Maten voor
milieugezondheidseffecten

Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer

Onderwerp : Aanbieding advies over maten voor milieugezondheidseffecten Uw kenmerk : DGM/SAS/2002085338
Ons kenmerk : U-1099/EvV/sl/600/4-B
Bijlagen : 1
Datum : 16 oktober 2007
Geachte minister,
Eind 2002 verzocht uw ambtsvoorganger de Gezondheidsraad om advies over diverse aspecten van het Actieprogramma Gezondheid en Milieu. In antwoord hierop heeft de Raad in 2003 het advies `Gezondheid en milieu: kennis voor beleid' en in 2004 het advies `Gezondheid en milieu: beoordelingskader beoordeeld' uitgebracht. Aanvullend heeft de Raad in 2005 het `Europese Actieplan Gezondheid en Milieu' beoordeeld in het licht van zijn Nederlandse tegenhanger. Met het advies `Maten voor milieugezondheidseffecten', dat ik u hierbij aanbied, rondt de Raad de advisering over het actieprogramma af. Het advies is opgesteld door de Beraadsgroep Gezondheid en Omgeving, die voor deze gelegenheid werd uitgebreid met enkele deskundigen. Het is beoordeeld door de Beraads- groep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht en door enkele deskundigen van buiten de Gezondheidsraad.
Ik heb het advies vandaag ook aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Verder heb ik het ter kennisname toegezonden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Met vriendelijke groet,

Prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres Postadres Parnassusplein 5 Postbus 16052 2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag Telefoon (070) 340 73 27 Telefax (070) 340 75 23 E-mail: pw.van.vliet@gr.nl www.gr.nl

Maten voor
milieugezondheidseffecten

aan:
de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2007/21, Den Haag, 16 oktober 2007

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege- ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 22 Gezondheids- wet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van ­ op persoonlijke titel benoemde ­ Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke adviesorganen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment. INAHTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Maten voor milieugezondheidseffecten. Den Haag: Gezond- heidsraad, 2007; publicatienr. 2007/21.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Quantifying environmental health effects. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/21. auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-661-7

Inhoud

Samenvatting 9
Executive summary 15

1 Inleiding 21

1.1 Achtergrond 21

1.2 Commissie 23

1.3 Afbakening en vraagstelling 23

1.4 Opzet 25

2 Toepasbaarheid van QALY en DALY 27

2.1 Methodologische bespreking van QALY en DALY 27
2.2 Toepasbaarheid in het milieubeleid 34

2.3 Conclusie 41

3 Toepasbaarheid van monetaire eenheden 45 3.1 Methodologische bespreking 45
3.2 Toepasbaarheid in het milieubeleid 50
3.3 Conclusie 52
Inhoud 7


4 Keuze en implementatie in het milieubeleid 55 4.1 Kiezen van de maat 55
4.2 Implementatie in het milieubeleid 61

5 Conclusies en aanbevelingen 67
5.1 Conclusies 67
5.2 Aanbevelingen 69
Literatuur 73
Bijlagen 79
A Adviesvraag 81
B De commissie 87
C Begrippenlijst 91

8 Maten voor milieugezondheidseffecten

Samenvatting

Hoe wordt (vermijdbare) ziektelast geschat?
Een van de hoofddoelen van het milieubeleid in ons land is bijdragen aan een betere volksgezondheid. Dat kan door schadelijke invloeden te verminderen, zoals blootstelling aan fijn stof of geluid. Om te kunnen beslissen hoe het beste een verbetering bereikt kan worden, is informatie nodig over de omvang van de gezondheidsschade in de bevolking en over het effect van ingrijpen daarop. Voor het kwantificeren van gezondheidsschade bestaan verschillende maten. Hier worden er drie besproken.
Bekend uit de gezondheidszorg is de zogenoemde QALY (quality-adjusted life year), die daar wordt gebruikt om te bepalen welke gezondheidswinst geboekt kan worden met medische voorzieningen. Een QALY staat voor een levensjaar dat in volmaakte gezondheid is doorgebracht. Jaren doorgebracht in minder dan volmaakte gezondheid worden door middel van een correctiefacor in gezonde jaren vertaald.Van een medische voorziening kan bepaald worden hoe- veel QALY's ermee te winnen zijn. Dat maakt het mogelijk om de effectiviteit van verschillende opties met elkaar te vergelijken. Door vervolgens voor elke optie ook de kosten per gewonnen QALY te schatten, kunnen ook die betrokken worden in beslissingen over de verdeling van middelen. In het milieubeleid wordt reeds enige tijd gebruik gemaakt van een verwante maat: de DALY (disability-adjusted life year). Een DALY staat voor een volledig gezond levensjaar dat behouden is gebleven. Anders dan QALY-berekeningen, Samenvatting 9

die de gezondheidstoestand vóór interventie als uitgangspunt hebben, hebben DALY-berekeningen een bereikbare standaard levensduur als basis. Verder verto- nen de QALY en de DALY een grote mate van overeenkomst in de wijze waarop gezondheidswinst ofwel vermijdbare ziektelast wordt geschat. Tot slot is er nog een derde manier om vermijdbare ziektelast in een getal uit te drukken, namelijk in monetaire eenheden. Die ziektelast wordt dan niet in een speciaal daarvoor ontwikkelde maat uitgedrukt, maar in een geldbedrag. In dit advies beoordeelt een commissie van de Gezondheidsraad deze drie maten op hun toepasbaarheid in het milieubeleid, in het bijzonder voor het stellen van prioriteiten.
DALY in veel gevallen geschikt
De commissie is van mening dat de QALY en de DALY kunnen worden toege- past om de invloed van verschillende milieufactoren op de gezondheid te verge- lijken. Verder kunnen ze worden ingezet om maatregelen te vergelijken op de mate waarin ze die invloed kunnen terugdringen, eventueel in samenhang met de kosten per gewonnen QALY of vermeden DALY.
Het alternatief, de vermijdbare ziektelast uitdrukken in een geldbedrag, schept bovendien mogelijkheden voor vergelijking met de andersoortige effecten van een maatregel: op de natuur, de mobiliteit, de economie, et cetera. Dan kan die ziektelast worden verwerkt in een maatschappelijke kostenbatenanalyse van milieumaatregelen. Dat is een analyse van alle gunstige (baten) en ongunstige effecten (kosten), ongeacht wie deze ondervindt, waarbij de kosten en de baten zoveel mogelijk in geld wordt uitgedrukt.
Voor rangschikking van milieufactoren naar de mate waarin ze de gezond- heid aantasten maakt het uit of de ziektelast in QALY´s/DALY´s of in monetaire eenheden wordt uitgedrukt. Het is echter niet mogelijk om vast te stellen welke maat een betere weergave van de normatieve `werkelijkheid' is, aangezien de beide soorten maten op waardering van mensen voor levensduur en gezondheid, en veranderingen daarin berusten. De voorkeur van de commissie gaat naar het concept van de QALY en de DALY uit, wanneer het gaat om het stellen van prio- riteiten op basis van gezondheidskundige overwegingen. De voornaamste reden is dat het concept specifiek is ontwikkeld voor het kwantificeren van gezondheid en veranderingen daarin.
Monetaire eenheden genieten de voorkeur wanneer vermijdbare ziektelast met andere effecten van maatregelen of maatschappelijke activiteiten moet wor- den vergeleken. Ze komen bijvoorbeeld beter tot hun recht bij het beslissen over projecten in bijvoorbeeld de sfeer van infrastructuur en ruimtelijke ordening. 10 Maten voor milieugezondheidseffecten

Tussen de QALY en de DALY bestaan geen fundamentele methodologische verschillen die de ene maat op voorhand beter geschikt maken voor toepassing in het milieubeleid dan de andere. Bovendien blijken ze tot ongeveer dezelfde volg- orde te leiden wanneer milieuvraagstukken naar hun ziektelast worden gerang- schikt, hoewel die bevinding op slechts één onderzoek berust. Vanwege de gegroeide (internationale) praktijk op milieugebied prefereert de commissie voor dit terrein de DALY boven de QALY.
Wanneer milieuvraagstukken worden gerangschikt op basis van de ziektelast in monetaire eenheden blijken ze een andere volgorde te krijgen. Omdat recht- streeks onderzoek naar het verband tussen de ziektelast in DALY's en in mone- taire eenheden ontbreekt, stelt de commissie voor om dit onderzoek te laten doen. De resultaten ervan kunnen meer inzicht verschaffen in de mogelijkheden van integratie van DALY's in kostenbatenanalyse. Dan zouden de voordelen van beide methoden gecombineerd kunnen worden.
Achtergrondinformatie over het getal meewegen
Het aantal DALY's is in principe geschikt om aan te geven hoe groot de milieu- gerelateerde (vermijdbare) ziektelast kan zijn. Eventueel kunnen vervolgens ook de kosten per vermeden DALY worden bepaald. De hoeveelheid DALY's kan een indicatie geven van de omvang van gezondheidsschade in de bevolking door een milieufactor (zoals fijn stof), en duidelijk maken welk deel daarvan verme- den kan worden met een bepaalde maatregel (bijvoorbeeld roetfilters op auto's). Wel is het van belang om te weten dat de cijfers niet allemaal even solide zijn. De beperkte zeggingskracht van het getal heeft in de eerste plaats te maken met de normatieve keuzes die inherent aan toepassing van het DALY-concept zijn. Een voorbeeld is hoe wordt omgegaan met de tijd die verloopt totdat de gezondheidsschade zou optreden. In het algemeen geven mensen de voorkeur aan directe resultaten. In de ziektelastschatting in DALY's kan daar rekening mee worden gehouden: effecten die meteen optreden (zoals astma-aanvallen) krijgen dan een hoger gewicht toegekend dan effecten die pas over tien of twintig jaar te verwachten zijn (zoals sterfte door kanker). Die verhouding kan echter worden gewijzigd; de mate waarin dit wordt gedaan is een kwestie van kiezen. Die keuze heeft echter gevolgen voor het beleid. Als late effecten een laag gewicht krijgen, zullen maatregelen die pas op termijn werken als relatief ongun- stig uit de bus komen.
De tweede reden dat een cijfer niet alles zegt is dat de gegevens waarop ziek- telastschattingen in DALY's zijn gebaseerd in hardheid kunnen verschillen. Soms is de schadelijke invloed van een milieufactor bijvoorbeeld uitsluitend aan- Samenvatting 11

getoond in onderzoek bij dieren. In dat geval is het ziektelastcijfer minder betrouwbaar dan wanneer het (ook) berust op gegevens uit epidemiologisch onderzoek bij mensen. Een ander voorbeeld is dat gezondheidsschade die op korte termijn optreedt beter te bepalen is dan gezondheidsschade die zich op lan- gere termijn voordoet. Ook dat laat het resultaat van de ziektelastschatting niet zien.
De commissie vindt de (vermijdbare) ziektelast uitgedrukt in één getal niet voldoende informatief voor een evenwichtige besluitvorming over het te voeren milieubeleid. Zij acht het bijvoegen van achtergrondmateriaal nodig, dat inzicht verschaft in de kwaliteit van de gebruikte gegevens en in de keuzes die bij de berekening zijn gemaakt, zoals de afgrenzing van gezondheidsschade, bijvoor- beeld het al dan niet meerekenen van hinder bij de milieufactor geluid, en de zojuist al genoemde relatieve weging van vroege en late gezondheidsschade. Dit wil niet zeggen dat de cijfers geen waardevolle informatie geven, maar het is iets waarmee rekening gehouden moet worden. Volstaan met eenvoudiger maten, zoals de overlijdenskans, zou overigens geen soelaas bieden, omdat daar- voor in grote lijnen dezelfde gegevens over blootstelling en effect worden gebruikt. Dan wordt bovendien belangrijke informatie over de aantasting van de gezondheid ongebruikt gelaten.
De aanvullende informatie dient om te zorgen dat de cijfers geen eigen leven gaan leiden en dat de voornaamste karakteristieken van de ziektelast waarop ze betrekking hebben, niet buiten beeld geraken. Zij moet zwaarder meewegen naarmate de vraagstukken of maatregelen die met elkaar worden vergeleken meer uiteenlopen. Alleen op die manier valt een betekenisvolle vergelijking te maken en kan deze bijdragen aan een weloverwogen rangordening van proble- men en prioritering van maatregelen.
Schattingen van (vermijdbare) ziektelasten moeten bovendien zoveel moge- lijk vergezeld gaan van een gevoeligheidsanalyse. Gevoeligheidsanalyse ver- schaft niet alleen inzicht in de gevolgen van de onzekerheden en waardeoordelen, maar maakt ook zichtbaar welke variabelen meer en welke min- der belangrijk zijn.
Door onderzoek de zeggingskracht van de DALY verder vergroten Verder onderzoek zou de onzekerheden kunnen verminderen die onlosmakelijk verbonden zijn met toepassing van de DALY in het milieudomein. Bepalend voor de betrouwbaarheid van de ziektelastschatting zijn zowel de karakteristie- ken van de DALY-aanpak als de onderliggende gegevens over blootstelling en effect. Bij de DALY-methode kan vooruitgang worden geboekt door bijvoor- 12 Maten voor milieugezondheidseffecten

beeld de betrouwbaarheid van de schattingen van de duur van relevante gezond- heidstoestanden te vergroten.
De onderliggende gegevens zijn van grote invloed op de uitkomst van de schatting. Betrouwbaarder dan die gegevens kan het getal immers niet zijn. De gegevens vertonen echter vaak tekortkomingen. Voorbeelden zijn de risico's van hormoonontregelaars en nanomaterialen. Van geen van beide kan op dit moment de ziektelast bepaald worden. Het is dan ook wenselijk om verder te investeren in het verzamelen van meer en betere gegevens over blootstelling en effect. Daarbij is aandacht nodig voor meervoudige blootstelling aan en interactie tussen milieu- factoren. Ook de wisselwerking van milieufactoren met andere factoren die invloed hebben op de gezondheid, zoals sociaal-economische, verdient meer aandacht. Aangezien bij toepassing van alle drie de maten wordt uitgegaan van dezelfde gegevens over blootstelling en effect, werken dergelijke verbeteringen bij alle drie door in de uitkomsten van ziektelastschattingen. Deze tweeledige aanpak (verbetering van de eigenlijke DALY-methode en verzameling van betere basisgegevens) draagt bij aan verdere vergroting van de betrouwbaarheid van de cijfers. Op die manier kan de gezondheidskundige onderbouwing van het milieubeleid verder worden versterkt.

Samenvatting 13

14 Maten voor milieugezondheidseffecten

Executive summary

Health Council of the Netherlands. Quantifying environmental health effects. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/21
How can levels of disease burden (and avoidable disease burden) be estimated?
One of the main objectives of environmental policy in the Netherlands is to con- tribute to improved public health. One way of doing this is to reduce harmful effects such as exposure to particulate matter or noise. To be able to decide the best way of achieving an improvement, information is needed about the scale of health impairment experienced by the public at large and how this can be affected by intervention. There are various metrics for quantifying health impair- ment. Three are discussed here.
A commonly used term in the healthcare sector is the QALY (quality- adjusted life year), which is used to determine the health benefits obtainable from medical services. A QALY represents a year's living in full health. Years lived in less than perfect health are translated into healthy years. A medical serv- ice can be rated in terms of the number of QALYs gained, making it possible to compare the various options against each other in terms of effectiveness. Esti- mating the costs for each option per QALY gained then allows the costs to be taken into account when making decisions about the allocation of resources. For some time now, environmental policy has been using a related metric, the DALY (disability-adjusted life year). A DALY represents a year in full health that is retained. Unlike QALY calculations, for which the starting point is the state of health before intervention, DALY calculations are based on an achieva- Executive summary 15

ble standard lifespan. The QALY and DALY are also substantially in agreement about the way in which health gains (or avoidable disease burden) are estimated. Finally, there is a third method for expressing avoidable disease burden numerically, namely in monetary terms. In this instance, the burden of disease is expressed as a monetary value rather than in terms of a specially developed met- ric.
In this advisory report, a Committee of the Health Council of the Netherlands has evaluated these three metrics in terms of their applicability to environmental policy and for the setting of priorities in particular. DALY suitable in many cases
The Committee believes that QALY and DALY can be used for comparing the impact of various environmental factors on health. Moreover, they can be used for comparing the extent to which measures can restrict those effects. This could also be combined with a cost per QALY gained or DALY avoided. On top of that, the alternative ­ expressing the burden of avoidable disease as a monetary amount ­ creates opportunities for comparison with other types of impacts of a measure: the impact on the natural environment, mobility, the econ- omy and so forth. The burden of disease can then be included in a social cost- benefit analysis of environmental measures. This is an analysis of all the favour- able (benefits) and unfavourable (costs) effects, irrespective of who is affected, in which the costs and benefits are expressed (where possible) in monetary terms. Whether the burden of disease is expressed in QALYs/DALYs or monetary units is important for ordering environmental factors by the extent to which they impair health. However, it is not possible to determine which metric is a better representation of the normative `reality'. This is because both types of metric rely on people's valuations of lifespan and health, and changes to them. The Committee's preference is for the QALY and DALY concept when setting priori- ties based on health-based considerations. The principal reason for this is that the concept was specifically developed to quantify health and any changes to it. Monetary units are preferable when it is necessary to compare an avoidable burden of disease with the other effects of specific measures or social activities. They come into their own, for example, in decision-making about projects involving e.g. infrastructure and spatial planning. There are no fundamental methodological differences between the QALY and the DALY that make either one clearly more suitable than the other for appli- cation in environmental policy. Moreover, they seem to produce the same sequence when environmental questions are ranked by their burden of disease 16 Maten voor milieugezondheidseffecten

