Rapport
Datum
6 februari 2008
Veiligheid wissels
hoofdspoorweginfrastructuur
RV08UK001
Datum Pagina
6 februari 2008 2 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave 2
1 Inleiding 4
2 Probleemstelling en onderzoeksvragen 6
2.1 Probleemstelling 6
2.2 Onderzoeksvragen 6
3 Plan van aanpak 7
4 Huidige situatie 9
4.1 Onderhoudsnormen 9
4.2 Onderhoudsprocedures 10
5 Analyse 12
5.1 Beheersing veiligheid in de praktijk 12
5.1.1 Algemene eisen van veiligheidszorg 12
5.1.2 PRC00043 (afwegingskader) 12
5.1.3 Gegevens van schouw en meting 13
5.1.4 Termijn van melding van procescontractaannemer aan ProRail 13
5.1.5 Methodiek voor advies 13
5.1.6 Afwegingsdilemma's voor het uitvoerend personeel 14
5.2 Nadere beschouwing 15
5.2.1 Onderhoudsprocedures 15
5.2.2 Casuïstiek 16
6 Conclusies 17
7 Acties 20
Geraadpleegde bronnen en literatuur 22
Bijlage 1: Formele kaders ProRail 23
Bijlage 2: Bevindingen 25
B 2.1 Steekproeven in de praktijk 25
B 2.2 Bevindingen per locatie 26
B 2.2.1 Zwolle 26
B 2.2.2 Kijfhoek 26
B 2.2.3 Venlo 26
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 3 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Bijlage 3: Internationale vergelijking 27
B 3.1 Duitsland 27
B 3.2 Zwitserland 27
B 3.3 Groot-Brittannië 28
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 4 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
1 Inleiding
In dit rapport worden de resultaten weergegeven van het onderzoek dat de
Inspectie Verkeer en Waterstaat in periode november 2007 t/m januari 2008
heeft verricht naar beheersing van de veilige berijdbaarheid van wissels in de
Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur1.
Op 21 september 20072 heeft de Inspectie ProRail schriftelijk gewezen op de
slechte staat van een aantal wissels op het emplacement Dordrecht, dit nadat
eerder een trein op een wissel in Dordrecht is ontspoord3. Deze ontsporing is
veroorzaakt door de slechte onderhoudstoestand van het betreffende wissel. In
haar brief van 21 september is ProRail door de Inspectie gewaarschuwd dat
indien en zodra nogmaals een wissel zou worden aangetroffen dat niet voldoet
aan de relevante veiligheidsspecificaties, er in beginsel handhavend zou worden
opgetreden.
In week 41 (op 8 oktober) heeft de Inspectie bij twee wissels te Eindhoven
geconstateerd dat wisseltongen zijn afgebrokkeld. Nadere meting door zowel
ProRail als de Inspectie heeft aangetoond dat met de afbrokkeling van de
wisseltongen veiligheidswaarden zoals door ProRail vastgesteld, zijn
overschreden of bereikt. De Inspectie heeft op grond van de in Dordrecht en
Eindhoven geconstateerde gebreken besloten een sanctie op te leggen aan
ProRail.
Doel van het opleggen van deze sanctie (Last onder dwangsom) is te voorkomen
dat de overtreding zich nogmaals voordoet. Over het opleggen van deze sanctie
is ProRail op 12 november 2007 gehoord. De Algemene wet bestuursrecht
verplicht de Inspectie om ProRail in de gelegenheid te stellen haar zienswijze te
geven over deze sanctie, voordat deze wordt afgegeven.
In dit gesprek heeft ProRail aangegeven dat circa 30% van de wissels4 niet aan
veiligheidswaarden voldoet. Deze veiligheidswaarden zijn vastgelegd in interne
ProRail regelgeving5. Gelet op de daarop volgende berichtgeving en in verband
met dit onderzoek is deze sanctie lopende het onderzoek nog niet opgelegd.
1 Bij ProRail zijn nog meer wissels in beheer, zoals die op het tramsysteem van de SUNIJ bij Utrecht;
deze vallen buiten dit onderzoek.
2 Brief met kenmerk IVW/TER/RV-06U0761.118 Deze brief is een zogeheten Vooraankondiging
beschikking last onder dwangsom
3 Zie Rapport RV-06U0761 inzake ontsporing goederentrein Dordrecht op 14 september 2006
4 In het Nederlandse hoofdspoorwegnet bevinden zich ongeveer 6.000 wissels
5 OHD 00022 en OHD 00033
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 5 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Naar aanleiding van het verschijnen van een artikel in NRC Handelsblad van 17
november 20076, volgen op 20 november in het wekelijks vragenuur van de
Tweede Kamer vragen over dit onderwerp aan de Minister. In zijn
beantwoording geeft de Minister aan dat hij de Inspectie heeft verzocht om
ProRail zo snel als mogelijk alle relevante informatie rond de 1.800 wissels op
papier aan te laten leveren.
Daarbij heeft de Minister opgemerkt dat bekend is dat ProRail werkt met een
onderverdeling in vier klassen, indien geconstateerd is dat de veiligheidswaarde
van een wissel door één of meer parameters is overschreden. De Inspectie moet
nagaan of deze structuur in de praktijk werkelijk leidt tot een beheerste en
geborgde veiligheid met betrekking tot het onderhoud van wissels in de
hoofdspoorweginfrastructuur.
De Minister heeft in dit kader aan de Kamer toegezegd dat zij de reactie van de
Inspectie op de van ProRail ontvangen informatie in februari 2008 zal ontvangen.
Met dit rapport komt de Inspectie tegemoet aan deze toezegging.
Doel van dit IVW-onderzoek is inzicht te krijgen in de wijze waarop de veilige
berijdbaarheid van wissels in de hoofdspoorweginfrastructuur door ProRail
beheerst en geborgd is. Het onderzoek beperkt zich daarbij tot kleinschalig
(dagelijks) onderhoud, omdat daarbij de veilige berijdbaarheid van de wissels in
de dagelijkse operationele praktijk aan de orde is.
Het formele kader dienaangaande is weergegeven in bijlage 1 van dit rapport.
6 `Grote zorgen over gebrekkige wissels' door Jan Meeus en Herman Staal; NRC Handelsblad d.d.
17 november 2007. In het bewuste artikel geeft ProRail aan dat circa 1.800 van de 6.000 wissels in
de Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur niet aan de veiligheidswaarde zouden voldoen.
ProRail geeft in het artikel verder aan dat overschrijding van de veiligheidswaarde niet tot onveilige
situaties leidt.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 6 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
2 Probleemstelling en onderzoeksvragen
2.1 Probleemstelling
Kernprobleem binnen dit onderzoek is, dat de inspectie onvoldoende zicht heeft
op de vraag of het kleinschalig onderhoud van wissels in de
hoofdspoorweginfrastructuur op een veilige en beheerste wijze verloopt, gelet op
het feit dat juist het kleinschalig onderhoud van directe invloed is op de
dagelijkse veilige berijdbaarheid van het spoorwegsysteem. Teneinde hierin
duidelijkheid te kunnen krijgen moeten een aantal onderzoeksvragen
beantwoord worden. In dit hoofdstuk worden die vragen nader geformuleerd.
2.2 Onderzoeksvragen
In de onderhavige problematiek staan drie onderzoeksvragen centraal:
1. Op welke wijze is door ProRail de veiligheid met betrekking tot het
onderhoud van wissels in de hoofdspoorweginfrastructuur beheerst en
geborgd?
2. Voldoet ProRail met haar werkwijze aan de algemene eisen van
veiligheidszorg? Meer concreet wil de Inspectie vaststellen of en in
hoeverre ProRail op beheerste, objectief bepaalbare en traceerbare
(reproduceerbare) wijze de veilige berijdbaarheid van wissels borgt.
