Pakketbeheer CVZ; beoordeling stand van de wetenschap en de praktijk
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitters van de Eerste en Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Z/VU-2828505
12 februari 2008
Hierbij bied ik u het rapport `Beoordeling stand van de wetenschap en
praktijk' aan van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ
heeft dit rapport in november 2007 aan mij aangeboden.
Met de inwerkingtreding van de Zvw per 1 januari 2006 heeft het CVZ de
wettelijke taak gekregen van het pakketbeheer. De wijze waarop het CVZ
invulling geeft aan het pakketbeheer is beschreven in het rapport
`Pakketbeheer in de praktijk' . In het kader van dit pakketbeheer
toetst het CVZ onder meer zorginterventies aan de vier pakketprincipes
noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en
uitvoerbaarheid. Op basis van deze toetsing adviseert het CVZ
vervolgens een zorginterventie op te nemen in het pakket of juist uit
het pakket te verwijderen. Deze in- en uitstroomadviezen trekken
veelal de nodige aandacht. De fase die voorafgaat aan deze
pakkettoetsing is echter niet minder van belang voor de inhoud en de
omvang van het pakket. In deze fase beoordeelt het CVZ of een zorgvorm
tot het verzekerd pakket behoort. Dit wordt ook wel de `duiding' van
het te verzekeren pakket genoemd. Het CVZ doet dit door zorgvormen te
toetsen aan de geldende wet- en regelgeving. Voor de
Zorgverzekeringswet (Zvw) houdt dat onder meer in dat zorg wordt
getoetst aan de `stand van de wetenschap en praktijk'. Dit criterium
wordt expliciet genoemd in het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1,
lid 2). Als zorg voldoet aan dit criterium en behoort tot de te
verzekeren prestaties in het kader van de Zvw - zoals bijv.
huisartsenzorg of medisch specialistische zorg (zie art. 2.4 t/m 2.15
Besluit zorgverzekering) - maakt deze zorg `automatisch' deel uit van
het verzekerde pakket. Het criterium `stand van wetenschap en
praktijk' bepaalt daarom voor een belangrijk deel de inhoud en omvang
van zorgvormen die tot de verzekerde prestaties gerekend worden. Het
toetsingskader voor het criterium `stand van de wetenschap en
praktijk' heeft het CVZ al eerder omschreven in het rapport
`Pakketbeheer in de praktijk'. In het bijgaand rapport heeft het CVZ
deze beoordelingssystematiek verder uitgewerkt. Het CVZ beoogt hiermee
de transparantie en de toetsbaarheid van het gehanteerde
beoordelingskader te vergroten.
Evidence based medicine
De basis van het gehanteerde toetsingskader door het CVZ bij de
beoordeling van de stand van de wetenschap en de praktijk zijn de
principes van evidence based medicine (EBM). Het CVZ volgt bij de
beoordeling van de zorg de stappen van de EBM-methode. Hierbij wordt
gezocht naar resultaten van wetenschappelijk onderzoek in
(inter)nationale databases maar ook richtlijnen zoals van het
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO worden bij de
beoordeling betrokken. Het beschikbare bewijsmateriaal over de
effectiviteit van een zorginterventie wordt vervolgens systematisch
geselecteerd en op een gestructureerde wijze gewogen. Op deze wijze
wordt aan medisch-wetenschappelijke informatie een bepaald niveau van
bewijskracht toegekend waardoor een hierarchie in `evidence' ontstaat.
Uitgangspunt is dat sterke evidence zwakkere evidence verdringt. Dit
wil niet zeggen dat alleen `harde' wetenschappelijke gegevens over de
effectiviteit van een zorginterventie worden meegewogen in de
beoordeling. Ook de kwaliteit(winst) van leven, patiënttevredenheid en
ervaringen van zorgaanbieders en patiënten worden betrokken. Het
onderzoek naar deze gegevens en de rapportage ervan moet echter wel
aan wetenschappelijke standaarden voldoen.
Op basis van de verzamelde medisch-wetenschappelijke gegevens neemt
het CVZ een standpunt in over de vraag of zorg voldoet aan de stand
van de wetenschap en praktijk. Voor een positieve beslissing moeten
medisch-wetenschapelijke gegevens met een hoog niveau van bewijskracht
voorhanden zijn. Een interventie moet dus voldoende evidence-based
zijn om deel uit te maken van het verzekerd pakket. Er zijn echter
situaties waarin er aanleiding is om genoegen te nemen met
bewijskracht van een lagere orde. In die gevallen zal het CVZ dit
beargumenteren. Het accepteren van bewijslast van een lagere orde kan
bijvoorbeeld bij interventies voor zeer zeldzame aandoeningen of als
het ethisch niet verantwoord is om te wachten op voldoende
onderzoeksgegevens, bijvoorbeeld voor interventies bij
levensbedreigende situaties.
Verder is het van belang dat de effectiviteit van een interventie
minimaal gelijkwaardig is aan de standaard- of gebruikelijke
behandeling. Als een zorginterventie gelijkwaardig is of meerwaarde
heeft ten opzichte van de gebruikelijke behandeling dan voldoet de
zorg aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Uiteraard geldt
voor elke verzekerde het recht op een bepaalde vorm van zorg alleen
als hij daarop `redelijkerwijs is aangewezen' (Besluit
zorgverzekering, art. 2.1, lid 3).
Conclusie
Gezien het belang van dit criterium voor de inhoud en de omvang van
het verzekerde pakket is het goed dat de toepassing hiervan voor alle
betrokkenen bij de zorg zoveel mogelijk transparant en toetsbaar is
gemaakt. In dit rapport maakt het CVZ duidelijk dat niet alle zorg die
wordt aangeboden zomaar deel uitmaakt van het verzekerd pakket. Er zal
voldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een
zorginterventie moeten zijn. Ook is het belangrijk dat hiervan slechts
kan worden afgeweken met een deugdelijke argumentatie.
Positief is verder dat het beoordelingskader rekening houdt met
nationale en internationale richtlijnen (zoals van het CBO) en dat de
mening van zorgaanbieders en zorggebruikers - indien voorhanden -
betrokken worden in de beoordeling. Ik vind dit laatste met name van
belang omdat de patiënt in het huidige zorgstelsel een belangrijke rol
is toegedicht bij het bewaken en het verhogen van de kwaliteit van de
zorg.