bestaat uit een matje van collageen,
waarop zich vervolgens lichaamseigen cellen kunnen nestelen en dat uiteindelijk
geheel vervangen wordt door weefsel van het kind zelf. Men verwacht dat die
manier van repareren minder complicaties geeft dan de huidige chirurgische aan-
pak. Het project is begonnen in 2007; in de eerste fasen gaat het nog uitsluitend
om preklinisch (ook dierexperimenteel) onderzoek. Wel is de bedoeling uiteinde-
58 Foetale therapie
lijk de stap naar de kliniek te kunnen zetten. Men denkt daarbij niet alleen aan
toepassing bij pasgeborenen, maar ook aan foetale therapie.
Zoals beschreven bij de foetale chirurgie voor neuraalbuisdefecten (zie 4.4)
zijn nog veel technische verbeteringen nodig om foetale behandeling van niet-
levensbedreigende aandoeningen acceptabel te maken. Als de in het hier
genoemde onderzoeksproject ontwikkelde reparatiemethode een succes blijkt, én
er worden manieren gevonden om die ook veilig bij de foetus toe te passen, dan
kan de nu nog ongunstig lijkende balans van voor- en nadelen in de toekomst
mogelijk naar de positieve kant omslaan.
Foetale therapie in de laboratoriumfase 59
60 Foetale therapie
Hoofdstuk 6
Waarborgen van kwaliteit
Intra-uteriene bloedtransfusie bij zwangeren met ernstige bloedgroepimmunisa-
tie was ruim dertig jaar de enige invasieve foetale therapie in Nederland. Vanaf
het begin (1965) gebeurde dat in het Academisch Ziekenhuis in Leiden, nu het
Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Met aantallen van 30 tot 40
behandelde zwangeren per jaar en de in Nederland relatief geringe reisafstanden
voor patiënten, is nooit de behoefte ontstaan aan een tweede centrum.
In het afgelopen decennium zijn er enkele indicaties voor foetale therapie bij-
gekomen, en mogelijk volgen er in de toekomst meer. Nu het terrein zich uit-
breidt, is van belang de kwaliteit van de zorg op dit complexe en in diverse
opzichten gevoelige terrein ook voor de toekomst te waarborgen. Dit slothoofd-
stuk benoemt enkele belangrijke aspecten.
6.1 Concentratie
Gezien het geringe aantal foetale therapeutische ingrepen dat jaarlijks in ons land
verricht wordt, is concentratie een belangrijk en voor de hand liggend instrument
voor kwaliteitsborging. De meest frequent uitgevoerde foetale behandeling, de
intra-uteriene bloedtransfusie, wordt zo'n 90 maal per jaar verricht. Laserbehan-
deling voor het tweelingtransfusiesyndroom (TTS), de op één na meest toege-
paste therapie, wordt 40-50 maal per jaar toegepast. Verwijzing voor deze
ingrepen, vooral bij TTS, vinden vaak plaats in in een laat stadium, met nood-
zaak tot ingrijpen binnen 24 uur. Een centrum kan alleen continue zorg bieden als
Waarborgen van kwaliteit 61
minstens twee ervaren operateurs beschikbaar zijn. Voor de invasieve foetale the-
rapie lijkt het daarom raadzaam om het aantal centra in Nederland te beperken.
Bovendien geldt, net als bij andere vormen van complexe zorg, dat niet alleen de
ervaring van de operateur de kwaliteit bepaalt, maar dat een heel team nodig is
dat die zorg inclusief voor- en natraject begeleidt. Bij intra-uteriene transfusies
zijn zowel ervaren echoscopisten voor de diagnostiek, gespecialiseerde bloed-
bankartsen, verpleegkundigen voor de logistiek en operatieassistentie als gespe-
cialiseerde neonatologen noodzakelijk.
Harde getallen over hoeveel operaties precies onder supervisie van een erva-
ren operateur verricht zouden moeten worden zijn ook met deze studies moeilijk
te geven, maar dit betreft waarschijnlijk enkele tientallen per jaar.59 Het ligt ook
voor de hand te veronderstellen dat een ruime ervaring met minder complexe
echogeleide of endoscopische ingrepen van voordeel is voor de leercurve van de
uitvoerder.
Voor niet-invasieve medicamenteuze foetale therapie geldt het pleidooi voor
concentratie in mindere mate. Een belangrijk verschil is dat er geen chirurgische
handelingen worden verricht die oefening en training vereisen en gevoelig zijn
voor leercurves. Dat neemt niet weg dat, gezien de kleine aantallen waar het ook
hier om gaat, de nauwe relatie met foetale diagnostiek, de ervaring met de ziekte-
beelden en de nodige multidisciplinaire benadering, beperking tot de academi-
sche centra voor de hand ligt. Laagdrempelig overleg of verwijzing naar een
centrum met meer ervaring op een bepaald gebied kan voor de patiënt van voor-
deel zijn.
De genoemde argumenten voor centralisatie van complexe zorg bij zeldzame
aandoeningen kunnen ook leiden tot de conclusie dat voor sommige vormen van
bijzonder behandelingen concentratie in slechts enkele centra in Europa wense-
lijk kan zijn. Met de vervagende grenzen en toenemende uniforme Europese
regelgeving zou dit voor sommige vormen van foetale therapie in de komende
jaren een reële situatie kunnen worden. Het stimuleren van samenwerkingsver-
banden, met gecoördineerde aanpak van bijzondere patiëntenzorg en weten-
schappelijk onderzoek in Europees verband lijkt zeer wenselijk.
6.2 Transparantie
Naast concentratie is transparantie belangrijk. Juist omdat het hier een zo gevoe-
lig terrein betreft, waar goede zorg voor de zwangere direct samenhangt met
beslissingen waarbij ook het leven en de gezondheid van haar toekomstige kind
in het geding zijn, is publieke verantwoording essentieel. Daarbij gaat het er om
te laten zien dat dergelijke beslissingen zorgvuldig worden genomen, op basis
62 Foetale therapie
van een multidisciplinaire beoordeling van de behandelingsmogelijkheden en na
zorgvuldige counseling, en ook dat de verdere ontwikkeling van de indicatiestel-
ling gebeurt op basis van gedegen wetenschappelijk onderzoek.
Om daar gestalte aan te geven zou de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie (NVOG) samen met de andere betrokken beroepsgroepen een
kwaliteitsnorm voor foetale therapie kunnen opstellen. Die zou uitdrukking moe-
ten geven aan wat op dit moment geldt als `best practice'. Nader uit te werken
elementen daarin zijn onder meer:
· directe (spoed)verwijzing van zwangeren die mogelijk in aanmerking komen
voor foetale therapie naar een van de acht academische centra of direct naar
een centrum waar de desbetreffende therapie beschikbaar is;
· een zorgvuldig en voor zover de tijd toelaat zo compleet mogelijk proces van
diagnostiek;
· zorgvuldige counseling en informed consent van de zwangere gebaseerd op
objectieve informatie over bevindingen, prognose en behandelingsopties,
gebaseerd op actuele wetenschappelijke gegevens over de korte en lange ter-
mijn gevolgen voor moeder en kind;
· de voor elk type behandeling noodzakelijke expertise en het multidiscipli-
naire karakter van besluitvorming en behandeling;
· centrale registratie van alle verrichtingen;
· uitvoering van experimentele foetale interventies zo veel mogelijk in het
kader van goed opgezet prospectief wetenschappelijk onderzoek;
· wetenschappelijke evaluatie van verrichte ingrepen, gericht op verbetering
van gebruikte methoden;
· lange termijn follow-up van foetaal behandelde kinderen;
· internationale samenwerking op het gebied van onderzoek, evaluatie en fol-
low-up;
· condities voor verwijzing naar buitenlandse centra voor vormen van foetale
therapie die in Nederland niet beschikbaar zijn;
· regelmatige visitatie van de behandelcentra door onafhankelijke deskundi-
gen.
Waarborgen van kwaliteit 63
64 Foetale therapie
Literatuur
1 Bais JM, Eskes M, Bonsel GJ. [The determinants of the high Dutch perinatal mortality in a complete
regional cohort, 1990-1994]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(38): 1873-1878.
2 Alderliesten ME, Stronks K, van Lith JM, Smit BJ, van der Wal MF, Bonsel GJ e.a. Ethnic
differences in perinatal mortality A perinatal audit on the role of substandard care. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2007;
3 Gezondheidsraad. Het ongeboren kind als patiënt : invasieve diagnostiek en behandeling van de
foetus. Den Haag: Gezondheidsraad; 1990: 1990/05.