3. Hoe is het onderhoud van wissels in het buitenland geregeld? Bestaan er
concrete normen en zijn afwegingen objectief bepaalbaar en toetsbaar?
In deze rapportage zullen de bovengenoemde onderzoeksvragen beantwoord
worden.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 7 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
3 Plan van aanpak
Het onderzoek richt zich op het kleinschalig onderhoud van wissels in de
hoofdspoorweginfrastructuur en de wijze waarop de veiligheid dienaangaande
beheerst en geborgd wordt. Dit kleinschalig onderhoud is door ProRail
opgedragen aan procescontractaannemers, waarbij ProRail eindverantwoordelijke
is en blijft, zie bijlage 1.
Om de drie eerdergenoemde onderzoeksvragen te beantwoorden en ter
onderbouwing van de voorgenomen Last onder dwangsom, worden door de
Inspectie de volgende stappen doorlopen:
1. ProRail wordt schriftelijk om informatie gevraagd aangaande de
onderhoudstoestand van alle bij haar in beheer zijnde wissels in de
Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur en de processen die zij
hanteert om de veiligheid daarbij te garanderen.
2. De consistentie van die informatie wordt via een drietal steekproeven op
locatie nader onderzocht. De uitkomsten van die steekproeven worden
vergeleken met de van ProRail ontvangen informatie.
3. Vervolgens worden de resultaten via een verificatiegesprek
doorgesproken met de betreffende tracémanagers van ProRail.
4. De Inspectie onderzoekt via haar eigen gegevensbestanden de casuïstiek
met betrekking tot het ontsporen van treinen op wissels als gevolg van
gebreken in de infrastructuur.
5. In het buitenland wordt informatie opgevraagd over de wijze hoe men
daar de veilige berijdbaarheid van wissels beheerst. De Inspectie stelt
daartoe aan haar collega toezichthouders:
I. Eisenbahn Bundesambt (EBA), Duitsland
II. Bundesambt für Verkehr BAV, Zwitserland
En voorts aan:
III. Network Rail, Groot-Brittannië
de volgende vragen:
- Zijn er in uw land concrete normen voor wat betreft de
veiligheidswaarde van wissels?
- Wordt bij de beoordeling van de veilige berijdbaarheid
van een wissel gebruik gemaakt van expert judgment?
Op basis van de op deze wijze verkregen informatie zal een nadere analyse
plaatsvinden van de mogelijke ernst en omvang van de geconstateerde
problemen, de oorzaken daarvan en de mogelijkheden tot verbetering.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 8 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
De uitkomsten van die analyse worden in het kader van hoor en wederhoor
voorgelegd aan de directie van ProRail met de mogelijkheid om hierop te
reageren.
Tijdens de inspectie van de wissels en de verificatie van de
onderhoudssystematiek laat de Inspectie zich ondersteunen door onafhankelijke
ter zake deskundigen van Delta Rail BV. Delta Rail BV zal een aantal onderdelen
van dit onderzoek inhoudelijk toetsen, met name de uitkomsten van de inspecties
van de wissels zelf.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 9 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
4 Huidige situatie
Voor het kleinschalig onderhoud van wissels zoals dat door ProRail is opgedragen
aan de procescontractaannemers geldt een stelsel van keuringsnormen enerzijds
en procedures anderzijds. De normen geven aan wanneer er (planmatig,
inspectief) onderhoud gepleegd moet gaan worden (de zogenaamde
bodemwaarde). Indien de slijtage verder voortschrijdt of er doet zich een acuut
defect aan de infrastructuur voor, kan een volgende grens overschreden worden,
de veiligheidswaarde.
Overschrijding van de veiligheidswaarde betekent dat de veiligheid in het geding
is. Er zal daarom doorgaans op korte termijn actie ondernomen moeten worden
(correctief onderhoud). In sommige gevallen is het risico te groot en moeten
beperkingen aan het gebruik van de infrastructuur worden opgelegd, in het
uiterste geval zelfs een totale stillegging van het gebruik ervan. Dat betekent dat
naast een normenkader er een afwegingskader moet zijn om te beoordelen of en
zo ja, welke acties ondernomen moeten worden om het veilige gebruik van het
infraonderdeel te kunnen garanderen.
ProRail heeft een dergelijke structuur, bestaande uit een (toetsings) normenkader
enerzijds en een afwegingskader anderzijds, in haar beheerprocessen
opgenomen, zoals hierna zal worden toegelicht. ProRail is krachtens de op haar
van toepassing zijnde wet- en regelgeving bevoegd om zelfstandig een dergelijke
structuur te ontwikkelen en in stand te houden, mits zij op elk moment kan
aantonen dat de veilige berijdbaarheid van de hoofdspoorweginfrastructuur
daarmee gegarandeerd kan worden.
Een dergelijke structuur is niet alleen van belang voor de beheersing van de
veiligheid door ProRail, maar ook voor de Inspectie. Zij gebruikt dit als
referentiekader voor het beoordelen of ProRail op zorgvuldige wijze met haar
taken en verantwoordelijkheden is omgegaan. Het is dus niet alleen van belang
dat er een dergelijke structuur bestaat, maar ook dat die op een zorgvuldige
wijze onderhouden wordt en gecommuniceerd wordt naar alle betrokkenen.
4.1 Onderhoudsnormen
Basisdocument voor de kwaliteit van wissels is het normenkader uit interne
ProRail richtlijn OHD00033. In deze richtlijn wordt aan de hand van circa 20 in
OHD00033-1 vastgelegde parameters, maten en toleranties gegeven voor de
zogenaamde bodemwaarde en de veiligheidswaarde.
· De bodemwaarde is volgens OHD00033 "die waarde die gehandhaafd
moet worden om de beschikbaarheid van de infra niet aan te tasten."
· De veiligheidswaarde is volgens OHD00033 "die waarde die een directe
relatie met de veiligheid heeft. Hierbij moeten de te nemen maatregelen
worden omschreven. Van deze waarde mag regionaal nooit worden
afgeweken."
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 10 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Om de kwaliteit van de wissels te controleren, worden de wissels periodiek
visueel geïnspecteerd en met een lagere frequentie gemeten. Basis voor de
visuele inspectie is ProRail richtlijn RLN00187 (voor wat betreft het proces) en de
eerder vermelde richtlijn OHD00033. ProRail omschrijft dit als volgt: "de mate
van slijtage van de wisselconstructie en het ijzerwerk (o.a. wisseltongen en
puntstukken) wordt vastgesteld aan de hand van de visuele inspectie" (Ref.5,
p.16).
De frequentie van de schouw van een wissel is afhankelijk van het gewicht dat
de treinen hebben die over het wissel rijden en het aantal keren dat het wissel
wordt omgelegd. Daartoe worden wissels ingedeeld in vier categorieën: A tot en
met D.
De zwaarst belaste categorie (A) wordt minimaal eenmaal per week geschouwd.
De bevindingen van de schouwer worden opgetekend in een schouwrapport, dat
bij de procescontractaannemer wordt bewaard. Bijzonderheden worden gemeld
aan ProRail. In procedure PRC00043 staat: "Overschrijdingen van de
bodemwaarde worden geconstateerd middels uitgevoerde metingen (eventueel
naar aanleiding van waargenomen problemen bij de schouw). (...) Degene die
de afwijking constateert (de inspecteur of ME van de procescontractaannemer,
of een medewerker van ProRail) meldt dit aan de inspecteur van het tracéteam7.
De melding van de procescontractaannemer is voorzien van een advies ten
aanzien van curatieve en/of preventieve maatregelen waarbij het onderscheid
gemaakt wordt tussen maatregelen die binnen het procescontract vallen en
maatregelen die daarbuiten vallen. Door de inspecteur worden afwijkingen en
benodigde acties geregistreerd"
Alle wissels worden ten minste eenmaal per jaar gemeten door de
procescontractaannemer. Dit wordt de zogenaamde wisselmalling genoemd.