(although that observation is based on just a single study). Because of the way practices (including international practices) in environmental fields have devel- oped, the Committee prefers the DALY to the QALY for use in these areas. When environmental problems are ranked according to the burden of disease expressed in monetary units, a different sequence is obtained. As there are no direct studies into the relationship between the burden of disease in DALYs and in monetary units, the Committee proposes that such research should be carried out. The results of such a study could provide greater insights into the opportuni- ties for integrating DALYs into cost-benefit analyses. It would then be possible to combine the benefits of both methods.
Taking background information about the figures into account In theory, the number of DALYs could be used to indicate the magnitude of the environmentally-related burden of disease (and avoidable burden of disease). The costs per DALY avoided can then also be determined if necessary. The number of DALYs can give an indication of the scope of the harm to health in the general population due to an environmental factor (such as particulate matter), making clear what proportion of this can be avoided through a specific measure (e.g. particulate filters for cars). It is important to be aware that the figures are not all equally solidly based.
The limited validity of the numbers is primarily related to the normative choices that are inherent in the application of the DALY concept. An example of this is the way it deals with the time that elapses before any health impairment becomes manifest. In general, people prefer immediate results. The estimated social burden of disease in DALYs can take this into account: effects that appear immediately (such as asthma attacks) are weighted more heavily than effects that are only anticipated in ten or twenty years' time (such as mortality due to can- cer). This relationship can however be modified; the extent to which this is done is a matter of choice. However, that choice does have implications for policy. If late effects are given a lower weighting, measures that only have a longer-term impact will score relatively unfavourably.
The second reason why a figure is not definitive is that there may be differ- ences in the solidity of the data upon which estimates of the burden of disease in DALYs are based. In some cases, for example, evidence of a harmful effect of an environmental factor may be restricted to animal studies. The figure for the bur- den of disease is less reliable in such a case than if it was supplemented by data from human epidemiological studies. Another example is that health impairment occurring in the shorter term can be determined more accurately than health Executive summary 17

impairment that becomes manifest in the longer term. This is something else not shown in the results for the estimation of the burden of disease. The Committee believes that the burden (and avoidable burden) of disease expressed as a single figure is not informative enough for balanced decision- making about the environmental policy that is to be implemented. Its opinion is that background material needs to be included that provides insights into the quality of the data used and the choices that were made during the calculations, such as the demarcation of `health impairment' (e.g. whether or not to include hindrances due to environmental factors such as noise), plus the relative weight- ings of early and long-term health impairment as described above. This does not mean that the numbers do not provide any useful information; it is merely something that has to be taken into account. Using simpler metrics (such as the probability of mortality) would be of limited use, because the data on exposure and effects which is used for these metrics is largely the same. Moreover, important information about impacts on health is then left unused. The additional information should ensure that the figures do not start leading lives of their own and that we do not lose sight of the principal characteristics of the burden of disease to which they refer. This information must be weighted increasingly heavily as the questions or measures that are being compared with one another diverge further. That is the only way to produce a meaningful com- parison that can contribute to a carefully considered ranking of problems and pri- oritisation of measures.
Sensitivity analyses must furthermore be provided along with estimates of disease burden (and avoidable disease burden) wherever possible. A sensitivity analysis provides more than just insights into the consequences of the uncertain- ties and value judgements: it also shows the relative importance of individual variables.
Research to further improve the validity of the DALY Further research could reduce the uncertainties that are inextricably linked to application of the DALY in the environmental field. Both the characteristics of the DALY approach and the underlying data about exposure and effect are deter- mining factors for the reliability of the estimates of the burden of disease. Progress can be made in the DALY method by, for example, increasing the relia- bility of the estimates for the duration of relevant health conditions. The underlying data has a major influence on the estimate. After all, the fig- ure cannot be more reliable than the data on which it is based. However, there are often shortcomings in the data. Examples are the risks due to hormone disrupters 18 Maten voor milieugezondheidseffecten

and nano-materials. The burden of disease due to either of these cannot currently be determined. It is therefore desirable that further investment should be made in gathering more and better data about exposure and effect. Consideration should also be given here to multiple exposures and to interactions between environ- mental factors. The interactions of environmental factors with other factors that affect health (such as social and economic factors) also require further explora- tion. Given that application of all three metrics is based on the same data about exposure and effects, such improvements will have a positive effect on the esti- mates of the burden of disease from all three methods. This two-pronged approach (improving the actual DALY method and gather- ing better basic data) will contribute to further increases in the reliability of the figures. This will allow health-based environmental policy to be strengthened still further.

Executive summary 19

20 Maten voor milieugezondheidseffecten

Hoofdstuk 1

Inleiding


1.1 Achtergrond
Uitgangspunten van het milieubeleid
De pijlers van het Nederlandse milieubeleid zijn reeds enkele decennia gezond- heid, veiligheid en duurzaamheid.1,2 In dit advies staat de bescherming van de gezondheid centraal. De blootstellingslimieten die voor deze bescherming moe- ten zorgen zijn gebaseerd op niveaus van blootstelling waaronder naar redelijke verwachting geen nadelige gezondheidseffecten zullen optreden, of op niveaus waarbij een nader omschreven (kleine) extra kans op overlijden niet wordt over- schreden. Verder wordt in het milieubeleid het ALARA-principe voor het beper- ken van de blootstelling aan milieufactoren toegepast. ALARA staat voor as low as reasonably achievable (zo laag als redelijkerwijs mogelijk is). Enkele jaren geleden heeft de voormalige staatssecretaris van Volkshuisves- ting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) tot een beleidsvernieuwing besloten die bekend is onder de naam `Nuchter omgaan met risico's'.3-5 Daarin kreeg het ALARA-principe een grotere rol toebedeeld. In het geval van legio- nella bijvoorbeeld zijn alleen situaties met een hoog besmettingsrisico aange- pakt. Daardoor konden de kosten binnen redelijke grenzen worden gehouden. Inleiding 21

Behoefte aan maten voor vermijdbare ziektelast

Om het ALARA-principe verantwoord te kunnen hanteren is het belangrijk om betrouwbaar te kunnen schatten hoe groot de ongewenste invloeden van milieu- factoren op de menselijke gezondheid ­ in dit advies kortweg milieugezond- heidseffecten genoemd ­ zijn en welk effect maatregelen daarop zouden kunnen hebben. Dat kan met maten waarin naast het aantal getroffenen ook de ernst van de gezondheidsaantasting tot uitdrukking komt, zoals hoeveel jaar iemand eerder sterft dan op grond van zijn leeftijd verwacht mag worden. Op dit moment is een maat van dit type beschikbaar die afkomstig is uit de medische wereld: de QALY (quality-adjusted life year). Die wordt daar al veel- vuldig gebruikt bij het beslissen aan welke voorzieningen en behandelingen prio- riteit gegeven moet worden. De vraag is in hoeverre die maat ook bruikbaar is in het milieubeleid. Daarnaast zijn er andere maten die wellicht hun diensten kun- nen bewijzen. Een daarvan is de DALY (disability-adjusted life year). Die wordt al wel gebruikt in het milieubeleid en vertoont verwantschap met de QALY. De voormalige staatssecretaris van VROM heeft de Gezondheidsraad ver- zocht om te beoordelen op welke wijze in het milieubeleid gebruik gemaakt kan worden van de QALY en daarbij ook de kosten per QALY in beschouwing te nemen. De adviesaanvraag, met een overzicht van de context waarin die is opge- steld, staat in bijlage A. Gezien de verwantschap tussen QALY en DALY ligt het voor de hand om ook de bruikbaarheid van de DALY in de beschouwing te betrekken. Verder is er nog een andere maat die beoordeeld kan worden op zijn toepasbaarheid in het milieubeleid: de gezondheidswinst ofwel vermijdbare ziek- telast uitgedrukt in monetaire eenheden, ofwel geld. In dit advies wordt beoordeeld in hoeverre deze instrumenten kunnen worden toegepast om de invloed van verschillende milieufactoren op de gezondheid te vergelijken en de effecten van maatregelen op die invloed, eventueel in samen- hang met de kosten. Het gaat bijvoorbeeld om het vinden van antwoorden op vra- gen als: zijn maatregelen tegen luchtverontreiniging het gunstigst om ziektelast te voorkómen, of is meer te bereiken met terugdringen van geluidhinder? Kan de gezondheidsschade door luchtverontreiniging het beste worden teruggedrongen met een snelheidsbeperking voor het wegverkeer of met een subsidie op het inbouwen van roetfilters in bestaande dieselvoertuigen? En hoe is de uitwerking van een combinatie van die maatregelen? Helderheid over de invloed van milieu- factoren op de gezondheid en de effectiviteit van maatregelen kan helpen om beslissingen te nemen over te voeren beleid. 22 Maten voor milieugezondheidseffecten


1.2 Commissie

Dit advies is opgesteld door een vast college van deskundigen uit de gelederen van de Gezondheidsraad: de Beraadsgroep Gezondheid en Omgeving. Voor dit doel is deze uitgebreid met enkele deskundigen. De uitgebreide beraadsgroep wordt hierna `de commissie' genoemd. Een werkgroep uit haar midden, waarin ook de toegevoegde deskundigen zitting hadden, heeft de tekst voorbereid. De samenstelling van de beraadsgroep en de werkgroep is te vinden in bijlage B. Het advies is beoordeeld door de Beraadsgroep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht en door enkele deskundigen van buiten de Gezondheidsraad, die eveneens in bijlage B zijn vermeld.

1.3 Afbakening en vraagstelling
Selectie van te beoordelen maten
De vraagstelling in dit advies spitst zich toe op drie maten die gebruikt kunnen worden om de invloed van milieufactoren op de gezondheid en het effect van ingrijpen daarop te schatten. De eerste twee zijn de QALY en de DALY. Hiermee wordt de door interventie bereikbare gezondheidswinst ofwel vermijdbare ziek- telast gekwantificeerd in termen van levensduurverlenging en gezondheidsverbe- tering.
Er bestaan nog twee andere met de QALY verwante maten voor gezond- heidswinst, die in principe ook geschikt zouden zijn: het healthy years equivalent (HYE) en het saved young life equivalent (SAVE) (zie de achtergrondstudie van de Gezondheidsraad over kostenutiliteitsanalyse6). Beide zijn ontwikkeld voor het medisch domein, maar hebben daar nog nauwelijks ingang gevonden. Moge- lijk is hun bewerkelijkheid hier debet aan. Daarom blijven ze in dit advies buiten beschouwing.
Eveneens onbesproken blijven levensduurmaten, zoals de gezonde ofwel voor gezondheid gecorrigeerde levensduurverwachting (healthy life expectancy of health-adjusted life expectancy (HALE)). Omdat levensduur de resultante is van alle gezondheidsdeterminanten tezamen, is deze waarschijnlijk niet vol- doende gevoelig als maat bij determinanten met relatief kleine effecten, een cate- gorie waartoe milieufactoren behoren.
Tot slot blijft ook de groep van de semi-kwantitatieve maten voor gezond- heidswinst buiten beschouwing, zoals de scores die worden toegekend in het kader van de zogeheten Gezondheidseffectscreening Stad en Milieu, een toets Inleiding 23

waarmee ruimtelijke plannen op lokale schaal, zoals verkeerscirculatieplannen en ontwerpen voor woonwijken, op hun gevolgen worden beoordeeld. Wel wordt een andere kwantitatieve maat voor levensduurverlenging en gezondheidsverbetering besproken en afgezet tegen de QALY en de DALY: de gezondheidswinst in monetaire eenheden. Daarmee kunnen eveneens gezond- heidseffecten van milieumaatregelen worden gekwantificeerd, maar nu in geld- bedragen in euro's. Deze maat wordt bij dit advies betrokken, omdat hij de mogelijkheid biedt om gezondheidwinst te vergelijken met andere effecten van milieumaatregelen, zoals effecten op de natuur of de landbouw. Overzicht van de vragen
Met deze afbakening als uitgangspunt beantwoordt de commissie de volgende vragen:
· Wat zijn de mogelijkheden van een berekening van gezondheidseffecten van milieumaatregelen in QALY's en kosten per QALY? · Wat zijn de mogelijkheden van een berekening van gezondheidseffecten van milieumaatregelen in DALY's en kosten per DALY? · Wat zijn de mogelijkheden van een berekening van gezondheidseffecten van milieumaatregelen in monetaire eenheden? · In welke mate zijn deze alternatieven geschikt om toe te passen bij het priori- teren van milieumaatregelen?
· Wat is nodig om de bruikbaarheid in het milieubeleid verder te vergroten? In de beantwoording bouwt de commissie voort op drie recente publicaties van de Gezondheidsraad over het medisch domein waarin kanttekeningen werden geplaatst bij het gebruik van de QALY.6-8 Dat zijn een advies over de contouren van het basispakket, een voor dat advies gemaakte achtergrondstudie over koste- nutiliteitsanalyse* en een signalement over de ethische aspecten van kostenutili- teitsanalyse.
In haar advies richt de commissie zich primair op de rijksoverheid. Het maat- schappelijk perspectief staat daarbij centraal. Dit houdt in dat alle gevolgen van een milieumaatregel, positieve én negatieve, in beschouwing worden genomen, ongeacht wie ze ondervindt. Verder kiest de commissie, gezien het collectieve, preventieve karakter van het milieubeleid, een collectieve invalshoek voor het
* Kostenutiliteit: bijzondere variant van het doelmatigheidscriterium kosteneffectiviteit (kosten per eenheid gezond- heidswinst), namelijk kosten per gewonnen QALY. 24 Maten voor milieugezondheidseffecten

advies. De aspecten van de QALY die betrekking hebben op beslissingen over individuele patiënten laat zij dan ook buiten beschouwing. De analyse van de commissie mondt uit in een oordeel over de geschiktheid van de genoemde maten om in het milieubeleid vermijdbare ziektelast te schat- ten, en over de wijze waarop ze het beste toegepast kunnen worden.
1.4 Opzet
In hoofdstuk 2 bespreekt de commissie de mogelijkheden die de QALY en de DALY bieden om in het milieubeleid zicht te krijgen op de gezondheidseffecten van maatregelen. In hoofdstuk 3 doet ze hetzelfde voor de monetaire eenheden. Dat verschaft inzicht in de manier waarop deze instrumenten werken en in hun toepasbaarheid op milieugebied. Daarmee zijn dan de eerste drie vragen beant- woord. In hoofdstuk 4 wordt vervolgens beoordeeld in welke mate de drie instru- menten als hulpmiddel bij het prioriteren van milieumaatregelen kunnen dienen, en wordt aangegeven wat nodig is om ze ten volle te benutten. Daarmee zijn dan de laatste twee vragen beantwoord. Afsluitend vat de commissie in hoofdstuk 5 haar belangrijkste conclusies samen en doet ze aanbevelingen.

Inleiding 25

26 Maten voor milieugezondheidseffecten

Hoofdstuk 2

Toepasbaarheid van QALY en DALY

In dit hoofdstuk gaat de commissie eerst in op de methodologische aspecten van de QALY. Daarbij put ze noodzakelijkerwijs uit de ervaringen en gedachtevor- ming in het domein waar dit instrument het meest wordt gebruikt: in de gezond- heidszorg. Vervolgens bespreekt de commissie de methodologische aspecten van de verwante DALY. Daarna geeft zij aan wat de methodologie van QALY en DALY kan betekenen in het milieubeleid, en welke kanttekeningen daarbij te maken zijn. Het hoofdstuk mondt uit in een oordeel over de toepasbaarheid.
2.1 Methodologische bespreking van QALY en DALY
2.1.1 Berekenen van QALY's in de gezondheidszorg Een algemeen toepasbare maat
Gezondheidswinst kan zich op twee verschillende manieren uiten: langer leven en een betere gezondheid (`gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit'). Door deze twee vormen van gezondheidswinst in dezelfde maat uit te drukken, het zogenoemde kwaliteitsgecorrigeerde levensjaar ofwel quality-adjusted life year (QALY), kunnen ze op één noemer worden gebracht. Op die manier kan de winst in de gezondheid van individuen worden uitgedrukt, maar kan ook de gezond- heidswinst bij groepen, bijvoorbeeld patiënten met een bepaalde aandoening, of in de bevolking als geheel worden weergegeven in een cijfer. Toepasbaarheid van QALY en DALY 27

In de gezondheidszorgsector wordt de QALY toegepast als maat voor gezondheid en gezondheidswinst en als onderdeel van de kostenutiliteit (de kos- ten per QALY), twee veel gebruikte criteria om medische voorzieningen te ver- gelijken en te prioriteren. De aantrekkelijkheid van de gezondheidswinst in QALY's en van de kostenutiliteit als maatstaf voor kosteneffectiviteit (doelma- tigheid) ligt in hun universele bruikbaarheid: ze maken het mogelijk om heel uit- eenlopende voorzieningen met elkaar te vergelijken. Hierin onderscheiden ze zich van maatstaven waarbij gezondheidswinst wordt uitgedrukt in andere maten dan de QALY.
Recent heeft de Gezondheidsraad de aandacht gevestigd op enkele aspecten van het gebruik van de QALY en de kostenutiliteit die tot dan toe onderbelicht waren gebleven.6-8 Ook beoordeelde de raad de consequenties daarvan voor het gebruik in de besluitvorming over de verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg. Hieronder volgt een samenvatting. Uitgangspunten in de berekening
Eén QALY staat voor een jaar doorgebracht in volmaakte gezondheid, of voor twee jaren doorgebracht in een gezondheidstoestand die als `half zo goed' wordt beoordeeld, et cetera.
Om gezondheidswinst in QALY's uit te kunnen drukken, worden gezond- heidstoestanden gewaardeerd door er een kwaliteitscorrectie- of weegfactor aan toe te kennen die de kwaliteit ervan aangeeft. Meestal wordt deze weegfactor geijkt op de waarden 0 en 1, waarbij de waarde 1 wordt toegekend aan volledige gezondheid en de waarde 0 aan de dood en gezondheidstoestanden die daaraan gelijk worden gesteld*. De gezondheidswinst van een interventie bij patiënten met een bepaalde aandoening wordt dan verkregen door het verschil tussen de weegfactoren van de gezondheidstoestanden vóór en na de behandeling te ver- menigvuldigen met het aantal patiënten en met de duur van de verbetering. Aan deze manier van rekenen ligt een aantal normatieve veronderstellingen ten grondslag. Zo wordt ervan uitgegaan dat levensduur en gezondheidsgerela- teerde levenskwaliteit op één noemer kunnen worden gebracht en dat de gezond- heidswinst van verschillende personen werkelijk mag worden opgeteld. Een andere aanname is dat gezondheid en gezondheidswinst kwantificeerbaar zijn, namelijk door cijfers toe te kennen, en dat één QALY via deze waardering voor
* In de reeks comateus, astmatisch, hinderondervindend bijvoorbeeld lopen de waarden op. Overigens vallen niet alle gezondheidstoestanden binnen de range van 0 tot 1. Er zijn gezondheidstoestanden die erger gevonden worden dan de dood. Deze krijgen negatieve weegfactoren. 28 Maten voor milieugezondheidseffecten

iedere ontvanger dezelfde gezondheidswinst vertegenwoordigt, dus ongeacht diens leeftijd en diens gezondheidstoestand vóór en na behandeling. Verder impliceert gebruik van de QALY ook diverse methodologische keu- zes. Zo moet worden beslist op welke wijze de gezondheidstoestanden worden beschreven en met welke methode deze toestanden vervolgens worden gewaar- deerd (paarsgewijze vergelijking, of directe beoordeling, bijvoorbeeld door het geven van een `rapportcijfer'). Bovendien moet worden bepaald door welke groepering dit wordt gedaan (bijvoorbeeld patiënten, beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, of een steekproef uit de algemene bevolking). Gevolgen voor de uitkomst
De beslissingen over de wijze waarop de gezondheidstoestanden worden beschreven en de methode waarmee ze worden beoordeeld bepalen mede de grootte van de weegfactor en dus ook het aantal te winnen QALY's. Er bestaat echter onzekerheid over de betrouwbaarheid van de verschillende alternatieven en over de vergelijkbaarheid van de uitkomsten. Verder heeft ook de beoorde- lende groepering invloed op de weegfactor, maar is het niet volledig duidelijk welke theoretische en praktische betekenis moet worden gehecht aan de verschil- len tussen de antwoorden die dat oplevert.
Toepassing van de QALY leidt bovendien tot systematische effecten op de verdeling van de gezondheidswinst die met voorzieningen behaald kan worden over de bevolking. Ouderen bijvoorbeeld hebben bij levensverlengende behande- lingen minder QALY's te winnen dan jongeren, en chronisch zieke mensen min- der dan (vrij) gezonde mensen. Dit betekent dat uit ramingen van de gezondheidswinst in QALY's en de kosten per QALY voorzieningen waarbij vooral jonge en (vrij) gezonde mensen baat hebben als relatief gunstig naar voren komen.
Om deze systematische verdelingseffecten tegen te gaan zijn diverse techni- sche oplossingen voorgesteld. Eén daarvan is om een waarderingsmethode te gebruiken waarbij de respondenten niet tussen twee verschillende vormen van hypothetische gezondheidswinst moeten kiezen zonder rekening te houden met de groep waaraan de gezondheidswinst toekomt, maar ze die groep ook in de afweging moeten betrekken. Een andere is corrigeren voor de leeftijd van degene aan wie de gezondheidswinst toekomt. Dit kan op verschillende manieren: met een correctie die per leeftijdsgroep wordt toegepast, en die dus ook per groep kan verschillen, of met een correctie die gelijkmatig verandert met de leeftijd. In beide gevallen wordt de verdeling van de gezondheidswinst gewijzigd. Toepasbaarheid van QALY en DALY 29

