Aanvullende toeslagen, herindicatie en knelpuntenprocedure
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ/SFI-2819575
21 december 2007
In het overleg over de contracteerruimte AWBZ 2007, op 22 november
2007, heb ik toegezegd u nog nader te zullen informeren over de reden
waarom hogere herindicaties bij cliënten die al zorg ontvangen, niet
zondermeer als knelpunt worden meegenomen in de knelpuntenprocedure.
Daarbij gaat het om zowel intramurale als extramurale zorg.
Tijdens het overleg over de modernisering van de AWBZ (11 december
jl.) heeft u gevraagd de informatie voor het kerstreces te mogen
ontvangen. Tevens heeft u gevraagd nadere informatie te willen
ontvangen over de tariefmaatregelen Ondersteunende Begeleiding (OB) en
Persoonlijke verzorging (PV). Graag wil ik aan deze verzoeken tegemoet
komen.
Knelpuntenprocedure en aanvullende zorg
Intramuraal
Voor de bekostiging van intramurale zorg kunnen de zorgaanbieder en
het zorgkantoor aanvullende toeslagen (verpleeghuiszorg) overeenkomen.
Dat is een kwestie van lokaal overleg. Om te bepalen of sprake is van
een bewoner met hoge zorgzwaarte, geldt een urencriterium. Indien het
totaal aantal geïndiceerde uren bij een bewoner substantieel uitgaat
boven de normale zorgbehoefte en tendeert naar 14-15 uur per week
kunnen het zorgkantoor en de instelling een aanvullende toeslag
overeenkomen.
Het gaat dus altijd om bewoners die al zijn opgenomen en op basis
daarvan de voor hen noodzakelijke zorg dienen te ontvangen die voldoet
aan de norm voor verantwoorde zorg. De instelling ontvangt daarvoor in
het huidige systeem een gemiddeld tarief per bewoner, de zogenaamde
bedprijs. Verder is de toeslag niet één op één gekoppeld aan de zorg
die aan een cliënt met een relatief hoge zorgzwaarte wordt geleverd,
maar wordt het totale budget van de instelling verhoogd als
zorgkantoor en instelling dat overeenkomen. Vanuit dit perspectief is
er dus geen sprake van een knelpunt in het volume van zorg, waar de
knelpuntenprocedure betrekking op heeft. De cliënt ontvangt immers
zorg en de zorginstelling kan het zorgleverantieproces inrichten
gebruikmakend van de diverse beschikbare middelen.
Voor mij is dat dan ook de reden om deze toeslagen niet mee te nemen
in de knelpuntenprocedure. Er is geen sprake van een cliënt op de
wachtlijst, maar iemand die al in zorg is genomen. Gelet op de huidige
systematiek zijn instellingen zelf verantwoordelijk voor de financiële
gevolgen van de mix van zware en lichte cliënten.
Dat wil natuurlijk niet zeggen dat ik geen oog heb voor knellende
situaties die samenhangen met de bekostiging van hogere zorgzwaartes.
Ik ben dan ook bereid geweest om, daar waar partijen terughoudend zijn
geweest met het maken van afspraken over toeslagen, extra middelen ter
beschikking te stellen. In oktober heb ik dat ook gedaan. Het begrip
`terughoudend' is daarbij geïnterpreteerd als de situatie dat minder
is gecontracteerd dan het landelijke gemiddelde. Een toename tot het
landelijke gemiddelde kan met de extra middelen dan ook gehonoreerd
worden (zie bijlage).
Met de invoering van de zorgzwaartebekostiging is er vanaf 2009 op
cliëntniveau een rechtstreekse koppeling tussen de geïndiceerde
zorgomvang en het tarief en via het zorgplan ook tussen de
geïndiceerde zorg en de geleverde zorg. De huidige
(verpleeghuis)toeslag zal dan verdwijnen, met uitzondering van eerder
besproken extreme situaties.
Extramuraal
Cliënten die geïndiceerd zijn voor extramurale zorg kunnen na een
herindicatie aangewezen zijn op zorg in een hogere klasse. Deze
klassen kennen een bandbreedte die instellingen `speelruimte' geeft
binnen het kader van de geïndiceerde zorg van meer dan 30% van de
omzet. Door deze bandbreedte kan de zorgaanbieder wisselingen in de
zorgbehoefte van zijn totale cliëntenpopulatie opvangen. Binnen de
bandbreedte van de indicatie hebben ze immers een ruime marge om
wisselende omvang van zorgaanbod te leveren. Ik zie dan ook geen reden
om hogere indicaties bij cliënten die al in (extramurale) zorg zijn
genomen op individueel niveau als een knelpunt te zien. Het
zelfoplossend vermogen van de instellingen is daarvoor groot genoeg.