Gemeten wordt of en in hoeverre de wissels voldoen aan de parameters uit
OHD00033-1. ProRail geeft aan dat indien dit noodzakelijk is, bijvoorbeeld na
het slijpen van het wissel, er vaker gemeten kan worden (ref. 5, p.16), maar
geeft daarvoor geen expliciete uniforme richtlijnen.
4.2 Onderhoudsprocedures
Indien bij visuele schouw of meting aan een wissel niet wordt voldaan aan de
bodem- of veiligheidswaarde, dan geeft ProRail in richtlijn PRC00043 de
procedure voor het treffen van maatregelen. Doel van deze procedure is dat deze
maatregelen geregistreerd en gemotiveerd (onderbouwd) worden. In deze
procedure worden werkwijze en verantwoordelijkheden weergegeven.
7 Bedoeld wordt het team van ProRail.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 11 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
De Tracémanager van ProRail is verantwoordelijk voor de veilige berijdbaarheid
van het tracé. Vanuit die verantwoordelijkheid worden door de Tracémanager
afwijkingen van de bodem- en veiligheidswaarde beoordeeld en wordt daarover
een besluit genomen (ref. 4 §2.2). De Tracémanager wordt hierbij ondersteund
door een Inspecteur. De Inspecteur adviseert de Tracémanager over de
benodigde maatregelen ten aanzien van de afwijkingen (ref.4 §2.3).
In de richtlijn PRC00043 wordt een aantal documenten beschreven, waarin de
maatregelen bij geconstateerde afwijking van bodem- en veiligheidswaarde
worden gemotiveerd en waarmee deze gedocumenteerd worden (ref. 4 §3.1):
- Melding van afwijking van Proces Contract Aannemer aan ProRail
- Registratie van advies inspecteur ProRail
In dit laatste document wordt aangegeven binnen welke categorie de
betreffende overschrijding valt.
De indeling in categorieën is als volgt:
1. het wissel voldoet niet aan veiligheidswaarde en wordt buiten dienst
gesteld;
2. het wissel voldoet niet aan veiligheidswaarde en er wordt met
beperkte snelheid bereden (TSB);
3. het wissel voldoet niet aan veiligheidswaarde en er moet op korte
termijn herstel plaats vinden;
4. het wissel voldoet niet aan veiligheidswaarde en er zijn geen
maatregelen vereist;
5. het wissel voldoet aan veiligheidswaarde maar niet aan
bodemwaarde.
De toewijzing aan de categorieën wordt gedaan door de inspecteur en maakt
onderdeel uit van zijn advies aan de Tracémanager (ref. 4 §3.3). Vervolgens
worden door de inspecteur de conclusies en de te treffen maatregelen
geregistreerd en gerapporteerd aan de Tracémanager. Deze registratie en
rapportage vindt plaats volgens een model uit richtlijn PRC00043. Binnen ProRail
wordt dit "format 12" genoemd.
De toewijzing van de overschrijding aan één van de hierboven genoemde
categorieën is een cruciale stap voor wat betreft het borgen van de veilige
berijdbaarheid bij overschrijding van de veiligheidswaarde.
Van de 1.800 door ProRail in november 2007 genoemde wissels die niet zouden
voldoen aan de veiligheidswaarde, is er geen enkele ingedeeld in de categorieën
1 of 2, wel in de categorieën 3 of 4.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 12 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
5 Analyse
5.1 Beheersing veiligheid in de praktijk
5.1.1 Algemene eisen van veiligheidszorg
Formeel heeft ProRail krachtens haar concessie een algemeen zorgplicht, zonder
dat expliciet is voorgeschreven volgens welke systematiek deze zou moeten
worden ingevuld (zie bijlage 1). Het vastleggen van veiligheidszorg in zijn
algemeenheid is ook minder ver gevorderd dan milieuzorg8. Uit die laatste
systematiek zijn wel een aantal essentiële punten te halen, die ook terug te
vinden zouden moeten zijn in een veiligheidszorgsysteem:
· De te leveren prestatie en de doelstellingen daaromtrent zijn opgenomen
in een visiedocument, waarbij missie, doelstellingen en prestatie-
indicatoren expliciet zijn benoemd.
· De verplichtingen op basis van wet- en regelgeving ten aanzien van de te
leveren prestatie zijn vermeld in een jaarverslag.
· De verplichtingen tot continue verbetering zijn vastgelegd in een
document Visie, missie en doelstellingen ondertekend door de directie.
· Het zorgbeleid wordt aan alle medewerkers ter beschikking gesteld via
een handboek. Bij interne audits wordt de bekendheid getoetst.
· Het zorgbeleid wordt naar alle betrokkenen gecommuniceerd.
Bij ProRail schort het er op dit moment aan dat zij onvoldoende gebruik maakt
van geobjectiveerde normen. Ook is gebleken dat niet alle medewerkers (met
name die van de procescontractaannemers) bekend zijn met de te volgen
procedures, met name ten aanzien van het vastleggen van genomen beslissingen
indien er sprake is van overschrijding van veiligheidswaarden.
5.1.2 PRC00043 (afwegingskader)
Geconstateerd is dat de procedures uit PRC00043 gedeeltelijk zijn ingevoerd.
Voor het beheer van de wissels in Zwolle en Venlo is de procedure bijna volledig
ingevoerd. In Zwolle is vastgesteld dat de voortgangsbewaking van de te
ondernemen acties ontbreekt.
Voor het overige kan ProRail op de betreffende locaties (Zwolle en Venlo), aan
de hand van het doorlopen proces opgetekend volgens PRC00043 (format 12),
aantonen dat de procedure wordt doorlopen indien geconstateerd is dat een
wissel niet voldoet aan de veiligheidswaarde.
Voor de wissels te Kijfhoek geldt dat de borging van PRC00043 onvoldoende is,
gelet op de geconstateerde afwijkingen van deze procedure. Format 12 wordt
daar niet gebruikt.
8 Zie NEN-EN ISO 140001 Milieuzorg
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 13 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
5.1.3 Gegevens van schouw en meting
De gegevens van een meting worden opgetekend in malstaten. De malstaten van
de wissels bleken beschikbaar te zijn tijdens de verificatie gesprekken. De
malstaten geven een duidelijk beeld, dat overeenstemt met de door de Inspectie
aangetroffen gegevens.
De schouwrapporten waarin de meest actuele gegevens zijn genoteerd, zijn niet
beschikbaar bij ProRail. Deze zijn daardoor niet ingezien tijdens de
verificatiegesprekken. De schouwrapporten zijn beschikbaar bij de
procescontractaannemer. Eerdere malstaten van de onderzochte wissels zijn, voor
zover onderzocht, niet beschikbaar bij ProRail.
5.1.4 Termijn van melding van procescontractaannemer aan ProRail
In procedure PRC00043 noch in de praktijk zijn tussen procescontractaannemer
en ProRail traceerbare afspraken gemaakt over de termijn die ligt tussen het
constateren van de overschrijding van een veiligheidswaarde en het bekend
maken aan ProRail.
Door ProRail wordt aangegeven dat de melding soms telefonisch gebeurt, soms
per email. In geen geval heeft de Inspectie kunnen constateren dat geborgd is
dat deze meldingen, voortkomende uit de schouw of meting, direct gemeld
worden. Tijdens een van de verificatiegesprekken is in verband hiermee onder
andere vastgesteld dat de constatering van de procescontractaannemer dat op 1
oktober 2007 wissel 69B te Zwolle niet voldeed aan de veiligheidswaarde9, pas
op 20 november bekend was bij ProRail.
Daarmee is onduidelijk hoe de verantwoordelijkheid van de Tracémanager bij
ProRail goed geborgd is. Het is immers volgens procedure PRC00043 de
tracémanager die de bevoegdheid heeft af te wijken van
instandhoudingsspecificaties. Met deze bevoegdheid wordt invulling gegeven
aan de verantwoordelijkheid die ProRail heeft voor de veilige berijdbaarheid van
de sporen.