Bepalen van de kosten

Om van een interventie in de zorgsector de kosten per QALY te kunnen schatten is niet alleen bepaling van de gezondheidswinst in QALY's nodig, maar moet ook worden beslist welke zaken meegerekend worden bij het schatten van de kosten waarmee het bereiken van die winst gepaard gaat. Daarbij wordt onder- scheid gemaakt in directe en indirecte kosten, die elk weer bestaan uit medische en niet-medische posten.
Directe kosten zijn kosten van preventie, diagnostiek, behandeling, revalida- tie en verzorging, maar ook reiskosten van en naar hulpverleners. Indirecte kos- ten ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of de behandeling, bijvoorbeeld de medische kosten die gemaakt worden als iemand langer leeft en de kosten die voortvloeien uit productieverliezen en vervangingskosten als gevolg van ziekte, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en sterfte van productieve personen, zowel bij betaald als bij onbetaald werk (de zogenoemde productiviteitskosten). Lang niet altijd worden alle genoemde kostenposten berekend en meegeteld; vooral de indirecte kosten worden nogal eens geheel of ten dele buiten beschou- wing gelaten. Bovendien zijn er verschillende methoden om de afzonderlijke kostenposten te schatten. Tot slot is er het te hanteren kostenbegrip (gemiddeld of marginaal). Zo kunnen de gemiddelde kosten worden berekend door de totale kosten te delen door het aantal verrichtingen. De marginale kosten zijn de kosten van één extra verrichting.
Ook hier moeten dus beslissingen worden genomen die belangrijke verschil- len in de uitkomst tot gevolg kunnen hebben. Zo kan het meetellen van producti- viteitskosten leiden tot een relatief ongunstiger beoordeling van voorzieningen voor mensen buiten het arbeidsproces, zoals ouderen en kinderen. Anderzijds zou niet meerekenen degenen benadelen die het inkomen genereren waaruit de verschillende voorzieningen moeten worden betaald. Corrigeren voor de factor tijd
Om de kosten per QALY te kunnen berekenen is ook nog een beslissing nodig over de mate waarin de gezondheidswinst en de kosten van interventies worden gecorrigeerd voor het moment waarop ze zich voordoen. De gezondheidswinst en de kosten van interventies kunnen onmiddellijk optreden, of pas in de toe- komst. In het algemeen willen individuen het liefst zo snel mogelijk de gunstige werking van interventies (verbeterde gezondheid) ondervinden, terwijl ze de ongunstige effecten ervan (kosten) het liefst zo lang mogelijk uitstellen. Om recht te doen aan deze voorkeur worden de gezondheidswinst en de kosten beide 30 Maten voor milieugezondheidseffecten

gedisconteerd. Dit wil zeggen dat ze een lagere waarde krijgen naargelang ze zich later in de tijd voordoen. Daartoe worden ze gecorrigeerd met een bepaald percentage, de zogenoemde disconteervoet. Zo zijn, bij een disconteervoet van 4%, 1000 QALY's die pas over 10 jaar worden gewonnen gelijkwaardig met 680 QALY's nu*.
De disconteervoeten voor gezondheidswinst en kosten kunnen op gelijke, maar ook op verschillende hoogte worden vastgesteld. Ook die keuze heeft invloed op het beeld dat ontstaat van de kostenutiliteit van medische voorzienin- gen. Bij gelijke percentages hebben interventies die pas na jaren effect sorteren, zoals maatregelen in de sfeer van de openbare gezondheidszorg, een relatief ongunstige kostenutiliteit. De gezondheidswinst wordt immers pas later geboekt, terwijl de uitgaven nu gedaan moeten worden. Voorbeelden zijn vaccinatiepro- gramma's (ziektepreventie) en voorlichtingscampagnes over leefstijl (gezond- heidsbevordering). De individuele voorkeur voor kortetermijneffecten staat dus op gespannen voet met het sociale perspectief, waarin ook bescherming tegen langetermijneffecten en zorg voor toekomstige generaties een plaats heeft. Door voor gezondheidswinst een lagere disconteervoet te hanteren dan voor kosten, wordt de kostenutiliteit van preventieve maatregelen naar verhouding gunstiger. Naarmate men de disconteervoet voor gezondheidswinst verder ver- laagt, wordt dit effect sterker. Bij een disconteervoet van bijvoorbeeld 2% zou- den de 1000 QALY's die over 10 jaar worden gewonnen gelijkwaardig zijn met 820 QALY's nu.
Toepasbaarheid in de gezondheidszorg
De criteria gezondheidswinst en kostenutiliteit laten zich dus, zo oordeelde de Gezondheidsraad destijds, nog niet eenduidig operationaliseren, al zijn er goede vorderingen met de toepasbaarheid gemaakt. Naast de problemen bij de kwantifi- cering van gezondheidswinst en kostenutiliteit speelt volgens de raad dat nog andere elementen meegewogen moeten worden bij beslissingen over verdeling van het budget voor de zorg, zoals billijke verdeling van gezondheidswinst over de bevolking.
In welke situaties en op welke wijze kunnen de gezondheidswinst in QALY's en de kostenutiliteit dan het beste worden toegepast om te besluiten over priorite- ring van medische voorzieningen? Over de volle breedte van de gezondheidszorg prioriteren louter op grond van de gezondheidswinst in QALY's en kostenutiliteit achtte de raad niet wenselijk. Deze maatstaven kunnen vooral hulpmiddelen zijn
* De disconteerfactor is 1/(1+s)t), met s=0,04 en t=10. Toepasbaarheid van QALY en DALY 31

binnen afgebakende deelgebieden van de medische zorg, zoals de preventie van hart- en vaatziekten.
Daar spelen immers soortgelijke problemen en afwegingen, en is de relevante kennis en ervaring overzichtelijk. Bovendien wegen interpretatieproblemen min- der zwaar naarmate de diversiteit van de vergeleken aandoeningen en voorzie- ningen geringer is. Zeker is dat het geval wanneer de toepassing van een bepaalde voorziening in verschillende stadia van een aandoening wordt vergele- ken. Te denken valt aan een operatie vroeg of laat in de ontwikkeling van pros- taatklachten en aan het gebruik van cholesterolsyntheseremmers afhankelijk van de grootte van het risico dat een coronaire hartziekte ontstaat. Verder vond de raad een transparante besluitvormingsprocedure noodzakelijk voor de toepasbaarheid van gezondheidswinst en kostenutiliteit als criteria bij het prioriteren van medische voorzieningen. Daarin moet tevens ruimte zijn voor andere overwegingen, zoals het beschikbare budget, praktische maatstaven als drempels en grenswaarden voor de twee criteria, maar ook billijke verdeling van gezondheidswinst en andere ethische en juridische aspecten moeten een rol kun- nen spelen bij het nemen van besluiten.
De discussie over het gebruik van de gezondheidswinst in QALY's en de kos- ten per QALY bij het verdelen van middelen in de gezondheidszorg gaat intussen onverminderd voort. Dat blijkt bijvoorbeeld uit een recent verschenen rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.9 Ook het debat over de relatieve hoogte van de disconteervoet voor gezondheidswinst wordt vervolgd (zie bij- voorbeeld 10,11).

2.1.2 Berekenen van DALY's in het milieubeleid Een verwante aanpak
In de jaren negentig van de vorige eeuw is de disability-adjusted life year (DALY) ontwikkeld, waarvoor een soortgelijk concept de basis vormt. De DALY is geïntroduceerd door de WHO en de Wereldbank, ten behoeve van het Global Burden of Disease (GBD)-project. Doel was om de ziektelast van bevolkingen te beschrijven en veranderingen daarin te volgen in de tijd. Inmiddels zijn bereke- ningen gemaakt voor belangrijke oorzaken van ziektelast, zoals ondervoeding, vitaminegebrek, overgewicht, luchtverontreiniging en roken. Uitvoerige beschouwingen over de DALY zijn te vinden in enkele overzichtspublicaties.12-14 In het milieubeleid is tot op heden meer van de DALY dan van de QALY gebruik gemaakt om aan te geven hoeveel ziektelast milieugerelateerd is. Over de toepassing op milieugebied zijn diverse rapportages verschenen.15-19 32 Maten voor milieugezondheidseffecten

Verschillen met de QALY

De QALY en de DALY vertonen verwantschap, maar ze verschillen in perspec- tief. Dat komt tot uitdrukking in de waarden die aan gezondheidstoestanden wor- den toegekend. De twee uiterste toestanden, volledig gezond en dood, zijn namelijk tegengesteld gewaardeerd. Bij de DALY geeft het cijfer 0 een vol- maakte gezondheid weer ­ elke ziektelast ontbreekt. Aan overlijden wordt hier juist een 1 toegekend.
Een ander, belangrijker verschil is dat bij de QALY de huidige situatie het startpunt vormt, terwijl dat bij de DALY een referentiepunt in de toekomst is: de `standaard levensduur'. Ten opzichte van deze standaard levensduur kan iemand dan een korter leven hebben, een slechtere gezondheid, of beide. Hoe hoog de ziektelast in DALY's uitvalt wordt uiteraard mede bepaald door wat als standaard levensduur wordt gekozen.
Verder verschillen de QALY en de DALY nog op enkele minder saillante punten, zoals ten aanzien van de beoordelaars en de wijze waarop een waarde- ring aan gezondheidstoestanden wordt toegekend. Bij de DALY is de variatie in de beoordelaars en de methode waarmee de weegfactoren worden vastgesteld minder groot dan bij de QALY, tenminste in het GBD-project en de daarbij aan- sluitende analyses. Daar zijn de beoordelaars namelijk beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en wordt gebruik gemaakt van een specifieke variant van de waarderingsmethode waarmee ook rechtvaardigheidsoverwegingen in de weeg- factor tot uitdrukking worden gebracht*.
Oorspronkelijk verschilden de QALY- en DALY-methoden ook op het punt van de leeftijdscorrectie. In het begin werden alleen DALY-schattingen gepubli- ceerd waarin standaard gelijkmatig verdeelde correctiefactoren voor leeftijd waren verwerkt. Inmiddels is dit verlaten (zie bijvoorbeeld 20,21). In de gezondheidszorgsector wordt meestal over `gezondheidswinst' in QALY's gesproken, in het milieudomein over `vermijdbare ziektelast' in DALY's. Deze laatste uitdrukking sluit aan bij het collectieve perspectief van dat veld en bij het feit dat het einddoel, een bereikbaar geachte levensduur, als refe- rentiepunt voor de schattingen dient. De QALY-terminologie weerspiegelt het individuele, curatieve perspectief, met de begintoestand als referentiepunt.
* De weegfactoren worden vastgesteld door hypothetische gezondheidsverbeteringen niet op zich, maar bij verschil- lende groepen tegen elkaar af te wegen.
Toepasbaarheid van QALY en DALY 33


2.1.3 Conclusie over de methodologie van QALY en DALY

Er zijn geen fundamentele methodologische verschillen tussen de QALY en de DALY die het ene instrument op voorhand beter geschikt maken voor toepassing in het milieubeleid dan het andere. De commissie ziet de DALY en de QALY als verwante concepten. De DALY is welbeschouwd een omgekeerde QALY. Dit heeft te maken met de tegengestelde waarderingsschalen voor gezondheidstoe- standen. De methodologische kanttekeningen die bij de QALY zijn gemaakt gel- den daarom ook voor de DALY.

2.2 Toepasbaarheid in het milieubeleid
De volgende stap is om te bezien hoe het basisconcept van de QALY en de DALY gebruikt kan worden in het milieubeleid. In deze paragraaf wordt bespro- ken in hoeverre het daar op dezelfde wijze kan worden toegepast als in de gezondheidszorg.
De twee beleidsterreinen verschillen op een belangrijk punt: in het milieudo- mein is de ziektelast die met interventies te voorkómen valt doorgaans moeilijker te bepalen dan in de gezondheidszorgsector. Daarvoor zijn twee kenmerken van de vraagstukken verantwoordelijk.
2.2.1 Kenmerken van gezondheidsvraagstukken in het milieudomein Gezondheidswinst wordt meer indirect bereikt In het milieudomein wordt ziektelast in de eerste plaats meer indirect voorkómen dan in de gezondheidszorgsector, althans in het curatieve deel daarvan. Daar wordt gezondheidswinst immers behaald door medische behandeling van en zorgverlening aan zieke individuen. In het milieudomein daarentegen is de aan- pak niet direct en individueel, maar indirect en collectief, door maatregelen die de milieukwaliteit verbeteren en via die weg helpen de gezondheid van de bevol- king te beschermen. In deze indirecte, preventieve werkwijze komt het milieudo- mein dus overeen met de openbare gezondheidszorg. Het indirecte karakter brengt met zich mee dat de vermijdbare ziektelast minder goed kan worden bepaald.
34 Maten voor milieugezondheidseffecten

Reikwijdte van de vraagstukken is groter

Een tweede eigenschap waarin het milieudomein zich onderscheidt van de gezondheidszorg is de grotere reikwijdte van de vraagstukken. Gezondheids- vraagstukken in het milieudomein strekken zich gemiddeld verder in tijd en ruimte uit dan in de zorgsector. Ook dit maakt lastiger te bepalen hoeveel ziekte- last vermeden kan worden.

1 Grotere reikwijdte in de tijd
In de curatieve sector leveren interventies gemiddeld eerder gezondheidswinst op dan in sectoren waar de verantwoordelijkheid voor collectief preventief beleid berust, zoals het milieudomein en de openbare gezondheidszorg. Van bijvoor- beeld een blijvende reductie van de uitstoot van chloorfluorkoolwaterstoffen (die de ozonlaag aantasten) en van een duurzame vermindering van de blootstelling aan kankerverwekkende stoffen is pas na tientallen jaren een merkbaar effect op de volksgezondheid te verwachten. Maatregelen in de milieusfeer hebben boven- dien veelal effecten die zich over meerdere generaties uitstrekken. De twee zojuist genoemde interventies zijn daarvan voorbeelden; ze leveren ook gezond- heidsbaten op bij volgende generaties. Dit generatie-effect doet zich trouwens ook voor in de sfeer van de openbare gezondheidszorg, bij onder meer vaccina- ties en leefstijladviezen.
Milieumaatregelen mogen dan in de regel later resultaten opleveren dan cura- tieve interventies, sommige voorkómen ook al binnen korte tijd ziektelast. Terugdringen van deeltjesvormige verontreiniging (`fijn stof') in de buitenlucht bijvoorbeeld bleek vrijwel meteen tot een vermindering van de vervroegde sterfte te leiden en afname van fijn stof en ozon tot een verlaging van het aantal spoedopnames voor astma.22-24
Gezien de langere tijdshorizon heeft de disconteervoet in het milieudomein een grotere impact op de ziektelast dan in de zorgsector. Naarmate ziektelast later in de tijd wordt voorkómen, neemt de onzekerheid over de omvang ervan boven- dien toe. Oorzaak en gevolg zijn dan immers steeds moeilijker met elkaar in ver- band te brengen. Schattingen van vermijdbare ziektelast zijn daarom in het milieudomein met meer onzekerheid omkleed dan in de zorgsector. De relatief late en onzekere vermijdbare ziektelast maakt beslissen over de te hanteren tijdshorizon en disconteervoet lastiger. Als een lager percentage wordt gekozen, krijgt de late vermijdbare ziektelast namelijk wel meer gewicht, maar omdat die minder goed te bepalen is, wordt de schatting van de totale ziektelast minder betrouwbaar.
Toepasbaarheid van QALY en DALY 35


2 Grotere ruimtelijke reikwijdte

Milieugezondheidsvraagstukken verschillen niet alleen van gezondheidszorg- vraagstukken in hun generatieoverstijgend karakter. Ze zijn ook vaak grensover- schrijdend. Dat maakt afstemming van het beleid in EU-verband of in een bredere internationale context noodzakelijk. Voorbeelden van dossiers waarvoor dit geldt zijn fijn stof en klimaatverandering. Als gevolg van de grotere schaal is schatting van de vermijdbare ziektelast extra gecompliceerd: om welke soort gezondheidsschade gaat het, welk aantal QALY's of DALY's is ermee gemoeid, waar worden ze gewonnen (voorkómen) en na hoeveel tijd? 2.2.2 Consequenties voor de ziektelastschatting De indirecte wijze waarop ziektelast wordt voorkómen en de grote reikwijdte van de vraagstukken, zowel in tijd als ruimte, maken het in de milieusector rela- tief moeilijk om de ziektelast en dus ook de vermijdbare ziektelast te bepalen. Hiervoor is natuurlijk ook inzicht in de effectiviteit van maatregelen nodig. De twee genoemde verschillen met de zorgsector uiten zich in de gegevens waaruit milieugerelateerde ziektelasten moeten worden afgeleid. Bepaling van de effecten
In de eerste plaats moet er een verband worden gelegd tussen de onderzochte milieufactoren en een of meer gezondheidseffecten. In de gezondheidszorgsector kan daarvoor doorgaans worden beschikt over gegevens die zijn verkregen uit experimenteel en observationeel (epidemiologisch) onderzoek bij mensen. Bij milieufactoren is experimenteel onderzoek bij mensen echter zelden mogelijk en bovendien stuit het op grote bezwaren van ethische aard.25 Gegevens die er in de zorgsector juist in belangrijke mate voor zorgen dat interventies evidence-based zijn ontbreken daarom meestal in de milieusector. De wetenschappelijke onderbouwing van het milieubeleid bestaat wat de gezondheidsbescherming betreft dan ook vrijwel altijd uit bevindingen die zijn ontleend aan experimenteel onderzoek met dieren en met cellen en weefsels in vitro, en observationeel onderzoek.
Observationeel onderzoek laat, als het al is uitgevoerd, lang niet altijd gevolgtrekkingen toe over de gezondheidseffecten die door een bepaalde milieu- factor kunnen worden veroorzaakt, bijvoorbeeld omdat er sprake is van gelijktij- dige blootstelling aan meer dan één milieufactor. Zelfs als epidemiologische studies het bestaan van een oorzakelijk verband plausibel maken, dragen ze nog 36 Maten voor milieugezondheidseffecten

niet altijd bij aan de kwantificering van de ziektelast (in QALY's/DALY's of anderszins). In veel gevallen is de hoogte van de blootstelling die aan het optre- den van de gezondheidsaantasting voorafging namelijk niet bekend. Schatting hiervan achteraf is vaak niet, of niet voldoende betrouwbaar, meer mogelijk. Vanwege het ontbreken van adequate epidemiologische gegevens wordt vaak geput uit de resultaten van dierproeven en in vitro onderzoek. In het algemeen berusten de conclusies over oorzakelijke verbanden op milieugezondheidsgebied op wisselende combinaties van verschillende soorten gegevens, afkomstig uit onder meer epidemiologisch en toxicologisch onderzoek. Een complicatie daarbij is dat de aantasting van de gezondheid door milieu- factoren veelal moet worden afgeleid uit waarnemingen die niet eenvoudig te interpreteren zijn. Op milieuterrein zijn lang niet altijd resultaten beschikbaar van onderzoek naar relevante gezondheidsklachten of aandoeningen, zoals lucht- wegklachten. Daar moet men vaak putten uit de resultaten van onderzoek naar variabelen die zich niet rechtstreeks laten vertalen in ziektelast, maar die daarvan wel een indicatie kunnen geven. Die variabelen worden doorgaans aangeduid met de term `gezondheidsindicatoren'.26 Voorbeelden uit epidemiologisch onder- zoek zijn het aantal ziekenhuisopnames (bijvoorbeeld voor luchtwegklachten) en het aantal mensen dat hinder rapporteert (zoals van geluid of stank). Bij dierproe- ven zijn dat vroege biologische veranderingen als toegenomen orgaangewichten en enzymgehaltes in weefsel. Het is echter niet altijd duidelijk wat de gezond- heidskundige betekenis is van dergelijke bevindingen en in hoeverre de resulta- ten van dierexperimenteel onderzoek zich laten vertalen naar mensen. Daarmee blijft het ook moeilijk te beoordelen of er een verband bestaat tussen een milieu- factor en gezondheid.
Kwantitatief verband tussen blootstelling en effect Voor een schatting van de ziektelast moet niet alleen zo'n verband zijn vastge- steld, maar moet ook de blootstelling-responsrelatie gekwantificeerd kunnen worden. Deze relatie beschrijft hoe de respons (dat wil zeggen het aantal blootge- stelde mensen dat scoort op een bepaalde gezondheidsindicator, zoals luchtweg- klachten) verandert als de blootstelling aan de milieufactor toeneemt. Ook voor het vaststellen van blootstelling-responsrelaties zijn verschillende soorten gege- vens, afkomstig uit onder meer epidemiologisch en toxicologisch onderzoek, de bron.
Toepasbaarheid van QALY en DALY 37

Bepaling van de blootstelling

Naast deze kwalitatieve en kwantitatieve gegevens over de relatie tussen een milieufactor en zijn gezondheidseffecten is tot slot nog een derde, eveneens kwantitatief gegeven nodig om de ziektelast te kunnen schatten. Dat is informatie over de hoogte van de blootstelling, of beter gezegd: over de verdeling van de blootstelling over de bevolking (hoeveel mensen zijn aan welke concentratie blootgesteld?). Voor bepaling van de blootstelling wordt gebruik gemaakt van meetgegevens, rekenmodellen en demografische data. Deze raming is noodzake- lijkerwijs vaak ruw.
2.2.3 Voorbeelden uit het milieudomein
Soms zijn de gegevens zo summier dat ze geen gevolgtrekkingen toelaten over het bestaan van een oorzakelijk verband tussen milieufactor en gezondheids- schade. Dit speelt bijvoorbeeld bij hormoonontregelaars (stoffen die de hor- moonhuishouding beïnvloeden). Daarover heeft de Gezondheidsraad in een eerder advies gezegd dat het niet duidelijk is of blootstelling aan deze stoffen een rol speelt bij de toename van borst-, testis- en prostaatkanker.27 Met deze ziekten zijn veel QALY's/DALY's gemoeid, maar welk deel hiervan voor rekening van hormoonontregelaars komt, is hoogst onzeker. Een tweede voorbeeld is het mogelijke verband tussen milieufactoren en kan- ker bij kinderen. Het aantal gevallen van kanker bij kinderen is klein, maar lang- durige ziekte, of jong overlijden maken de hoeveelheid verloren QALY's/DALY's per geval groot. Ook hier is echter onduidelijk in hoeverre milieufactoren een rol spelen en welk aandeel ze in de ziektelast hebben. Beide problemen behoren overigens tot de speerpunten van SCALE (Science, Children, Awareness, Legal instruments, Evaluation), de strategie waarmee de Europese Commissie beoogt het EU-beleid op het gebied van gezondheid en milieu te ver- sterken en die zij heeft uitgewerkt in het Europese Actieplan Milieu en Gezond- heid 2004-2010.28-31
De hiaten in de kennis over de invloed van een milieufactor op de gezond- heid kunnen ook minder groot zijn dan in deze voorbeelden. Soms is het bestaan van een oorzakelijk verband plausibel en zijn er voldoende gegevens voor schat- ting van de ziektelast. Aan de uitkomst is echter niet te zien hoe sterk het bewijs voor de oorzakelijkheid van een verband is. Dat betekent dat de getallen niet zon- der meer gelijkwaardig zijn, ook niet bij soortgelijke risico's, die in relatief wei- nig facetten verschillen. Dit laat het volgende voorbeeld zien. 38 Maten voor milieugezondheidseffecten

Volgens het International Agency for Research on Cancer van de WHO is benzeen kankerverwekkend bij mensen gebleken, terwijl van ethyleenoxide en polycyclische aromatische koolwaterstoffen het bewijs voor kankerverwekkende eigenschappen alleen uit dierproeven komt. Daarom heeft die instantie benzeen beoordeeld als `kankerverwekkend voor de mens' en de andere twee stoffen als `vermoedelijk kankerverwekkend voor de mens'. In alledrie de gevallen zijn DALY's berekend.32 In het geval van benzeen is de uitkomst betrouwbaarder dan die bij de twee andere stoffen, omdat de onderbouwing sterker is. Alleen laten de cijfers dat verschil niet zien.
Verder kan zich ook de situatie voordoen dat het ziektelastcijfer is opge- bouwd uit een deel voor kortetermijneffecten en een deel voor langetermijneffec- ten. De kortetermijneffecten van blootstelling aan een milieufactor zijn in het algemeen beter te bepalen dan de langetermijneffecten. Het berekende aantal QALY's/DALY's dat daarmee gemoeid is, is dan ook dienovereenkomstig betrouwbaarder. Daarom zijn voor fijn stof DALY-schattingen van de korteter- mijneffecten gemaakt met en zonder de langetermijneffecten.19 Het probleem is dat betrouwbare gegevens over de langetermijneffecten van milieufactoren dun gezaaid zijn, zeker wanneer het gaat om andere effecten dan verhoging van het overlijdensrisico. In het geval van fijn stof is onlangs wel ver- andering in deze situatie gekomen. Recent is namelijk het achterblijven van de longcapaciteit aangetoond bij kinderen die in een omgeving wonen met intensief verkeer in de nabijheid.33,34
2.2.4 Enkele kanttekeningen bij de uitkomsten
Schattingen van de (vermijdbare) ziektelast zijn altijd omgeven met een bepaalde mate van onzekerheid. Die is het gevolg van variabiliteit en gebrek aan kennis. Verder hangen de uitkomsten van de berekeningen in belangrijke mate af van keuzes die inherent zijn aan toepassing van het concept. Invloed van de afbakening van gezondheidsschade Naast de reeds genoemde keuzes als inzake de disconteervoet, die ook in de zorgsector aan de orde is, en ­ voor een berekening in DALY's ­ de standaard levensduur, moet voor een schatting van de vermijdbare ziektelast van een milieufactor nog een extra keuze worden gemaakt. Om die ziektelast te kunnen schatten moet namelijk ook altijd worden beslist welke effecten als gezondheids- schade worden beschouwd. Dit is weliswaar geen kwestie die specifiek is voor het milieudomein, maar de invloed op de geschatte ziektelast kan groot zijn. Toepasbaarheid van QALY en DALY 39

Het is lastig om te bepalen welke verschijnselen wél en welke níet als aantas- ting van de gezondheid moeten worden gezien. Definities van gezondheid bieden hiervoor nauwelijks houvast, omdat ze zeer ruim zijn. Volgens de meest geci- teerde definitie, van de WHO, is gezondheid een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte of gebrek.35 Deze omschrijving heeft veel kritiek gekregen: niemand zou zich meer gezond kunnen noemen. In enkele recente adviezen heeft de Gezondheidsraad geconstateerd dat andere eveneens positief geformuleerde, maar wat beperktere biomedische omschrijvingen ook ruimte laten voor verschillende operationalise- ringen.8,36,37
Om gezond af te grenzen van ongezond zijn waardegeladen keuzes onont- koombaar. Grensgevallen in de medische sfeer zijn bijvoorbeeld kalknagels en lichte verkoudheid. Waar men de grens precies legt, heeft ook gevolgen voor de schatting hoeveel met een interventie te winnen valt. In het milieudomein is het meest in het oog springende voorbeeld de hinder die geluid of geur veroorzaakt. Van geluidbelasting zijn de gevolgen onder meer hinder, slaapverstoring en gehoorschade.38,39 Alle drie verminderen ze de kwaliteit van leven; de mate waarin ze dat doen neemt in de gegeven volgorde toe. Methodologisch gezien is het goed mogelijk om niet alleen van gehoorschade, maar ook van slaapversto- ring en hinder de ziektelast te bepalen. In een recent advies heeft de Gezond- heidsraad een indicatie gegeven van de ziektelast die ernstige slaapverstoring veroorzaakt.39 Ook voor hinder kan zo'n berekening worden gemaakt. Onderzoe- kers van het RIVM hebben dat ook gedaan.19 De beslissing om hinder ook bij de ziektelast van geluid te tellen heeft wel forse getalsmatige consequenties. Ondanks het feit dat de ziekte-ernstweegfactor klein is, is de hoeveelheid QALY's/DALY's namelijk groot. Dat komt door het relatief grote aantal getrof- fenen. Zo is de ziektelast die verkeersgeluid door vervroegd overlijden veroor- zaakt (mogelijk via de causale keten stress, hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten), recent op gemiddeld 420 DALY's per miljoen Nederlanders geraamd.19 Wanneer daar (ernstige) hinder en slaapverstoring bij opgeteld wor- den, komt de ziektelast uit op gemiddeld 2300 DALY's, ruim vijfmaal zo veel. Dus wat als gezondheidsschade wordt opgevat bepaalt in belangrijke mate hoe hoog de raming van de ziektelast uitvalt. De implicaties van de afbakening zijn in ieder geval zichtbaar te maken door de bijdragen van de afzonderlijke gezondheidseffecten aan het totale aantal QALY's/DALY's te specificeren. 40 Maten voor milieugezondheidseffecten

Invloed van variabiliteit

Voor een schatting van de ziektelast in QALY's of DALY's wordt gebruik gemaakt van weegfactoren, waarmee aan een effect een bepaalde kwaliteit van leven wordt toegekend. Van de variabiliteit van de weegfactoren hangt af, welke invloed deze hebben op de betrouwbaarheid van de uitkomst. Ook dit is niet spe- cifiek voor milieugerelateerde ziektelast, maar wel relevant. Met een voorbeeld valt dit te verduidelijken.
Kleine ziekte-ernstweegfactoren, voor licht verminderde levenskwaliteit, kennen een relatief grote standaardafwijking in absolute zin (zie bijvoorbeeld 21). Bij geluid speelt dat een rol van betekenis. Daar leidt de combinatie van een kleine, minder nauwkeurige weegfactor met een groot aantal getroffenen tot een ziektelast van hinder die relatief groot is, maar ook een verhoudingsgewijs grote onzekerheidsmarge heeft.
Ook met andere aspecten moet rekening gehouden worden De door milieumaatregelen vermijdbare ziektelast is niet altijd gelijkelijk over de bevolking verdeeld. Maatregelen kunnen verschillende gevolgen hebben voor verschillende groepen. Iedereen is blootgesteld aan bijvoorbeeld fijn stof en ozon, maar de effecten van een reductie werken anders uit voor verschillende groepen. Ouderen hebben het meeste baat bij een lagere concentratie fijn stof, want hun kans om meteen te overlijden neemt dan het sterkst af.40,41 Omdat zij meer bewegen profiteren jongeren daarentegen meer van een reductie van het ozongehalte: hun kans op het ontstaan van acute astma is dan kleiner.42 Derge- lijke verdelingsinformatie is iets om van geval tot geval mee te wegen. 2.3 Conclusie
Met QALY's en DALY's kan (vermijdbare) ziektelast worden gekwantificeerd. Hoewel het perspectief verschilt, vertoont de methodologie overeenkomsten en de twee concepten zijn verwant. Ze maken het mogelijk om milieugerelateerde ziektelasten te bepalen. Daarnaast is het mogelijk de effecten van verschillende interventies op de ziektelast met elkaar te vergelijken en ook de kosten die daar- aan verbonden zijn inzichtelijk te maken.
De overeenkomst maakt soortgelijke methodologische kanttekeningen voor toepassing in de beide domeinen op zijn plaats. Zo valt er niet te ontkomen aan normatieve beslissingen die aanmerkelijke invloed hebben op de uitkomst, zoals over de hoogte van de disconteervoet en de invulling van het begrip `gezond- Toepasbaarheid van QALY en DALY 41

heidsschade'. Het meten van die schade is bovendien niet altijd eenvoudig. Ook moet er rekening gehouden worden met onzekerheid die het gevolg is van varia- biliteit en lacunes in kennis.
De ramingen van (vermijdbare) ziektelasten in QALY's of DALY's, en van kosten per QALY/DALY vertellen niet alles. Ze laten bijvoorbeeld niet zien hoe sterk het bewijs voor een oorzakelijk verband tussen interventie en effect is, noch hoe betrouwbaar de raming is. Dat besef is belangrijk, om te kunnen beoordelen wat de cijfers waard zijn.
Toegepast op gebruik in het milieubeleid blijken die punten nog sterker te spelen dan in de gezondheidszorg. Het milieudomein bezit twee specifieke kenmerken die het schatten van de vermijdbare ziektelast compliceren. De uitkomst is min- der hard, onder andere doordat de effecten op lange termijn optreden en de ziek- telast op indirecte wijze wordt voorkómen.
Dit alles betekent dat bij de toepassing in de milieusfeer nog sterker geldt dat de (vermijdbare) ziektelast in QALY's of DALY's en de kosten per QALY of DALY niet bijzonder robuust zijn. Los hiervan mogen ze ook voor beslissingen over het te voeren milieubeleid niet de enige criteria zijn. Ook maatstaven als de totale kosten van de vermeden ziektelast en de verdeling van de QALY's of DALY's over de bevolking moeten apart meegewogen worden. Naargelang te vergelijken vraagstukken en maatregelen meer uiteenlopen dienen zulke criteria meer gewicht te krijgen.
Bij de besluitvorming over het nemen van maatregelen in de milieusector neemt de (vermijdbare) ziektelast overigens een minder centrale plaats in dan bij de besluitvorming over voorzieningen in de zorgsector. In het milieubeleid wor- den naast de vermijdbare ziektelast, als die al het hoofddoel is, doorgaans ook nog de positieve en negatieve effecten meegewogen die zich in andere sectoren van de maatschappij voordoen, zoals de gevolgen voor de economie, de mobili- teit en de natuur. Bovendien wordt in de besluitvorming betrokken hoe in de maatschappij over de kwestie wordt gedacht en hoe groot mensen het gevaar voor de gezondheid achten. Daarin komt de milieusector overigens overeen met het terrein van de openbare gezondheidszorg. Voor zover gezondheid bij het nemen van een beslissing wordt meegewogen zijn de QALY en de DALY in principe geschikt om aan te geven hoe groot de ziektelast door milieufactoren, de vermijdbare ziektelast door maatregelen en ­ bij beschikbaarheid van gegevens over kosten ­ de kosten per eenheid vermeden ziektelast kunnen zijn. Wel is het van belang om te weten dat de cijfers niet alle- maal even solide zijn, waarbij de betrouwbaarheid afhangt van de beschikbare onderzoeksgegevens. Ook is het belangrijk om te beseffen dat de uitkomst afhan- 42 Maten voor milieugezondheidseffecten

kelijk is van de diverse normatieve keuzes die onlosmakelijk aan de berekening verbonden zijn.