4 Hobbins JC, Mahoney MJ, Goldstein LA. New method of intrauterine evaluation by the combined
use of fetoscopy and ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1974; 118(8): 1069-1072.
5 Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial
amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004; 351(2): 136-144.
6 De Wilde JP, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in
pregnancy and safety implications for the fetus. Prog Biophys Mol Biol 2005; 87(2-3): 335-353.
7 Bulas D. Fetal magnetic resonance imaging as a complement to fetal ultrasonography. Ultrasound Q
2007; 23(1): 3-22.
8 Harrison MR, Adzick NS, Longaker MT, Goldberg JD, Rosen MA, Filly RA e.a. Successful repair in
utero of a fetal diaphragmatic hernia after removal of herniated viscera from the left thorax. N Engl J
Med 1990; 322(22): 1582-1584.
9 Harrison MR, Adzick NS, Bullard KM, Farrell JA, Howell LJ, Rosen MA e.a. Correction of
congenital diaphragmatic hernia in utero VII: a prospective trial. J Pediatr Surg 1997; 32(11): 1637-
1642.
Literatuur 65
10 Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB, Kitterman JA, Sandberg PL, Farmer DL e.a. A randomized
trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J
Med 2003; 349(20): 1916-1924.
11 Nicolini U, Rodeck CH, Fisk NM. Shunt treatment for fetal obstructive uropathy. Lancet 1987;
2(8571): 1338-1339.
12 Philip AG. The evolution of neonatology. Pediatr Res 2005; 58(4): 799-815.
13 Migliazza L, Bellan C, Alberti D, Auriemma A, Burgio G, Locatelli G e.a. Retrospective study of 111
cases of congenital diaphragmatic hernia treated with early high-frequency oscillatory ventilation and
presurgical stabilization. J Pediatr Surg 2007; 42(9): 1526-1532.
14 El-Zein C, Ilbawi MN. Recent Advances in Neonatal Cardiac Surgery. World J Surg 2008; 32(3):
340-345.
15 Bokenkamp R, Hazekamp MG, Schalij MJ, Clur SA, Ottenkamp J, Blom NA. [Percutaneous
implantation of a pulmonary valve in 3 children with surgically corrected cardiac anomalies]. Ned
Tijdschr Geneeskd 2007; 151(46): 2580-2585.
16 Hazekamp MG, Rijlaarsdam ME, Schoof PH, Wald AA, Blom NA, Ottenkamp J. [Favourable results
with surgical treatment in 43 children with hypoplastic left-heart syndrome or similar disorders,
1999-2005]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(35): 1930-1935.
17 Georgeson KE, Robertson DJ. Minimally invasive surgery in the neonate: review of current evidence.
Semin Perinatol 2004; 28(3): 212-220.
18 Seitz G, Warmann SW, Schaefer J, Poets CF, Fuchs J. Primary repair of esophageal atresia in
extremely low birth weight infants: a single-center experience and review of the literature. Biol
Neonate 2006; 90(4): 247-251.
19 Noble L. Developments in neonatal technology continue to improve infant outcomes. Pediatr Ann
2003; 32(9): 595-603.
20 Cotten CM, Ginsburg GS, Goldberg RN, Speer MC. Genomic analyses: a neonatology perspective. J
Pediatr 2006; 148(6): 720-726.
21 Lally KP, Engle W. Postdischarge follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia.
Pediatrics 2008; 121(3): 627-632.
22 Koren G, Klinger G, Ohlsson A. Fetal pharmacotherapy. Drugs 2002; 62(5): 757-773.
23 Oudijk MA, Gooskens RH, Stoutenbeek P, De Vries LS, Visser GH, Meijboom EJ. Neurological
outcome of children who were treated for fetal tachycardia complicated by hydrops. Ultrasound
Obstet Gynecol 2004; 24(2): 154-158.
24 van den Akker ES, Oepkes D, Lopriore E, Brand A, Kanhai HH. Noninvasive antenatal management
of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: safe and effective. BJOG 2007; 114(4): 469-
473.