5.1.5 Methodiek voor advies
Onduidelijk is welke methodiek wordt gebruikt om te bepalen welke corrigerende
acties ondernomen moeten worden, indien er bij een wissel sprake is van
overschrijding van de veiligheidswaarde van één of meer parameters. Er wordt
geen methodiek voorgeschreven. Ook worden er geen criteria gegeven die
beschouwd moeten worden voor de afweging die hieraan ten grondslag moet
liggen.
ProRail geeft tijdens de verificatiegesprekken aan dat de adviezen over de veilige
berijdbaarheid van de wissels en de maatregelen die moeten worden getroffen,
worden voorbereid door vier specialisten. Twee specialisten zijn in dienst bij de
9 Het betreft hier een overschrijding van de spoorwijdte op de plaats van het puntstuk van het
wissel; volgens ProRail een geringe mate van overschrijding met een geringe mate van ernst
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 14 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
procescontractaannemer, twee bij ProRail. De vakbekwaamheid waarover de
functionarissen dienen te beschikken is genormeerd (in termen van werkervaring
en opleiding).
Tijdens de verificatiegesprekken wordt aangegeven dat gebruik gemaakt wordt
van een risicoanalyse. Daarnaast wordt ook de term `expert judgment' gebruikt,
waarmee wordt bedoeld het op basis van specifieke expertise inschatten van de
risico's ten gevolge van de overschrijding van de veiligheidswaarde(n) en de
consequenties die dat moet hebben voor de afwikkeling van het treinverkeer of
herstel van het wissel. Daarmee is niet duidelijk welke objectieve methode voor
deze afweging wordt gehanteerd en is dit aspect niet geborgd, zonder dat
daarbij aan de vakbekwaamheid van de betrokkenen wordt getwijfeld.
Gebleken is voorts dat de uitkomsten van de adviezen over de veilige
berijdbaarheid van de wissels niet worden gemotiveerd. Onduidelijk is op basis
waarvan wordt bepaald in welke categorie een wissel wordt ingedeeld. Indien
een wissel niet aan de veiligheidswaarde voldoet, kan sprake zijn van vier
categorieën (zie bijlage 2). Indien dit niet gebeurt op basis van objectieve criteria
bestaat de kans op ongelijke indeling van gelijke gevallen. De enige wijze van
borging van eenduidigheid is de vakbekwaamheid van degenen die de indeling
doen.
De adviezen worden aangetekend op het zogenaamde `format 12', maar niet de
afweging zelf. Niet duidelijk is op basis van welke afwegingen of langs welke
methodiek men tot het advies komt. Daarmee is de afweging en de criteria die
daarbij een rol gespeeld hebben, niet toetsbaar. Niet duidelijk is hoe de
tracémanager toetst of het aan hem voorgelegde advies correct is. Achteraf zijn
de overwegingen niet traceerbaar.
5.1.6 Afwegingsdilemma's voor het uitvoerend personeel
De wijze van bedrijfvoering zoals ProRail die in combinatie met haar
procescontractaannemers hanteert heeft tot gevolg dat veel afhangt van de
kennis van het uitvoerend personeel en de wijze waarop deze met zijn
verantwoordelijkheden omgaat.
Overschrijding van de veiligheidswaarde kan er immers op duiden dat er in het
dagelijks beheer van de wissels problemen zijn ontstaan. Het gevaar daarbij is dat
veiligheid bewust of onbewust onderdeel wordt van een dilemma wat niet zou
spelen als betrokkene via eenduidige vooraf vastgelegde beslisprocedures op dit
punt immuniteit zou genieten. Uit de vakliteratuur10 blijkt dat dit soort situaties
uitermate ongewenst zijn en zoveel mogelijk voorkomen moeten worden.
In de gezondheidszorg, waarbij expert judgment op alle niveaus aan de orde van
de dag is, wordt er desondanks ter borging van de veiligheidszorg zoveel
mogelijk naar gestreefd om alle operationele activiteiten (van snelle eerste hulp
10 Zie o.a. Rasmussen (1983) en Rothrock et al (2003)
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 15 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
tot complexe operaties) vast te leggen in eenduidige protocollen. Dat dit ook in
de spoorwegwereld wel degelijk mogelijk is wordt in bijlage 3 (internationale
vergelijking) aangetoond.
5.2 Nadere beschouwing
5.2.1 Onderhoudsprocedures
De interne ProRail norm OHD00033 geeft aan dat overschrijding van de
veiligheidswaarde leidt tot een risico voor de veiligheid. Dit betreft specifiek het
risico van ontsporing en lichamelijk letsel. Deze constatering leidt er toe dat bij
wissels die niet voldoen aan de veiligheidswaarde zonodig onmiddellijk
maatregelen moeten worden getroffen die beperkingen voor het treinverkeer
met zich mee kunnen brengen11.
ProRail geeft echter aan dat het niet voldoen aan de generieke norm uit haar
interne regelgeving niet hoeft in te houden dat het wissel niet meer veilig
berijdbaar is. ProRail stelt dat indien wissels niet voldoen aan één of meerdere
veiligheidswaarden uit OHD00033 (ref.1), volgens een door hen vastgestelde
procedure aan de hand van `expert judgment' beoordeeld wordt of, en indien dit
het geval is, welke maatregelen getroffen moeten worden. Deze procedure is
vastgelegd in het interne ProRail document PRC00043 (ref.4).
In de praktijk zoals de Inspectie die heeft kunnen vaststellen, is gebleken dat
ProRail de oorspronkelijk vastgestelde Veiligheidswaarden niet als zodanig in alle
gevallen hanteert. ProRail is hiertoe gerechtigd, mits zij kan aantonen dat met die
handelwijze de veiligheid nog steeds geborgd is.
In de huidige structuur ontbreken dergelijke waarborgen, omdat het
afwegingskader stoelt op een subjectief oordeel van uitvoerend personeel (veel
wordt overgelaten aan `expert judgment'). Er worden geen criteria gegeven voor
een overweging die aan dit soort beslissingen ten grondslag moet liggen.
Evenmin worden eisen gesteld aan de vastlegging van dergelijke afwegingen,
waardoor zij niet reproduceerbaar zijn.
ProRail onderschrijft de visie van de Inspectie dat procedure PRC00043 de veilige
berijdbaarheid van wissels teveel afhankelijk maakt van het oordeel van
uitvoerend personeel. ProRail werkt inmiddels aan een aanscherping van deze
procedure, waarbij men ernaar streeft om bij geconstateerde afwijkingen de
categorie-indeling te doen plaatsvinden op basis van objectieve criteria. ProRail
wenst daarbij echter ruimte te houden voor het inzetten van `expert judgment'
om in bijzondere situaties maatwerk te kunnen leveren.
11 Bijvoorbeeld buitendienst stellen van het wissel of het beperken van de snelheid over het wissel
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 16 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
5.2.2 Casuïstiek
De inspectie heeft ten aanzien van het ontsporingsgevaar op wissels de casuïstiek
van de afgelopen 20 jaar in Nederland onderzocht. Dergelijke ontsporingen
kunnen drie hoofdoorzaken hebben:
· gebreken van de infrastructuur;
· materieelgebreken;
· fouten in de procesvoering.
In dit onderzoek is specifiek gekeken naar ontsporingen waarbij een gebrek aan
de wissels de hoofdoorzaak was. Uit onderzoek van de casuïstiek blijkt dat zich in
de onderzochte periode 1988-2008 in totaal vijf ontsporingen hebben
voorgedaan als gevolg van een slechte onderhoudstoestand van een wissel,
namelijk in Amersfoort (exacte datum onbekend), Arnhem Goederen (1998),
Borne (1999), Sittard (2000) en recent het al eerder genoemde incident in
Dordrecht (2006).