Toepasbaarheid van QALY en DALY 43

44 Maten voor milieugezondheidseffecten

Hoofdstuk 3

Toepasbaarheid van monetaire
eenheden

De tweede maat die bruikbaar is om de (vermijdbare) ziektelast te kwantificeren, is de monetaire of economische tegenwaarde die deze vertegenwoordigt, kortom: een geldbedrag in euro's. In dit hoofdstuk beoordeelt de commissie op welke wijze de vermijdbare ziektelast in euro's kan worden gebruikt bij het prioriteren van milieumaatregelen.
In de volgende paragrafen worden de gangbare methoden besproken waar- mee de vermijdbare ziektelast in monetaire eenheden kan worden geschat. Tevens wordt aangegeven op welke wijze de kosten van vermeden ziektelast in een doelmatigheidscriterium kunnen worden opgenomen. Daarna trekt de com- missie conclusies over de toepasbaarheid.
3.1 Methodologische bespreking
De commissie kent geen rapportages waarin de gebruiksmogelijkheden van de monetaire maat op dezelfde wijze als bij de QALY in de zorgsector zijn beoor- deeld. Daarom heeft zij haar oordeel gebaseerd op enkele handboeken en andere publicaties waarin de methoden voor afleiding van monetaire waarden worden beschreven en op hun merites beoordeeld.43-49 Daaronder is een vorig jaar ver- schenen rapport met een overzicht van de mogelijkheden voor kosten-batenana- lyse op milieugebied, dat is opgesteld in opdracht van de OESO.49 In die publicatie worden recente ontwikkelingen en inzichten beschreven. Toepasbaarheid van monetaire eenheden 45


3.1.1 Waarde schatten door individuele voorkeuren bepalen

Methode
Allerlei veranderingen in de omstandigheden van mensen kunnen in economi- sche termen worden gemeten: consumptiegoederen afstaan of verkrijgen, dien- sten leveren of ontvangen, gevolgen van maatschappelijke activiteiten ondervinden, of van overheidsmaatregelen om de ongewenste gevolgen daarvan te beperken. De situatie waarin individuen zich bevinden verandert erdoor en de vraag is of dit een verandering ten goede is en in welke mate. Binnen de wel- vaartseconomie wordt dit wel gemeten door de economische tegenwaarde van de verandering vast te stellen. Dat gebeurt aan de hand van twee verwante concep- ten, die afkomstig zijn uit het marktonderzoek. De betalingsbereidheid (willing- ness to pay) is het maximum bedrag dat iemand bereid is te betalen voor een gunstige wijziging in zijn omstandigheden, of voor het vermijden van een ongun- stige. De acceptatiebereidheid (willingness to accept) is de minimale hoeveelheid geld die hij verlangt voor het opgeven van een gunstige verandering, of het aan- vaarden van een ongunstige. Als ijkpunt dient dus de situatie vóór, respectieve- lijk na de verandering, zoals de invoering van een milieumaatregel. In hun toepasbaarheid verschillen geldeenheden dus van QALY's en DALY's, die specifiek voor het kwantificeren van gezondheid en verandering daarin zijn geconstrueerd. Ze zijn breder toepasbaar. In het kader van dit advies gaat het om hun toepasbaarheid voor beantwoording van de vraag wat men over heeft voor het voorkómen van ziektelast, bijvoorbeeld verkorting van de levens- duur, verslechtering van de (gezondheidsgerelateerde) levenskwaliteit, of een combinatie van beide.
Er zijn twee manieren om de (vermijdbare) ziektelast in euro's via de willing- ness to pay en de willingness to accept te meten: door mensen naar hun voorkeur in een hypothetische situatie te vragen (stated preference) of door hun marktge- drag te analyseren en ze vragen te stellen over de variabelen die dat gedrag bepa- len (revealed preference). Een voorbeeld van een willingness to pay-vraag uit het milieudomein is hoeveel men extra overheeft voor een huis in een autoluwe woonwijk. Een willingness to accept-vraag zou kunnen zijn welke schadeloos- stelling men wenst wanneer door een wijziging van de verkeerssituatie in de wijk de geluidsoverlast toeneemt.
46 Maten voor milieugezondheidseffecten

Meten door naar de voorkeur te vragen

Er zijn verscheidene methoden om mensen uitspraken te ontlokken over hun voorkeuren, waaruit vervolgens de monetaire waarde van de (vermijdbare) ziek- telast kan worden afgeleid. Er is één directe vraagmethode, contingent valuation, die vooral in Angelsaksische landen veel wordt gebruikt. Daarbij worden ver- schillende technieken gebruikt: een rechtstreekse open vraag, opeenvolgende vragen of keuzevragen. Bij deze laatste aanpak kiest de respondent uit twee ant- woorden. Dit staat bekend als dichotomous choice-techniek. Bij de overige methoden om de willingness to pay en de willingness to accept te bepalen wordt het bedrag op indirecte wijze vastgesteld. De voornaamste waarderingsmethoden van dit type zijn conjoint measurement (ook bekend als choice modelling), welfare evaluation en well-being evaluation. Daarvan wordt vooral conjoint measurement veel gebruikt. Bij deze methode kiest de respon- dent, net als bij de dichotomous choice-variant van contingent valuation, uit twee alternatieven.
Bij conjoint measurement wordt aan de respondent gevraagd om een serie kaartjes naar voorkeur te ordenen. Op de kaartjes staan bijvoorbeeld varianten van een leefsituatie. Ze bevatten verschillende alternatieven voor elk van de ken- merken van de situatie, waarvan één een geldbedrag is (bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van een tuin of balkon, verschillen in parkeermogelijkheden, ver- schillen in de bereikbaarheid per openbaar vervoer, verschillende niveaus en fre- quenties van geluidhinder, verschillende woonlasten). Voor ordening van de kaartjes door de respondent heeft de onderzoeker de keuze uit verscheidene pro- tocollen. Uit de voorkeursvolgorde van de respondent kan impliciet de prijs wor- den afgeleid die deze overheeft (of als compensatie wenst) voor het onderdeel op de kaartjes waarin de onderzoeker geïnteresseerd is, bijvoorbeeld een bepaalde reductie van geluidhinder.
Bij welfare evaluation en well-being evaluation maakt de respondent geen keuzes, maar scoort hij zijn inkomenspositie, respectievelijk zijn welzijn op een (kwalitatieve of kwantitatieve) schaal. Bij welfare evaluation beoordelen respon- denten hun inkomenspositie (door scoren op een schaal of indelen in een klasse) en wordt een prijs bepaald voor het item waarin de onderzoeker geïnteresseerd is, door dit oordeel te verbinden met variabelen die relevant zijn voor de respondent (zie bijvoorbeeld 50). Bij well-being evaluation wordt respondenten gevraagd om op een schaal van 1 tot 10 aan te geven hoe zij hun welzijn waarderen. Tevens wordt naar allerlei welzijnsdeterminanten gevraagd, waaronder gezondheid en inkomen. Vervolgens wordt het welzijn gerelateerd aan deze determinanten (zie voor voorbeelden 43,51,52).
Toepasbaarheid van monetaire eenheden 47

Deze laatste twee methoden zijn minder gangbaar en staan niet in het OESO- overzicht vermeld.49

Meten door vertoond gedrag te analyseren
De bekendste methode om de (vermijdbare) ziektelast in monetaire eenheden uit vertoond gedrag af te leiden is de zogenoemde hedonische prijsmethode. Die kent twee varianten. De ene is gebaseerd op de prijs van goederen, de andere op het salaris. De prijs van een koophuis bijvoorbeeld is een functie van diverse variabelen, waaronder het aantal kamers, de aanwezigheid van een tuin en omge- vingsgeluid. Uit het prijsverschil tussen koophuizen in een rustige en in een lawaaiige straat is het bedrag af te leiden dat men bereid is te betalen voor minder geluidsoverlast van verkeer in de woonomgeving (willingness to pay). Deze benadering heet de eigendomswaardemethode (property value). De tweede, eveneens veel gebruikte methode berust op salarisverschillen (`compenserende beloningsverschillen'). In de internationale literatuur staat deze prijsmethode bekend als wage differential. Daarmee kan een geldwaarde worden toegekend aan risico's om te overlijden of een ongeval te krijgen. Dat gebeurt door na te gaan hoeveel hoger de salarissen zijn van werknemers die een bepaald risico lopen, of hoeveel lager de beloning is als een bepaald risico ontbreekt. In het eerste geval wordt dus de willingness to accept, in het tweede geval de wil- lingness to pay geschat. De willingness to accept voor aanvaarding van zo'n gezondheidsrisico op het werk komt tot uitdrukking in een hoger salaris, de wil- lingness to pay voor het vermijden ervan in een lager. Voorbeelden van willing- ness to accept zijn `gevarengeld' en toeslagen voor onregelmatige diensten. Tot slot noemt de commissie nog een techniek die beschermingsuitgaven of vermijdingsgedrag als basis heeft (averting behaviour en defensive expenditure). In dat geval wordt de economische waarde van niet-marktgoederen afgeleid uit de prijs van marktgoederen of niet-marktgoederen die als vervanging fungeren. Uitgaven voor geluidsisolatie van een woning bijvoorbeeld geven een indicatie van wat minder geluidhinder mensen waard is. Vermijdingsgedrag uit zich bij- voorbeeld in meer binnen blijven tijdens episodes van smog en de tijdbesteding vormt dan de basis voor de monetaire waarde van de vermijdbare luchtwegklach- ten. Dit vergt dat mensen naar hun tijdsbesteding worden gevraagd, bijvoorbeeld om te bepalen of ze er meer (binnenshuis) of minder (buitenshuis) door gaan werken. Het kan ook zijn dat binnen blijven zich vertaalt in minder medische kosten voor luchtwegklachten.
48 Maten voor milieugezondheidseffecten

3.1.2 Waarde schatten uit collectieve voorkeuren

Er is nog een methode om de (vermijdbare) ziektelast in monetaire eenheden te kwantificeren. Die heeft vertoond gedrag op collectief niveau als fundament. De (vermijdbare) ziektelast in euro's kan namelijk ook worden afgeleid uit de door de overheid en door burgers zelf gemaakte kosten om een bepaald niveau van gezondheid te bereiken. Dan gaat het dus om een combinatie van individuele en collectieve uitgaven. Bedoeld zijn medische kosten, productiviteitsverliezen en gederfde inkomsten.
In tegenstelling tot de methoden in de voorgaande paragraaf, waarmee een directe schatting van de (vermijdbare) ziektelast in monetaire eenheden worden gemaakt, leveren hier de kosten de monetaire tegenwaarde van de (vermijdbare) ziektelast. Ze worden hier dus ook anders gebruikt dan beschreven is in het vorige hoofdstuk. Daar werd de (vermijdbare) ziektelast uitgedrukt in speciaal geconstrueerde maten, QALY en DALY, en de kosten werden gedeeld door de op die manier gekwantificeerde (vermijdbare) ziektelast. Voor het schatten van de betrokken kostenposten bestaan, zoals in hoofdstuk 2 is aangegeven, diverse methoden. In medische kosten en in kosten van produc- tiviteitsverliezen komen iemands welbevinden en hinder of ongemak echter niet tot uitdrukking. Daarom kan ook niet het hele spectrum van relevante verschijn- selen in geld worden uitgedrukt. Met de willingness to pay en de willingness to accept kan dit wel.
3.1.3 Van (vermijdbare) ziektelast in monetaire termen naar kosten Zowel QALY en DALY als monetaire eenheden vormen een uitgangspunt om ook de doelmatigheid van maatregelen te beoordelen. Alleen gebeurt dit bij de monetaire benadering op een andere manier dan bij de DALY en de QALY. Daar wordt de doelmatigheid bepaald door de kosten per eenheid te berekenen. Gebruik van monetaire eenheden sluit aan bij een bredere beoordeling: de gun- stige effecten (baten) van een maatregel worden verminderd met de ongunstige ervan (kosten).53-55 Vermeden ziektelast is dan één van de baten. Een kostenbatenanalyse heeft tot doel om zoveel mogelijk effecten te mone- tariseren, te disconteren en vervolgens te combineren tot één getal, het saldo van kosten en baten. Ook hier komt dus het disconteren om de hoek kijken. Effecten die niet of niet verantwoord in geld uit te drukken zijn, moeten apart worden ver- meld. Voorbeelden zijn het visuele effect van geluidschermen en de eerderge- noemde verdeling van de (vermeden) ziektelast over de bevolking. Uiteindelijk Toepasbaarheid van monetaire eenheden 49

moeten de niet in geld uit te drukken effecten politiek-bestuurlijk worden gewo- gen tegen de som van de in geld uitgedrukte effecten. Ook deze benadering van doelmatigheid wordt gekenmerkt door normatieve geladenheid. In dit advies gaat het om de effecten van een maatregel in de samenleving als geheel. Dan wordt meestal van een maatschappelijke kostenba- tenanalyse gesproken. Die term wordt verder ook in dit advies aangehouden. 3.2 Toepasbaarheid in het milieubeleid
3.2.1 Kenmerken van berekenen in geld
Vergelijking en combinatie met andere effecten dan op de gezondheid is mogelijk
Het vaststellen van de vermijdbare ziektelast in monetaire eenheden is aantrek- kelijk voor het milieubeleid, omdat daarmee de mogelijkheid ontstaat deze ver- mijdbare ziektelast met de eventuele andere ­ positieve én negatieve ­ effecten van de overwogen maatregelen te vergelijken, bijvoorbeeld natuurwinst. Dat maakt het mogelijk om een maatschappelijke kostenbatenanalyse uit te voeren, waarin alle gevolgen van een maatregel (waar de vermeden ziektelast er één van is) worden opgeteld. Bij toepassing in besluitvorming mogen de effecten die niet kwantificeerbaar zijn in geld niet vergeten worden. Methoden verschillen in mogelijkheden
Er bestaat een breed scala aan technieken om de milieugerelateerde (vermijd- bare) ziektelast in monetaire eenheden vast te stellen op basis van individuele en collectieve voorkeuren. Niet met elke methode kan het hele scala worden bepaald. Zo wordt met kostenschatting als methode om vermijdbare ziektelast te monetariseren hinder gemist (zie 3.1.2).
Voor schatting van de vermijdbare ziektelast in monetaire eenheden kan uit methoden worden gekozen met een grotere diversiteit dan bij toepassing van de DALY/QALY. Ze weerspiegelen de brede toepassingsmogelijkheden van mone- taire waardering. De grote diversiteit biedt enerzijds extra mogelijkheden voor maatwerk, maar vergt anderzijds extra zorgvuldigheid bij het vergaren en inter- preteren van de gegevens. De vergelijkbaarheid van waarden voor vermijdbare ziektelast is door de grotere methodologische diversiteit minder dan bij de QALY/DALY. Wanneer cijfers worden gebruikt die op minder heterogene wijze zijn verkregen is dit beeld vanzelfsprekend gunstiger. 50 Maten voor milieugezondheidseffecten

Bovendien kan in het geldbedrag meer dan alleen de vermijdbare ziektelast tot uiting komen. Ook de oorzaak van de ziektelast kan zich er namelijk in uiten. Zo bepaalt de onderzoeksopzet of bijvoorbeeld de vermijdbare ziektelast in euro's wordt verkregen van longkanker, longkanker door roken, of longkanker door blootstelling aan asbest. Dit facet maakt het bedrag specifiek voor de onder- zochte situatie en bepaalt in belangrijke mate de mogelijkheden om gegevens te gebruiken die bijvoorbeeld reeds voor een ander doel waren verzameld. In hoe- verre dit uitmaakt valt niet in algemene termen te zeggen. De commissie kent geen overzichtsartikelen waarin eerder gepubliceerde ramingen van milieugerelateerde ziektelasten in monetaire eenheden zijn geana- lyseerd op verschillen en op verklaringen voor die verschillen, zoals dat wel is gedaan bij de milieugerelateerde ziektelast in DALY's. Een keuze maken
Alle benaderingen voor het uitdrukken van gezondheidseffecten door milieufac- toren in geld hebben sterke en zwakke kanten. De op uitgesproken voorkeur gebaseerde methoden bijvoorbeeld zijn flexibel en breed toepasbaar. Contingent valuation staat qua populariteit bovenaan.
De directheid van de vragen leidt echter tot verschillende vormen van verte- kening, zoals strategische of sociaal wenselijke antwoorden. Bovendien hebben de wijze waarop de vragen zijn geformuleerd en de achtergrondinformatie die aan de respondenten wordt verschaft invloed op de resultaten. De methodiek heeft nog een nadeel: hij doet een vrij groot beroep op het vermogen van respon- denten de aangeboden gegevens en gestelde vragen te doorgronden en de ant- woorden en de consequenties daarvan (onder meer in financiële zin) te overzien. Verder hebben de vragen betrekking op hypothetische situaties en de gekozen antwoorden hebben dus geen consequenties voor de betrokkenen. Ook dit kan de uitkomst beïnvloeden.
Bij de overige op uitgesproken voorkeur gebaseerde methoden wordt de vraag waarom het de onderzoeker te doen is op versluierde wijze gesteld. Daar- door geven deze methoden minder vertekening. In het algemeen gaat grotere ver- sluiering wel gepaard met een toenemende arbeidsintensiviteit voor de onderzoeker. Een pluspunt is weer dat deze methoden relatief `respondentvrien- delijk' zijn.
Bij technieken die gebaseerd zijn op vertoond gedrag hangt het resultaat sterk af van de mate waarin de onderzoeker de variabelen die het gedrag van de res- pondent bepalen, kent of vermoedt. Bovendien kunnen de resultaten tekortschie- ten in representativiteit, doordat ze betrekking hebben op specifieke groepen. Zo Toepasbaarheid van monetaire eenheden 51

zouden geluidwerende aanschaffingen als dubbel glas wellicht eerder gedaan worden door geluidgevoelige mensen. Anderzijds missen de methoden van dit type de vertekening die bijvoorbeeld contingent valuation kenmerkt. Voor verdere details over de voors en tegens van de verschillende methoden verwijst de commissie naar de aangehaalde publicaties. Eén punt blijft daarin echter onderbelicht, namelijk de mogelijkheden om op verantwoorde wijze met de willingness to accept-invalshoek te werken. De willingness to pay en de wil- lingness to accept zijn beide inkomensafhankelijk, maar het inkomen werkt ver- schillend op deze twee grootheden uit. De willingness to pay neemt toe met het inkomen van de respondent, maar heeft een bovengrens: het vrij besteedbare deel van het inkomen. De willingness to accept daarentegen kent geen bovengrens. Naarmate iemand rijker is, is echter meer geld nodig om hem tevreden te stellen. Onderzoekers kiezen in de praktijk doorgaans de willingness to pay-formule. Zij menen dat de economische waarde met de willingness to accept-invalshoek te zwaar wordt overschat en dat dit tot onrealistisch hoge bedragen leidt. Hierover bestaat brede wetenschappelijke consensus.
De commissie is het hiermee eens. Het gaat haar echter te ver om deze invalshoek in zijn algemeenheid af te wijzen. Er bestaan namelijk wel degelijk omstandigheden waarbij hij past en de vergoeding niet uitzonderlijk hoog behoeft te zijn. Dat vereist dan wel dat de willingness to accept op indirecte wijze wordt vastgesteld, bijvoorbeeld via well-being evaluation. Met die methode is onderzoek gedaan naar de schadeloosstelling die nodig is om omwo- nenden van Schiphol te compenseren voor geluidhinder veroorzaakt door vlieg- verkeer. Volgens de onderzoekers is dit maximaal 2,3 % van het netto inkomen.56 Op hoofdlijnen gelden de opmerkingen over onzekerheden, aannames en waardegeladen keuzes die de commissie bij de (vermijdbare) ziektelast in QALY's/DALY's heeft gemaakt ook voor de (vermijdbare) ziektelast in mone- taire eenheden. Ter illustratie kunnen de toegepaste waarderingstechniek en de hoogte van de disconteervoet genoemd worden. 3.3 Conclusie
Net als bij gebruik van de QALY/DALY geldt daarom ook hier dat naargelang de te vergelijken vraagstukken en te prioriteren maatregelen wat betreft de (vermijd- bare) ziektelast op minder dimensies overeenkomen, het belangrijker is die ziek- telast in euro's (en de uitkomst van de maatschappelijke kostenbatenanalyse) niet op zich te bezien, maar ook aan de (vermijdbare) ziektelast gerelateerde aspecten mee te wegen, zoals de billijkheid van de verdeling en de uitvoerbaarheid van het overwogen beleid.
52 Maten voor milieugezondheidseffecten

De meest flexibele benadering, waarmee in beginsel alle in het kader van dit advies relevante gezondheidseffecten in geld kunnen worden uitgedrukt, is bepa- ling van de willingness to pay of willingness to accept door mensen naar hun voorkeuren te vragen. Daardoor vertoont die aanpak qua waarderingsmethode de grootste overeenkomst met die bij de QALY/DALY. Daar worden immers de weegfactoren vaak via voorkeursuitspraken vastgesteld. Mede daarom prefereert de commissie deze benadering voor het maken van ramingen van (vermijdbare) ziektelast uitgedrukt in monetaire eenheden. Ofschoon de willingness to accept niet altijd hoge bedragen oplevert, vindt zij de onbegrensdheid een reden om bij voorkeur de willingness to pay in te zetten. Van deze twee mogelijkheden om (vermijdbare) ziektelast in monetaire eenheden uit te drukken kiest de commissie daarom de willingness to pay op basis van uitgesproken voorkeur (stated prefe- rence) voor nadere vergelijking met de QALY/DALY.

