Bijdrage Putters (PvdA) aan wijziging van de Zorgverzekeringswet en ..

Partij van de Arbeid

Den Haag, 6 november 2007

Bijdrage van Eerste Kamerlid Putters (PvdA) aan wijziging van de Zorgverzekeringswet en de Wet op de Zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico - 31094

Gesproken woord geldt!

MdV, destijds had ik mijn eerste zorgdebat in deze Kamer met de toenmalige Minister Hoogervorst over de invoering van de noclaim teruggaveregeling. Dat debat concreerde zich op de vraag of het rechtvaardig en solidair is om het zorggebruik bij mensen met chronische ziekten en een handicap te willen remmen en hen vervolgens te laten betalen voor een teruggave aan gezonde mensen. Wij noemden dat toen een omgekeerde solidariteit die voor onze fractie onverteerbaar was en is. Nu, ruim 4 jaar later, vindt mijn eerste zorgdebat in de nieuwe Kamerperiode plaats met Minister Klink over hetzelfde onderwerp. Het verschil is dat het nu niet gaat om het teruggeven van geld aan relatief gezonde mensen, maar over het direct laten betalen van een eigen risico aan de voorkant van het zorggebruik, waarbij het doel is de solidariteit met zieke mensen weer te vergroten. Het stemt ons positief dat de Minister die als Kamerlid nog voorstander van de noclaim teruggave was tot dit voortschrijdend inzicht is gekomen en bereid is de solidariteit te herstellen.

Wellicht herinnert de Minister zich dat we in dat debat - het was de week voor kerst - de toenmalige Minister Hoogervorst lieten acteren in het sprookje The Christmas Carol. Hans Hoogervorst was Scrooge, die zich in het schemerdonker op zijn werkkamer in de toren van het Ministerie van VWS voorbereidde op het no claim debat in de Senaat. Hij zag een aantal geesten aan zich voorbij komen. Het waren allemaal oud bewindslieden van volksgezondheid, van Dick Dees tot Hans Simons en Els Borst. Allemaal waarschuwden ze hem voor de invoering van de onrechtvaardige noclaim teruggaveregeling. De een zei: "Het werkt niet Hans, denk aan het Specialistengeeltje en de medicijnknaak." En de ander: "Pas op Hans, het is onrechtvaardig naar chronisch zieken en gehandicapten, dát wil je toch niet echt? Doe het niet!". Hij deed het toch voorzitter. Het was achteraf bezien dan ook geen sprookje, het werd bittere realiteit. De no claimteruggave aan gezonde mensen haalt de solidariteit met zieken uit het zorgsysteem en het werkt niet of nauwelijks als rem op zorggebruik.

Hoe nu vervolgt de Christmas Carol zich enkele kabinetsperiodes Balkenende later? Heel gemakkelijk zou ik een nieuwe geest ten tonele kunnen opvoeren, te weten de geest van Hoogervorst, die nu het toenmalige Kamerlid Klink voorhoudt dat zijn beslissing van toen eigenlijk onrechtvaardig en ineffectief was geweest, en dat het dus een goede zaak is daar nu iets aan te doen. Maar ik zou die geest van Hans dan ook meteen laten zeggen dat het wel zeer twijfelachtig is of zijn huidige alternatief zoveel meer effectief zal zijn. Voorzitter, laat ik niet in sprookjes blijven spreken, mijn fractie heeft zéér serieuze kritiek.

Herstel van solidariteit
Laar ik echter positief beginnen. De PvdA fractie is positief gestemd over het door de regering beoogde herstel van solidariteit tussen zieken en gezonden en de eerste stap die daartoe wordt gezet via de afschaffing van de noclaim teruggaveregeling. Alhoewel wij het problematisch blijven vinden dat je mensen met onvermijdbare en structureel hoge zorgkosten vervolgens confronteert met een eigen risico zonder dat zij daadwerkelijk hun zorggebruik kunnen remmen, zijn wij er blij mee dat de premiedaling en de compensatieregeling bij het nu voorgestelde eigen risico ertoe leiden dat deze mensen er financieel gunstiger uit lijken te komen dan bij de noclaimregeling. Het verschil in zorgkosten tussen de gemiddelde chronisch zieke en gehandicapte aan de ene kant en de gemiddelde gezonde Nederlander aan de andere kant wordt iets kleiner. Het betekent dat de inkomensverschillen gemiddeld kleiner worden. Dat winst en een goede zaak. Juist in het gebruik van gemiddelden schuilt echter ook het risico, daarop komen wij zo nog terug. Voor de PvdA-fractie is de nu voorliggende afschaffing van de no claim daarom een eerste stap in het herstel van solidariteit.

Dat brengt ons bij een meer principieel punt vooraf. Eigen betalingen, dus ook een eigen risico, waarbij niet voldoende wordt gedifferentieerd naar draagkracht en zorgbehoefte ondermijnen volgens de PvdA-fractie gemakkelijk de risicosolidariteit en de inkomenssolidariteit in de zorg. Kwetsbare groepen, chronisch zieken en gehandicapten, ouderen, verslaafden en mensen met een laag inkomen, worden daar de dupe van. Wij herinneren eraan dat we bij alle zorgdebatten in de afgelopen jaren steeds hebben aangegeven dat naast het rekening houden met de zorgbehoeften van mensen voor ons ook de inkomensafhankelijkheid bij dit soort regelingen een wezenlijk punt is. Voor mensen met een laag inkomen is 150 euro eigen risico veel meer dan voor mensen met een hoog inkomen. Wij menen dat de inkomensafhankelijkheid structureel een rol zou moeten spelen bij eigen bijdragen en eigen risico systemen. Dat dit mogelijk is laat het inkomensafhankelijke IZA eigen bijdragen model zien, en ook onderzoek naar de inpassing ervan in het systeem van de Zorgverzekeringswet. Dat dit wenselijk is hebben niet alleen wij, maar ook de CDA fractie bij monde van oud senator Hannie van Leeuwen altijd gesteld bij de behandeling van de zorgwetten. Wij vragen het kabinet hoe men dit naar de toekomst toe meer structureel gaat regelen, waardoor mogelijk ook ingewikkelde compensaties overbodig worden.

Onze kritiek op het voorliggend voorstel concentreert zich op drie hoofdpunten:
- het is twijfelachtig hoe effectief de remwerking gaat zijn voor alle verzekerden, maar zeker voor degenen met structureel hoge en onvermijdbare zorgkosten;
- het is onzeker hoe rechtvaardig en solidair de compensatieregeling precies uitpakt, met name voor chronisch zieken die geen medicijnen gebruiken, een laag inkomen en hoge zorgkosten hebben;
- het is onduidelijk hoe consistent de regering is met in het vooruitzicht een nieuwe en meer uitgebreide regeling om zorggebruik te remmen in 2009, alsmede hoe ze daarbij een zorgvuldig wetgevingstraject wenst te bewandelen, waarbij beide Kamers de tijd krijgen een gedegen afweging te maken. We lopen de kritiekpunten langs.

I Effectiviteit
Velen betwijfelen de effectiviteit en wenselijkheid van dit soort maatregelen op zorggebruik, wij ook. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wees er herhaaldelijk op dat eigen betalingen weinig effectief zijn om gepast gebruik mee te stimuleren en benadrukt dat niet financiële prikkels als preventie, call centers, zelfmanagement en het stimuleren van therapietrouw bij patiënten effectiever onnodige zorgkosten op langere termijn voorkomen. Ook uit evaluaties van de no claimregeling kan slechts een zeer beperkt gedragseffect worden opgemaakt. Als je dan toch vindt dat zorggebruik met dergelijke prikkels geremd moet worden, dan blijft de vraag overeind of dat bij mensen moet die er niets aan kunnen doen dat ze zorg nodig hebben. Daar zit namelijk de grootste post zorgkosten, maar het is niet solidair om hen dat onevenredig zwaar aan te rekenen. Daarnaast, als je al wilt remmen dan zou ook de huisarts in het eigen risico moeten zitten, omdat hij de toegang tot het zorgsysteem bewaakt. De stap naar de huisarts is het belangrijkste moment waarop de patiënt een eigen afweging maakt om het zorgsysteem in te stappen. De huisarts hebben we er echter terecht uitgelaten omwille van toegankelijkheid en laagdrempeligheid van de zorg. De conclusie moet dus wellicht zijn dat een remgeldregeling als deze gewoonweg niet effectief kán zijn. Noch van het specialistengeeltje, de medicijnknaak of noclaim teruggave is de substantiële remwerking bewezen. Bij het instellen ervan werd dat wel steeds verondersteld. Allen zijn na een korte periode afgeschaft. Is dit de volgende in die rij? Kan de Minister aangeven waarom het dit keer heel anders gaat?

Naar onze overtuiging is deze maatregel niet effectief genoeg en moet de meer structurele inbedding ervan in het zorgsysteem beter worden onderbouwd en onderzocht. Eerder gaven wij al aan de inkomenssolidariteit van belang te vinden. Als je dan toch op dit moment een tijdelijk systeem invoert dan moet dat wel zo effectief mogelijk, anders vervalt de raison d'etre van deze hele regeling. Volgens ons kan dat bijvoorbeeld door gebruik te maken van:

- Het meewegen van risicokenmerken zoals leeftijd. Jonge mensen zijn relatief gezonder dan oude mensen en het is de moeite waard om te onderzoeken of het koppelen van risicokenmerken aan het eigen risico op een adequate, houdbare en uitvoerbare manier mogelijk is. We begrijpen dat de consequenties daarvan niet meteen nu inzichtelijk zijn, maar we roepen de minister op om daar tenminste empirisch onderzoek naar te laten verrichten opdat alternatieven op basis daarvan serieus kunnen worden overwogen bij de reeds aangekondige veranderingen vanaf 1 januari 2009.

- Het eigen risico niet aan de voet te laten beginnen voor de groep met structureel hogere zorgkosten. Een 'next best' oplossing zou zijn dat het eigen risico voor hen bij een hoger bedrag begint. Gezondheidseconomen als Van de Ven en Van Kleef beargumenteerden dat onlangs heel scherp in ESB. De Minister doet dat alternatief af als minder goed uitvoerbaar en minder solidair. Dat zijn wij niet op voorhand met hem eens. Wij zien niet in waarom het minder solidair zou zijn om de groep met hoge zorgkosten pas vanaf een veel hoger bedrag met een eigen risico te confronteren, omdat zij een zekere omvang van zorgkosten altijd zullen maken en pas enige remming kunnen ervaren in hun gedrag als zij zich verderop de remweg bevinden. Uiteraard is de vraag wel hoe je dat startbedrag kiest. Wij vragen de Minister dan ook daar serieus onderzoek naar te doen, zodat dit goed beargumenteerd kan worden, en vervolgens tot een meer effectieve regeling kan leiden. Wij denken dat je op die wijze voor een groot deel van de chronisch zieken en gehandicapten ingewikkelde compensatie voorkomt en er een meer reële rem kan worden ervaren.