Vanaf het vierde kwartaal 2007 heeft de Inspectie in toenemende mate gekeken
naar de onderhoudstoestand van wissels. In totaal zijn daarbij tot op heden ruim
800 wissels visueel beoordeeld, waarbij één geval (Eindhoven) aanleiding heeft
gegeven om een gedetailleerde meting te verrichten. Hieruit is gebleken dat er
sprake is geweest van een overschrijding van de veiligheidswaarde. Dit zou de
indruk kunnen wekken dat gelet op de zeer intensief gebruikte Nederlandse
hoofdspoorweginfrastructuur, het operationele risico in de praktijk feitelijk mee
blijkt te vallen.
Daarbij moet wel de kanttekening geplaatst worden dat er door de marktwerking
en het opdelen van het spoorwegsysteem in afzonderlijke verantwoordelijkheden
waarbij thans vele actoren betrokken zijn, de kwetsbaarheid van het systeem als
geheel de laatste jaren sterk is toegenomen. Er bestaan diverse interfaces binnen
en buiten het beheer van de infrastructuur die bij onduidelijkheden over de
beheersing en bewaking ervan tot onveilige situaties kunnen leiden.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 17 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
6 Conclusies
Op basis van dit onderzoek kan de Inspectie de door haar geformuleerde
onderzoeksvragen beantwoorden.
De hoofdconclusie is, dat voor zover de Inspectie nu kan overzien er voor wat betreft
de wissels niet sprake is van een onveilige situatie, zodanig dat beperkingen aan het
treinverkeer opgelegd moeten worden. ProRail schiet echter tekort voor wat betreft
de beheersing en borging van het onderhoud van wissels. Deze borging is vrijwel
uitsluitend gebaseerd op het oordeel van uitvoerend personeel.
De Inspectie concludeert dit op basis van de voorhanden casuïstiek, haar eigen
inspecties, de deskundigheid die zij bij de verificatiegesprekken is tegengekomen
en de constatering dat feitelijk al gewerkt wordt volgens een normen- en
afwegingskader dat ProRail nu aan het formaliseren is en stapsgewijs
geïmplementeerd wordt. Op 1 juni 2008 is het geüniformeerde en
geobjectiveerde afwegingskader compleet beschikbaar. Vanaf dat moment zijn
alle voor de berijdbaarheid relevante veiligheidswaarden in het afwegingskader
opgenomen. Op 1 oktober 2008 is dit afwegingskader volledig operationeel.
1. Op welke wijze is door ProRail de veiligheid met betrekking tot het
onderhoud van wissels in de hoofdspoorweginfrastructuur beheerst en
geborgd?
De splitsing voor wat betreft de organisatie van het onderhoud (de
verantwoordelijkheid ligt bij ProRail; het daadwerkelijke werk wordt door
procescontractaannemers uitgevoerd) is verder doorgevoerd dan de
daadwerkelijke beheersing van het proces. Deze splitsing vraagt om
duidelijke afspraken tussen ProRail en de procescontractaannemers. Die
heldere afspraken moeten worden verwoord in objectieve criteria over de
beheersing van de veilige berijdbaarheid van wissels. In deze criteria ligt
een belangrijke voorwaarde om de veilige berijdbaarheid te kunnen
borgen.
ProRail maakt gebruik van normenkader OHD00033 enerzijds en
beheersprocedure PRC00043 anderzijds. In het normenkader OHD00033
is vastgelegd wanneer er sprake is van een potentieel onveilige situatie
(overschrijding veiligheidswaarde), waarbij er zonodig maatregelen
moeten worden genomen om de veilige berijdbaarheid van het spoor
desondanks te garanderen.
In PRC00043 is vervolgens vastgelegd welke acties dat dan zouden
moeten zijn. Op dit moment is de koppeling tussen het normenkader
OHD00033 en instandhoudingsprocedure PRC00043 gebaseerd op een
subjectief oordeel en sterk afhankelijk van het vakmanschap van het met
het dagelijkse onderhoud belaste personeel. Bovendien wordt PRC00043
niet volledig toegepast in de praktijk en vindt evenmin eenduidige
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 18 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
vastlegging plaats van de beslissingen die op basis daarvan genomen
zouden moeten worden.
2. Voldoet ProRail met haar werkwijze aan de algemene eisen van
veiligheidszorg?
De tijdige en juiste melding van de procescontractaannemer indien
veiligheidswaarden worden overschreden en de onderbouwing van het
advies met betrekking tot te nemen vervolgacties, is van groot belang
voor het borgen van de veiligheid. Het is daarom een leemte in de
procedure PRC00043 dat deze niet bepaalt:
- volgens welke methodiek de indeling in de categorieën wordt
gemaakt;
- hoe de motivering wordt vastgelegd;
- hoe het besluit van de tracémanager wordt vastgelegd;
- binnen welke termijn een geconstateerde overschrijding van de
veiligheidswaarde door de procescontractaannemer gemeld wordt
aan ProRail.
- op welke wijze ProRail borgt dat adequaat herstel van geconstateerde
gebreken daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
De Inspectie is van mening dat PRC00043 aan bovenstaande punten
invulling moet geven, maar daarin op dit moment tekort schiet. Daarmee
moet worden vastgesteld dat ProRail met haar werkwijze op dit moment
niet aan de algemene eisen van veiligheidszorg voldoet.
3. Hoe is het onderhoud van wissels in het buitenland geregeld? Bestaan
er concrete normen en zijn afwegingen objectief bepaalbaar en
toetsbaar zijn?
Uit de vergelijking met de specificaties voor instandhouding uit de
onderzochte landen lijkt een stelsel van objectieve criteria en eenduidige
afwegingskaders en bijbehorende operationele procedures haalbaar en
toepasbaar en haalbaar.
Ook ProRail zelf is de afgelopen maanden bezig geweest met het
uitwerken van een eenduidig afwegingskader12. Dat past in het streven
van ProRail om te werken aan voortdurende verbetering.
De inspectie vindt een stelsel geobjectiveerde normen (die aantoonbaar
de veilige berijdbaarheid garanderen) voldoende om de veilige
berijdbaarheid van de Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur te
kunnen waarborgen. De branche is op grond van de geldende wet- en
12 Lopende dit onderzoek is ProRail tot de slotsom gekomen dat de in de huidige versie van OHD00033
vastgelegde veiligheidswaarden feitelijk geen veiligheidswaarden betreffen, maar attentiewaarden. De
echte veiligheidswaarden liggen volgens ProRail op een lager niveau (grotere afwijking van de nominale
maat).
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 19 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
regelgeving bevoegd zelfstandig deze normen en procedures te
ontwikkelen en vast te stellen binnen haar zorgplicht.
Daarbij de kanttekening dat ProRail benadrukt dat in haar visie in
sommige gevallen vrijblijvendheid noodzakelijk is, ook in de nieuwe
situatie. Daarentegen streeft de Inspectie er naar juist waar het gaat om
het beheer van complexe systemen als de Nederlandse
spoorweginfrastructuur, door het ontwikkelen van eenduidige normen en
protocollen met name op operationeel niveau een subjectieve
oordeelsvorming tegen te gaan, om daarmee het risico van operationele
fouten zo klein mogelijk te maken. Zij wordt daarin gesteund door
(internationale) wetenschappelijke publicaties dienaangaande.
De eindconclusie is dan ook dat het onderhoudsproces van ProRail met
betrekking tot de veilige instandhouding van wissels in de
hoofdspoorweginfrastructuur op de volgende punten tekort schiet:
· De beheersing van het onderhoudsproces is niet objectief en daarmee
onvoldoende geborgd.
· De procedures zijn niet uniform en landelijk ingevoerd.
· Er vindt geen tijdige vastlegging van gebreken en te nemen acties
plaats.