25 Radder CM. Management of fetal alloimmune thrompocytopenia. . Leiden: 2004.
26 van den Akker ES. Fetal thrombocytopenia: preventive strategies . Leiden: LUMC;
2008.
66 Foetale therapie
27 Kortbeek LM, De Melker HE, Veldhuijzen IK, Conyn-Van Spaendonck MA. Population-based
Toxoplasma seroprevalence study in The Netherlands. Epidemiol Infect 2004; 132(5): 839-845.
28 Koppe JG, Loewer-Sieger DH, de Roever-Bonnet H. Results of 20-year follow-up of congenital
toxoplasmosis. Lancet 1986; 1(8475): 254-256.
29 Conyn-van Spaendonck MAE. Prevention of congenital toxoplasmosis in the Netherlands
. Rotterdam: 1991.
30 RIVM. Infectieziektenbulletin 2007; 18(10): 344-347.
31 Bader TJ, Macones GA, Asch DA. Prenatal screening for toxoplasmosis. Obstet Gynecol 1997;
90(3): 457-464.
32 Stray-Pedersen B. Treatment of toxoplasmosis in the pregnant mother and newborn child. Scand J
Infect Dis Suppl 1992; 84: 23-31.
33 Khoshnood B, De VC, Goffinet F, Leroy V. Prenatal screening and diagnosis of congenital
toxoplasmosis: a review of safety issues and psychological consequences for women who undergo
screening. Prenat Diagn 2007; 27(5): 395-403.
34 Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev E. Graves' disease in pregnancy: prospective evaluation of a
selective invasive treatment protocol. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1): 159-165.
35 Bringman JJ, Philips OP. Pharmacological therapy. In: van Vugt JMG, Shulman LP, editors. Prenatal
Medicine. New York: Taylor & Francis; 2006: 399-417.
36 de Koning TJ, Klomp LW, van Oppen AC, Beemer FA, Dorland L, van den Berg I e.a. Prenatal and
early postnatal treatment in 3-phosphoglycerate-dehydrogenase deficiency. Lancet 2004; 364(9452):
2221-2222.
37 Holton JB. Effects of galactosemia in utero. Eur J Pediatr 1995; 154(7 Suppl 2): S77-S81.
38 Oepkes D, Adama van Scheltema P. Intrauterine fetal transfusions in the management of fetal anemia
and fetal thrombocytopenia. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12(6): 432-438.
39 van Kamp I, Klumper FJ, Meerman RH, Oepkes D, Scherjon SA, Kanhai HH. Treatment of fetal
anemia due to red-cell alloimmunization with intrauterine transfusions in the Netherlands, 1988-
1999. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(8): 731-737.
40 Janssens HM, de Haan MJ, van Kamp I, Brand R, Kanhai HH, Veen S. Outcome for children treated
with fetal intravascular transfusions because of severe blood group antagonism. J Pediatr 1997;
131(3): 373-380.
41 Hudon L, Moise KJ, Jr., Hegemier SE, Hill RM, Moise AA, Smith EO e.a. Long-term
neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for the treatment of fetal hemolytic
disease. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(4): 858-863.
42 van Kamp I, Klumper FJ, Oepkes D, Meerman RH, Scherjon SA, Vandenbussche FP e.a.
Complications of intrauterine intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(1): 171-177.
43 Dembinski J, Haverkamp F, Maara H, Hansmann M, Eis-Hubinger AM, Bartmann P.
Neurodevelopmental outcome after intrauterine red cell transfusion for parvovirus B19-induced fetal
hydrops. BJOG 2002; 109(11): 1232-1234.
Literatuur 67
44 Nagel HT, de Haan TR, Vandenbussche FP, Oepkes D, Walther FJ. Long-term outcome after fetal
transfusion for hydrops associated with parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol 2007; 109(1): 42-
47.
45 Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and mortality after acute
human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn
2004; 24(7): 513-518.
46 de Jong EP, de Haan TR, Kroes AC, Beersma MF, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in
pregnancy. J Clin Virol 2006; 36(1): 1-7.
47 de Haan TR. Clinical and virological aspects of human parvovirus B19 infection during gestation
. Leiden: LUMC; 2007.