- Zolang dit er niet is gaat onze voorkeur ernaar uit om mensen met structureel onvermijdbare hoge zorgkosten vrij te stellen van het eigen risico. Het kabinet zegt ook dát administratief te ingewikkeld te vinden. Compenseren en rondpompen van geld is blijkbaar eenvoudiger. Het zou bovendien leiden tot overcompensatie, omdat deze groep ook al profiteert van de verlaging van de premie door de invoering van het eigen risico. De premie daalt echter omdat de noclaim teruggave wordt afgeschaft die was voorgefinancierd via een premiestijging. De no claim teruggave was daarnaast in zichzelf al onrechtvaardig voor die groep met onvermijdbare zorgkosten. De gedachte dat vrijstelling van eigen risico - ook bij premiedaling die dus optisch is en voor iedereen geldt - tot overcompensatie leidt is onterecht. Het leidt juist tot verder herstel van solidariteit met die groep, zowel financieel als moreel.

-

II Rechtvaardigheid
Dat brengt ons wel bij de rechtvaardigheid van de regeling. Om de doelstelling van herstel van solidariteit prijzen wij deze regering, maar wij hebben daar nog wel enkele opmerkingen en vragen bij:

1. De regering stelt dat de invoering van het verplichte eigen risico van 150 euro een verlaging betekent van het maximumbedrag aan zorgkosten die voor eigen rekening van een verzekerde kunnen komen (van 255 euro noclaim naar 150 euro eigen risico). De 255 euro no claim teruggave was echter 'voorgefinancierd' in de nominale premie. Bij een verplicht eigen risico is er geen sprake van voorfinanciering, de verzekerden krijgen niet achteraf een bedrag terug maar moeten zorgkosten zelf betalen tot maximaal 150 euro per kalenderjaar en de nominale premie daalt met gemiddeld 103 euro. Dat is het bedrag dat gemiddeld als eigen risico wordt betaald, waarmee de premiedaling toch optisch is, een sigaar uit eigen doos. Overigens, net als bij de noclaim geldt ook hier dat degene die niet consumeert een dubbel voordeel heeft. Kan de Minister daarop nog eens reageren en daarbij aangeven wat de recent aangekondigde premiestijging voor gevolgen voor deze berekeningen heeft?

2. Daarnaast wordt gerekend met gemiddelden, terwijl chronisch zieken met hoge zorgkosten altijd het eigen risico (en meer) uit zullen moeten geven. Zij ondervinden dus geen enkel remeffect. De compensatie gaat ook van gemiddelde zorgkosten uit en komt neer op max. 47 euro. Diegenen die boven gemiddeld zijn ondervinden dus nadeel. Het uitgaan van gemiddelden is door ons bij de behandeling van de No claimteruggave, de Zorgverzekeringswet en de Wet op de Zorgtoeslag steeds nadrukkelijk als kritiekpunt ingebracht. Het rekenen met gemiddelden pakt problematisch uit voor mensen met hoge zorgkosten. Onze indruk is dat in de schriftelijke antwoorden tot nu toe wisselend wordt gemeten met verschillende maten. De ene keer wordt uitgegaan van gemiddelden als geduid wordt op het berekenen van de compensatie voor mensen met onvermijdbare hoge zorgkosten. De andere keer wordt uitgegaan van juist diegenen die de hoogste zorgkosten hebben om duidelijk te maken dat het verschil met gezonde Nederlanders veel kleiner wordt dan wij denken. Er wordt bovendien steeds vergeleken met de via premiestijging voorgefinancierde no claim teruggave. Mensen met lage inkomens kregen echter ook zorgtoeslag over de premiestijging die door de noclaim regeling werd veroorzaakt. Hoe wordt dat opgevangen bij de premiedaling die nu ontstaat? Wij vragen de minister het toch nog een keer helder uiteen te zetten langs drie vragen:
- Wat betekent deze regeling voor de gemiddelde Nederlander in termen van premie, eigen risico, zorgtoeslag en compensatie?
- Wat betekent deze regeling voor de verzekerde met hoge onvermijdbare zorgkosten in termen van premie, eigen risico, zorgtoeslag en compensatie?
- Hoe verhouden deze twee antwoorden zich tot de no claim teruggave regeling?

