Antwoorden op kamervragen van Jan de Vries, Omtzigt en Schermers over het toetsen van ziekenhuisfusies door de NMa
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DMC-K-U-2844235
19 mei 2008
Antwoorden van minister Klink, mede namens de Minister van Economische
Zaken, de antwoorden op de vragen van de Kamerleden Jan de Vries,
Omtzigt en Schermers (allenCDA) over het toetsen van ziekenhuisfusies
door de NMa (2070816950).
Vraag 1
Bent u bekend met het artikel "NMa moet strenger zijn bij toetsen
ziekenhuisfusies"? 1)
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Wat is uw reactie op de aannames in het artikel m.b.t. de
beoordelingscriteria die de NMa hanteert, zoals dat er geen rekening
wordt gehouden met de heterogeniteit van de ziekenhuissector bij
beoordeling van fusies en daarmee de marktmacht niet goed ingeschat
kan worden?
Antwoord 2
De NMa houdt bij de beoordeling van casus wel degelijk rekening met de
heterogeniteit van de markt voor ziekenhuiszorg. De NMa gaat weliswaar
uit van markten voor algemene klinische en niet-klinische
ziekenhuiszorg, maar maakt daarbij altijd de kanttekening dat de markt
mogelijk per specialisme moet worden bekeken. Als er aanleiding is om
aan te nemen dat een beoordeling op enig specialisme anders uitpakt
dan voor de gezamenlijke zorgaanbod, dan zal de NMa dat ook doen.
Overigens wordt er in het artikel waaraan u refereert ook ingegaan op
heterogeniteit van patiëntgroepen en de aandachtspunten waar dat in
onderzoek naar marktmacht gebaseerd op reistijdenanalyses toe leidt.
Zonder al te diep te willen treden in de technische aspecten van
marktafbakening, kan ik hierover nog het volgende opmerken. Als er
aanzienlijke verschillen bestaan tussen patiëntengroepen, dan zegt het
reisgedrag van de ene groep niets over het reisgedrag van de andere.
Denkbaar is dat een kleine groep wel bereid is ver te reizen -
bijvoorbeeld omdat zij een complexe, specifieke zorgvraag hebben -
maar dat een grote `zwijgende meerderheid' verder afgelegen
ziekenhuizen geen goed alternatief vindt. Dan kan de zogenaamde
`geografische markt' te ruim worden gedefinieerd, waardoor fusies
onterecht worden toegelaten. In de wetenschappelijke literatuur
waarnaar in het artikel wordt verwezen, wordt dit ook wel de `silent
majority fallacy' genoemd. De NMa houdt bij de interpretatie van haar
onderzoeksresultaten rekening met dergelijke beperkingen die aan
onderzoeksmethoden voor het bepalen van de relevante markt kunnen
kleven. Bovendien betrekt de NMa bij de geografische marktafbakening
altijd andere aanwijzingen, waaronder geografische kenmerken van het
betrokken gebied en de visie van andere partijen, zoals andere
ziekenhuizen en zorgverzekeraars op de geografische markt.
Vraag 3
Bent u bereid de NMa opdracht te geven om bij de concentratietoets uit
te gaan van feitelijk keuzegedrag en niet van hypothetisch keuzegedrag
van patiënten? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 3
De wettelijke fusietoets eist in zijn formulering een causaal verband
tussen de voorgenomen fusie en eventuele mededingingsproblemen. Dit
brengt met zich dat de NMa ex ante de effecten van een fusie moet
onderzoeken uitgaande van de situatie zoals die na de fusie zou
bestaan. Concreet komt het erop neer dat beoordeeld moet worden of het
waarschijnlijk is dat het zorgaanbod van fuserende partners na de
voorgenomen fusie door de afgenomen concurrentiedruk minder
aantrekkelijk wordt en bijvoorbeeld leidt tot hogere prijzen of lagere
kwaliteit. Een gefuseerd ziekenhuis zal zich zo'n verslechtering niet
kunnen veroorloven indien patiënten na de fusie kunnen reageren door
met de voeten te stemmen en een andere zorgaanbieder te kiezen.
