Inspectie voor de Gezondheidszorg
Nederlands huisartsen congres
Toespraak Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Gerrit van der
Wal op het Nederlands Huisartsen Congres, 23 november 2007 te MECC
Maastricht. Huisarts en Farmacotherapie.
In de gezondheidszorg - ook in de huisartsen- wereld is men zich er
nog veel te weinig van bewust dat er oom nadelige kanten aan de
zorgverlening kunnen kleven. Een aantal risicogebieden; Diagnostiek
(niet, te laat of te vroeg verwijzen). Overdrachtsituaties
(onvoldoende gegevens, misverstanden, onduidelijke
verantwoordelijkheden). Attitude (onvoldoende erkennen en herkennen
van eigen tekortkomingen). Coördinatie en regie (versnippering,
onduidelijke verantwoordelijkheidstoedeling). Medicatiefactoren.
Dames en heren,
Het is een bijzondere eer voor mij om op dit NHG congres de
openingslezing te mogen verzorgen. Zeker als voormalig huisarts,
bezoeker van NHG-congressen in de jaren '70 en '80 van de vorige eeuw
en nog steeds buitengewoon lid van het NHG. Nu sta ik hier als de
toezichthouder die namens de overheid waakt over de kwaliteit en
veiligheid van de gezondheidszorg. Om die veiligheid is veel te doen
de laatste tijd en dat is mede een reden dat ik nu in uw programma
pas, want farmacotherapie en veiligheid hebben veel met elkaar van
doen.
Uw voorzitter schreef het al in zijn inleiding in het programmaboekje.
Ook de huisarts moet meer aandacht hebben voor de schade die patiënten
in het zorgproces op kunnen lopen.
Doeke Post (oud-huisarts en emeritus hoogleraar sociale geneeskunde)
stuurde mij onlangs zijn één-na laatste exemplaar van zijn boek
Iatrogene ziekten. Hij had in zijn huisartspraktijk een onderzoek
gedaan naar de iatrogene schade bij de door hem verwezen patiënten.
Zijn boek werd destijds niet geaccepteerd. Men verweet hem dat hij
zijn collega's afviel. Zijn voorstel voor onderzoek naar iatrogene
schade in de huisartspraktijk wilde niemand financieren. De tijd was
kennelijk niet rijp. André Tempelaar, ook oud-huisarts, publiceerde
een paar jaar later zijn artikel in Huisarts en Wetenschap over
`sterfte en iatrogene schade'. Het werd voor kennisgeving aangenomen.
Marc Conradi promoveerde in 1995 op een onderzoek naar `fouten van
huisartsen'. Hij pleitte in zijn studie voor meer aandacht en
maatregelen om fouten te voorkomen. Er zou volgens hem een
MIP/FONA-commissie in de huisartsenzorg moeten komen vergelijkbaar met
de ziekenhuizen. Deze studie heeft helaas weinig navolging gekend.
Maar ook meer in het algemeen is er relatief weinig aandacht geweest
voor patient-onveiligheid in de huisartspraktijk (dat geldt trouwens
ook voor de andere zorgsectoren)-in ieder geval tot voor kort . Bij
het WOK in Nijmegen en het EMGO-instituut in Amsterdam lopen nu enkele
studies.
In 1999 publiceert het Amerikaanse Institute of Medicine het
opzienbarende onderzoek `To err is human' (Vergissen is menselijk).
Hierin laat dit instituut zien dat er in Amerika ieder jaar tussen de
44.000 en 98.000 patiënten overlijden door medische fouten. In de
jaren daarna ontstaat er steeds meer aandacht voor het optreden van
onbedoelde en vermijdbare schade. Voor patientveiligheid dus. Ook in
Nederland. Denk aan de EMGO/NIVEL-studie van dit voorjaar. Deze studie
spreekt van 30.000 patiënten met iatrogene schade en van 1500-2000
potentieel vermijdbare doden per jaar in de Nederlandse ziekenhuizen.
Deze studie heeft bijgedragen aan een breder gedeeld gevoel van
urgentie.
Er gebeuren in de gezondheidszorg dingen met patiënten die niet de
bedoeling waren, en vooral voor hen, maar ook voor de
gezondheidszorgprofessionals een enorme last betekenen -in meerdere
opzichten. In de gezondheidszorg - ook in de huisartsen-wereld - is
men zich er nog veel te weinig van bewust dat er ook nadelige kanten
aan de zorgverlening kunnen kleven. En hebben we niet juist beloofd
bij het ontvangen van onze artsenbul dat we als eerste `schade door
ons handelen' zullen voorkomen? Primum non nocere! Het kan en mag niet
zo zijn dat patiënten schade ondervinden door ons handelen. Wij
hebbent de plicht alles in het werk te stellen dat te voorkomen. En
daar ontbreekt het helaas nogal eens aan.
