Gezondheidsraad Nederland
Maten voor milieugezondheidseffecten
Hoe wordt (vermijdbare) ziektelast geschat?
Een van de hoofddoelen van het milieubeleid in ons land is bijdragen
aan een betere volksgezondheid. Dat kan door schadelijke invloeden te
verminderen, zoals blootstelling aan fijn stof of geluid. Om te kunnen
beslissen hoe het beste een verbetering bereikt kan worden, is
informatie nodig over de omvang van de gezondheidsschade in de
bevolking en over het effect van ingrijpen daarop. Voor het
kwantificeren van gezondheidsschade bestaan verschillende maten. Hier
worden er drie besproken.
Bekend uit de gezondheidszorg is de zogenoemde QALY (quality-adjusted
life year), die daar wordt gebruikt om te bepalen welke
gezondheidswinst geboekt kan worden met medische voorzieningen. Een
QALY staat voor een levensjaar dat in volmaakte gezondheid is
doorgebracht. Jaren doorgebracht in minder dan volmaakte gezondheid
worden door middel van een correctiefacor in gezonde jaren
vertaald.Van een medische voorziening kan bepaald worden hoeveel
QALY's ermee te winnen zijn. Dat maakt het mogelijk om de
effectiviteit van verschillende opties met elkaar te vergelijken. Door
vervolgens voor elke optie ook de kosten per gewonnen QALY te
schatten, kunnen ook die betrokken worden in beslissingen over de
verdeling van middelen.
In het milieubeleid wordt reeds enige tijd gebruik gemaakt van een
verwante maat: de DALY (disability-adjusted life year). Een DALY staat
voor een volledig gezond levensjaar dat behouden is gebleven. Anders
dan QALY-berekeningen, die de gezondheidstoestand vóór interventie als
uitgangspunt hebben, hebben DALY-berekeningen een bereikbare standaard
levensduur als basis. Verder vertonen de QALY en de DALY een grote
mate van overeenkomst in de wijze waarop gezondheidswinst ofwel
vermijdbare ziektelast wordt geschat.
Tot slot is er nog een derde manier om vermijdbare ziektelast in een
getal uit te drukken, namelijk in monetaire eenheden. Die ziektelast
wordt dan niet in een speciaal daarvoor ontwikkelde maat uitgedrukt,
maar in een geldbedrag.
In dit advies beoordeelt een commissie van de Gezondheidsraad deze
drie maten op hun toepasbaarheid in het milieubeleid, in het bijzonder
voor het stellen van prioriteiten.
DALY in veel gevallen geschikt
De commissie is van mening dat de QALY en de DALY kunnen worden
toegepast om de invloed van verschillende milieufactoren op de
gezondheid te vergelijken. Verder kunnen ze worden ingezet om
maatregelen te vergelijken op de mate waarin ze die invloed kunnen
terugdringen, eventueel in samenhang met de kosten per gewonnen QALY
of vermeden DALY.
Het alternatief, de vermijdbare ziektelast uitdrukken in een
geldbedrag, schept bovendien mogelijkheden voor vergelijking met de
andersoortige effecten van een maatregel: op de natuur, de mobiliteit,
de economie, et cetera. Dan kan die ziektelast worden verwerkt in een
maatschappelijke kostenbatenanalyse van milieumaatregelen. Dat is een
analyse van alle gunstige (baten) en ongunstige effecten (kosten),
ongeacht wie deze ondervindt, waarbij de kosten en de baten zoveel
mogelijk in geld wordt uitgedrukt.
Voor rangschikking van milieufactoren naar de mate waarin ze de
gezondheid aantasten maakt het uit of de ziektelast in QALY's/DALY's
of in monetaire eenheden wordt uitgedrukt. Het is echter niet mogelijk
om vast te stellen welke maat een betere weergave van de normatieve
`werkelijkheid' is, aangezien de beide soorten maten op waardering van
mensen voor levensduur en gezondheid, en veranderingen daarin
berusten. De voorkeur van de commissie gaat naar het concept van de
QALY en de DALY uit, wanneer het gaat om het stellen van prioriteiten
op basis van gezondheidskundige overwegingen. De voornaamste reden is
dat het concept specifiek is ontwikkeld voor het kwantificeren van
gezondheid en veranderingen daarin.