Toepasbaarheid van monetaire eenheden 53

54 Maten voor milieugezondheidseffecten

Hoofdstuk 4

Keuze en implementatie in het
milieubeleid

In de vorige twee hoofdstukken zijn twee maten voor (vermijdbare) ziektelast, die in QALY's of DALY's en die in monetaire eenheden, besproken. Daarbij is ingegaan op hun methodologie en bruikbaarheid in het milieubeleid. Vervolgens is de vraag wanneer deze maten het beste gebruikt kunnen worden om de invloe- den van milieufactoren op de gezondheid te vergelijken en om eventueel samen met kostenoverwegingen als criteria te dienen bij het prioriteren van maatregelen waarmee die invloed kan worden teruggedrongen. Hieronder beantwoordt de commissie deze vraag en geeft zij overwegingen mee voor gebruik in de praktijk.
4.1 Kiezen van de maat

4.1.1 Methodologisch oordeel
De monetaire benadering is in principe net zo breed toepasbaar als de QALY-/DALY-methode. Dezelfde onderliggende gegevens over blootstelling en effect kunnen de basis vormen voor de schatting van de (vermijdbare) ziektelast. Een belangrijk verschil is dat de QALY en de DALY maten vertegenwoordi- gen die speciaal zijn geconstrueerd om gezondheid en veranderingen daarin uit te drukken, terwijl het monetaire alternatief daar minder specifiek voor is toegerust. Methodologisch gezien betekent dit dat achter de uitkomst in euro's een bereke- ning schuil gaat waarin meer variabelen een rol spelen dan bij de QALY en de DALY.
Keuze en implementatie in het milieubeleid 55

Bij de QALY/DALY wordt aangenomen dat voorkeuren voor verbetering van de levensduur en de levenskwaliteit alleen afhangen van de vermijdbare ziekte- last zelf en niet van kenmerken van de persoon bij wie de ziektelast wordt voor- kómen, zoals leeftijd, gezondheid vóór of na interventie, en de oorzaak van de mindere levenskwaliteit. De ziektelast bepaald aan de hand van willingness to pay is daar wel van afhankelijk. Daarnaast speelt in die berekening ook de finan- ciële situatie van de respondent een rol. Met het voorbeeld van longkanker is geïllustreerd dat invloed van de oorzaak van de ziektelast mogelijk is, maar met de juiste onderzoeksopzet valt te voorkómen. Dan is er op dit punt geen verschil met de DALY/QALY*.
Verder wordt bij de QALY en de DALY verondersteld dat de waardering van een gezondheidstoestand onafhankelijk is van het tijdstip van optreden (nu of later) en van de gezondheidstoestanden die eraan vooraf gaan en die erop volgen. In het geval van willingness to pay zijn dit geen uitgangspunten. Wel kan het onderzoek zo worden opgezet dat ze daar ook ten grondslag liggen aan de uit- komst.
Een ander punt dat inherent is aan de berekeningen is dat de ziektelast in QALY's en DALY's evenredig is met de duur van de gezondheidsaantasting**: een vijfmaal zo lange duur betekent een vijfmaal zo grote ziektelast. De vermijd- bare ziektelast in monetaire eenheden neemt ook toe met de duur en de ernst van de klachten. Het verband is hier echter niet noodzakelijk lineair. Bovendien worden bij het QALY/DALY-concept de waardering (weegfactor) en de duur van een bepaalde gezondheidstoestand onafhankelijk verondersteld. Deze aanname ontbreekt bij de willingness to pay. Het QALY/DALY-concept kent verder risiconeutraliteit. Dit wil zeggen: de zekerheid van negen gezonde levensjaren leveren even veel QALY's/DALY's op als een kans van 90% op tien gezonde levensjaren in combinatie met een kans van 10% op onmiddellijk overlijden. Levensduur (de invalshoek van het indi- vidu) en kans op een bepaalde levensduur (het collectieve equivalent hiervan) zijn dus uitwisselbaar. Bij de monetaire tegenhanger ontbreekt deze veronderstel- ling.
Wat betekent dit nu voor het methodologische oordeel over de besproken maten? De geconstateerde verschillen maken dat toepassing van de QALY en de DALY leidt tot uitkomsten die per definitie een minder heterogene achtergrond hebben en dus beter met elkaar te vergelijken zijn. Wat precies wordt begrepen
* Daar zijn afspraken gemaakt over de waarderingsmethoden waardoor gezondheidstoestanden in principe onafhan- kelijk van de oorzaak worden gewaardeerd.

** Tenzij leeftijdcorrectie wordt toegepast. 56 Maten voor milieugezondheidseffecten

onder vermijdbare ziektelast in monetaire eenheden is sterker afhankelijk van de onderzoeksvraag (al dan niet meenemen van factoren als oorzaak van de ziekte- last en tijdstip van optreden) dan wat wordt verstaan onder vermijdbare ziektelast in QALY's of DALY's. Bij gebruik van reeds in ander verband verzamelde gege- vens zou dit ondervangen kunnen worden door de precieze onderzoeksvragen met betrekking tot de genoemde variabelen nadrukkelijker te analyseren. Er bestaan bovendien speciale technieken om voor de context te corrigeren, die bekend staan onder de naam benefit transfer (zie bijvoorbeeld 57,58). Voor de QALY/DALY bestaan geen overeenkomstige technieken, maar die zijn ook min- der nodig.
De commissie concludeert dat toepassing van het QALY-/DALY-concept leidt tot uitkomsten die een minder heterogene achtergrond hebben dan gebruik van de willingness to pay. In het laatste geval kan de heterogeniteit bij het ont- werpen van het onderzoek echter beperkt worden. 4.1.2 Oordeel over de toepasbaarheid in het milieubeleid Uitwerking in de praktijk
Aan de hand van de methodologische verschillen tussen de twee soorten maten valt geen gevolgtrekking te maken welke een beter instrument is voor het schat- ten van de ziektelast van milieufactoren en van de vermijdbare ziektelast door milieumaatregelen. Beide berusten immers op een waarderingsstap. Bovendien is er geen standaard waarmee ze vergeleken kunnen worden. Daarom valt niet aan te geven welk van de twee een betere weergave van de normatieve `werke- lijkheid' is.
Voor de prioritering van milieubeleid maakt het echter wel uit met welke maat men de vermijdbare ziektelast kwantificeert. Dat blijkt uit de resultaten van het enige onderzoek dat de commissie kent waarin de rangorde van milieufactoren is bepaald op basis van diverse maten voor ziektelast.59,60 Bijzonder is dat ze betrek- king hebben op de milieugerelateerde ziektelast in ons eigen land. Volgens de ver- antwoordelijke Amerikaanse onderzoekers beperkten de beschikbare gegevens de omvang van de analyse. Met behulp van gegevens uit de literatuur konden ze de Nederlandse ziektelast van vijf milieufactoren in vier maten uitdrukken. De bewuste milieufactoren zijn fijn stof, ozon, lood in drinkwater, verkeersgeluid en UV. Voor rangschikking zijn de ziektelast in QALY's, DALY's en euro's (deze laatste is verkregen met een mengeling van methoden) en het aantal sterfgevallen gebruikt. Tabel 1 toont de resultaten. De maten blijken verschillende rangordes aan de milieufactoren te geven en uiteen te vallen in twee groepen. Keuze en implementatie in het milieubeleid 57

Tabel 1 Rangorde van vijf milieufactoren naar de mate waarin ze afbreuk doen aan de gezondheid van de Nederlandse bevolking bij gebruik van verschillende maten voor ziektelast.59,60 milieufactor maat
DALY's QALY's euro's sterfgevallen fijn stof 1 2 1 1 ozon 4 4 2 2 lood in drinkwater 3 3 5 5 geluid 2 1 3 3 UV 5 5 4 4 De ziektelast in DALY's en QALY's levert vrijwel dezelfde volgorde van de vijf factoren op; alleen geluid en fijn stof zijn van positie gewisseld. Op basis van monetaire eenheden en van het overlijdensrisico krijgt het vijftal een andere volgorde. Deze tweedeling valt te verklaren aan de hand van geluid, met de aan- delen van sterfte en hinder in de ziektelast. Uit de overeenkomstige rangorde op basis van sterfgevallen en monetaire eenheden blijkt dat de positie van geluid uitgedrukt in geld wordt bepaald door sterfte en niet door hinder. In de uitkomst in QALY's en DALY's heeft hinder juist het grootste aandeel (zie hoofdstuk 2). Het verschil tussen die twee onder- ling is volgens de auteurs toe te schrijven aan de kleine, relatief onzekere DALY- weegfactor van hinder, in combinatie met een groot aantal getroffenen. Wat is nu de waarde van deze getallen? De publicaties verschaffen daarin wel enig inzicht. De weegfactoren bijvoorbeeld zijn bij de DALY afkomstig uit één bron, bij de QALY niet. Om de ziektelasten in euro's te bepalen zijn gegevens die waren verkregen met diverse methoden gebruikt. Daar lijdt de vergelijkbaarheid van de uitkomsten dus op zijn minst onder de heterogeniteit van de afleidingsme- thoden.
Dit onderstreept volgens de commissie dat de resultaten met de nodige voor- zichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. De uitkomst zegt alleen iets in samenhang met achtergrondinformatie over de wijze waarop de cijfers tot stand zijn gekomen.
Relatie tussen QALY's, DALY's en monetaire eenheden In verband met de invloed die de maat op de rangordening van vraagstukken heeft is de meer algemene vraag van de onderlinge vertaalbaarheid van de ziekte- last in QALY's/DALY's en in euro's relevant. Meer inzicht in hun samenhang maakt het in de toekomst wellicht mogelijk om de vermijdbare ziektelast in 58 Maten voor milieugezondheidseffecten

QALY's/DALY's in euro's te vertalen en dan in maatschappelijke kosten-baten- analyses van milieumaatregelen op te nemen. De wetenschappelijke literatuur bevat over het algemeen cijfers van het type `kosten per QALY' (of een andere eenheid voor vermijdbare ziektelast)' en niet de in deze context theoretisch correcte en belangrijkere individuele willingness to pay per QALY. Daarover is weinig bekend. Er is één meta-analyse gepubli- ceerd van de relatie tussen QALY en willingness to pay.61 Daarin zijn gepubli- ceerde ziektelasten in monetaire eenheden en in QALY's gekoppeld. De resultaten laten zien dat de willingness to pay (individueel, bepaald met metho- den die op uitgesproken voorkeur berusten) per QALY niet constant is. De wil- lingness to pay neemt wel, zoals verwacht, toe met de ernst en de duur van de gezondheidsklachten. Dit verband is afgeleid door meta-analyse van de gemid- delden uit verschillende onderzoeken.
Het niet-lineaire karakter zet volgens de commissie vraagtekens bij beide maten. De gegevens zijn afkomstig uit verschillende bronnen. De willingness to pay-cijfers zijn bovendien verkregen met verschillende van de in hoofdstuk 3 genoemde bepalingstechnieken voor uitgesproken voorkeur, de methode die het beste aansluit bij de QALY. Deze bron van variatie maakt dat het resultaat van de analyse moeilijk te interpreteren is. Wel zijn de onderzoekers hieraan tegemoet- gekomen door verscheidene methodologische inperkingen te maken. Een meer gericht, rechtstreeks onderzoek naar het verband tussen de twee typen maten zou in de toekomst waardevolle informatie kunnen verschaffen. 4.1.3 Conclusie
Kiezen tussen QALY's/DALY's en monetaire eenheden Welke maat en welk doelmatigheidscriterium men ook als hulpmiddel bij het nemen van besluiten over te voeren milieubeleid toepast ­ de kosten per QALY/DALY, of het resultaat van een maatschappelijke kosten-batenanalyse op basis van willingness to pay ­, uiteindelijk stelt het totaal van de beschikbare financiële middelen grenzen. Toch heeft de commissie wel aan de beleidsvraag gekoppelde voorkeuren.
Ondanks de onzekerheid in de schattingen van ziektelasten en vermijdbare ziektelasten, heeft de commissie een voorkeur voor het concept van de QALY/DALY bij het stellen van prioriteiten in het milieubeleid indien de impli- caties voor de volksgezondheid centraal staan. De belangrijkste redenen zijn dat dit concept specifiek is voor gezondheid en verandering daarin en dat de afwe- ging die de basis vormt voor de waardering van gezondheidstoestanden die eraan Keuze en implementatie in het milieubeleid 59

ten grondslag ligt minder lastig is dan bij het monetaire alternatief. De hypotheti- sche afweging die respondenten bij vragen om hun willingness to pay vast te stel- len moeten maken is volgens de commissie lastiger, omdat ze geld tegen gezondheid moeten uitruilen en niet, zoals bij de vaststelling van de kwaliteits- of ziekte-ernstweegfactoren, twee gezondheidstoestanden tegen elkaar (zie hoofdstuk 2).
Monetaire eenheden kunnen in specifieke gevallen de voorkeur hebben, namelijk bij de beoordeling van onder meer ruimtelijke en infrastructuurprojec- ten waarbij vermijdbare ziektelast samen met andere elementen, zoals natuurba- ten en economische baten, in een maatschappelijke kostenbatenanalyse moet worden gewogen. Een voorbeeld is de beslissing om een spoorlijn over een bepaald traject door een tunnel te laten rijden, om ruimte te scheppen en hinder door geluid te verminderen.
Kiezen tussen QALY en DALY
Tot nu toe zijn QALY en DALY steeds in samenhang besproken, als verwante concepten. Is er nog een voorkeur uit te spreken, op basis van de specifieke ken- merken van de toepasbaarheid in het milieubeleid? Als het om milieu gaat is in Nederland en elders in de wereld overwegend met de DALY gewerkt. Aangezien de commissie slechts bescheiden verschillen ziet tussen DALY en QALY, stelt zij om pragmatische redenen voor om bij dat eerdere werk aan te sluiten en voor het vergelijken van vraagstukken en priorite- ren van maatregelen de DALY als hulpmiddel te blijven nemen. Tot op zekere hoogte kan daarbij gebruik worden gemaakt van op gestan- daardiseerde wijze verzamelde gegevens, bijvoorbeeld weegfactoren. Er bestaat bijvoorbeeld een Nederlandse set van op elkaar afgestemde, bij de DALY beho- rende weegfactoren voor een verscheidenheid aan gezondheidstoestanden.21,62,63 Gestandaardiseerd werken, eventueel in internationaal verband, wordt ook door onderzoekers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu bepleit.32 De commissie steunt dit pleidooi om tot breed gedragen oplossingen te komen voor methodologische problemen, maar benadrukt dat routinematige schatting van milieugerelateerde (vermijdbare) ziektelasten de beslisser niet van lastige afwegingen verlost. Ook bij een gestandaardiseerde schatting van de (ver- mijdbare) ziektelast moeten alle relevante aspecten van die ziektelast meegewo- gen worden, zoals bij welke groep de ziektelast wordt voorkómen en hoe betrouwbaar het getal is.
60 Maten voor milieugezondheidseffecten