Als we naar de huisartsenzorg kijken, wat zou dan de top 5 van
onveilige situaties kunnen zijn waar patiënten aan blootgesteld worden
en waar we ons bij de aanpak van onveiligheid op zouden moeten
richten? Dat is helaas nog niet systematisch onderzocht. In
willekeurige volgorde kom ik zelf op een aantal risicogebieden:
1. Diagnostiek (niet, te laat of te vroeg verwijzen)
2. Overdrachtsituaties (onvoldoende gegevens, misverstanden,
onduidelijke verantwoordelijkheden)
3. Attitude (onvoldoende erkennen en herkennen van eigen
tekortkomingen en feilbaarheid, onverschilligheid)
4. Coördinatie/regie (versnippering, onduidelijke
verantwoordelijkheidstoedeling)-vooral ook tussen huisarts+specialist
5. Medicatiefactoren (met name op dit laatste punt kom ik zo terug)
Deze opsomming is vooral gebaseerd op informatie die de inspectie
ontvangt van klachtencommissies, meldingen en tuchtzaken. Vaak is de
afloop ernstig. De inspectie heeft in het afgelopen jaar ongeveer 130
meldingen met dodelijke afloop vanuit de eerste lijn behandeld. Dat
zijn dan nog alleen de incidenten die bij de inspectie bekend zijn!
Waarschijnlijk het topje van de ijsberg!!
Inmiddels heeft het ministerie aan het NIVEL opdracht gegeven een
studie naar onveiligheid in de extramurale zorg te doen. We hopen dat
die studie duidelijker aanknopingspunten geeft.
Gezien het hoofdthema van het congres ga ik nu nader in op
medicatieveiligheid. Ik zal dat doen aan de hand van een aantal
recente en relevante studies.
Enkele weken geleden verscheen het proefschrift van de reumatoloog
Harald Vonkeman, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente. Hij
berekende dat er in Nederland jaarlijks 540 mensen door een
maagbloeding onnodig overlijden omdat ze langdurig diclofenac of
ibuprofen hebben geslikt. Jaarlijks krijgen ruim 5000 mensen die deze
ontstekingsremmers slikken een ernstige maagbloeding. En dat terwijl 2
van de 3 maagbloedingen te voorkomen waren geweest door gelijktijdig
maagbeschermende middelen te gebruiken.
Deze ontstekingsremmers waren voorgeschreven door de huisarts of
specialist, of door de patient zelf bij apotheek of drogist gekocht.
Een nader onderscheid heeft de onderzoeker helaas niet kunnen maken.
Toch is er weinig fantasie voor nodig om hier een patientveiligheid
bevorderende rol voor de huisarts te zien -ook in geval van
zelfmedicatie of een specialist die voor heeft geschreven.
Dan de HARM-studie. Een jaar geleden werd het HARM onderzoek
gepubliceerd. HARM staat voor Hospital Admissions Related to
Medication. Een studie die voor huisartsen uiterst relevant is. Dat
lijkt in eerste instantie niet zo omdat het een studie is die zich in
ziekenhuizen afspeelt. Het tegendeel is waar. Het gaat over de
ziekenhuisopnames waarbij medicatie een rol speelde. Medicatie die
veelal door de huisarts werd geïnitieerd.
Wat laat de studie zien? Van alle ziekenhuisopnames bleek 2.4%
geneesmiddel gerelateerd te zijn (dwz 1:40 opnames); voor acute
opnames was dat 5,6% (dus 1:18). Van deze opnames bijna de helft als
potentieel vermijdbaar beoordeeld. Geëxtrapoleerd naar heel Nederland
betekent dit 41.000 geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames en
19.000 potentieel vermijdbare opnames per jaar. Van die potentieel
vermijdbaar opgenomen patiënten is uiteindelijk 6,6% tijdens die
ziekenhuisopname overleden.
Dat wil zeggen dat naar schatting 1250 mensen per jaar overlijden aan
potentieel vermijdbare geneesmiddelenproblematiek, die aanvankelijk
optrad buiten het ziekenhuis, dus in de thuis-, verpleeg- of
verzorgingshuissituatie is ontstaan. Dus deels ook door huisartsen
moet zijn veroorzaakt! Gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire
problemen, respiratoire aandoeningen en ontregelde diabetes mellitus
waren de meest gevonden geneesmiddel gerelateerde opname-diagnosen. De
geneesmiddelen die de meeste problemen veroorzaakten waren
trombocyten-aggregatieremmers, coumarines, NSAIDs, psycholeptica,
antidiabetica en corticosteroïden.
Therapieontrouw, leeftijd-ouder zijn, verminderde cognitie,
verminderde nierfunctie, niet zelfstandig wonen, meerdere aandoeningen
in de medische voorgeschiedenis en polyfarmacie werden geïdentificeerd
als de belangrijkste onafhankelijke risicofactoren. De onderzoekers
stellen dat het aanbeveling verdient om patiënten met de eerder
genoemde kenmerken proactief te benaderen voor extra
medicatiebegeleiding, bijvoorbeeld in de vorm van een periodieke
medicatiereview. Dan moet gekeken worden naar bijwerkingen, ongewenste
polyfarmacie, therapietrouw en effectiviteit.
In een vergelijking tussen 7 Europese landen komt Nederland wat
betreft medicatiereview er als slechtste uit. Hier kan dus laag
hangend fruit worden geplukt. Een studie waaraan ook het WOK van
Richard Grol mee doet. Het ligt voor de hand dat dit een gezamenlijke
aanpak van de verschillende behandelaren vraagt -met m.i. een hoofdrol
voor de huisarts. Een regierol die u dan wel moet pakken. Ook moet
veel meer gebruik gemaakt worden van geautomatiseerde
medicatiebewaking, met daarbij speciale aandacht voor de nierfunctie
en comorbiditeit. De inmiddels uitgewerkte richtlijn voor
medicatieoverdracht zal zeker bijdragen aan het terugdringen van
vermijdbare problemen.
Eén van de speerpunten van de inspectie is dat de gezondheidszorg
veiliger wordt. In de ziekenhuissector is een veiligheidsprogramma
gestart `voorkom schade, werk veilig'. Alle veldpartijen in de
ziekenhuissector hebben in juni van dit jaar tegenover de minister en
de inspectie de ambitie uitgesproken de potentieel vermijdbare doden
en schade de komende vijf jaar met 50% terug te dringen. De inspectie
zal er op toezien die ambitie gehaald wordt.
Dat veiligheidsprogramma bestaat uit een aantal structurele
maatregelen om de risico's op onveilige zorg zoveel mogelijk te
beperken, het zogenaamd veiligheidsmanagementsysteem, het VMS. Daarin
is onder meer opgenomen een systeem waarbinnen incidenten veilig
kunnen worden gemeld en geanalyseerd (achteraf) en een analyse van de
meest risicovolle processen (vooraf dus). Nog belangrijker is een
beleid waardoor de cultuur gaat veranderen, zodat die meer is gericht
op veiligheid, het leren van fouten enz.
Andere maatregelen die genomen worden betreffen het verplicht
implementeren van een aantal best practices en interventies waarvan
vaststaat dat die bijdragen aan meer veiligheid (zoals bepaalde
hygiënische maatregelen, een intensivist op elke IC, en preoperatieve
al dan niet laparascopische procedures). Ook daar zal de inspectie
toezicht op houden.
Gisteren vond het tweede inspectie-congres dit jaar over
patientveiligheid plaats, en wel als startconferentie van de derde
week van de patiëntveiligheid, want daar zit u met uw congres in. Daar
hebben de veldpartijen uit de verpleeghuis- en verzorgingshuissector,
de thuiszorg, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg
een vergelijkbaar veiligheidsprogramma aan de staatssecretaris
aangeboden. Ook in dit programma is het uitvoeren van best practices
geen vrijblijvendheid meer. En ook voor dit programma heeft de
inspectie een handhavingsplan gemaakt.
U zult zich nu wel afvragen wat er met de huisartsen gebeurt. Eerst de
ziekenhuizen, dan de care en de ggz, dan zullen nu de huisartsen wel
komen. Inderdaad! In 2008 wordt een heel programma voor de eerste lijn
uitgerold. Als het goed is, zijn met name de organisaties van
huisartsen en apothekers daar al mee bezig. In juni zal de inspectie
voor de gehele eerstelijn een bijeenkomst organiseren waar de
verschillende beroepsgroepen hun plannen van aanpak om de
patientveiligheid te vergroten kunnen presenteren.
De inspectie zal op basis daarvan, ons baserend op de intrinsieke
motivatie van de professionals (zoals huisartsen) en dev primaire
verantwoordelijkheid van dezen voor de kwaliteit van hun
zorgverlening, een handhavingsplan opstellen en er met u voor zorgen
dat onveiligheid in de patiëntenzorg zoveel mogelijk wordt
uitgebannen. Hiervoor verwacht zowel de minister als de inspectie een
grote inzet van u als beroepsbeoefenaar.
Bewustwording van onveiligheid in de zorg is stap één. Het detecteren
van die risico's en het ontwikkelen van plannen ter voorkóming daarvan
zijn de logische vervolgstappen.
Ik nodig u dan ook bij deze uit om in juni 2008 het jaarlijks
patiëntveiligheidscongres van de inspectie bij te wonen -tegen
betaling natuurlijk- dat wel. Naast medicatie-veiligheid is er nog een
onderwerp dat daar zeker aan de orde komt. Dat is het onderwerp waar
ik het in het begin al overhad: melden en onderzoeken van incidenten.
Er is een beeld dat wanneer er wat mis gaat, daar zo snel mogelijk
overheen gestapt moet worden. Niets is minder waar. Wanneer er wat mis
gaat, en dat maakt iedereen mee, heb je heel wat te doen. In de eerste
plaats moet datgene wat misgegaan is worden hersteld. Dat lijkt een
dooddoener, maar is het bepaald niet. Hoe vaak wordt niet gedacht, dat
het wel weer goed zal komen. U moet juist actief inzetten op een
correctie van een misser.
Het tweede wat moet gebeuren is dat aan de patiënt wordt verteld, dat
er iets is misgegaan. Ook dat is iets wat veel te weinig gebeurt.
Erken gewoon dat het niet goed is gegaan. De patiënt zal u er dankbaar
voor zijn. En het mag ook best van de schadeverzekeraar -ondanks dat
vaak het tegendeel wordt beweerd. Het is bovendien gebleken dat
openheid klachten voorkomt. De derde stap is voorkomen dat het nog een
keer gebeurt. En dat kunt u het beste met anderen samen doen.
De maatschappij verlangt van u dat het noch bij u noch bij anderen
opnieuw kan gebeuren. Dat vereist heel wat -zowel in termen van
cultuur als structuur. In grotere zorginstellingen bestaan al vele
jaren FONA commissies, tegenwoordig vaak MIP commissies (meldingen
incidenten patiëntenzorg) geheten. Die commissies verzamelen de
gerapporteerde incidenten, onderzoeken ze en geven adviezen aan de
melder en aan het bestuur van de organisatie. De bedoeling van die
procedure is dat wanneer er iets mis is gegaan de organisatie ervan
leert. Leren van incidenten die vermijdbaar waren geweest. Het gaat
niet om verwijtbaarheid.
Ondanks de bekende meldingsprocedure in ziekenhuizen wordt er nog té
weinig gemeld zeker door artsen en worden er té weinig incidenten
onderzocht. Om die reden wordt er nu veel aandacht geschonken aan het
zogenaamde systeem van veilig melden. Dat wil zeggen dat wanneer
iemand een incident meldt, dit geen consequenties voor deze melder
heeft. We zetten daar in de ziekenhuissector hard op in. Er is de
inspectie veel aan gelegen om te bewerkstelligen dat medewerkers
incidenten melden en dat ze onderzocht worden.
Zeer verheugend is dat in sommige huisartsenposten een goede
ontwikkeling is te zien op het gebied van het melden en onderzoeken
van incidenten. In mijn visie fungeert er straks op het niveau van de
huisartsenpost een meldingscommissie voor incidenten in de gehéle
huisartsenzorg. Daar kan een goede objectieve analyse plaatsvinden en
kan er, los van identiteiten van hulpverleners en patiënten, aan
leermomenten worden gewerkt, niet alleen voor degenen die het is
overkomen, maar ook voor alle andere huisartsen uit die regio.
Ik roep de huisartsenorganisaties LHV en NHG op hier actief op in te
zetten. We komen er in ieder geval op het patiëntveiligheidcongres van
juni 2008 uitgebreid op terug.
Dat geldt ook voor medicatieveiligheid. Maar farmacotherapie in den
brede is zo'n essentieel onderdeel van het huisartsgeneeskundig
handelen dat een apart congres erover-zoals dat van vandaag- volkomen
op zijn plaats is . Een zeer goede zaak dus en een compliment voor het
NHG.
Ik hoop dat u na vandaag zich nog meer bewust bent van het feit dat
farmacotherapie risicovol is. Dat u het gepast toepast en dat u en uw
collega's van incidenten leren. Ik wens u een leerzaam congres. Ik
dank u voor uw aandacht.