Monetaire eenheden genieten de voorkeur wanneer vermijdbare ziektelast
met andere effecten van maatregelen of maatschappelijke activiteiten
moet worden vergeleken. Ze komen bijvoorbeeld beter tot hun recht bij
het beslissen over projecten in bijvoorbeeld de sfeer van
infrastructuur en ruimtelijke ordening.
Tussen de QALY en de DALY bestaan geen fundamentele methodologische
verschillen die de ene maat op voorhand beter geschikt maken voor
toepassing in het milieubeleid dan de andere. Bovendien blijken ze tot
ongeveer dezelfde volgorde te leiden wanneer milieuvraagstukken naar
hun ziektelast worden gerangschikt, hoewel die bevinding op slechts
één onderzoek berust. Vanwege de gegroeide (internationale) praktijk
op milieugebied prefereert de commissie voor dit terrein de DALY boven
de QALY.
Wanneer milieuvraagstukken worden gerangschikt op basis van de
ziektelast in monetaire eenheden blijken ze een andere volgorde te
krijgen. Omdat rechtstreeks onderzoek naar het verband tussen de
ziektelast in DALY's en in monetaire eenheden ontbreekt, stelt de
commissie voor om dit onderzoek te laten doen. De resultaten ervan
kunnen meer inzicht verschaffen in de mogelijkheden van integratie van
DALY's in kostenbatenanalyse. Dan zouden de voordelen van beide
methoden gecombineerd kunnen worden.
Achtergrondinformatie over het getal meewegen
Het aantal DALY's is in principe geschikt om aan te geven hoe groot de
milieugerelateerde (vermijdbare) ziektelast kan zijn. Eventueel kunnen
vervolgens ook de kosten per vermeden DALY worden bepaald. De
hoeveelheid DALY's kan een indicatie geven van de omvang van
gezondheidsschade in de bevolking door een milieufactor (zoals fijn
stof), en duidelijk maken welk deel daarvan vermeden kan worden met
een bepaalde maatregel (bijvoorbeeld roetfilters op auto's). Wel is
het van belang om te weten dat de cijfers niet allemaal even solide
zijn.
De beperkte zeggingskracht van het getal heeft in de eerste plaats te
maken met de normatieve keuzes die inherent aan toepassing van het
DALY-concept zijn. Een voorbeeld is hoe wordt omgegaan met de tijd die
verloopt totdat de gezondheidsschade zou optreden. In het algemeen
geven mensen de voorkeur aan directe resultaten. In de
ziektelastschatting in DALY's kan daar rekening mee worden gehouden:
effecten die meteen optreden (zoals astma-aanvallen) krijgen dan een
hoger gewicht toegekend dan effecten die pas over tien of twintig jaar
te verwachten zijn (zoals sterfte door kanker). Die verhouding kan
echter worden gewijzigd; de mate waarin dit wordt gedaan is een
kwestie van kiezen. Die keuze heeft echter gevolgen voor het beleid.
Als late effecten een laag gewicht krijgen, zullen maatregelen die pas
op termijn werken als relatief ongunstig uit de bus komen.
De tweede reden dat een cijfer niet alles zegt is dat de gegevens
waarop ziektelastschattingen in DALY's zijn gebaseerd in hardheid
kunnen verschillen. Soms is de schadelijke invloed van een
milieufactor bijvoorbeeld uitsluitend aangetoond in onderzoek bij
dieren. In dat geval is het ziektelastcijfer minder betrouwbaar dan
wanneer het (ook) berust op gegevens uit epidemiologisch onderzoek bij
mensen. Een ander voorbeeld is dat gezondheidsschade die op korte
termijn optreedt beter te bepalen is dan gezondheidsschade die zich op
langere termijn voordoet. Ook dat laat het resultaat van de
ziektelastschatting niet zien.