48 Kanhai HH, Porcelijn L, Engelfriet CP, Reesink HW, Panzer S, Ulm B e.a. Management of
alloimmune thrombocytopenia. Vox Sang 2007; 93(4): 370-385.
49 van den Akker ES, Oepkes D. Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2008; 22(1): 3-14.
50 Roest AA, Vandenbussche FP, Klumper FJ, Oepkes D, Rijlaarsdam ME, Blom NA. [Treatment of
foetal supraventricular tachycardia with antiarrhythmic medication administered through the
umbilical vein]. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(7): 389-392.
51 Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, Van SD, Carreras E, Higueras T e.a. Pregnancy and infant outcome of
80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 2006; 194(3): 782-789.
52 Robyr R, Yamamoto M, Ville Y. Selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies
using ultrasound-guided bipolar cord coagulation. BJOG 2005; 112(10): 1344-1348.
53 Tan TY, Sepulveda W. Acardiac twin: a systematic review of minimally invasive treatment
modalities. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(4): 409-419.
54 Moise KJ, Jr., Johnson A, Moise KY, Nickeleit V. Radiofrequency ablation for selective reduction in
the complicated monochorionic gestation. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(2): 198-5.
55 Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment.
Prenat Diagn 2005; 25(9): 796-806.
56 Yamamoto M, El ML, Robyr R, Leleu F, Takahashi Y, Ville Y. Incidence and impact of perioperative
complications in 175 fetoscopy-guided laser coagulations of chorionic plate anastomoses in fetofetal
transfusion syndrome before 26 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(3 Pt 2): 1110-
1116.
57 Huber A, Diehl W, Bregenzer T, Hackeloer BJ, Hecher K. Stage-related outcome in twin-twin
transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol 2006; 108(2): 333-337.
58 Quintero RA, Ishii K, Chmait RH, Bornick PW, Allen MH, Kontopoulos EV. Sequential selective
laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal
Neonatal Med 2007; 20(10): 763-768.
68 Foetale therapie
59 Peeters S, Oepkes D, Lopriore E, Klumper FJ, Vandenbussche FP, Middeldorp JM. Fetoscopic laser
coagulation in twin-to-twin transfusion syndrome: the learning curve. Am J Obstet Gynecol 2007;
197(6): S 162.
60 Lopriore E, Middeldorp JM, Sueters M, Oepkes D, Vandenbussche FP, Walther FJ. Long-term
neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion syndrome treated with fetoscopic laser
surgery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(3): 231-234.
61 Lopriore E. Follow-up of monochorionic twins . Leiden: LUMC; 2006.
62 Van den Wijngaard. Models of twin to twin transfusion syndrome. . Amsterdam: AMC;
2007.
63 Middeldorp JM. Fetoscopic intrventions in complicated monochorionic twin pregnancies.
. Leiden: LUMC; 2007.
64 Sueters M. Ultrasound studies in monochorionic pregnancies . Leiden: LUMC; 2007.
65 Ong SS, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a
systematic review. BJOG 2006; 113(9): 992-998.
66 Deurloo KL, Devlieger R, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D. Isolated fetal hydrothorax with
hydrops: a systematic review of prenatal treatment options. Prenat Diagn 2007; 27(10): 893-899.
67 Knox EM, Kilby MD, Martin WL, Khan KS. In-utero pulmonary drainage in the management of
primary hydrothorax and congenital cystic lung lesion: a systematic review. Ultrasound Obstet
Gynecol 2006; 28(5): 726-734.
68 Manning FA, Harrison MR, Rodeck C. Catheter shunts for fetal hydronephrosis and hydrocephalus.
Report of the International Fetal Surgery Registry. N Engl J Med 1986; 315(5): 336-340.
69 Johnson MP, Bukowski TP, Reitleman C, Isada NB, Pryde PG, Evans MI. In utero surgical treatment
of fetal obstructive uropathy: a new comprehensive approach to identify appropriate candidates for
vesicoamniotic shunt therapy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(6): 1770-1776.
70 McLorie G, Farhat W, Khoury A, Geary D, Ryan G. Outcome analysis of vesicoamniotic shunting in
a comprehensive population. J Urol 2001; 166(3): 1036-1040.
71 Freedman AL, Johnson MP, Gonzalez R. Fetal therapy for obstructive uropathy: past, present.future?
Pediatr Nephrol 2000; 14(2): 167-176.