De reactie van patiënten op een eventuele verslechtering van het
aanbod als gevolg van een fusie is voor de beoordeling van de NMa
cruciaal. Blijft deze reactie naar verwachting uit dan zullen de
fuserende ziekenhuizen na de fusie te veel vrijheid hebben om hun
prijzen te verhogen of de kwaliteit van zorg achteruit te laten gaan.
Deze patiëntenreactie kan zich ten tijde van de beoordeling echter nog
niet hebben voorgedaan. Daarmee krijgt het onderzoek een enigszins
hypothetisch karakter. Het is voor de beoordeling in een specifieke
casus dus niet zozeer de vraag of patiënten nu in voldoende aantal
voor een andere aanbieder dan de fusiepartners kiezen, maar veeleer in
hoeverre ze dit kunnen en aannemelijkerwijs ook zouden doen als ze
geconfronteerd zouden worden met eventuele nadelige effecten van de
voorgenomen fusie.
Dit betekent niet dat feitelijk keuzegedrag bij de concentratietoets
van de NMa niet van belang is. In het onderzoek van de NMa speelt
feitelijk keuzegedrag wel degelijk een rol, dit kan namelijk een
minimum stellen aan de omvang van de `relevante markt'. Als
bijvoorbeeld zou blijken dat mensen in het verleden al meerdere
ziekenhuizen als alternatief hebben beschouwd, dan is er geen reden om
aan te nemen dat mensen die ziekenhuizen na de fusie niet meer als
reëel alternatief voor en daarmee daadwerkelijke concurrenten van de
fusiepartners zullen zien. Op basis van feitelijk keuzegedrag kan
echter geen maximum worden gesteld aan de omvang van de `relevante
markt'.
Vraag 4
Kent u enig onderzoek waaruit het tegenovergestelde van het artikel
blijkt, namelijk dat concentratie leidt tot lagere prijzen, betere
kwaliteit en meer keuzevrijheid?
Antwoord 4
Het is niet aannemelijk dat in de praktijk valt aan te tonen dat er
sprake is van een causale relatie tussen concentratievorming
enerzijds, en lagere prijzen, betere kwaliteit en meer keuzevrijheid
anderzijds. Allereerst omdat het leggen van een dergelijke causale
relatie bijzondere hoge eisen aan de kwaliteit van gegevens stelt.
Maar vooral ook omdat de gevonden marktuitkomsten niet alleen
afhankelijk van ontwikkelingen in de concentratievorming zijn, maar
ook van ontwikkelingen in het overheidsbeleid en allerlei andere
ontwikkelingen.
Zo zal de ontwikkeling van prijs, kwaliteit en keuzevrijheid altijd
worden bepaald door een verscheidenheid aan factoren die van invloed
zijn op de mate van concurrentie voor en na concentratie. Denk hierbij
aan de mate waarin nieuwe zorgpartijen tot een markt kunnen toetreden
of de kosten die voor mensen verbonden zijn aan het overstappen van de
ene naar de andere aanbieder, maar ook aan de mogelijkheden om via
schaalvoordelen tot kostenbesparingen of kwaliteitsvoordelen te komen.
Ik ben in ieder geval niet op de hoogte van een onderzoek dat een
dergelijke 1-op-1-relatie legt tussen concentratie enerzijds en lagere
prijzen, betere kwaliteit en meer keuzevrijheid anderzijds.
Wel blijkt meer in algemene zin uit het u recent toegezonden onderzoek
Marktwerkingsbeleid dat in de meeste onderzochte sectoren de
feitelijke ontwikkelingen overeen komen met het beeld dat concurrentie
tussen aanbieders onnodig hoge kosten tegengaat, tot meer
keuzemogelijkheden voor consumenten leidt, en bedrijven aanzet tot
creativiteit en vernieuwing (zie TK 2007-2008, 24036, nr. 343).
Voorzover concentratievorming binnen de grenzen van de Mededingingswet
plaatsvindt en dus niet leidt tot een dusdanige machtspositie dat de
mededinging wordt beperkt, kan die dan ook wel degelijk positieve
effecten hebben. Door activiteiten te bundelen kunnen instellingen
optimaal inzetten op bijvoorbeeld het verbreden van zorgverlening of
het aanbieden van een netwerk van kleinschalige woonvormen.