4.2 Implementatie in het milieubeleid

4.2.1 Nagaan wanneer toepassing zinvol mogelijk is Een eerste punt om rekening mee te houden is dat met de DALY in principe wel een adequate schatting van de (vermijdbare) ziektelast mogelijk is, maar dat zo'n schatting niet in alle gevallen gemaakt kan worden. Soms ontbreken eenvoudigweg de benodigde gegevens, zoals in het geval van nanomaterialen.64 Welk gevaar het gebruik hiervan voor de gezondheid inhoudt is namelijk nog nauwelijks bekend, laat staan dat geschat kan worden hoe groot dit gevaar is. De eerdergenoemde kwesties van de hormoonontrege- laars en van kanker bij kinderen vormen eveneens voorbeelden van vraagstukken waarin de gegevens ontbreken om de ziektelast te kwantificeren, laat staan in DALY's.
Het kan ook zijn dat de ziektelast voor slechts een deel bepaald kan worden. Die situatie doet zich bijvoorbeeld voor bij UV-straling. In dat geval kan alleen de ziektelast van huidkanker geschat worden, omdat er onvoldoende gegevens zijn voor kwantificering van andere nadelige effecten, zoals huidveroudering en onderdrukking van de afweer tegen infecties.32 UV is overigens een bijzonder geval, want het heeft ook positieve effecten (via de vorming van vitamine D). Voor zover die kwantificeerbaar zijn, zouden ze afgezet moeten worden tegen de negatieve effecten.
4.2.2 Achtergrondinformatie over het getal meewegen bij prioritering Voor een evenwichtige besluitvorming over het te voeren milieubeleid is de (ver- mijdbare) ziektelast uitgedrukt in één getal niet voldoende informatief. De com- missie vindt het bijvoegen van een `verhaal' nodig, dat inzicht verschaft in de kwaliteit van de gebruikte gegevens en in de gemaakte keuzes betreffende de afgrenzing van gezondheidsschade, de disconteervoet, et cetera. Deze achter- grondinformatie moet zwaarder wegen naarmate de vraagstukken en maatrege- len die met elkaar worden vergeleken meer uiteenlopen. Zo kunnen de relevante karakteristieken van de (vermijdbare) ziektelast bij de afweging worden betrok- ken. Alleen op die manier valt een betekenisvolle gezondheidskundige vergelij- king van vraagstukken en maatregelen te maken en kan deze bijdragen aan een weloverwogen prioritering.
Bij de schatting zou volgens de commissie standaard informatie moeten wor- den gevoegd over de betrokken bevolkingsgroep, over de sterkte van het weten- Keuze en implementatie in het milieubeleid 61

schappelijk bewijs voor het bestaan van een oorzakelijk verband tussen de milieufactor en aantasting van de gezondheid, over de kwaliteit van de basisge- gevens waarmee gerekend wordt (blootstelling-responsrelatie en blootstellings- verdeling), over de voor de berekeningen gebruikte modellen, over de blootstelling of de blootstellingsreductie waarop het getal betrekking heeft en over de gehanteerde tijdshorizon en disconteervoet. Ook zou moeten worden aangegeven welke gezondheidseffecten niet in DALY's uitgedrukt kunnen wor- den, zodat deze in kwalitatieve zin meegewogen kunnen worden. Gezien het dilemma van de afbakening van gezondheidsaantasting vindt de commissie rapportage van de ziektelasten per gezondheidsindicator of per groep van gezondheidsindicatoren, zoals hinder en sterfte, relevant. Die zouden elk vergezeld moeten gaan van een oordeel over hun betrouwbaarheid. Zo is meteen zichtbaar te maken hoe goed de schattingen van de vroege en de late effecten van de beschouwde milieufactor zijn.
Hoe goed een bepaalde schatting van milieugerelateerde (vermijdbare) ziektelast in DALY's is, hangt af van de kwaliteit van de onderliggende gegevens. Ook beslissend zijn DALY-specifieke elementen, zoals de duur van de verminderde levenskwaliteit en de weegfactor. Aan de relatief grote variabiliteit van kleine ziekte-ernstweegfactoren en de gevolgen daarvan is al aandacht besteed (zie 2.2). Op al deze punten zou nader onderzoek verbetering voor de schattingen van milieugerelateerde (vermijdbare) ziektelasten in DALY's kunnen brengen. Wat betreft de onderliggende gegevens over de blootstelling aan en de effecten van milieufactoren valt er nog veel winst te bereiken. Voor dit soort onderzoek acht de commissie ­ conform eerdere aanbevelingen van de Gezondheidsraad ­ instandhouding, uitbreiding en (internationale) afstemming van systemen voor monitoring van de gezondheid en de blootstelling aan milieufactoren van de Nederlandse bevolking van groot belang.26,65 Hieronder vallen onder meer bron- nen van gegevens over ziekte- en doodsoorzaken als registraties van diagnoses bij ziekenhuisopname en -ontslag.
Daarnaast zouden inspanningen gericht moeten worden op betere meting en modellering van de blootstelling, om nauwkeuriger vast te kunnen stellen hoe- veel mensen aan welke concentraties zijn blootgesteld. Voor de uiteindelijke koppeling van blootstellings- en effectgegevens is het noodzakelijk dat de gege- vens op een voldoende gedetailleerd schaalniveau worden verzameld. In dit ver- band verdienen geografische informatiesystemen aandacht omdat ze mogelijkheden bieden voor koppeling op postcodeniveau.66 62 Maten voor milieugezondheidseffecten

4.2.3 Rekening houden met schaalverschillen

Milieugezondheidsvraagstukken zijn er met uiteenlopende ruimtelijke reikwijdte en vragen om maatregelen op een navenante schaal. Vergelijk klimaatverande- ring (wereldwijd), lood in drinkwater (landelijk of regionaal) en plaatselijke bodemverontreiniging (lokaal).
In beginsel stelt de schaal waarop een vraagstuk speelt geen grenzen aan het gebruik van DALY's. De factoren die bepalen of een ziektelastraming mogelijk is en hoe betrouwbaar die is, vallen uiteen in twee typen: elementen die te maken hebben met de onderliggende gegevens over blootstelling en effect, en elementen die nodig zijn om de stap te maken van die gegevens naar de ziektelast in DALY's. De eerste zijn typisch voor het vraagstuk, de laatste zijn dat niet. Immers, de DALY-specifieke onderdelen van de raming, zoals de ziekte-ernst- weegfactoren en de duur van gezondheidsaantastingen, kunnen bij benadering los van het vraagstuk worden bepaald. Ook de onderliggende gegevens zijn slechts ten dele schaalspecifiek. De blootstelling-responsrelatie bijvoorbeeld is typisch voor een milieufactor. Hij is dus bruikbaar voor raming van de vermijd- bare ziektelast van bijvoorbeeld landelijke én lokale maatregelen. De schaal waarop een vraagstuk speelt mag dan geen beperkingen aan de toe- passing van DALY's stellen, hij heeft wel betekenis voor de praktijk. Verschil in schaal bemoeilijkt vergelijking van vraagstukken en prioritering van maatrege- len. De vraagstukken klimaatverandering en lood in drinkwater bijvoorbeeld ver- schillen volgens de commissie in te veel facetten om de in ons land te voorkómen ziektelast verantwoord te vergelijken. Met name qua reikwijdte in ruimte en tijd lopen ze daarvoor te ver uiteen. Bij klimaatverandering is de ziektelast die door ingrijpen te voorkómen valt met veel minder betrouwbaarheid te kwantificeren.67 Bovendien speelt daar nog iets heel anders: het is politiek-bestuurlijk veel com- plexer, want het vergt een internationale aanpak en andere gevolgen dan aantas- ting van de gezondheid staan op de voorgrond, zoals gewijzigde mogelijkheden voor verbouw van landbouwgewassen en toename van het risico op overstro- ming.
Schaal speelt dus een rol bij vergelijking van vraagstukken en prioritering van maatregelen. Een ongelijke schaal maakt de afweging ingewikkelder. Dat is iets om rekening mee te houden.
Keuze en implementatie in het milieubeleid 63

4.2.4 Een brede afweging is noodzakelijk

Het kwam hierboven reeds ter sprake: de bredere afweging die aan het stellen van prioriteiten ten grondslag moet liggen. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid heeft de hardnekkige en de nieuwe problemen, zoals de gevol- gen van global change en de risico's van nanomaterialen, wicked problems genoemd.68 Kenmerk van deze vraagstukken is dat de eventuele ziektelast, kwan- tificeerbaar of niet, een ondergeschikte rol speelt, omdat andere facetten belang- rijker zijn, zoals de aanvaardbaarheid van de veranderingen en de schaal van het probleem.
Een voorbeeld van een vergelijking waarbij dit zich voordoet, is die tussen lood in drinkwater en UV-straling. De met blootstelling aan lood geassocieerde DALY's voor IQ-verlies bij kinderen zijn te schatten. Het is ook mogelijk om de DALY's van verslechterde gezondheid door, en vervroegd overlijden aan huid- kanker te ramen die voor rekening komen van blootstelling aan UV. De beslis- sing welke van de twee problemen met voorrang aangepakt moet worden is hier echter niet alleen op te baseren. Loden drinkwaterleidingen vervangen is immers nationaal te doen en heeft meteen effect, maar maatregelen om het ozongat in de stratosfeer te dichten of ten minste voor verder uitdijen te behoeden, werken pas na langere tijd. Bovendien zijn die maatregelen alleen effectief wanneer ze in internationaal verband worden getroffen. Een ander verschil met lood in drink- water is bijvoorbeeld dat de maatregelen ook invloed hebben op ecosystemen en wellicht op de landbouwproductie.
De rol die DALY's hebben bij een dergelijke, bredere afweging is slechts beperkt.
4.2.5 DALY's bij gelijke schaal gebruiken
Bij fijn stof, geluid en lood in drinkwater bijvoorbeeld hebben maatregelen hoofdzakelijk gezondheidsbescherming tot doel en kan de vermijdbare ziektelast in DALY's beter helpen om die maatregelen te prioriteren als de schaal van ingrijpen hetzelfde is (landelijk of lokaal). Wel geldt dan de algemene stelregel dat de vermijdbare ziektelasten niet tegen elkaar afgezet zouden moeten worden zonder de eerdergenoemde achtergrondinformatie mee te wegen. Bij het prioriteren van alternatieve maatregelen voor één vraagstuk gaat het vanzelfsprekend om dezelfde gezondheidsschade en is vergelijken relatief een- voudig. Voor vermindering van de blootstelling aan fijn stof bijvoorbeeld zijn dat opties als snelheidsbeperking voor het wegverkeer en subsidie op het inbouwen 64 Maten voor milieugezondheidseffecten

van roetfilters in bestaande dieselvoertuigen. Voor het terugdringen van geluid- hinder zijn dat onder meer het aanleggen van een geluidswal en subsidieverstrek- king voor het aanbrengen van dubbele beglazing in woningen en bedrijfspanden met enkelvoudig glas.

Keuze en implementatie in het milieubeleid 65

66 Maten voor milieugezondheidseffecten

Hoofdstuk 5

Conclusies en aanbevelingen


5.1 Conclusies
Kiezen tussen QALY's/DALY's en monetaire eenheden De QALY en de DALY kunnen worden toegepast om de invloed van milieufac- toren op de gezondheid te vergelijken. Verder kunnen ze worden ingezet als cri- teria bij het prioriteren van maatregelen om die invloed terug te dringen, eventueel in samenhang met de kosten per gewonnen QALY of vermeden DALY. Het alternatief, de (vermijdbare) ziektelast uitdrukken in een geldbedrag, schept bovendien mogelijkheden voor vergelijking en combinatie met effecten op de natuur, de mobiliteit, de economie, et cetera. Dan kan de (vermijdbare) ziektelast in een maatschappelijke kosten-batenanalyse worden verwerkt. Van de verschillende mogelijkheden die er zijn om de monetaire waarde van (vermijd- bare) ziektelast te bepalen geeft de commissie voor de vergelijking met QALY's/DALY's de voorkeur aan de willingness to pay in combinatie met de waarderingstechnieken waarmee in principe alle gezondheidseffecten in geld uit te drukken zijn (vragen naar voorkeuren). In hun opzet vertonen die technieken grote overeenkomst met de waarderingsmethoden waarop schatting van de (ver- mijdbare) ziektelast in QALY's en DALY's steunt. Uit het enige onderzoek waarin verschillende maten voor ziektelast zijn gebruikt om milieufactoren te rangschikken naar de mate waarin ze de gezond- heid aantasten komt naar voren dat het uitmaakt of de ziektelast in Conclusies en aanbevelingen 67

QALY´s/DALY´s of in monetaire eenheden wordt uitgedrukt. Het is echter niet mogelijk om vast te stellen welke maat een betere weergave van de normatieve `werkelijkheid' is, aangezien de beide soorten maten op waardering van mensen voor levensduur en gezondheid, en veranderingen daarin berusten. De voorkeur van de commissie gaat naar het concept van de QALY en de DALY uit wanneer het gaat om het stellen van prioriteiten op basis van gezondheidskundige overwe- gingen. Daarvoor heeft ze twee redenen. Ten eerste is het concept specifiek ont- wikkeld voor het kwantificeren van gezondheid en veranderingen daarin. Verder acht ze de benodigde waarderingsstap eenvoudiger (zie hoofdstuk 4). Monetaire eenheden genieten de voorkeur wanneer vermijdbare ziektelast met andere effec- ten van maatregelen of maatschappelijke activiteiten moet worden vergeleken. Ze komen bijvoorbeeld beter tot hun recht bij het beslissen over maatschappe- lijke activiteiten als projecten in bijvoorbeeld de sfeer van infrastructuur en ruim- telijke ordening.
Kiezen tussen QALY's en DALY's
Tussen de QALY en de DALY bestaan geen fundamentele methodologische ver- schillen die de ene maat op voorhand beter geschikt maken voor toepassing in het milieubeleid dan de andere. Bovendien bleek uit het ene onderzoek waarin ze zijn vergeleken dat ze tot vrijwel dezelfde rangordening van milieugezondheids- vraagstukken leiden. De commissie vindt één onderzoek te mager om de conclu- sie te trekken dat het in de praktijk niet of nauwelijks uitmaakt welke van de twee wordt toegepast. De bevindingen sluiten echter goed aan bij de conceptuele gelij- kenis tussen de QALY en de DALY. Vanwege de gegroeide (internationale) prak- tijk op milieugebied prefereert de commissie voor dit terrein de DALY boven de QALY.
De zeggingskracht van het getal
Het aantal DALY's is in principe geschikt om aan te geven hoe groot de milieu- gerelateerde (vermijdbare) ziektelast kan zijn. Ook kunnen de kosten per verme- den DALY worden bepaald. Wel is het van belang om te weten dat de cijfers niet allemaal even solide zijn. Dit heeft in de eerste plaats te maken met de norma- tieve keuzes die inherent aan toepassing van het DALY-concept zijn. De tweede reden dat een cijfer niet alles zegt is dat de gegevens waarop ziektelastschattin- gen in DALY's zijn gebaseerd in hardheid kunnen verschillen. Dit wil niet zeggen dat de getallen geen waardevolle informatie geven, maar het zijn wel aspecten om rekening mee te houden. Volstaan met eenvoudiger 68 Maten voor milieugezondheidseffecten

maten, zoals de overlijdenskans, zou overigens geen soelaas bieden, omdat daar- voor in grote lijnen dezelfde gegevens over blootstelling en effect worden gebruikt. Dan zou bovendien belangrijke informatie over de aantasting van de gezondheid ongebruikt blijven.
Naast de ziektelast in DALY's, de vermijdbare ziektelast in DALY's en de kosten per vermeden DALY zijn vanzelfsprekend diverse andere criteria relevant voor beslissingen over het te voeren milieubeleid. Ook maatstaven als de totale kosten van de vermeden ziektelast en de verdeling van de DALY's over de bevol- king moeten apart meegewogen worden. Naargelang te vergelijken vraagstukken en maatregelen meer uiteenlopen dienen die criteria meer gewicht te krijgen. De commissie vindt de (vermijdbare) ziektelast uitgedrukt in één getal niet voldoende informatief voor een evenwichtige besluitvorming over het te voeren milieubeleid. Zij acht het bijvoegen van achtergrondmateriaal nodig, dat inzicht verschaft in (de kwaliteit van) de gebruikte gegevens en in de keuzes die zijn gemaakt bij het afgrenzen van gezondheidsschade, de hoogte van de disconteer- voet, et cetera. Dit dient om te zorgen dat de cijfers geen eigen leven gaan leiden en dat de voornaamste karakteristieken van de ziektelast waarop ze betrekking hebben, niet buiten beeld geraken. Deze informatie moet zwaarder meewegen naarmate de vraagstukken of maatregelen die met elkaar worden vergeleken meer uiteenlopen. Alleen op die manier valt een betekenisvolle vergelijking te maken en kan deze bijdragen aan een weloverwogen rangordening van vraag- stukken en prioritering van maatregelen.

5.2 Aanbevelingen
5.2.1 Gebruik van DALY's in het milieubeleid
De commissie beveelt aan bij het stellen van prioriteiten in het milieubeleid ziek- telast uit te drukken in DALY's, en monetaire eenheden te gebruiken wanneer van maatregelen of maatschappelijke activiteiten de (vermijdbare) ziektelast ver- geleken moet worden met, of opgeteld bij andersoortige effecten, op bijvoor- beeld de landbouwproductie. Ze beveelt aan om de vermijdbare ziektelast en toegevoegde beschrijvingen van de relevante karakteristieken van die ziektelast als hulpmiddelen bij beslissingen te gebruiken. Dan kan bij het prioriteren reke- ning worden gehouden met de mate waarin de te vergelijken maatregelen op diverse relevante dimensies verschillen.
Bij de schatting van het vermijdbare aantal DALY's zou volgens de commis- sie standaard de volgende informatie moeten worden gevoegd: Conclusies en aanbevelingen 69

· de aard van de gezondheidsschade (uitgesplitst per gezondheidsindicator of per groep van gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld sterfte en hinder) · de getroffen subpopulatie
· de bewijskracht voor een oorzakelijk verband tussen milieufactor en gezond- heidsaantasting
· de kwaliteit van de onderliggende gegevens · de bij de berekening gebruikte modellen · de blootstellingsreductie
· de tijdshorizon en de disconteervoet
· de gezondheidseffecten die niet in DALY's uitgedrukt kunnen worden. Bij het vaststellen van de kosten per gewonnen DALY moeten de genoemde pun- ten ook aan de orde komen, naast de onzekerheden en keuzes bij de kosten. Tevens zijn nog andere criteria belangrijk voor prudente beslissingen (gege- vens over de effectiviteit van maatregelen, kosten per DALY, beschikbare midde- len, billijkheid, maatschappelijke acceptatie, et cetera). Naarmate vraagstukken sterker verschillen moeten de karakteristieken beter worden bekeken en de andere overwegingen zwaarder meetellen. De commissie stelt voor om de gemaakte keuzes met de consequenties voor de uitkomst zichtbaar te maken. Zij beveelt ook aan om schattingen van de vermijdbare ziektelast vergezeld te doen gaan van een gevoeligheidsanalyse. Gevoeligheidsanalyse verschaft niet alleen inzicht in de gevolgen van de onzekerheden en waardeoordelen, maar maakt ook zichtbaar welke variabelen meer en welke minder belangrijk zijn. Gezien het verschil in betrouwbaarheid van schattingen van korte- en langeter- mijneffecten suggereert de commissie om voor deze effecten gescheiden analy- ses uit te voeren.
De commissie vindt het wenselijk naar standaardisatie en naar harmonisatie in internationaal verband te streven. Een dergelijke stroomlijning acht ze ver- enigbaar met de hierboven gepropageerde werkwijze. 5.2.2 Nader onderzoek
Tevens adviseert de commissie om verder onderzoek te (laten) doen om de onze- kerheden die inherent zijn aan de toepassing van de DALY in het milieudomein te verminderen. Ze vindt met name verkleining van de relatief grote standaardaf- wijking van kleine ziekte-ernstweegfactoren, zoals die van geluidhinder, wense- lijk. Weliswaar gaat het om minder ingrijpende verschijnselen, maar het aantal getroffenen is groot. Daardoor is de ziektelast groot en verhoudingsgewijs onze- 70 Maten voor milieugezondheidseffecten

ker. Ook het schatten van de duur van uiteenlopende gezondheidstoestanden, zoals astma en verhoogde bloeddruk, komt voor verbetering in aanmerking. De commissie stelt ook voor om gericht, rechtstreeks onderzoek te laten doen naar het verband tussen de (vermijdbare) ziektelast in DALY's en in monetaire eenheden, op basis van willingness to pay met voorkeursuitspraken. Tot op heden zijn er namelijk alleen gegevens geanalyseerd die afkomstig waren uit verschil- lende bronnen en voor andere doelen waren verzameld. De resultaten van dit onderzoek kunnen meer inzicht verschaffen in de mogelijkheden van integratie van DALY's in kosten-batenanalyse.
Bij milieugezondheidsvraagstukken zijn zowel de karakteristieken van de DALY-aanpak als van de onderliggende gegevens over blootstelling en effect bepalend voor de betrouwbaarheid van de ziektelastschatting. Daarom stelt de commissie voor om te investeren in het verzamelen van meer en betere gegevens. In verband hiermee acht zij eerdere aanbevelingen van de raad over de instand- houding, uitbreiding en afstemming van systemen voor monitoring van de gezondheid en de blootstelling aan milieufactoren van de Nederlandse bevolking onverminderd geldig.26,65 De commissie breekt in het bijzonder een lans voor instandhouding van belangrijke bronnen van gegevens over ziekte- en doodsoor- zaken, zoals registraties van diagnoses bij ziekenhuisopname en -ontslag. Ook stelt de commissie voor om de kwaliteit van de blootstellingsgegevens te verhogen, om beter vast te kunnen stellen hoeveel mensen aan welke concen- traties zijn blootgesteld. Daartoe moeten inspanningen gericht worden op nauw- keuriger meting en modellering van de blootstelling. Voor de uiteindelijke koppeling van blootstellings- en effectgegevens is het noodzakelijk dat de gegevens worden verzameld op een voldoende gedetailleerd schaalniveau. In dit verband beveelt de commissie aan om meer gebruik te maken van geografische informatiesystemen om koppeling op postcodeniveau mogelijk te maken.
Andere punten waarop volgens de commissie nader onderzoek nodig is, zijn de betekenis voor de gezondheid van blootstelling aan combinaties van milieu- factoren en de rol van interactie tussen die factoren en tussen milieufactoren en andere factoren die invloed hebben op de gezondheid, zoals sociaal-economi- sche.
Deze tweeledige aanpak (verbetering van de eigenlijke DALY-methode en verzameling van betere basisgegevens) acht de commissie noodzakelijk om de onzekerheid te reduceren waarmee de ziektelast die met terugdringen van de blootstelling aan milieufactoren valt te voorkómen is behept. Ze stelt ook voor van tijd tot tijd de vergaarde kennis over (afzonderlijke) milieugezondheidseffec- ten te laten analyseren en interpreteren. Dat vergroot de betrouwbaarheid van de Conclusies en aanbevelingen 71

cijfers. Een dergelijke kennissynthese kan bovendien een impuls geven aan de verzameling van nieuwe en betere gegevens. Zo worden kennisvergaring, ken- nissynthese en besluitvorming op cyclische wijze verbonden. De gezondheids- kundige onderbouwing van het milieubeleid wordt daardoor stapsgewijs versterkt.

72 Maten voor milieugezondheidseffecten

Literatuur


1 Omgaan met risico's. De risicobenadering in het milieubeleid. Tweede Kamerstukken, vergaderjaar 1988-1989, 21137 nr. 5. Den Haag: Sdu.

2 Regering. Een wereld en een wil: werken aan duurzaamheid. Vierde Nationaal Milieubeleidsplan (zie brief aan de Tweede Kamer van 13 juni 2001, kamerstuk 27801, nr. 1). Den Haag: Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer; 2001. Internet: http://www.vrom.nl/pagina.html?id=2706&sp=2&dn=1076 geraadpleegd 4-7-'07.
3 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Achtergronddocument bij de nota `Nuchter omgaan met risico's. Beslissen met gevoel voor onzekerheden'. 2004.
4 Staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Nuchter omgaan met risico's. Beslissen met gevoel voor onzekerheden. Brief aan de Tweede Kamer van 30 januari 2004.
5 Milieu- en Natuurplanbureau. Nuchter omgaan met risico's. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2003: rapport nr 251701047/2003.
6 de Neeling JND. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: publicatie nr A03/01.
7 Dondorp WJ. Ethische aspecten van kostenutiliteitsanalyse. In: Signalering ethiek en gezondheid 2005_Gezondheidsraad. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: publicatie nr 2005/07.
8 Gezondheidsraad. Contouren van het basispakket. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: publicatie nr 2003/02.

9 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006.

10 Brouwer WB, Niessen LW, Postma MJ, Rutten FF. Need for differential discounting of costs and health effects in cost effectiveness analyses. BMJ 2005; 331(7514): 446-448.
11 van Hout BA. Discounting costs and effects: A reconsideration. Health Economics 1998; 7: 581-594. Literatuur 73


12 Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, (Eds.). Summary measures of population health. Concepts, ethics, measurement and applications. Genève: WHO; 2002.
13 Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease; A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected tot 2020. Global burden of disease and injury series, vol. 1. Cambridge, MA: Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank; 1996.
14 Murray CJL, Acharya AK. Understanding DALYs (disability-adjusted life years). J Health Econ 1997; 16(6): 703-730.

15 de Hollander AEM. Assessing and evaluating the health impact of environmental exposures. Thesis. University of Utrecht; 2004.

16 Prüss-Üstün A, Mathers C, Corvalán C, Woodward A. Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 1). Genève: WHO; 2003.

17 Smith KR, Corvalan CF, Kjellstrom T. How much global ill health is attributable to environmental factors? Epidemiology 1999; 10(5): 573-584.

18 de Hollander AEM, Melse JM, Lebret E, Kramers PGM. An aggregate public health indicator to represent the impact of multiple environmental exposures. Epidemiology 1999; 10(5): 606-617.
19 Knol AB, Staatsen BAM. Trends in the environmental burden of disease in the Netherlands. Bilthoven: RIVM; 2005: rapport nr 500029001/2005.
20 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL, (Eds.). Global burden of disease and risk factors. New York: The World Bank and Oxford University Press; 2006.
21 Melse JM, Essink-Bot ML, Kramers PG, Hoeymans N. A national burden of disease calculation: Dutch disability-adjusted life-years. Dutch Burden of Disease Group. Am J Public Health 2000; 90(8): 1241-1247.

22 Brunekreef B. A tale of six cities. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(6): 581-582.
23 Laden F, Schwartz J, Speizer FE, Dockery DW. Reduction in fine particulate air pollution and mortality: Extended follow-up of the Harvard Six Cities study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(6): 667-672.

24 Friedman MS, Powell KE, Hutwagner L, Graham LM, Teague WG. Impact of changes in transportation and commuting behaviors during the 1996 Summer Olympic Games in Atlanta on air quality and childhood asthma. JAMA 2001; 285(7): 897-905.
25 Zwiers RAA. Bestrijdingsmiddelen, cosmetica, verf: de bescherming van proefpersonen in blootstellingsonderzoek. In: Gezondheidsraad, Signalering ethiek en gezondheid 2004_Gezondheidsraad. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004.
26 Gezondheidsraad. Gezondheid en milieu: mogelijkheden van monitoring. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: publicatie nr. 2003/13.
27 Gezondheidsraad. Hormoonontregelaars in de mens. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1997: publicatie nr 1997/08.
74 Maten voor milieugezondheidseffecten


28 Europese Commissie. Een Europese strategie voor milieu en gezondheid. Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement en het Europees Economisch en Sociaal Comité. 2003: COM(2003)338.

29 Europese Commissie. Mededeling van de Commissie aan de Raad, het Europees Parlement en het Europees Economisch en Sociaal Comité: Het Europees actieplan voor milieu en gezondheid 2004- 2010 . 2004. Internet: http://ec.europa.eu/environment/health/pdf/com2004416.pdf.
30 Europese Commissie. Commission staff working document. Document accompanying the Communication from the Commission to the Council, the European Parliament and the European Economic and Social Committee `Mid term review of the European environment and Health Action Plan 2004-2010 {COM(2007)314 final}'. Technical annexes. 2007: SEC(2007) 777.
31 Europese Commissie. Communication from the Commission to the Council, the European Parliament and the European Economic and Social Committee. Mid term review of the European Environment and Health Action Plan 2004-2010. 2007: COM(2007) 314 final.
32 Knol AB, van Kempen EEMM, Staatsen BAM. The environmental burden of disease using the DALY approach. Differences explored. Advisory report to the Netherlands Environmental Assessment Agency (MNP). Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment; 2006.

33 Gauderman WJ, Vora H, McConnell R, Berhane K, Gilliland F, Thomas D e.a. Effect of exposure to traffic on lung development from 10 to 18 years of age: a cohort study. Lancet 2007; 369(9561): 571- 577.

34 Sandstrom T, Brunekreef B. Traffic-related pollution and lung development in children. Lancet 2007; 369(9561): 535-537.

35 WHO. Definition of health. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948. New York: WHO; 1948.
36 Gezondheidsraad. Gezondheid en milieu: Kennis voor beleid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: publicatie nr 2003/20.

37 Health Council of the Netherlands: Committee on the Health Impact of Large Airports. Public health impact of large airports . The Hague: Health Council of the Netherlands; 1999: Publication nr 1999/14.

38 Gezondheidsraad. Geluid en gezondheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 1994: publicatie nr 1994/15.
39 Gezondheidsraad. Over de invloed van geluid op de slaap en de gezondheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004: publicatie nr 2004/14.
40 Fischer P, Hoek G, Brunekreef B, Verhoeff A, van Wijnen J. Air pollution and mortality in The Netherlands: are the elderly more at risk? Eur Respir J Suppl 2003; 40: 34s-38s.
41 Zeka A, Zanobetti A, Schwartz J. Short term effects of particulate matter on cause specific mortality: effects of lags and modification by city characteristics. Occup Environ Med 2005; 62(10): 718-725. Literatuur 75


42 McConnell R, Berhane K, Gilliland F, London SJ, Islam T, Gauderman WJ e.a. Asthma in exercising children exposed to ozone: a cohort study. Lancet 2002; 359(9304): 386-391. Lancet 2002; 359: 896.
43 Baarsma BE. Monetary Valuation of Environmental Goods: Alternatives to Contingent Valuation . Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Tinbergen Institute Research Series, nr 220; 2000.

44 Freeman III AM. The measurement of environmental and resource values. Theory and methods. Washington, D.C.: Resources for the Future; 1993.
45 Haab TC, McConnell KE. Valuing environmental and natural resources. New horizons in environmental economics. Cheltenham, Northampton: Edward Elgar; 2002.
46 McConnell KE. Indirect methods for assessing natural resource damages under CERCLA. In: Kopp RJ, Smith VK, editors. Valuing natural assets. Washington, D.C.: Resources for the Future; 1993: 153-196.

47 Mitchell RC, Carson RT. Using surveys to value public goods: the Contingent Valuation method. Washington, D.C.: Resources for the Future; 1989.
48 Pearce DW, Howarth A. Technical report on methodology: cost benefit analysis and policy responses. Bilthoven: RIVM; 2000: rapport nr 481505 020.
49 Pearce D, Atkinson G, Mourato S. Cost-benefit analysis and the environment. Recent developments. Paris: OECD; 2006.

50 Groot W, Maassen van den Brink H, Plug E. Money for health: the equivalent variation of cardiovascular diseases. Health Econ 2004; 13(9): 859-872.
51 Groot W, Maassen van den Brink H. A direct method for estimating the compensating income variation for severe headache and migraine. Soc Sci Med 2004; 58(2): 305-314.
52 van Praag BMS, Ferrer-i-Carbonell A. How to find compensations for aircraft noise nuisance. In: Happiness quantified: a satisfaction calculus approach. New York: Oxford University Press; 2004: 219-238.

53 Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Aanvullingen op de Leidraad overzicht effecten infrastructuur: een samenvatting. Den Haag: Ministerie van Verkeer en Waterstaat; 2004.
54 Eijgenraam CJJ, Koopmans CC, Tang PJG, Verster ACP. Evaluatie van infrastructuurprojecten. Leidraad voor kosten-batenanalyse. Den Haag: Ministerie van Verkeer en Waterstaat/Ministerie van Economische Zaken; 2000.

55 Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Ministerie van Economische Zaken. Risicowaardering. Aanvulling op de leidraad OEI. 2004.

56 van Praag BMS, Baarsma BE. Using happiness surveys to value intangibles ­ the case of airport noise. Economic Journal 2005; 115(500): 224-246.
57 Brouwer R, Bateman IJ. Benefits transfer of willingness to pay estimates and functions for health- risk reductions: a cross-country study. J Health Econ 2005; 24(3): 591-611.
58 Ready R, Navrud S, Day B, Dubourg R, Machado F, Mourato S e.a. Benefit transfer in Europe: how reliable are transfers between countries? Environmental & Resource Economics 2004; 29: 67-72. 76 Maten voor milieugezondheidseffecten


59 Hofstetter P, Hammitt JK. Human health metrics for environmental decision support tools: Lessons from health economics and decision analysis. Washington DC: EPA; 2001: EPA/600/R-01/104.
60 Hofstetter P, Hammitt JK. Selecting human health metrics for environmental decision-support tools. Risk Anal 2002; 22(5): 965-983.

61 van Houtven G, Rousu M, Yang J-C, Pringle C, Wagstaff W, DePlatchett J. Valuation of morbidity losses: meta-analysis of Willingness-to-Pay and health status measures. Research Triangle Park, NC, USA: RTI Health, Social, and Economics Research; 2003.
62 Stouthard MEA, Essink-Bot ML, Bonsel GJ. Disability weights for diseases. A modified protocol and results for a Western European region. European Journal of Public Health 2000; 10: 24-30.
63 Stouthard MEA, Essink-Bot M-L, Bonsel GJ, Barendregt J, Kramers PGN, van de Water HPA e.a. Wegingsfactoren voor ziekten in Nederland. Amsterdam: AMC; 1997.
64 Gezondheidsraad. Betekenis van nanotechnologieën voor de gezondheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: publicatie nr 2006/06.
65 Gezondheidsraad. Europees Actieplan Milieu en Gezondheid 2004-2010. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: publicatie nr 2005/03.
66 Passchier WF, Briggs DJ, Caratti P, Guski R, Casteleyn L, de Hoog K e.a. Healthy airports (2). A set of indicators for comparing environmental health performance of airports in Europe. Maastricht: Universiteit Maastricht, Department of Health risk analysis and toxicology; 2004. Internet: http://www.icis.unimaas.nl/Projects/Airport/downs/main_2_b_lit.pdf.
67 Milieu- en Natuurplanbureau. Bresser AHM, Berk MM, van den Born GJ, van Bree L, van Gaalen FW, Ligtvoet W e.a. Effecten van klimaatverandering in Nederland. Bilthoven: MNP; 2005: rapport nr 773001034.

68 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Naar nieuwe wegen in het milieubeleid. Den Haag: Sdu Uitgevers; 2003: rapport nr 67.

69 Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Gezondheid en Milieu. Opmaat voor een beleidsversterking. Den Haag: SDU Uitgevers; 2001: Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2001-2002, 28089, nr 1.

70 Helsinki Declaration on Action for Environment and Health in Europe, 1994. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, Regional Office for Europe; 1994. Internet: http://www.who.dk/AboutWHO/Policy.

71 Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Actieprogramma Gezondheid en Milieu. Uitwerking van een beleidsversterking. 2002.

72 Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer; Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Eerste voortgangsrapportage van het Actieprogramma Gezondheid en Milieu. 2004.

73 Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Actieprogramma gezondheid en milieu. Eindrapportage. Den Haag: Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu; 2006.
Literatuur 77


74 Gezondheidsraad. Gezondheid en milieu: beoordelingskader beoordeeld. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004: publicatie nr 2004/03.
75 van Bruggen M, Fast T. Beoordelingskader Gezondheid en Milieu. Bilthoven: Rijksinstituut van Volksgezondheid en Milieu; 2003: rapport nr 609026003/2003.

78 Maten voor milieugezondheidseffecten

A De adviesaanvraag

B De commissie

Bijlagen
79

80 Maten voor milieugezondheidseffecten

Bijlage A

Adviesvraag

In de notitie `Gezondheid en milieu: opmaat tot een beleidsversterking', die de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Volkshuis- vesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer enkele jaren geleden aan de Tweede Kamer hebben gezonden, wordt een strategie beschreven die tot doel heeft het beleid op het gebied van gezondheid en milieu een extra impuls te geven.69 De notitie vormde de Nederlandse versie van een National Environmen- tal Health Action Plan (NEHAP), aan het opstellen waarvan ons land zich in WHO-verband heeft gecommitteerd.70 Aan het NEHAP is vervolgens uitvoering gegeven met het Actieprogramma Gezondheid en Milieu.71-73 Over dat programma heeft de Gezondheidsraad op verzoek van de voorma- lige staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieube- heer twee adviezen uitgebracht waarin deelvragen uit diens adviesaanvraag zijn beantwoord: `Gezondheid en milieu: kennis voor beleid' (2003) en `Gezondheid en milieu: beoordelingskader beoordeeld' (2004).36,74 Het eerste bevat een over- zicht van de onderwerpen die het meest voor nader onderzoek en (hernieuwde) beoordeling van de stand van de wetenschap in aanmerking komen, om beter te kunnen beoordelen hoe groot de invloed van milieufactoren op de gezondheid van de mens is. In het tweede advies becommentarieert de raad het `Beoorde- lingskader Gezondheid en Milieu', een checklist die als hulpmiddel kan dienen bij de beoordeling van milieugezondheidsvraagstukken op de gezondheidskun- dige, economische en sociale karakteristieken, die van belang zijn voor beslissin- gen over mogelijke maatregelen.75 Verder heeft de raad het Europese Actieplan Adviesvraag 81

Gezondheid en Milieu tegen het licht gehouden om de Nederlandse pendant in internationaal perspectief te zetten (2005).65 Uit de adviesaanvraag over het actieprogramma is nog één vraag onbeant- woord gebleven, over het quality-adjusted life year (QALY), een maat waarin gezondheidswinst wordt uitgedrukt. De QALY wordt al veelvuldig gebruikt om de keuze van medische voorzieningen en behandelingen mee te onderbouwen. De bedoelde vraag heeft betrekking op de mogelijkheden om de QALY en de kosten per gewonnen QALY te gebruiken bij het prioriteren van milieumaatrege- len.
In een reactie heeft de voorzitter van de Gezondheidsraad de staatssecretaris toegezegd dat de raad dit in een apart document zal behandelen. Hij sloot een achtergrondstudie bij die de raad heeft laten opstellen voor het advies over de contouren van het basispakket en die daarbij goede diensten kan bewijzen.6 Het voorliggende advies is de uitwerking van die toezegging. De volledige tekst van de adviesaanvraag en de reactie van de raadsvoorzitter staan hieronder. De adviesaanvraag (van 9 december 2002, met kenmerk DGM/SAS/ 2002085338) luidt als volgt:
In het vierde Nationaal Milieubeleidsplan (NMP4, juni 2001) wordt duidelijk gemaakt dat Nederland, bij ongewijzigd beleid, op termijn geconfronteerd kan worden met gezondheidsproblemen die nu nog niet (goed) zichtbaar zijn. