Datum: 24 april 2008
Inlichtingen bij: Michiel Bijlsma (tel. 070-3383490) en Jacqueline
Timmerhuis (tel. 070-3383477)
Kwaliteitstransparantie in de zorg noodzakelijk, maar met risico's
Wil marktwerking in de zorg kansrijk zijn, dan moeten consumenten
inzicht krijgen in de kwaliteit van ziekenhuizen. Het publiceren van
kwaliteitsindicatoren maakt deze kwaliteit transparant, waardoor er
naast concurrentie op prijs ook concurrentie op kwaliteit kan
ontstaan. Deze vorm van transparantie kan echter ook ongewenste
neveneffecten hebben als ziekenhuizen selectief sturen op een beperkt
aantal indicatoren. Om deze effecten te voorkomen, is zowel
verbetering van de indicatoren als het monitoren van de effecten van
transparantie belangrijk.
Dit concluderen de CPB-onderzoekers Michiel Bijlsma en Marc Pomp in
het vandaag verschenen CPB Document 'Kwaliteitstransparantie en
concurrentie in de ziekenhuiszorg: kansen en dilemma's'. Dit document
brengt in kaart wat we weten over de effecten van
kwaliteitstransparantie in de zorg op basis van de beschikbare
empirische en theoretische literatuur. Met name de empirische
literatuur bestaat grotendeels uit onderzoek in de VS.
Positieve effecten van kwaliteitstransparantie
Concurrentie op kwaliteit ontstaat als de vraag naar zorg afhangt van
de kwaliteit van de geboden zorg. Naast kwaliteitstransparantie is
daarvoor ook belangrijk dat consumenten hun keuzes voor een
verzekeraar of een ziekenhuis (deels) baseren op kwaliteitsinformatie.
De empirische literatuur leert dat kwaliteitstransparantie zal leiden
tot concurrentie op basis van kwaliteit. Patiënten blijken in hun
keuze van zorgaanbieders te reageren op kwaliteitsinformatie. Zo laat
Amerikaans onderzoek zien dat patiënten voor een niertransplantatie op
zoek gaan naar het ziekenhuis met de laagste kans op afstoting van de
nier na de operatie. Ook speelt kwaliteit een rol bij de keuze van
werkgevers voor collectieve contracten met verzekeraars. Verzekerden
zien kwaliteitsdata weliswaar graag gepubliceerd, maar maken in de
praktijk bij het zelf kiezen van een verzekering weinig gebruik van
dergelijke gegevens. Kwaliteitstransparantie kan ook op andere
manieren bijdragen aan een betere kwaliteit. Ten eerste informeert
kwaliteitsinformatie artsen over hun eigen prestaties. Intrinsiek
gemotiveerde artsen zullen hun prestaties willen verbeteren. Ten
tweede kan informatie over kwaliteit het management van ziekenhuizen
ertoe aanzetten kwaliteitsverbeteringen te realiseren.
Neveneffecten van kwaliteitstransparantie
Kwaliteitstransparantie kent echter ook risico's. Ten eerste kan
publicatie van (imperfecte) kwaliteitsinformatie artsen en
ziekenhuizen een prikkel geven om bepaalde patiënten te mijden. Een
ziekenhuis verwijst dan relatief zieke patiënten door naar andere
ziekenhuizen, terwijl ze de minder zieke patiënten zelf behandelen.
Als kwaliteitsgegevens niet goed worden gecorrigeerd voor de mix van
zieke en minder zieke patiënten (de zogeheten casemix), kan het
ziekenhuis zo zijn kwaliteitsscore verbeteren. Amerikaans onderzoek
toont bijvoorbeeld aan dat ziekenhuizen in de staat New York een
betere score op kwaliteitsindicatoren kregen door zieke patiënten naar
ziekenhuizen buiten de regio door te verwijzen. Omdat
kwaliteitsindicatoren in Nederland momenteel niet gecorrigeerd worden
voor de casemix, is dit een reëel risico. Het is daarom belangrijk om
op dit punt de indicatoren te verbeteren. Amerikaans onderzoek toont
bijvoorbeeld aan dat ziekenhuizen in de staat New York een betere
score op kwaliteitsindicatoren kregen door zieke patiënten naar
ziekenhuizen buiten de regio door te verwijzen.
Ten tweede kan kwaliteitstransparantie leiden tot zogeheten teaching
to the test: je doet vooral je best om goed te scoren op datgene
waarop je wordt afgerekend. Als patiënten een ziekenhuis vooral kiezen
op basis van bejegening of communicatie, bijvoorbeeld omdat ze andere
indicatoren onvoldoende begrijpen, zullen ziekenhuizen zich te veel op
deze aspecten gaan richten in plaats van op andere aspecten van
kwaliteit. Kwaliteitsdimensies die niet of moeilijker meetbaar zijn,
of die moeilijk te begrijpen zijn voor patiënten, kunnen daardoor in
de verdrukking komen. Ook dit is een reëel risico van
kwaliteitstransparantie.
Ten slotte kan gedetailleerde kwaliteitsinformatie over ziekenhuizen
risicoselectie door verzekeraars uitlokken. Door slim te contracteren
met ziekenhuizen, kiezen verzekeraars de kwaliteit van hun
verzekeringen dan zo dat ze alleen relatief gezonde klanten met weinig
ziekterisico's - ofwel de meest winstgevende klanten - aantrekken.
Risicovolle klanten kunnen zich dan alleen tegen hoge premies
verzekeren. Risicoselectie door verzekeraars is in Nederland geen
groot probleem, vanwege het hier gehanteerde risicovereveningssysteem
en de acceptatieplicht voor verzekerden.
Monitoren effecten kwaliteitstransparantie
Om na te gaan of deze negatieve gevolgen zich daadwerkelijk voordoen,
en om deze waar nodig te kunnen bijsturen, is het belangrijk om de
effecten van kwaliteitstransparantie te monitoren. Hiervoor zijn niet
alleen gedetailleerde gegevens over patiëntenstromen nodig, maar ook
over prijzen, hoeveelheden en de kwaliteit van zorgproducten. In
Nederland houden verschillende toezichthouders toezicht op prijs en
kwaliteit. Het verzamelen en beheren van data is bovendien deels in
private handen. Hierdoor ontstaat het risico dat de verschillende
datasets niet goed te koppelen zijn, en is voor toezichthouders de
toegang tot de data niet altijd gewaarborgd. Koppeling van datasets en
waarborging van de toegang tot data zijn echter beide van groot belang
voor het goed kunnen uitvoeren van toezichthoudende taken.
Vrijwillige versus afgedwongen transparantie
Het is in principe mogelijk dat kwaliteitstransparantie vanzelf
ontstaat als ziekenhuizen concurreren. Goede ziekenhuizen kunnen zich
immers onderscheiden door hun kwaliteit inzichtelijk te maken. De
ervaringen in de VS laten echter zien dat transparantie niet vanzelf
ontstaat. Amerikaanse ziekenhuizen die het ene jaar slecht scoorden,
stopten het volgende jaar met het publiceren van kwaliteitsgegevens.
Bij het realiseren van kwaliteitstransparantie staan beleidsmakers
voor de keuze tussen enerzijds het vergroten van het draagvak voor
kwaliteitstransparantie en anderzijds het afdwingen van deelname bij
artsen en instellingen die niet uit eigen beweging meewerken aan het
vergroten van kwaliteitstransparantie. Dit pleit voor een beleid
gericht op vrijwilligheid, maar met als stok achter de deur een
geloofwaardige dreiging om op termijn transparantie af te dwingen bij
artsen en instellingen die niet meewerken.
CPB Document 164, 'Kwaliteitstransparantie en concurrentie in de
ziekenhuiszorg: kansen en dilemma's', is te bestellen bij:
Bibliotheek Centraal Planbureau
Postbus 80510
2508 GM Den Haag
Telefax: 070-3383350
E-mail: bibliotheek@cpb.nl
Prijs: 9,- euro
De publicatie is tevens (gratis) beschikbaar als PDF-bestand.
Centraal Planbureau