· Het feit dat de afweging van veiligheid met name op
werkvloerniveau plaatsvindt, is ongewenst.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 20 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
7 Acties
Mede naar aanleiding van dit onderzoek van de Inspectie zijn door ProRail
verbeteracties in gang gezet. Deze hebben er inmiddels toe geleid dat van de
oorspronkelijke 1800 wissels die november 2007 niet voldeden aan de
veiligheidswaarde, thans nog 1100 van over zijn, geen van alle in de categorieën
1 of 2 (waarbij beperkingen voor het treinverkeer opgelegd moeten worden).
ProRail heeft toegezegd dat op 1 januari 2009 95% van de wissels aan de
veiligheidswaarden voldoet. Daarnaast vindt objectivering van het
afwegingskader plaats. De Inspectie wenst dat de uniformiteit en objectiviteit van
normering en afwegingskader al op korte termijn gerealiseerd en
geïmplementeerd gaan worden. De Inspectie verlangt daarom van ProRail de
volgende acties:
I. De Inspectie wil uiterlijk 31 maart 2008 inzicht krijgen in het
verbeteringsproces. Daarom verlangt zij van ProRail dat overschrijdingen van
de veiligheidswaarde welke leiden tot een buitendienststelling of een
tijdelijke snelheidsbeperking (indeling in de huidige categorieën 1 of 2),
binnen twee weken na constatering van het gebrek gemeld worden aan de
Inspectie inclusief vermelding van de door of namens ProRail ondernomen
verbeteracties.
II. ProRail vult het normenkader OHD0003313 nader in met objectieve en
toetsbare criteria (veiligheidsmaten) voor de indeling in categorieën, als
bedoeld in PRC00043, waarbij zij aangeeft op welke wijze ProRail borgt dat
de noodzakelijke verbeteracties daadwerkelijk hebben plaatsgevonden.
ProRail moet daarbij het bewijs leveren dat met dit normenkader de veilige
berijdbaarheid van wissels gegarandeerd is.
A. Op 15 februari 2008 is een eerste aanzet voor een geunifomeerd en
geobjectiveerd afwegingskader voor de belangrijkste veiligheidswaarden
beschikbaar;
B. Op 1 juni 2008 is het geuniformeerde en geobjectiveerde
afwegingskader compleet beschikbaar. Vanaf dat moment zijn alle voor
de berijdbaarheid relevante veiligheidswaarden in het afwegingskader
opgenomen. Op 1 oktober 2008 is dit afwegingskader volledig
operationeel.
III. Door ProRail worden uiterlijk 31 maart 2008 afspraken met de
procescontractaannemers gemaakt over de tijd die ligt tussen het
constateren van een overschrijding van een veiligheidswaarde m.b.t. het
13 bijlage bij brief d.d. 17 december 2007, met kenmerk RvB/AA/db/20725598
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 21 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
onderhoud van wissels en de melding hiervan aan de verantwoordelijke
tracémanager.
IV. Op 1 juli 2008 zijn de gegevens van alle wissels die niet aan de
veiligheidswaarde voldoen, voor wat betreft de voor de belangrijkste
veiligheidswaarden, geadministreerd.
Teneinde te waarborgen dat de hiervoor genoemde acties daadwerkelijk zullen
gaan plaatsvinden en het beoogde resultaat zullen hebben, besluit de Inspectie
dat de aangekondigde Last onder dwangsom definitief zal worden opgelegd aan
ProRail.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 22 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Geraadpleegde bronnen en literatuur
1. Interne ProRail richtlijn OHD 00033-1 V003 d.d. 01-05-2007
2. Interne ProRail richtlijn OHD 00022-1 V002 d.d. 10-11-2004
3. Interne ProRail richtlijn RLN00187 V004 d.d. 13-09-2006
4. Interne ProRail richtlijn PRC00043 V001 d.d. 19-04-2006
5. Brief d.d 6 december 2007 Klerk aan De Leeuw, onderwerp: reactie n.a.v.
uw brief m.b.t. vervolg voornemen tot oplegging last onder dwangsom,
kenmerk RvB/AA/db/20725111
6. Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur d.d. 1 januari 2005
7. Spoorwegwet van 23 april 2003
8. Rasmussen J.R. (1983): Skills, rules and knowledge: signals, signs,
symbols, and other distinctions in human performance models; IEEE
Transaction on systems; Man, and Cybernetics, 13, 257-266
9. Rothrock L en A. Kirlik: Inferring Rule-based Strategies in Dynamic
Judgment Tasks: Towards a Noncompensatory Formulation of the Lens
Model; Technical report AHFD-03-5/NTSC-03-1, febr. 2003
10. Heimplaetzer, P. en C. Busch: Safety management in rail infrastructures;
Safety Science, issue 2, 2007
11. NEN-EN-ISO 9001:2000 Kwaliteitsmanagementsystemen Eisen (ISO
9001:2000); NNI 2000
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 23 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Bijlage 1: Formele kaders ProRail
Krachtens de aan haar verleende Beheerconcessie14 is ProRail verantwoordelijk
voor het zodanig instandhouden van de hoofdspoorweginfrastructuur, dat deze
veilig en doelmatig bereden kan worden. Voorts moet ProRail ingevolge deze
concessie de risico's verbonden aan het gebruik van de
hoofdspoorweginfrastructuur analyseren en waar en wanneer nodig passende
maatregelen nemen als deze te groot blijken te zijn geworden.
Ingevolge het Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen is de Inspectie
belast met het toezicht op de naleving onder meer van de Beheerconcessie voor
zover dat het toezicht op de veiligheid van de spoorweginfrastructuur betreft15.
De nieuwe Spoorwegwet onderkent dat veiligheid niet te vangen is in een
sluitend stelsel van (technische) voorschriften. Daarom bevatten de Spoorwegwet
en de onderliggende regelgeving een aantal zogenaamde zorgplichtbepalingen.
Deze leggen de verantwoordelijkheid voor veiligheid neer bij de onder toezicht
staande partijen. De veiligheidsmanagementsystemen16 van de beheerder zorgen
vervolgens voor een sluitend integraal normenkader. De Inspectie ziet erop toe
dat deze managementsystemen ook daadwerkelijk deel uitmaken van de
bedrijfsvoering van ProRail.
ProRail heeft ervoor gekozen om het operationeel beheer via privaatrechtelijke
contracten over te dragen aan zogenaamde procescontractaannemers. Een
dergelijke structuur wordt ook wel de `eyes on hands off' structuur genoemd17.
Formeel blijft ProRail eindverantwoordelijk ingevolge de aan haar verleende
concessie.
14 Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur d.d. 1 januari 2005, art 3: ProRail draagt zorg voor
een doelmatige en doeltreffende uitvoering van deze concessie. Daartoe zorgt ProRail ervoor, mede
gelet op de artikelen 5 en 6, dat:
b. de hoofdspoorweginfrastructuur veilig en doelmatig bereden kan worden zonder
overmatige slijtage aan de spoorvoertuigen;
c. de risico's van het gebruik en beheer voor de veiligheid van de
hoofdspoorweginfrastructuur worden geanalyseerd en passende maatregelen worden
genomen, waaronder het zonodig buiten dienst stellen van een gedeelte van de
hoofdspoorweg, om deze risico's afdoende te beheersen, waarbij rekening wordt gehouden
met de specifieke vereisten van de te verwachten bedrijfsvoering en de stand van de
techniek.
15 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen, artikel 1 lid 1
16 Het veiligheidsmanagementsysteem van ProRail wordt thans onderzocht door de Inspectie
17 Zie safety Science issue 2, 2007 `Safety management in rail infrastructure' door Paul Heimplaetzer
en Carsten Busch
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 24 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Het is binnen dit kader dat de Inspectie een nader onderzoek heeft ingesteld naar
de wijze waarop ProRail als eindverantwoordelijke vorm en inhoud geeft aan de
beheersing van de veiligheid van de Nederlandse hoofdspoorweginfrastructuur.