Concentratievorming kan soms ook de kwaliteit en doelmatigheid van
zorg vergroten, bijvoorbeeld omdat gebruik kan worden gemaakt van
bepaalde schaalvoordelen bij medische verrichtingen of in de
kostenstructuur.
Vraag 5
Van de zeven voorgenomen ziekenhuisfusies die sinds 2004 bij de NMa
gemeld zijn, is bij vijf aanvragen een vergunning niet vereist
geweest. Wanneer is een vergunning wel vereist en werkt het
beoordelingskader van de NMa naar uw mening afdoende aangezien deze
grote fusies geen vergunning behoeven?
Antwoord 5
De NMa toetst voorgenomen ziekenhuisfusies om te voorkomen dat deze
dusdanig machtig worden en het aantal relevante ziekenhuizen zo
beperkt, dat er voor patiënten feitelijk niet meer veel te kiezen is.
Fusies vereisen een vergunning als er na onderzoek in de zogenaamde
`meldingsfase' reden is om aan te nemen dat er na de fusie onvoldoende
disciplinering zou uitgaan van overblijvende ziekenhuizen waarvoor
patiënten kunnen kiezen. Omvang (`grote fusies') is geen absoluut
begrip maar moet worden gerelateerd aan het overblijvende
concurrerende aanbod. Uit de verschillende onderzoeken in de
meldingsfase bleek in vijf van de zeven zaken dat dat aanbod voldoende
was. Nader onderzoek was daarmee niet nodig. Voor die fusies was
daarom geen vergunning vereist.
Overigens heeft de NMa enkele jaren geleden onderzoek laten doen naar
anticipatie van ondernemingen op concentratiecontrole. Uit het
onderzoek blijkt dat partijen rekening houden met een eventueel
ingrijpen van de NMa en dat er sprake is van een zogenaamd
`anticipatie-effect': in die gevallen waarin de kans gering wordt
geacht dat de concentratie wordt goedgekeurd, lopen veel ondernemingen
daarop vooruit. Zij steken geen energie in dergelijke plannen en zien
af van melding van de fusie. Aanbieders die wel een fusie aanmelden,
zijn veelal vooraf - vaak al samen met een mededingingsadvocaat- tot
de inschatting gekomen dat de fusie niet tot problemen zal leiden, dan
wel dat eventuele problemen met remedies zijn op te lossen.
Voor het antwoord op uw vraag of het huidige beoordelingskader van de
NMa afdoende werkt, verwijs ik u naar het antwoord op vraag 8.
Vraag 6
Is er in het licht van de beoordelingscriteria van de NMa ook gekeken
naar buitenlandse voorbeelden, zoals de Duitse Bundeskartellamt die de
afgelopen jaren wel verschillende ziekenhuisfusies heeft
tegengehouden, en kan daar lering uit worden getrokken?
Antwoord 6
Er wordt bij ziekenhuisfusies altijd gekeken naar en geleerd van de
aanpak van andere mededingingsautoriteiten, ook naar die van de Duitse
Bundeskartllambt (BKa). In de zaak van de Gooise ziekenhuizen waarnaar
ook in het artikel waaraan u refereert wordt verwezen, is ook in een
aantal paragrafen ingegaan op de wijze waarop verschillende
mededingingsautoriteiten (waaronder het BKa) aankijken tegen de
productmarkt en de geografische markt. Zoals ik ook heb aangegeven
tijdens het interpellatiedebat van 10 april jl. over de door de NMa
goedgekeurde fusie tussen Evean Groep, Philadelphia Groep en Woonzorg
Nederland zal ik in de u toegezegde brief over bereikbaarheid en
kwaliteit van zorg nader ingaan op de vraag in hoeverre de Duitse
ervaringen aanknopingspunten bieden voor het Nederlandse
concentratietoezicht in de zorg.
Vraag 7
Deelt u de mening dat met name de keuzevrijheid van patiënten en
cliënten een grote rol zou moeten spelen in het fusieproces? Zo ja,
hoe kan in dat licht de heterogeniteit van de sector beter tot
uitdrukking komen in het fusieproces en wat is de rol van de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in dezen?
Antwoord 7
Ja, ik deel de mening dat de keuzevrijheid van patiënten en cliënten
een grote rol moet spelen in het fusieproces. Zoals ik ook heb
aangegeven in het hiervoor genoemde interpellatiedebat vind ik
keuzevrijheid noodzakelijk om de wens van cliënten centraal te
stellen. Daarom toetst de NMa ook in hoeverre voorgenomen fusies
kunnen leiden tot een beperking van de `daadwerkelijke mededinging' en
daarmee een inperking van die keuzevrijheid. En daarom speelt de
afbakening van de `relevante markt' bij het fusietoezicht van de NMa
een belangrijke rol.
Zoals ik eerder heb aangegeven houdt de NMa bij de afbakening van de
relevante markt rekening met de heterogeniteit van de sector (zie ook
ons antwoord op uw tweede vraag). Om te bepalen welke aanbieders wel
en welke niet als concurrenten van beoogde fusiepartners moeten worden
beschouwd, kijkt de NMa hierbij naar twee niveaus. Het eerste niveau,
de relevante productmarkt, bestaat uit alle zorg of diensten die
vanuit het perspectief van patiënten of cliënten als onderling
verwisselbaar en daarmee als daadwerkelijke alternatieven kunnen
worden gezien. Bij het bepalen van het relevante geografische markt,
het tweede niveau, bekijkt de NMa in welk gebied de fuserende
instellingen (vooral) zorg aanbieden, waar hun cliënten vandaan komen
en wat hun voorkeuren zijn. Hoe geringer de reisbereidheid, hoe
kleiner het gebied met eventuele alternatieve zorgaanbieders dat de
NMa bij haar onderzoek betrekt.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ten aanzien van de
concentratiecontrole van de NMa een adviesrol. In het
samenwerkingsprotocol tussen de NMa en de NZa is vastgelegd dat de NZa
de mogelijkheid heeft om aan de NMa een zienswijze af te geven over
concentraties in de zorgsector. De NZa gaat in de zienswijze in op de
gevolgen die een voorgenomen concentratie heeft op de publieke
belangen: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit. Het belang
van de consument staat hierbij centraal. Ook de keuzevrijheid is een
hierbij een element. De nadere werkafspraken inzake concentratiezaken
tussen de NMa en de NZa regelen onder andere dat die zienswijze
opmerkingen en aandachtspunten bij de (wijze van) marktafbakening
bevat, waarbij de NZa sectorspecifieke kennis kan inbrengen.
Vraag 8
Kunt u de hier genoemde aspecten, waaronder het beoordelingskader,
heterogeniteit en de keuzevrijheid ook meenemen in de n.a.v. de
motie-Jan de Vries c.s. 2) toegezegde notitie over het onderzoek naar
de specifieke fusietoets in de zorg?
Antwoord 8
Het beoordelingskader van de NMa ziet toe op de effecten van een fusie
op de mededinging.
De NMa toetst voorgenomen fusies om te voorkomen dat zorgpartijen
dusdanig machtig worden en het aantal relevante partijen zo beperkt,
dat er voor mensen feitelijk niet meer veel te kiezen is. Uitgangspunt
daarbij is dat competitie zorgpartijen stimuleert om innovatieve,
kwalitatieve zorg voor een aanvaardbare prijs te leveren. Zoals ik ook
heb aangegeven tijdens het interpellatiedebat acht ik competitie en de
daarmee gemoeide keuzevrijheid essentieel, zeker voor zover deze
dienstig is aan kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid. In de
toegezegde brief over bereikbaarheid en kwaliteit van de zorg, waarin
ik ook in zal gaan op de wenselijkheid van een specifieke fusietoets
in de zorg, zal ik nader bezien in hoeverre onder andere met het oog
op die competitie en keuzevrijheid verbeteringen van ons
toezichthoudend instrumentarium rondom fusies wenselijk zijn.
1) Esb, 4 april 2008
2) Kamerstuk 31 200 XVI, nr. 84