3. Verder heeft de Tweede Kamer terecht via de Motie Van der Veen aangegeven dat de groep die gecompenseerd gaat worden goed gedefinieerd moet zijn. Eigenlijk vinden wij het voor zo'n belangrijke en veelbesproken wet als deze een zwaktebod dat de Minister daar pas in april mee komt. Dat zal onzekerheid en onrust bij de doelgroep bewerkstelligen. Bijkomend probleem is namelijk ook dat de Minister de compensatie aan medicijngebruik - de zogenaamde FKGs (Farmaceutische Kosten Groepen) - en aan Awbz verblijf koppelt. Maar waarom is dan de FKG cholesterol er alweer buiten gelaten? Medicijnen tegen cholesterolproblemen zitten gewoon in het pakket. Wij begrijpen dus niet waarom enkel die categorie eruit is gelaten en vragen de Minister om uitleg. Maar daarnaast zijn er veel mensen die in een DKG (Diagnose Kosten Groep) vallen, chronisch ziek zijn en geen medicijnen gebruiken, en volgens ons toch gecompenseerd zouden moeten worden. Daar vallen groepen chronisch zieken met lagere inkomens in die er nu buiten vallen en voor wie compensatie van wezenlijk belang is. Wij verzoeken de minister dit aan te passen in de compensatieregeling die nu per 1 januari 2008 ingaat. Voor de PvdA-fractie is dit belangrijk bij de beoordeling of daadwerkelijk een goede eerste stap in het herstel van solidariteit wordt gezet. Daarnaast vragen wij de Minister aan te geven hoe hij dit structureel gaat regelen.

Sturing van zorggebruik via het eigen risico door verzekeraars

De vraag naar rechtvaardige compensatie wordt des te meer prangend als we doordenken wat het gaat betekenen dat verzekeraars vanaf 2009 bepaalde zorgvormen zullen kunnen gaan uitsluiten van het eigen risico. Daarmee krijgen zij sturingsmogelijkheid, waarmee zij doelmatiger zorggebruik kunnen prikkelen. Het lijkt ons overigens twijfelachtig dat het uitsluiten van bepaalde zorgvormen voor het eigen risico door bepaalde verzekeraars minder belastend en ingewikkeld is dan een algehele vrijstelling van het eigen risico voor mensen met structureel hogere zorgkosten die nauwelijks kunnen sturen op hun zorggebruik. Belangrijk vinden wij in elk geval dat verzekeraars er blijk van geven dat ze dan ook de kwaliteit van de zorg inzichtelijk maken die zij in hun etalage zetten, zodat de verzekerde ook een echte keuze tussen verzekeraars kan maken. Voor de Tweede Kamer was dit een belangrijk argument om met het voorliggende eigen risico systeem in te stemmen. Om te voorkomen dat sommige zaken wel en andere niet in het eigen risico vallen bij sommige verzekeraars, zonder dat inzichtelijk is waarom, moet volgens ons medio 2008 duidelijk zijn of zij dat kunnen garanderen. Is de Minister bereid om dit als harde conditie te stellen en te koppelen aan de invulling van het systeem dat er per 2009 moet komen? Wij worden graag tijdig geïnformeerd over de criteria waaraan de zorgverzekeraars moeten voldoen, zodat wij die toets ook kunnen volgen.

III Consistentie, uitvoerbaarheid en zorgvuldigheid De regeling die nu wordt voorgesteld geldt in deze vorm slechts voor een jaar. MdV, dat is voor wetgeving niet verstandig. Volgend jaar komt er een nieuw - of optimisch gezegd een 'verfijnd' - systeem van eigen betalingen. Het was logischer geweest het komend jaar te gebruiken om in één keer een betere en meer samenhangende regeling te maken. Er worden nu omwegen bewandeld rond het moment van inning, het al dan niet vrijstellen van groepen verzekerden, de Belastingdienst en verzekeraars die het niet aankunnen waardoor het CAK moet inspringen, en er worden al beperkingen gesteld aan wat er bij dure zorgvormen in rekening mag worden gebracht. Wat betekent dit in termen van correspondentie en communicatie met cliënten en patiënten over hun eigen risico en voor de vele telefoontjes van ongeruste en vragende patiënten in de komende maanden? En wat zijn straks de effecten van een verplicht eigen risico en een nieuw systeem van eigen bijdragen op administratieve en uitvoeringslast? Weegt dat allemaal wel zo op tegen een vrijstelling of eigen risico vanaf een hoger bedrag voor chronisch zieken en gehandicapten, en van een inkomensafhankelijke inning? Dat zou ons inziens heel wat administratie en geregel kunnen schelen. Daarop zal het wetsvoorstel van volgend jaar toch goed en tijdig doorgerekend moeten worden, ook door Actal en CBP. Kan de Minister dat toezeggen?

MdV, vanuit deugdelijkheid van wetgeving hadden wij dus liever gezien dat het kabinet volgend jaar met een betere regeling was gekomen. Qua volume effect had het ook niet uitgemaakt, want de minister geeft zelf aan dat noclaim en eigen risico budgetneutraal tegen elkaar worden uitgewisseld. Beide staan voor 200 miljoen in de begroting. Waarom heeft het kabinet de hele operatie niet een jaar uitgesteld? Een ronde langs belanghebbenden en veldpartijen maakt het dilemma wel duidelijk. Velen zijn blij met de afschaffing van de noclaim, maar velen oordelen ook negatief en onzeker over wat nu voorligt. Toch neigen ze ertoe de nieuwe regeling beter te vinden, het leidt immers (deels optisch) tot premiedaling en kleinere verschillen tussen ziek en gezond. Maar kan de Minister ons inzichtelijk maken wat het zou betekenen in financiële en uitvoeringstechnische termen als we de invoering van het eigen risico een jaar uit zouden stellen opdat een betere regeling ontstaat? Hoe had deze Minister als senator op zijn eigen voorstel tot behandeling in 2,5 week gereageerd? De vraag stellen is hem waarschijnlijk ook beantwoorden...

Ten slotte

Kortom, de afschaffing van de no claimteruggave is voor ons een eerste stap die wij op zichzelf positief beoordelen. Het is voor ons daarbij echter wezenlijk dat de compensatieregeling voor 2008 met DKG's wordt uitgebreid, opdat het herstel van solidariteit ook daadwerkelijk geldt met mensen die structureel hoge zorgkosten hebben maar geen medicijnen gebruiken en tegelijk vaak in lage inkomensgroepen vallen. Over de effectiviteit, uitvoerbaarheid en consistentie van het nu voorliggende wetsvoorstel oordelen wij zeer kritisch. We hebben daarom alternatieven genoemd die wij in het komend wetsvoorstel meegenomen zouden willen zien om tot een meer effectieve en solidaire uitvoering van de eigen betalingen te komen, zoals de inkomensafhankelijkheid ervan en laten beginnen van het eigen risico vanaf een hoger bedrag voor mensen met structureel onvermijdbare hoge zorgkosten. Tevens willen we de garantie dat verzekeraars pas sturen op zorggebruik via het eigen risico als ze er ook daadwerkelijk blijk van geven de kwaliteit van zorg en keus voor verzekerden inzichtelijk te kunnen maken. Tegen die achtergrond weegt de PvdA-fractie vandaag de voor- en nadelen van dit wetsvoorstel zeer kritisch. We wachten met meer dan gemiddelde belangstelling de antwoorden van de Minister af, in de hoop dat hij niet de nieuwe Scrooge wordt in het sprookje van de Christmas Carol, maar dat hij zijn eigen geest vooruit zal blijken te zijn.

Persvoorlichting Tweede Kamer-fractie Partij van de Arbeid Plein 2
Postbus 20018
2500 EA Den Haag
T 070 318 2694
E s.boting@tweedekamer.nl

dinsdag 6 november 2007