Helaas zijn door de urenbenadering in de extramurale zorg de prikkels
nog onvoldoende voor instellingen om dat zelfoplossend vermogen ook
daadwerkelijk te benutten. In 2009 zal dan ook in de extramurale zorg
de bekostiging op een nieuwe leest moeten worden geschoeid, waarbij
`uurtje factuurtje' plaats zal moeten maken voor cliëntgebonden
financiering.
Tariefmaatregel OB en PV
In het verlengde van mijn laatste opmerking over de extramurale
bekostiging heb ik bij de begroting VWS 2008 het voorstel gedaan om te
komen tot vaste vergoeding per geïndiceerde klasse. Met deze maatregel
is een ombuiging verbonden van EUR 115 mln. De NZa heeft echter
aangegeven dat introductie van een dergelijke vergoedingssystematiek
niet voor 2009 kan plaatsvinden. Vervolgens is gezocht naar een
alternatieve invulling van de maatregel, waarbij als uitgangspunt gold
dat een gelijk ombuigingsbedrag moet resulteren
De oorspronkelijke maatregel van vaste weektarieven had vooral invloed
op het zorgvolume. Daarbij is de vraag aan de orde hoeveel zorg
gemiddeld over alle cliënten wordt geleverd uitgaande van de
geïndiceerde klasse. Bij een indicatie van 2-4 uur kan zowel 2 als 4
uur zorg worden geleverd door de zorgaanbieders.
De invulling daarvan om te komen tot een 7%-tariefkorting, die ik bij
de begrotings-behandeling heb gegeven, is vooral een prijsmaatregel.
Daartegen is veel kritiek geuit door de sector.
In overleg met de sector is er voor gekozen om meer aan te sluiten bij
het oorspronkelijke voorstel. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een
NZa-beleidsregel, waarin staat dat in 2008 zal worden overgegaan tot
een tariefkorting van 3,5% op het maximumtarief van PV en OB-algemeen.
Dat is grosso modo evenveel als de te verwachten loon- en
prijsbijstelling. Materieel blijven de tarieven ongeveer gelijk aan
het niveau voor 2007. Daarnaast wordt een aanvullende regeling
geïntroduceerd die het mogelijk maakt voor aanbieders om de
tariefkorting weer ongedaan te maken. Daar moet de aanbieder wel wat
voor doen. Instellingen die doelmatig werken krijgen als het ware een
`bonus', terwijl instellingen die dit niet doen te maken krijgen met
een `malus'.
De inspanning van de zorgaanbieder is gericht op de omvang van de
zorgleverantie per geïndiceerde klasse. Indien de zorgaanbieder een
adequaat zorgpakket kan aanbieden binnen deze klasse met een lager
aantal zorguren dan wordt de tariefkorting ongedaan gemaakt. Indien
geen inspanning wordt geleverd dan wordt alsnog de tariefkorting
verhoogd tot 7%.
Van belang is dat een adequate zorgverlening aan de individuele cliënt
voor ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging is
gegarandeerd. In alle varianten is het indicatiebesluit leidend.
Vervolgens zal een zorgarrangement worden afgesproken tussen de
zorgaanbieder en de cliënt.
In de oorspronkelijke variant van vaste vergoedingen per klasse zal de
zorgaanbieder actiever moeten opereren zodat het gemiddeld aantal
geleverde uren overeenkomt met de vaste vergoeding. Het gemiddelde
voor 2008 ligt dan iets lager dan in 2007. Per cliënt kan, afhankelijk
van het feitelijke zorgarrangement, het aantal uren hoger of lager
zijn dan dit gemiddelde.
In de voorstel om te komen tot een daling van het maximumtarief van 7%
blijft het aantal uren zorg gelijk als in 2007. Wel zal de
zorgaanbieder doelmatiger moeten gaan werken. De zorgaanbieder kan
daarbij kiezen voor kostenreducties (huisvesting, overhead) die niet
direct van invloed zijn op de zorgverlening aan cliënten.
Met het huidige voorstel wordt voorzien in een combinatie van beide
aspecten. De zorgaanbieder zal het gemiddeld aantal uren iets beperken
en daarnaast een kostenreductie doorvoeren. De cliënt zal slechts in
beperkte mate effecten ervaren in de zorgverlening. De zorgverlening
zal immers plaatsvinden binnen de criteria van het indicatiebesluit.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker