Klinisch geneticus prof. dr. Hanne Meijers-Heijboer:
`Eigenlijk is iedere borsttumor een kwestie van erfelijkheid'
16 oktober 2007
De vondst van de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2 toonde aan dat
borstkanker soms een erfelijke aangelegenheid is. Maar niet in alle
families waarin borstkanker veelvuldig voorkomt worden afwijkingen in
deze genen aangetroffen. Naast deze hoogrisicogenen zijn er
waarschijnlijk nog diverse genen die, in afwijkende vorm, het risico
op borstkanker een klein beetje verhogen, menen de genetici. De
zoektocht naar dergelijke laagrisicogenen is nu volop aan de gang.
Foto 1: Harry Meijer Prof. dr. Hanne Meijers wist al op jonge leeftijd
dat zij zich met erfelijkheid wilde bezighouden. Tijdens de
biologieles waren de erfgangen van de monnik Mendel, die in de
kloostertuin allerlei kruisingsexperimenten deed tussen verschillen
variëteiten van erwten, een regelrechte openbaring. 'Dit is het,' wist
ze. 'Hier wil ik me in verdiepen: hoe de erfelijkheid werkt, met
recessieve en dominante factoren, zo ingenieus!' Hoewel de Franse arts
Paul Broca al in 1896 een stamboom beschreef van een familie waarin
veel borstkanker voorkwam, bleef het idee dat borstkanker erfelijk kan
zijn tot begin jaren negentig van de afgelopen eeuw omstreden. Pas in
1990, na 16 jaar stug doorwerken aan de gegevens van 22 families,
toonde de Amerikaanse wiskundige, genetica en epidemiologe Mary-Claire
King onweerlegbaar aan dat er inderdaad een gen is dat, in afwijkende
vorm aanwezig, de draagsters een kans van 80 procent bezorgt op het
krijgen van borstkanker. Enkele jaren later werd nog een tweede gen
gevonden dat eveneens de kans op het krijgen van borstkanker (en ook
eierstokkanker) fors vergroot.
Gevoeliger
'Deze genen, BRCA1 en BRCA2 genoemd, beschouwen we nu als de zogeheten
hoogrisicogenen voor borst- en eierstokkanker', vertelt Hanne
Meijers-Heijboer. 'Toen het mogelijk werd op grote schaal families te
onderzoeken op afwijkingen in deze genen, bleek echter dat lang niet
in alle families waarin borstkanker meer dan gemiddeld voorkomt er ook
sprake is van een afwijking in BRCA1 of BRCA2. Dat leidde tot de
conclusie dat er waarschijnlijk nog veel meer genen in het spel moeten
zijn die iets te maken moeten hebben met de erfelijkheid van
borstkanker. Genen die, anders dan BRCA1 en BRCA2, elk op zich de kans
op borstkanker maar een klein beetje vergroten maar die in combinatie
met elkaar of in combinatie met omgevingsfactoren leiden tot de
ziekte. Eigenlijk moet je het zo zien dat al die genen, afhankelijk
van hun precieze DNA-opbouw, op de een of andere manier een klein
beetje bijdragen aan de totale 'vatbaarheid' voor borstkanker.
Bijvoorbeeld door het borstweefsel iets gevoeliger te maken voor de
invloed van hormonen, of van de 'pil' of wat voor omgevingsfactor dan
ook. Bij vrouwen die geen drager zijn van een afwijkende vorm van
BRCA1 of BRCA2, maakt waarschijnlijk het totale, individuele
genetische profiel de ene vrouw 'vatbaarder' voor het krijgen van
borstkanker dan de andere vrouw. Eigenlijk is iedere borsttumor dus
een kwestie van erfelijkheid, waarbij het samenspel van genen en
omgeving de kans op ziekte bepaalt.'
