Gezondheidsraad Nederland
Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker
Voor het eerst is er een vaccin dat baarmoederhalskanker kan voorkomen
In Nederland bestaat al decennia een succesvol programma voor
bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Daarmee worden vrouwen
van dertig tot zestig jaar oud onderzocht op baarmoederhalskanker of
voorstadia daarvan, om hen als dat nodig is zo vroeg mogelijk te
kunnen behandelen. Recent heeft zich een belangrijke nieuwe
ontwikkeling voorgedaan. Voor het eerst is er nu een vaccin
beschikbaar waarmee deze ziekte, een relatief veel voorkomende vorm
van kanker bij vrouwen, tegengegaan kan worden.
We weten al langer dat persisterende infectie met het humaan
papillomavirus (HPV) verantwoordelijk is voor baarmoederhalskanker.
HPV wordt overgedragen via seksueel contact; de meerderheid van de
vrouwen raakt geïnfecteerd met HPV, meestal zonder verschijnselen. In
een klein percentage van de geïnfecteerde vrouwen ontstaan voorstadia
van kanker en bij nog weer minder vrouwen ontwikkelen de voorstadia
zich tot baarmoederhalskanker. De vaccins die nu beschikbaar zijn gaan
het ontstaan van die voorstadia tegen, en kunnen zo ook
baarmoederhalskanker voorkomen. Daarmee zou naast vroege signalering
en vroege behandeling ook primaire preventie mogelijk worden.
Voor opname in het Rijksvaccinatieprogramma is zorgvuldige toetsing nodig
Het beschikbaar komen van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker roept
de vraag op of deze nu ook een plaats moet krijgen in het
Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Dat programma voorziet in
grootschalige, publieke vaccinaties. En, als de eerste vraag positief
wordt beantwoord, aan welke groepen moet die vaccinatie dan worden
verstrekt? Met die vragen richtte de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport zich tot de Gezondheidsraad.
Opnemen in het Rijksvaccinatieprogramma gebeurt niet zomaar. Juist
omdat in het RVP een vaccin grootschalig wordt toegediend aan gezonde
mensen, moet vooraf wetenschappelijk zijn aangetoond dat vaccinatie
effectief en veilig is. Daarnaast zijn er nog andere criteria waaraan
vaccinaties moeten voldoen, voordat ze kunnen worden opgenomen in het
RVP. Per criterium zullen de oordelen echter nooit absoluut zijn. Zo
is een vaccin bijna nooit volledig effectief of volledig zonder
bijwerkingen.
Pas als aan de hand van de criteria een zorgvuldige weging heeft
plaatsgevonden, kan met voldoende zekerheid een besluit worden
genomen. Ook in het geval van HPV-vaccinatie is deze weging nodig. Dat
geldt des te sterker omdat we te maken hebben met een nieuw vaccin,
dat nog geen lange toepassingsgeschiedenis heeft, en waarnaar nog
slechts beperkt langjarig onderzoek gedaan is.
De beschikbare gegevens over werkzaamheid en veiligheid zijn positief
Dat baarmoederhalskanker een ernstig volksgezondheidsprobleem is, het
eerste toetsingscriterium voor toelating in het RVP, behoeft weinig
betoog. Baarmoederhalskanker is bij vrouwen tussen de dertig en zestig
jaar oud een relatief veel voorkomende vorm van kanker. Ondanks het
goede programma voor bevolkingsonderzoek zijn er in ons land jaarlijks
ongeveer 600 ziektegevallen, en overlijden 200 à 250 vrouwen aan deze
ziekte.
Lastiger is het om te bepalen of voldaan wordt aan het tweede
criterium: de effectiviteit in het voorkomen van ziekte. Omdat de
vaccins pas recent zijn ontwikkeld en de tijd die verstrijkt tussen
infectie met HPV en het ontstaan van baarmoederhalskanker gemiddeld
zo'n twintig jaar bedraagt, hebben we nog geen gegevens waaruit een
daling blijkt in het aantal gevallen van baarmoederhalskanker. Op dit
moment is alleen informatie beschikbaar over het tegengaan van
infectie met HPV en van voorstadia van baarmoederhalskanker. Het is
echter een alleszins redelijke aanname dat als de infectie wordt
bestreden en de voorstadia daardoor minder optreden - en dat doen de
vaccins effectief, zo blijkt uit de nu bekende gegevens - zich ook
minder baarmoederhalskanker zal ontwikkelen. Het verband tussen een
langdurige infectie met HPV en het ontstaan van kanker in de
baarmoederhals is immers overtuigend aangetoond.
Zekerheid over het effect van vaccinatie op het ontstaan van
baarmoederhalskanker zal pas in de praktijk kunnen ontstaan, en op de
langere termijn, namelijk door gevaccineerde groepen langdurig te
volgen. Daarom is verder onderzoek en zorgvuldige monitoring absoluut
noodzakelijk.
Uit onderzoek blijkt dat vaccinatie alleen zin heeft als de vrouw nog
niet besmet is met HPV. Het ligt daarom voor de hand om de vaccinatie
te verstrekken aan meisjes op een leeftijd waarop de meeste van hen
nog niet seksueel actief zijn. De commissie beveelt aan: twaalf jaar.
Maar zijn zij daarmee ook hun leven lang beschermd tegen besmetting
met HPV? Op dit moment is dat nog niet duidelijk. Ook dat vereist
onderzoek op de lange termijn. Dan zal blijken of het nodig is om
herhaalvaccinaties te geven.
Overigens zal vaccinatie, ook bij een volledige werkzaamheid, niet
meer dan 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker in
Nederland kunnen tegengaan. De beschikbare vaccins zijn namelijk
gericht tegen twee van de kankerverwekkende HPV-types, die samen
verantwoordelijk zijn voor 70 procent van de gevallen van
baarmoederhalskanker.