De commissie vindt de (vermijdbare) ziektelast uitgedrukt in één getal
niet voldoende informatief voor een evenwichtige besluitvorming over
het te voeren milieubeleid. Zij acht het bijvoegen van
achtergrondmateriaal nodig, dat inzicht verschaft in de kwaliteit van
de gebruikte gegevens en in de keuzes die bij de berekening zijn
gemaakt, zoals de afgrenzing van gezondheidsschade, bijvoorbeeld het
al dan niet meerekenen van hinder bij de milieufactor geluid, en de
zojuist al genoemde relatieve weging van vroege en late
gezondheidsschade.
Dit wil niet zeggen dat de cijfers geen waardevolle informatie geven,
maar het is iets waarmee rekening gehouden moet worden. Volstaan met
eenvoudiger maten, zoals de overlijdenskans, zou overigens geen
soelaas bieden, omdat daarvoor in grote lijnen dezelfde gegevens over
blootstelling en effect worden gebruikt. Dan wordt bovendien
belangrijke informatie over de aantasting van de gezondheid ongebruikt
gelaten.
De aanvullende informatie dient om te zorgen dat de cijfers geen eigen
leven gaan leiden en dat de voornaamste karakteristieken van de
ziektelast waarop ze betrekking hebben, niet buiten beeld geraken. Zij
moet zwaarder meewegen naarmate de vraagstukken of maatregelen die met
elkaar worden vergeleken meer uiteenlopen. Alleen op die manier valt
een betekenisvolle vergelijking te maken en kan deze bijdragen aan een
weloverwogen rangordening van problemen en prioritering van
maatregelen.
Schattingen van (vermijdbare) ziektelasten moeten bovendien zoveel
mogelijk vergezeld gaan van een gevoeligheidsanalyse.
Gevoeligheidsanalyse verschaft niet alleen inzicht in de gevolgen van
de onzekerheden en waardeoordelen, maar maakt ook zichtbaar welke
variabelen meer en welke minder belangrijk zijn.
Door onderzoek de zeggingskracht van de DALY verder vergroten
Verder onderzoek zou de onzekerheden kunnen verminderen die
onlosmakelijk verbonden zijn met toepassing van de DALY in het
milieudomein. Bepalend voor de betrouwbaarheid van de
ziektelastschatting zijn zowel de karakteristieken van de DALY-aanpak
als de onderliggende gegevens over blootstelling en effect. Bij de
DALY-methode kan vooruitgang worden geboekt door bijvoorbeeld de
betrouwbaarheid van de schattingen van de duur van relevante
gezondheidstoestanden te vergroten.
De onderliggende gegevens zijn van grote invloed op de uitkomst van de
schatting. Betrouwbaarder dan die gegevens kan het getal immers niet
zijn. De gegevens vertonen echter vaak tekortkomingen. Voorbeelden
zijn de risico's van hormoonontregelaars en nanomaterialen. Van geen
van beide kan op dit moment de ziektelast bepaald worden. Het is dan
ook wenselijk om verder te investeren in het verzamelen van meer en
betere gegevens over blootstelling en effect. Daarbij is aandacht
nodig voor meervoudige blootstelling aan en interactie tussen
milieufactoren. Ook de wisselwerking van milieufactoren met andere
factoren die invloed hebben op de gezondheid, zoals
sociaal-economische, verdient meer aandacht. Aangezien bij toepassing
van alle drie de maten wordt uitgegaan van dezelfde gegevens over
blootstelling en effect, werken dergelijke verbeteringen bij alle drie
door in de uitkomsten van ziektelastschattingen.
Deze tweeledige aanpak (verbetering van de eigenlijke DALY-methode en
verzameling van betere basisgegevens) draagt bij aan verdere
vergroting van de betrouwbaarheid van de cijfers. Op die manier kan de
gezondheidskundige onderbouwing van het milieubeleid verder worden
versterkt.
16 oktober 2007
---