'Het vinden van laagrisicogenen voor borstkanker is dé uitdaging
waarvoor het genetisch onderzoek naar borstkanker zich gesteld ziet'
Vlaggetjes
Het vinden van deze laagrisicogenen voor borstkanker is momenteel dé
uitdaging waarvoor het genetisch onderzoek naar borstkanker zich
gesteld ziet. Meijers-Heijboer: 'Een uitdaging die we in VUmc vol
enthousiasme aangaan. Eén manier waarop we hier zicht op die
laagrisicogenen proberen te krijgen is door genetische profielen op te
stellen van borsttumoren. Die tumoren zijn steeds het eindresultaat
van de oorspronkelijke genetische samenstelling van de cel en de
invloed van allerlei omgevingsfactoren op die cel. Net zoals
onderzoekers aan de hand van wrakstukken proberen de oorzaak van een
vliegtuigcrash te achterhalen, proberen wij nu na te gaan of er in
overeenkomstige borsttumoren gemeenschappelijke genetische afwijkingen
te vinden zijn die mogelijk hebben bijgedragen aan het ontsporen van
de cel. Dergelijke overeenkomsten in genetische afwijkingen sporen we
op door binnen een groep patiënten te zoeken naar overeenkomsten in
het vóórkomen van DNA-markers, zeg maar vlaggetjes die een bepaalde
volgorde in de genetische bouwstenen van het DNA aangeven, in het DNA
van borsttumoren. De eerste resultaten van die aanpak dienen zich
inmiddels aan. We hopen over pakweg een half jaar hierover onze eerste
publicatie te kunnen indienen. Een andere manier om de laagrisicogenen
voor borstkanker op te sporen komt voort uit het onderzoek naar de
aandoening Fanconi anemie dat binnen VUmc verricht wordt door prof.
dr. Hans Joenje en zijn medewerkers. Diverse genen en de daaruit
voortkomende eiwitten die in verband zijn gebracht met die ziekte,
blijken ook een rol te spelen bij het ontstaan van borstkanker. Door
de precieze biochemische routes bij Fanconi anemie na te lopen, hopen
we nog meer genen tegen te komen die op de een of andere manier de
vatbaarheid voor borstkanker bepalen.'
Lange weg
'Maar wat schiet de gemiddelde patiënte met borstkanker, of liever de
(nog gezonde) vrouw met veel borstkanker in de familie hier nu
eigenlijk mee op?', is de vraag die zich inmiddels opdringt. 'Als arts
wil ik natuurlijk op de eerste plaats patiënten genezen', antwoordt
Meijers-Heijboer. 'En onderzoek naar de genetica van een ziekte wordt
ook vaak 'verkocht' met het argument dat dit zal leiden tot een betere
behandeling van de betreffende ziekte. Echter de weg van de vertaling
van genetische kennis naar een effectieve behandeling is lang. Zo
kennen we BRCA1 en BRCA2 inmiddels al een jaar of vijftien, zonder dat
dit heeft geleid tot een eenvoudige therapie die de verhoogde kans op
borstkanker door deze genen kan verminderen. Wat de kennis van die
genen wel mogelijk heeft gemaakt, is het identificeren van vrouwen die
draagster zijn van een afwijkend BRCA1- of BRCA2-gen. Als het in de
nabije toekomst ook mogelijk wordt via een genetische screening de
laagrisicogenen voor borstkanker te onderzoeken, kunnen we voor iedere
vrouw individueel aangeven hoe hoog haar risico op borstkanker is.
Mits vrouwen het natuurlijk zien zitten zo'n genetische screening te
ondergaan. Ik zie het als mijn taak het nut en de voordelen hiervan
uit te dragen.'
Voelbaar
Zo'n voordeel is onder andere dat een vrouw bij wie wordt vastgesteld
dat zij een hoog risico heeft om borstkanker te krijgen, gepaste
maatregelen kan nemen. 'Daarbij zijn er diverse mogelijkheden', legt
oncologisch chirurg dr. Petrousjka van den Tol uit. 'Om te beginnen
krijgen alle vrouwen bij wie de klinische genetica een afwijking
vaststelt in BRCA1 of BRCA2 het advies ieder half jaar naar onze
polikliniek familiare borsttumoren te komen om hun borsten te laten
onderzoeken op beginnende tumoren. Daarbij wordt onder andere een
mammogram of een MRI van de borsten gemaakt. Daarnaast krijgen de
vrouwen een goede instructie om hun borsten zelf thuis regelmatig te
onderzoeken op voelbare afwijkingen. De ervaring leert namelijk dat
als er een tumor ontstaat deze meestal al in de tijd tussen twee
controlebezoeken voelbaar is. Wordt er een tumor vastgesteld, dan
grijpen we snel in. Omdat we er dan vroeg bij zijn, is de kans op
overleving, vaak ook met behoud van de aangedane borst, groot: meer
dan 90 procent.'