Wat betreft de veiligheid, het derde criterium in de toetsing, is er
op dit moment geen aanleiding om te veronderstellen dat het vaccin
bijwerkingen heeft die een beletsel vormen. Het is echter niet uit te
sluiten dat op termijn, en bij toepassing in grote groepen, zeldzamer
bijwerkingen aan het licht zullen komen. Ook dat onderstreept de
noodzaak van zorgvuldige monitoring na invoering van vaccinatie.
De kosten zijn relatief hoog
Het vierde en vijfde criterium in de toetsing, de aanvaardbaarheid van
de afzonderlijke vaccinatie en de aanvaardbaarheid van de vaccinatie
als onderdeel van het totale vaccinatieprogramma, leveren geen
beletsels op. Eventuele vaccinatie tegen HPV zal geen onevenredige
belasting vormen voor de doelgroep. Wel verdient het bijzondere
karakter van deze vaccinatie aandacht. Het gaat immers om vaccinatie
van meisjes van twaalf jaar oud tegen een seksueel overdraagbare
infectie die kan leiden tot kanker. Goede voorlichting is van groot
belang.
Een lastiger afweging is er als het gaat om het zesde criterium: de
doelmatigheid. Juist omdat we in Nederland al een succesvol
bevolkingsonderzoek hebben, zal een vaccinatieprogramma minder
gezondheidswinst opleveren dan in landen waar zo'n grootschalige en
goed georganiseerde screening ontbreekt. Dit betekent dat de
verhouding tussen kosten en baten in ons land minder gunstig uitvalt
dan in die andere landen. Invoeren van HPV-vaccinatie in het RVP maakt
het bevolkingsonderzoek namelijk niet overbodig. Niet alle gevallen
van baarmoederhalskanker kunnen er immers mee voorkomen worden.
Bovendien zal de screening van belang blijven voor vrouwen die niet
zijn gevaccineerd.
Screening blijft dus van belang, ook als HPV-vaccinatie in het RVP
wordt opgenomen. Dat betekent dat de kosten voor dit gecombineerde
programma relatief hoog liggen, vergeleken met de gezondheidswinst die
geboekt kan worden - dat blijkt uit modelleringsonderzoek dat speciaal
voor dit advies is uitgevoerd. Er zijn in die berekening bovendien
onzekere factoren, zoals de werkzaamheid van het vaccin op termijn, de
eventuele noodzaak van herhaalvaccinaties, en de prijs van het vaccin.
Ook hier geldt dus weer dat pas op termijn zal blijken hoe de
verhouding tussen kosten en baten precies uit zal vallen.
Toch is de investering zoals die zich op dit moment aftekent
aantrekkelijk. Met het invoeren van vaccinatie tegen HPV bij meisjes
van twaalf jaar oud, naast de screening, kunnen naar verwachting op
termijn jaarlijks nog eens enkele honderden gevallen van
baarmoederhalskanker voorkomen worden, en zo'n honderd sterfgevallen.
Dat geeft invoeren van deze vaccinatie ook urgentie - het zevende en
laatste criterium waaraan wordt getoetst. Van geen andere vaccinatie
die op dit moment in aanmerking komt voor invoering in het RVP kan
zo'n vermindering in sterfte worden verwacht. Die urgentie is er ook
voor een inhaalvaccinatieprogramma voor meisjes in de leeftijd van
dertien tot en met zestien jaar, op het moment dat de vaccinatie
opgenomen wordt in het RVP. Ook bij hen is met vaccinatie namelijk
gezondheidswinst te boeken, omdat de meerderheid van hen nog niet
geïnfecteerd is.
Voor oudere meisjes en jonge vrouwen zou vergoeding van de vaccinatie
via het Geneesmiddelenvergoedingssysteem te overwegen zijn. Dat
betekent dan vaccinatie buiten het RVP om, maar wel vergoed binnen het
systeem van onze gezondheidszorg.
Invoering in het RVP vereist flankerend beleid
De toetsing aan de zeven criteria is gunstig. Aantrekkelijk is dat er
met vaccinatie een kans ontstaat om baarmoederhalskanker tegen te
gaan, in plaats van deze vroegtijdig op te sporen en te behandelen als
hij al ontstaan is. De commissie adviseert om vaccinatie tegen HPV te
introduceren in het RVP voor meisjes op de leeftijd van twaalf jaar.
Voor meisjes van dertien tot en met zestien jaar oud wordt een
inhaalvaccinatieprogramma geadviseerd. Verder wordt in overweging
gegeven om het College voor zorgverzekeringen te laten beoordelen of
vaccinatie van meisjes en vrouwen van zeventien jaar en ouder in
aanmerking komt voor vergoeding via het
Geneesmiddelenvergoedingssysteem.
Een noodzakelijke voorwaarde is wel dat met de invoering van
HPV-vaccinatie in het RVP ook een programma wordt opgezet om de
effectiviteit van de vaccinatie, de duur van de bescherming en de
veiligheid te blijven onderzoeken en bewaken. Ook andere relevante
factoren, zoals de acceptatie onder de bevolking en de effectiviteit
van voorlichting (die hier van bijzonder belang is), moeten nauwkeurig
worden geëvalueerd. Alleen zo kan de kennis die op dit moment
ontbreekt aangevuld worden, en kunnen we zorg blijven dragen voor een
goed en veilig vaccinatieprogramma.
Na invoering van HPV-vaccinatie blijft deelname aan het
screeningsprogramma van groot belang, ook voor gevaccineerde vrouwen.
Ook daar ligt een belangrijke rol voor voorlichting.
1 april 2008
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---