Openbaar Ministerie

Eis voorwaardelijke werkstraf tegen gezinsvoogd

Den Haag, 1 november 2007

Het openbaar ministerie heeft vandaag in de strafzaak tegen de gezinsvoogd van Savanna een voorwaardelijke
werkstraf geëist. Het OM acht bewezen dat de gezinsvoogd schuld heeft aan zwaar lichamelijk letsel van de peuter Savanna. Door haar nalaten kon Savanna stelselmatig worden geslagen en ondervoed, waardoor ze ernstig letsel opliep. De voogd kan geen schuld aan de dood van Savanna worden verweten. Dit omdat geen rechtstreeks verband gelegd kan worden tussen het nalaten van de voogd en het handelen van de moeder dat de dood heeft veroorzaakt (verstikking door een washandje in haar mond).

Het OM concludeert dat de gezinsvoogd zich in haar toezicht op de veiligheid van Savanna liet leiden door het perspectief van de moeder en daarbij de belangen van Savanna uit het oog verloor. Vanaf de eerste dag dat zij in het gezin was, heeft zij signalen van geestelijke en fysieke mishandeling genegeerd. Zij controleerde niet of nauwelijks wat de moeder haar vertelde. Ook stond zij toe dat de moeder hulpverleners die haar niet bevielen en kritisch waren de deur uitzette. Door onvoldoende afstand te nemen van de moeder legde zij het verband tussen de verschillende noodsignalen niet en verzuimde zij Savanna uit huis te plaatsen. Integendeel, de voogd zocht naar een reden om Savanna nÃet uit huis te plaatsen als anderen daar bij haar op aandrongen. De signalen waren in haar ogen nooit ernstig genoeg. Door haar (niet) handelen heeft zij volgens het OM niet gefunctioneerd als een normale goed functionerende gezinsvoogd en kan haar strafrechtelijk het verwijt zware mishandeling door schuld worden gemaakt.

In het requisitoir is de officier ingegaan op de vele noodsignalen die de gezinsvoogd van andere in het gezin betrokken hulpverleners kreeg en hoe zij daarop reageerde. Het complete requisitoir is voor journalisten op aanvraag beschikbaar. Hieronder volgt een aantal voorbeelden waarin volgens het OM de voogd anders had moeten handelen.

Het uit het gezin laten vertrekken van (kritische) hulpverleners in 2003

Als de voogd begin 2003 de voogdij over Savanna overneemt van een collega zijn er in het gezin drie hulpverleners actief, een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV), een psychiatrisch verpleegkundige (PV) en een gespecialiseerde gezinsverzorgster (GGV). Allemaal melden zij de voogd zich zorgen te maken over de veiligheid van Savanna. Zij zien hoe de moeder te fel en te hard straft en horen haar zeggen dat Savanna haar manipuleert en pest. Savanna is dan een jaar oud. Ook zien ze blauwe plekken bij het meisje. Zij vinden dat Savanna uit huis moet worden geplaatst. De PV weigert in januari van dat jaar al nog langer in het gezin te blijven, omdat zij niet langer de verantwoordelijkheid wil dragen. De voogd laat dit vertrek gebeuren. Korte tijd later staat zij toe dat de moeder de SPV uit huis zet omdat zij niet gediend is van diens bemoeienis. In december 2003 verlaat ook de GGV het gezin. Dit ondanks het feit dat de voogd in november constateert dat de moeder zwanger is,
haar medicijnen niet gebruikt, en daardoor instabieler wordt.

Het niet reageren op signalen van de arts van het consultatiebureau

In de maanden januari-maart 2004 maakt de arts van het consultatiebureau diverse keren haar grote zorgen over Savanna kenbaar aan de gezinsvoogd. Zo constateert de arts in januari dat de moeder liegt over blauwe plekken (Savanna zou van de trap zijn gevallen, maar er is geen trap in de woning). Ook constateert ze een taalachterstand en herhaalt ze haar klemmende advies om Savanna op een peuterspeelzaal te plaatsen. Begin maart dringt de arts van het consultatiebureau er bij de voogd op aan dat ze wil dat de moeder gedwongen wordt Savanna op te geven en wel per direct. Op 30 maart 2004 bezoekt de voogd samen met de moeder het consultatiebureau. De arts zegt tegen de voogd dat er sprake is van kindermishandeling. De voogd onderneemt hierop geen actie. Zij volgt de moeder âdie niets van de arts van het consultatiebureau moet hebben- in haar weigering Savanna naar een peuterspeelzaal te laten gaan.

Geen gevolg geven aan een alarmsignaal van de kraamhulp

Op 5 mei 2004 wordt het zusje van Savanna, Rowena geboren. De kraamhulp die 8 dagen lang in het gezin is ziet hoe Savanna opgesloten wordt op haar kamer, wordt geslagen en nauwelijks te eten krijgt. Zij verklaart hoe zij met het kind in haar armen staat en de drang voelt haar mee naar huis te nemen. Ze heeft dat niet gedaan maar volgens de regels gemeld dat Savanna mishandeld wordt. De voogd neemt n.a.v. deze melding niet zelf contact op met de kraamhulp, maar geeft desgevraagd aan dat deze melding voor haar een incident was: 'De melding is ook afkomstig van een kraamhulp. Deze heeft 8 dagen in het gezin gezeten, dus het kan nooit over een periode gaan van langer dan 8 dagen'. Een onbegrijpelijke reactie naar de mening van het OM.

Geen gevolg geven aan ondertekend verzoek tot machtiging spoed uithuisplaatsing

Op 14 mei 2004 trekt ook het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) naar aanleiding van de zorgen van de kraamhulp en de verloskundige aan de bel bij de gezinsvoogd. Het AMK dringt er op aan dat direct actie wordt ondernomen. Verdachte heeft op die 14^e mei 2004 naar het oordeel van het OM de plicht om over te gaan tot een spoed uithuisplaatsing van Savanna. Zij beschikt ook over een door haar teamleider ondertekend verzoekschrift machtiging daartoe. Desondanks besluit zij zelf deze uithuisplaatsing niet door te zetten.

Geen gevolg aan fax van de moeder in juni 2004

Op 8 juni 2004 ontvangt de gezinsvoogd van de moeder een fax waarin staat dat de voogd Savanna kan komen ophalen om een goed gezin voor haar te zoeken. De moeder verklaart dat de voogd daarna bij haar langskomt en zij er op aandringt dat de voogd Savanna direct meeneemt omdat zij het niet meer aan kan. De voogd zelf zegt dat korte tijd later de moeder het al niet meer wilde. Volgens het OM had de voogd deze fax echter moeten plaatsen in de context van de eerdere signalen die op dat moment al heeft gekregen. Maar dat doet ze niet. Integendeel. Ze geeft de moeder een compliment voor het feit dat zij haar grens aangeeft en laat het daar verder bij.

Slechte instructie van en contact met nieuwe hulpverleners

Na de fax van 8 juni 2004 plaatst de voogd wel een aantal nieuwe hulpverleners in het gezin. In de maanden juli en augustus komen een GGV, een andere SPV en een coördinator van de Basiszorg Kwetsbare Kinderen (BKK) voor Rowena. Uit het onderzoek blijkt nergens dat deze hulpverleners, die in de laatste fase van het leven van Savanna bij het gezin betrokken waren, door de voogd goed werden geïnformeerd over de voorgeschiedenis. Ook blijkt niet dat zij instructies kregen om op specifieke zaken in het gezin (bijvoorbeeld blauwe plekken, mogelijk opsluiten van Savanna en haar eetpatroon) te letten. Nergens blijkt dat de voogd contact opneemt met deze hulpverleners om zo een vinger aan de pols te houden in dit gezin, waarvan zij op dat moment als enige op de hoogte is van de voorgeschiedenis en de grote risicoâs die Savanna loop.

Op 20 september 2004 overlijdt Savanna door verstikking nadat de moeder een washandje in haar mond had gestopt en haar mond met tape had omwonden. Zij was toen drie en half jaar oud en woog 10,7 kilo.