Tijdrovende operatie
Van den Tol: 'Een minderheid van de vrouwen bij wie dragerschap van
BRCA1 of BRCA2 is vastgesteld, kiest meteen of na enige jaren van
controle voor een andere aanpak. Zij laten preventief hun borsten
verwijderen, gevolgd door een borstreconstructie. Daarmee verlagen zij
hun risico om borstkanker te krijgen tot ongeveer 2 procent. Dat is
ongeveer viermaal lager dan de gemiddelde Nederlandse vrouw die geen
drager is van BRCA1 of BRCA2.'
Meijers-Heijboer: 'Een probleem in de huidige dagelijkse praktijk is
dat we vrouwen die voor die laatste oplossing kiezen, nu niet meteen
kunnen helpen. Zij moeten vaak meer dan een jaar wachten op deze
ingreep.' 'Dat is het geval', legt Van den Tol uit, 'als het
preventief verwijderen van de borsten in dezelfde operatie gevolgd
wordt door de borstreconstructie. Het plannen van de ingreep wordt dan
afhankelijk van de beschikbare tijd en capaciteit van de plastische
chirurgie. En er is krapte in de OK-tijd voor plastische chirurgie.
Met name het uitvoeren van een reconstructie met eigen buikweefsel van
de patiënt, is een grote, tijdrovende operatie.'
Marten Dooper
Foto 1: Harry Meijer
Prof. dr. Hanne Meijers wist al op jonge leeftijd dat zij zich met
erfelijkheid wilde bezighouden. Tijdens de biologieles waren de
erfgangen van de monnik Mendel, die in de kloostertuin allerlei
kruisingsexperimenten deed tussen verschillen variëteiten van erwten,
een regelrechte openbaring. 'Dit is het,' wist ze. 'Hier wil ik me in
verdiepen: hoe de erfelijkheid werkt, met recessieve en dominante
factoren, zo ingenieus!'
Foto 4: Harry Meijer Petrousjka van den Tol Maand van de borstkanker
Ook dit jaar, voor de de vijftiende keer 'oktober, maand van de
borstkanker' organiseert het team van dr. Petrousjka van den Tol
enkele voorlichtingavonden Borstzelfonderzoek. Met behulp van
borstprothesen, zowel met als zonder 'tumor', kunnen vrouwen verdachte
knobbeltjes leren onderscheiden van 'gewone' onregelmatigheden. Van
den Tol: ´Borstzelfonderzoek is heel zinvol. Van de vrouwen die goed
geïnstrueerd zijn, ontdekt ruim 80 procent zelf als eerste een
aanwezige palpabele tumor, blijkt uit onderzoek op onze poli voor
vrouwen met een erfelijke belasting om borstkanker te krijgen. Van de
vrouwen bij wie via het landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker is
ontdekt, is dat slechts 60 procent.' Dat borstzelfonderzoek leidt tot
minder sterfgevallen aan borstkanker is tot op heden niet aangetoond.
'Maar', stelt Van den Tol, 'dat is ook nog nooit goed wetenschappelijk
onderzocht. Wel vergroot zelfonderzoek de mogelijkheid dat een tumor
vroegtijdig wordt ontdekt. En vroege ontdekking leidt tot een
gunstiger prognose en meestal tot een kleinere chirurgische ingreep,
een minder agressieve nabehandeling en een beter cosmetisch resultaat.
Borstkanker is in Nederland met 11.000 nieuwe gevallen per jaar
inmiddels uitgegroeid tot een volksziekte. Daar hoef je als vrouw niet
bang van te worden. Immers als de tumor in een vroeg stadium wordt
gevonden, is de kans op overleving, vaak met behoud van de borst,
groter dan 90 procent.'
Foto 3: Harry Meijer
Petrousjka van den Tol
bron: Synaps
Vrije Universiteit Amsterdam