Antwoorden op kamervragen van Gerven over de vergoeding van atomoxetine (Strattera)
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
GMT-K-U-2811992
3 december 2007
Antwoorden van minister Klink op kamervragen van het Kamerlid van
Gerven over de vergoeding van atomoxetine (Strattera) (2070804210).
Vraag 1
Herinnert u zich de antwoorden op eerdere Kamervragen over
ADHD-middelen en bijbetalingen? 1)
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Wat is uw reactie op de uitspraak van de rechtbank in Den Bosch dat de
verzekeraar VGZ tot vergoeding van de eigen bijdrage moet overgaan bij
een twaalfjarig kind met een ADHD stoornis? 2)
Antwoord 2
De uitspraak van de rechtbank in Den Bosch is nog gegeven onder de
Ziekenfondswet. Deze uitspraak moet dan ook worden gelezen tegen de
achtergrond van de in dat verband maatgevende jurisprudentie van de
Centrale Raad van Beroep (CRvB). Vaste rechtspraak van de CRvB is dat
het dwingendrechtelijke karakter van de wettelijke regeling
uitgangspunt behoort te zijn voor het antwoord op de vraag of in een
concreet geval terecht verstrekking van een vorm van zorg aan een
verzekerde is geweigerd. Desalniettemin kunnen er echter, zo oordeelde
de CRvB, omstandigheden zijn waarin toepassing van dwingendrechtelijke
wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven
recht dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn (CRvB
28 september 2000, RZA 2001, 30 (CellCept) alsmede CRvB 28 januari
2004, RZA 2004, 40 (Indiana Pouch)). De CRvB achtte deze
uitzonderingsmogelijkheid beperkt tot gevallen waarin sprake was van
een combinatie van zeer bijzondere omstandigheden: in de CellCept-zaak
waren die omstandigheden dat geen adequaat alternatief voor CellCept
voorhanden was en dat, indien dit middel niet verstrekt zou zijn,
gevreesd zou moeten worden voor functieverlies en afstoting van de
getransplanteerde nier op korte termijn; er was dus sprake van een
levensbedreigende situatie, dan wel van een medisch ernstig
bedreigende situatie, met mogelijk onherstelbare gevolgen. Daarbij
kwam dat CellCept, op een iets later tijdstip dan aanvankelijk
voorgenomen, alsnog onder de verzekerde prestaties werd opgenomen.
Het is niet aan mij te beoordelen of de rechtbank in Den Bosch een
juiste toepassing aan de zojuist omschreven leer van de CRvB heeft
gegeven. Het oordeel van de rechtbank zal niet in hoger beroep worden
getoetst, aangezien tegen de uitspraak geen hoger beroep is ingesteld.
Vraag 3
Bent u bereid te bewerkstelligen dat in soortgelijke gevallen
patiënten de gang naar de rechter wordt bespaard? Zo neen, waarom
niet?
Antwoord 3
Anders dan onder de Ziekenfondswet zijn onder de Zorgverzekeringswet
(Zvw) de rechten van verzekerden vastgelegd in de
verzekeringsovereenkomst, meer speciaal de daarvan deel uitmakende
modelovereenkomst. Deze modelovereenkomst dient uiteraard in
overeenstemming met de Zvw te zijn en daarop wordt door de Nederlandse
Zorgautoriteit toegezien. Ingevolge de zorgverzekering hebben
verzekerden recht op (vergoeding van) Strattera, met dien verstande
dat onder de huidige omstandigheden daarvoor een eigen bijdrage
verschuldigd is. Deze regeling is verbindend in de verhouding tussen
zorgverzekeraar en verzekerde. In artikel 6:248 lid 2 Burgerlijk
Wetboek is bepaald dat een tussen partijen geldende contractuele regel
niet van toepassing is, voor zover dit in de gegeven omstandigheden
naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou
zijn (de zg. derogerende werking van redelijkheid en billijkheid). Of
zich omstandigheden voordoen waarin een verzekerde ten aanzien van
Strattera kan beroepen op de redelijkheid en billijkheid, is een vraag
die slechts beantwoord kan worden in de relatie tussen verzekerde en
zorgverzekeraar. Het ligt dan ook niet op mijn weg in algemene zin een
uitspraak te doen over de vraag of en zo ja, onder welke
omstandigheden, toepassing van de eigen-bijdrageregeling in strijd met
redelijkheid en billijkheid zou zijn. Wel merk ik in algemene zin op
dat voor een beroep op de derogerende werking van de redelijkheid en
billijkheid (ook) ten aanzien van regelingen zoals hier slechts in
zeer uitzonderlijke gevallen plaats is. Als daarover tussen verzekerde
en zorgverzekeraar verschil van mening bestaat, kan het oordeel worden
ingeroepen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen
(SGKZ). Deze SKGZ heeft over een dergelijke kwestie tot dusver geen
uitspraak gedaan.
Overigens staat het zorgverzekeraars vrij desgewenst uit coulance
onverplicht bepaalde voorzieningen te bieden wanneer daarop krachtens
de zorgverzekering geen recht bestaat. Het coulancebeleid staat geheel
ter eigen beoordeling van de zorgverzekeraars en ik kan daarin niet
treden.
Vraag 4
Deelt u de conclusie dat de rechtbank zijn uitspraak mede gebaseerd
heeft op onderzoeksgegevens van het College voor Zorgverzekeringen,
waarbij wordt geconstateerd dat atomoxetine een alternatief is voor
die groep die methylfenidaat niet verdraagt dan wel niet effectief is?
Zo neen, waarop baseert u uw mening?
Antwoord 4
Inderdaad heeft de rechtbank de onderzoeksgegevens van het Cvz in zijn
overwegingen betrokken.
Vraag 5
Deelt u de mening dat het gewenst is, om in lijn met de uitspraak van
de rechtbank, die groep patiënten voor wie behandeling gewenst is en
die goed reageert op atomoxetine nadat methylfenidaat op grond van
ineffectiveit of bijwerkingen is afgevallen, voor volledige vergoeding
in aanmerking te laten komen? Zo neen, waarom niet?
Vraag 6
Bent u bereid een aparte clustering van atomoxetine te
bewerkstelligen, dan wel een hardheidsclausule in te voeren om mensen
te vrijwaren van eigen betalingen? Zo ja, welke actie gaat u
ondernemen en op welke termijn? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 5 en 6
Voor mijn reactie op de uitspraak van de rechtbank verwijs ik naar het
antwoord op vraag 2.
De eigen bijdrage is het gevolg van de prijsstelling van de fabrikant.
Het geneesmiddelenvergoedingssysteem is in essentie een
eigen-bijdrageregeling. Onderling vervangbare middelen worden in één
cluster geplaatst en een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. Als de
prijs van het geneesmiddel hoger is dan de vergoedingslimiet, is de
verzekerde verplicht een eigen bijdrage te betalen, gelijk aan het
verschil tussen de prijs van het geneesmiddel en de vergoedingslimiet.
Het is aan de fabrikant om aan te tonen dat Strattera niet onderling
vervangbaar is met methylfenidaat, de huidige clustergenoot van
Strattera. Als de fabrikant heeft aangetoond dat Strattera niet
onderling vervangbaar is met methylfenidaat, moet de fabrikant
aantonen dat het een therapeutische meerwaarde heeft en doelmatig is.
Als deze stappen zijn genomen, zal ik heroverwegen om Strattera op
bijlage 1B te plaatsen van de Regeling zorgverzekering waardoor voor
Strattera geen eigen bijdrage verschuldigd is. Tot deze heroverweging
ben ik altijd bereid indien de daarvoor noodzakelijke gegevens worden
overgelegd. Tot dusver is dat niet gebeurd.
Vraag 7
Wilt u deze vragen beantwoorden vóór het algemeen overleg
Farmaceutische Zorg voorzien op 8 november 2007?
Antwoord 7
Gezien de juridische kanten aan deze vragen is dit helaas niet gelukt.