In concreto gaat het daarbij om de instandhoudingsprocessen met betrekking tot
de wissels die daarvan een onderdeel uitmaken. De onderliggende
veiligheidsnormering18 wordt daarbij als uitgangspunt genomen en staat in dit
onderzoek niet ter discussie.
18 Zie ProRail Onderhoudsdocument OHD00022-1 Instandhoudingsspecificaties (wissels) versie 002
d.d. 10-11-2004, alsmede ProRail Onderhoudsdocument OHD00033 Geoptimaliseerde
Instandhoudingsspecificaties versie 2003.1 d.d. 01-07-2003 en ProRail Instandhoudingsspecificaties
OHD00033-1 Spoorinfra Baan en Overwegen versie V003 d.d. 01-05-2007.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 25 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Bijlage 2: Bevindingen
B 2.1 Steekproeven in de praktijk
De Inspectie heeft op basis van de van ProRail ontvangen informatie aangaande
de staat van onderhoud van wissels besloten tot het uitvoeren van een beperkte
steekproef op drie locaties, verdeeld over verschillende regio's van
Inframanagement19 van ProRail. Er is gekozen voor een emplacement met veel
verkeer met reizigerstreinen (Zwolle), een emplacement met intensief
goederenvervoer (Kijfhoek) en een emplacement met zowel reizigers- als
goederenverkeer (Venlo).
Door de Inspectie zijn op de drie locaties tenminste vijf wissels geselecteerd. Deze
wissels zijn visueel geschouwd door inspecteurs, samen met een deskundige van
DeltaRail. De aspecten die geschouwd zijn, zijn de volgende:
· het aanliggen van de tongen;
· het aanrijden van het puntstuk;
· het aanrijden van de strijkregels;
· de slijtage van de spoorstaafkoppen;
· de staat van onderhoud van de dwarsliggers.
Het betreft een selectie van parameters aan de hand waarvan door de inspecteur
van IVW bepaald kan worden of meting van veiligheidswaarden uit OHD00033
noodzakelijk is.
De resultaten van de visuele schouw van de wissels zijn vervolgens gebruikt bij
een verificatiegesprek aangaande de onderhoudssystematiek. Aan de hand van
concrete casussen naar aanleiding van de inspecties is onderzocht in hoeverre de
procedure PRC00043 gevolgd wordt, indien een wissel niet aan één of meer
veiligheidswaarden uit OHD00033 voldoet. Daarnaast is onderzocht in hoeverre
een geconstateerde overschrijding van de veiligheidswaarde leidt tot een
objectieve vaststelling van de juiste maatregelen om alsnog de veilige
berijdbaarheid te garanderen.
Er is voor gekozen om het onderzoek te verrichten aan de hand van drie
gesprekken: één per locatie. Deze gesprekken zijn gevoerd door een team
bestaande uit drie inspecteurs, ondersteund door een deskundige van DeltaRail20.
Van de zijde van ProRail hebben aan het gesprek de verantwoordelijke
Tracémanager deelgenomen alsmede de operationele vakmensen (de inspecteurs
in dienst bij ProRail). Daarnaast zijn deze gesprekken mede door de Manager
Instandhouding en Onderhoud van ProRail bijgewoond.
19 ProRail kent vier regio's: Noordoost, Zuid, Randstad Noord en Randstad Zuid. Vanwege de korte
tijd die beschikbaar was voor de Inspectie is besloten om deze te beperken tot drie locaties.
20 De bevindingen van de Inspectie als weergegeven voor de drie genoemde locaties, worden door
Delta Rail onderschreven.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 26 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
B 2.2 Bevindingen per locatie
B 2.2.1 Zwolle
Op dinsdag 4 december zijn op het emplacement Zwolle wissels gecontroleerd
die al eerder21 in de inspectie zijn gecontroleerd en waarbij toen afwijkingen zijn
geconstateerd. Die inspectie leverde het volgende op:
· Bij inspectie in december (de tweede inspectie) zijn de punten als eerder
geconstateerd nog steeds waar te nemen.
· Bij de tweede inspectie in december is er voorts een wissel aangetroffen
(wissel 93) dat afbrokkeling in de tong te zien geeft.
· Wissel 93 is vervolgens gemald en viel na controle nog binnen de
Veiligheidswaarde. Wel was er sprake van overschrijding van de
Bodemwaarde.
De conclusie is dat er in de tijd tussen de verschillende inspecties geen actie is
ondernomen door de procescontractaannemer om de geconstateerde afwijkingen
aan te pakken. Onduidelijk is wat de door de procescontractaannemer te nemen
actie gaat worden met betrekking tot wissel 93.
B 2.2.2 Kijfhoek
Op woensdag 5 december zijn op het emplacement Kijfhoek vijf wissels
geïnspecteerd. Daarbij zijn wel overschrijdingen van de bodemwaarde
geconstateerd, maar niet van de veiligheidswaarde. In deze regio werd niet met
format 12 gewerkt als zijnde een uniforme vastlegging van wisselinspecties.
B 2.2.3 Venlo
Op donderdag 6 december 2007 is op het emplacement Venlo een zevental
wissels geïnspecteerd, waarvan één een zogenaamd engels wissel betrof. De
inspectie leverde het volgende beeld op:
· Van de 20 tongen werd er één te vroeg aangereden. Diezelfde tong had
de bodemwaarde (BW) bereikt met betrekking tot de minimale
hoogteligging.
· Van de acht puntstukken werden er vijf te vroeg aangereden. Eén
puntstuk vertoonde scheuren.
· Van de vier kleine puntstukken in het kruis werden er twee van de vier te
vroeg aangereden.
· Van de 16 strijkregels werden er zes te vroeg aangereden.
· Op één wissel werd op diverse plaatsen slipslijtage op de spoorstaafkop
waargenomen.
· De dwarsliggers van met name de zuidelijk gelegen sporen verkeerden in
zeer matige staat.
21 IVW inspectie september 2007
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 27 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Bijlage 3: Internationale vergelijking
B 3.1 Duitsland
Het Eisenbahn-Bundesambt (EBA) hanteert inspectieparameters die gekoppeld
zijn aan genormeerde maten en vastgelegde toleranties. Elk beoordelingsaspect is
gekoppeld aan een te meten waarde en bijbehorende tolerantie. Daarbij hanteert
men het SR-systeem (Störgröße/Reaktion). Dat is een systeem waarbij
genormeerde afwijkingen direct gekoppeld worden aan eveneens genormeerde
te nemen maatregelen, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen:
· SRA: die waarde waarbij in geval van overschrijding regulier onderhoud
ingepland moet gaan worden.
· SR100: die waarde waarbij in geval van overschrijding het onderhoud
zodanig ingepland wordt, dat bij een volgende inspectie de toestand niet
verslechterd is tot SRLim.
· SRLim: die waarde waarbij in geval van overschrijding nog maar beperkte
functionaliteit mogelijk is. Onderhoud moet op korte termijn
plaatsvinden. Daarnaast moeten terstond aanvullende maatregelen
getroffen worden, zoals berijden met beperkte snelheid.
· Grenzwert: die waarde waarbij in geval van overschrijding onmiddellijke
buitendienststelling noodzakelijk is.
Alle maatregelen zijn vastgelegd in en normdocument, waarbij niet alleen de
grenswaarden zijn weergegeven, maar ook in geval van overschrijding het te
nemen maatregelenpakket. Dit normdocument is Richtlinie 821.2005 "Inspektion
der Weichen, Kreuzungen, Schienenauszüge und
Hemmschuhauswurfvorrichtungen" in combinatie met normdocument 821.1000
"Grundlagen der Oberbauinspektion".
Conclusie: men hanteert objectieve meetnormen in een vierstappen benadering.
Expert judgment speelt alleen een rol bij het ontwikkelen van de norm.
B 3.2 Zwitserland
Het Bundesambt für Verkehr (BAV) hanteert een beoordeling, vastgelegd in SBB
document R 220.66.
In voorbereiding is een gedifferentieerde benadering, waarbij drie niveaus van
overschrijding/afkeur worden vastgelegd:
· SES (Soforteingriffsschwelle): bij overschrijding van deze waarde dreigt er
acuut ontsporingsgevaar en moeten hier terstond maatregelen tegen
genomen worden, bijv. door het stilleggen van het verkeer over het
betreffende wissel.
· ES (Eingriffsschwelle): bij overschrijding van deze waarde moet
onderhoud ingepland worden, opdat de toestand van SES niet voor de
volgende inspectie bereikt wordt.
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 28 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
· AS (Auslöseschwelle): bij overschrijding van deze waarde moet de
sporensituatie nader geanalyseerd worden en moet planmatig onderhoud
verricht gaan worden (dus worden ingepland).
Conclusie: men hanteert objectieve meetnormen in een driestappen benadering.
Expert judgment speelt alleen een rol bij het vaststellen van het ontwikkelen van
de norm.
B 3.3 Groot-Brittannië
Allereerst de opmerking dat de beheersituatie in GB wezenlijk anders is dan in
Nederland. Na een aantal ernstige incidenten22 heeft spoorbeheerder Network
Rail (NR) in 2004 het volledige dagelijkse onderhoud weggehaald bij de
procesaannemers en weer onder eigen beheer gebracht. Daarbij wordt tenminste
elke week of zoveel vaker als de inspectiefrequentietabel voorschrijft wissels en
kruisingen geïnspecteerd door de schouwer. Deze kijkt naar visuele
tekortkomingen en neemt waar en wanneer nodig maatregelen om deze te
verhelpen. Dat kan soms betekenen dat het treinverkeer ter plaatse wordt
stilgelegd.
Deze schouw wordt ondersteund door een toezichthouder (supervisor) schouw
en een schouw door de verantwoordelijke ingenieur eveneens volgens
vastgestelde frequenties (doorgaans resp. elke 3 maanden en 24 maanden). Dit
proces is weergegeven in NR/SP/TRK/001. Wissels zijn te vinden in § 15.
Als de toezichthouder daartoe aanleiding ziet23 hetzij op basis van rapportages
door de schouwer dan wel eigen waarnemingen, vraagt hij een gedetailleerde
inspectie `053' (zie NR/L2/TRK/053). Dit is de reproduceerbare inspectie waar
IVW naar op zoek is, in feite de tegenhanger van format 12 van ProRail. Alles is
gebaseerd op vooraf vastgestelde maten en toleranties.
Ook zijn tijdspannes vastgelegd waarbinnen bepaalde geconstateerde gebreken
moeten zijn verholpen. Deze gedetailleerde inspecties worden uitgevoerd door
een daartoe speciaal opgeleide en gekwalificeerde technicus (`technical officer').
De schouw langs de baan wordt aangevuld met inspecties door voertuigen, zoals
video schouw en ultrasone metingen.
22 Met name het ongeluk met dodelijke afloop in Potters Bar plus enige bijna ongelukken in de
London area. In alle gevallen was er sprake van verwijtbare nalatigheid bij de procesaannemers
aangaande het veilige operationele beheer van het aan hen toevertrouwde deel van de
spoorweginfrastructuur.
23 In concreto als er naast de tenminste te nemen acties nog meer acties noodzakelijk zouden
kunnen zijn of er een afweging tussen te nemen acties moet plaatsvinden
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 29 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Voor kwetsbare punten zoals intensief bereden emplacementen en kruisingen
kennen ze een `point care team', dat bestaat uit alle relevante disciplines
(railinfra, seinwezen etc.) en dat het zware werk doet op deze strategische
locaties.
Voor het inspecteren van wissels en kruisingen is NR uitgegaan van gevaar
(hazard) identificaties. Daarbij zijn vijf specifieke scenario's geïdentificeerd:
1. Zijdelingse slijtage aanslagspoorstaaf in combinatie met weinig gebruikte
tong
2. Zijdelingse slijtage zowel aanslagspoorstaaf als tong
3. Kopslijtage aanslagspoorstaaf in combinatie met een tong met veel
minder kopslijtage
4. Schade aan de tong (o.a. uitbrokkeling)
5. Tong met een scherpe kopovergang (`gauge corner')
De ervaring van Network Rail leert dat dit de vijf dominante
ontsporingsscenario's zijn qua schade/slijtage aan wissels.
Voor elk der scenario's zijn vervolgens karakteristieke visuele kenmerken
vastgesteld (`tell tale signs'), bijvoorbeeld:
Hazard Details Tell tale signs
1 Side worn stock · The switch tip25 projects above the bottom of
rail24 associated the sidewear scar
with a little used · The switch tip has been struck by wheels
switch rail · The switch tip has been deformed by wheels
into the sideworn stock rail
2 Stock rail and · The switch rail26 may be more worn and
switch rail both display a flatter sidewear angle than the stock
sideworn rail
· The wheels have formed a ramp on the switch
rail
· Markings have been left by the wheel flange
as it has begun to climb the switch rail and
then slipped back
3 Stock rail · The switch tip has been struck by wheels
headwear
associated with
a less head worn
switch
24 stock rail = aanslagspoorstaaf
25 switch tip = punt van de tong
26 switch rail = wisseltong
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 30 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
4 Switch rail · Lipping27 is present on the gauge face of the
damage stock rail and/or the back edge of the switch
rail
· There is evidence of:
Horizontal longitudinal cracking under
lipping on the switch rail;
Small pieces of metal starting to lift
out of the switch rail;
Numerous pieces having broken out
of the switch rail;
Hogged28 switch rails associated with
lipped components
5 Switch rail with · Associated with austenitic manganese and mill
a sharp gauge heat treated rail steels
corner profile · Any profile forming a noticeable edge or
faceted surface at the gauge corner
· Dust/shavings of steel in proximity of switch
· Bright markings indicating wheel contact with
a sharp radius
Van al deze parameters zijn vervolgens in form 053 de maten en toleranties
weergegeven, plus de te nemen acties in combinatie met de classificatie van het
traject. Er is daarmee sprake van een hoge mate van expert judgment vooraf,
met eenduidigheid ten aanzien van nut en noodzaak van te nemen acties bij
geconstateerde gebreken. Ook de te nemen acties zijn vooraf genormeerd,
afhankelijk van de belasting van het spoor en de ernst van de geconstateerde
slijtage of gebreken.
Heel belangrijk is dat in de door Network Rail gehanteerde methodiek de
schouwer immuniteit geniet ten aanzien van diens beslissingen als er door hem
een te grote afwijking van de toleranties is geconstateerd. Immers: in dat geval
zijn de tenminste te nemen acties voorgeschreven en moet hij er voor zorgdragen
dat deze ook worden uitgevoerd.
27 lipping = uitwalsing van de kop, waarbij zich aan de zijkant een uitstekende lip gaat vormen;
hierdoor verandert de contacthoek tussen de wielflens en de spoorstaafkop, waardoor het gevaar
van opklimmen gaat toenemen en daarmee de kans op ontsporing
28 hogged = verbogen
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Datum Pagina
6 februari 2008 31 van 31
Rapport
Veiligheid wissels hoofdspoorweginfrastructuur
Colofon
Uitgever Inspectie Verkeer en Waterstaat TE Rail
Datum 6 februari 2008
Contactpersoon drs. E. Griffioen
Doorkiesnummer 030-2363110
Fax 030-2363190
Uitvoerder ir. W.R. Beukenkamp
Opmaak ir. W.R. Beukenkamp
Gecontroleerd mr. P. Hoekstra
Vrijgegeven drs. E. Griffioen
Transport and Water Management Inspectorate Netherlands
Ministerie van Verkeer en Waterstaat