72 Clark TJ, Martin WL, Divakaran TG, Whittle MJ, Kilby MD, Khan KS. Prenatal bladder drainage in
the management of fetal lower urinary tract obstruction: a systematic review and meta-analysis.
Obstet Gynecol 2003; 102(2): 367-382.
73 Wilson RD, Johnson MP. Prenatal ultrasound guided percutaneous shunts for obstructive uropathy
and thoracic disease. Semin Pediatr Surg 2003; 12(3): 182-189.
74 Lally KP, Lally PA, Lasky RE, Tibboel D, Jaksic T, Wilson JM e.a. Defect size determines survival in
infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 2007; 120(3): e651-e657.
75 Gardiner HM. In-utero intervention for severe congenital heart disease. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2008; 22(1): 49-61.
76 Adzick NS. Management of fetal lung lesions. Clin Perinatol 2003; 30(3): 481-492.
Literatuur 69
77 Bruner JP. Intrauterine surgery in myelomeningocele. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12(6): 471-
476.
78 Le Blanc K., Gotherstrom C, Ringden O, Hassan M, McMahon R, Horwitz E e.a. Fetal mesenchymal
stem-cell engraftment in bone after in utero transplantation in a patient with severe osteogenesis
imperfecta. Transplantation 2005; 79(11): 1607-1614.
79 Santolaya-Forgas J, De Leon-Luis J, Wilkins-Haugh L. Celocentesis for in utero stem cell therapy:
where we now stand and future directions. Am J Perinatol 2007; 24(5): 277-281.
80 David AL, Peebles D. Gene therapy for the fetus: is there a future? Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2008; 22(1): 203-218.
81 Coutelle C, Themis M, Waddington SN, Buckley SM, Gregory LG, Nivsarkar MS e.a. Gene therapy
progress and prospects: fetal gene therapy--first proofs of concept--some adverse effects. Gene Ther
2005; 12(22): 1601-1607.
82 Aaronson OS, Tulipan NB, Cywes R, Sundell HW, Davis GH, Bruner JP e.a. Robot-assisted
endoscopic intrauterine myelomeningocele repair: a feasibility study. Pediatr Neurosurg 2002; 36(2):
85-89.
70 Foetale therapie
A Kerncommissie MTA
B Niveaus van bewijskracht
Bijlagen
71
72 Foetale therapie
Bijlage A
Kerncommissie MTA
· prof. dr. J.A. Knottnerus, voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter
· prof. dr. G.H. Blijham, hoogleraar interne geneeskunde, voorzitter raad van
bestuur, Universitair Medisch Centrum Utrecht
· prof. dr. P.M.M. Bossuyt, hoogleraar klinische epidemiologie, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. H.R. Büller, hoogleraar vasculaire geneeskunde, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. J. Dekker, hoogleraar paramedische zorg, VU Medisch Centrum,
Amsterdam
· prof. dr. J. Kievit, hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair
Medisch Centrum
· prof. dr. F.F.H. Rutten, hoogleraar gezondheidseconomie, Erasmus Medisch
Centrum, Rotterdam
· dr. A. Boer, plaatsvervangend directeur Zorg, College voor Zorgverzekerin-
gen, Diemen, adviseur
· dr. G.L. Engel, Nederlandse Federatie van UMC's (voorheen geheten: VAZ),
Utrecht, adviseur
· dr. G.H.M. ten Velden, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
Kerncommissie MTA 73
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
74 Foetale therapie
Bijlage B
Niveaus van bewijskracht
Bij de hoofdstukken over specifieke interventies wordt bij elke interventie het
niveau van bewijskracht genoemd. Daarbij is de volgende indeling gehanteerd,
ontleend aan de U.S. Preventive Services Task Force*.
Level I : Properly conducted randomized controlled trial (RCT)
Level II-1 : Well-designed controlled trial without randomization
Level II-2 : Well-designed cohort or case-control analytic study
Level II-3 : Multiple time series with or without the intervention; dramatic
results from uncontrolled experiments
Level III : Opinions of respected authorities, based on clinical experience;
descriptive studies or case reports; reports of expert committees
* http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat3.section.30953#30978
Niveaus van bewijskracht 75
76 Foetale therapie