Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer Postbus 90801
der Staten-Generaal 2509 LV Den Haag
Anna van Hannoverstraat 4
Binnenhof 1a Telefoon (070) 333 44 44
2513 AA Den Haag Fax (070) 333 40 33
www.szw.nl
Ons kenmerk AI-MHC/07/27957
Datum 14 november 2007
Onderwerp Rapportage incidenten BRZO '99 over 2006
Conform de toezegging van de Minister van VROM mede namens de Minister van SZW
d.d. 22 mei 2007 doe ik u hierbij de incidentrapportage 2006 toekomen. Deze rapportage
bevat een analyse van 31 incidenten/ongevallen in bedrijven die onder de werkingssfeer
van het Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999 (BRZO '99) en/of Afdeling 2,
Hoofdstuk 2 van het Arbobesluit (ARIE-regeling) vallen. De analyse is uitgevoerd door
de Arbeidsinspectie. Alle incidenten/ongevallen hebben gemeen dat er direct of indirect
gevaarlijke stoffen bij zijn betrokken en dat ze plaatsvonden in bedrijven die vanwege de
aanwezigheid van gevaarlijke stoffen zijn gekenmerkt als hoog risico bedrijf.
De rapportage is de vierde uit een reeks en beslaat de periode 1 januari 2006 t/m
31 december 2006.
Uit de analyse is gebleken dat de volgende oorzaken het vaakst een rol hebben gespeeld
bij het tot stand komen van het incident/ongeval:
o fouten of afwijkingen in het ontwerp;
o het al dan niet hebben of volgen van procedures;
o het onvoldoende beheersen van een onderhoudsstrategie.
Waarbij opgemerkt dat de laatst genoemde oorzaak (onderhoudsstrategie) over de afgelopen
drie jaar is gedaald van 56% naar 32%.
Deze oorzaken kwamen bij voorgaande analyses1 eveneens als belangrijke factor naar
voren. Het percentage incidenten dat ontstaat tijdens of als gevolg van (eerdere)
onderhoudswerkzaamheden blijft zich bewegen rond de 60%.
1 - AI/directie MHC, Beknopte analyse van incidenten in BRZO-plichtige bedrijven in de regio Rijnmond/Zeeland over de periode
januari 2002 tot maart 2003; 21 juli 2003, ing. W.M. van der Poel.
- AI/directie MHC, MHC incidentenrapportage 2, periode 1 april 2003 tot en met
30 september 2004, ing. S.M. Dekker-Steehouwer.
- AI/directie MHC, MHC incidentenrapportage 3, periode 1 oktober 2004 t/m 31 december 2005.
Ons kenmerk AI-MHC/07-27957
Daarnaast blijkt uit deze analyse dat de veiligheid bij inzet van personeel bij het beperken van
de gevolgen van incidenten en ongevallen met gevaarlijke stoffen meer aandacht behoeft.
Het aantal incidenten/ongevallen dat door de Arbeidsinspectie in onderzoek is genomen is
vrijwel ongewijzigd gebleven en bevindt zich op een dusdanig niveau dat het vrijwel
onmogelijk is hieruit algemeen geldende verantwoorde conclusies te trekken over het
veiligheidsniveau in de chemische industrie. Wel is het zowel voor de onderhavige bedrijven
als voor de toezichthoudende overheden van groot belang om vanuit de analyse van deze
ongevallen en het detecteren van achterliggende oorzaken lessen te trekken en op basis hier-
van preventieve acties te ondernemen, gericht op de preventie van dit soort gebeurtenissen.
Daartoe zullen de resultaten van deze analyse worden gedeeld met de onderhavige bedrijven
en hun organisaties, zoals de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie en Deltalinqs en
met de direct als inspectiepartners bij de uitvoering van het BRZO betrokken mede-
toezichthouders (bevoegd gezag ex. Wet Milieubeheer en de Brandweer), met andere inspecties
zoals Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) die bij soortgelijke bedrijven het toezicht uitoefenen
en met overige betrokken, zoals de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen en de Onderzoeksraad voor
Veiligheid.
Verder worden door de Arbeidsinspectie de volgende initiatieven genomen:
· In het door het departement van VROM geïnitieerde verbeterprogramma inzake de
uitvoering van het BRZO (BeteRZO), waarover u door mijn collega van VROM eind
2004 bent geïnformeerd, is bepaald dat de coördinerende bevoegde gezagen ex. Wet
Milieubeheer uiterlijk maart 2007 nieuwe inspectieprogramma's bestuurlijk dienen vast
te stellen. In het overleg over deze (bestuurlijke) inspectieprogramma's zijn de
bovenvermelde onderwerpen ingebracht.
· In het kader van het BeteRZO-programma is een nieuwe gezamenlijke inspectie-
methodiek (NIM) ontwikkeld, die m.i.v. 2007 door alle toezichthouders zal worden
gebruikt, waardoor een meer uniforme en gerichtere inspectiepraktijk zal ontstaan.
Deze methodiek is modulair opgebouwd en zal bij de eerstkomende uitbreiding worden
voorzien van een specifiek op de onderhoudsproblematiek gerichte module. Zowel in
deze module als in de NIM zijn procedures alsook ontwerp onderdeel van het toezicht
op het veiligheidsbeheerssysteem dat genoemde bedrijven geïmplementeerd hebben.
---
Ons kenmerk AI-MHC/07-27957
Het bovenstaande laat natuurlijk onverlet dat de oorzaken en factoren die in deze analyse naar
voren zijn gekomen voor de Arbeidsinspectie nu al belangrijke aandachtspunten in de
inspectiepraktijk gericht op de hoog risico bedrijven vormen. Daar waar geïndiceerd zal ook
handhavend worden opgetreden. Zo blijkt uit de rapportage dat n.a.v. de 31 onderzochte
ongevallen in 11 gevallen (35%) er proces-verbaal door de Arbeidsinspectie tegen het bedrijf is
opgemaakt (in de vorige rapportage bedroeg dit 38%).
Minister van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid,
(J.P.H. Donner)
---
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid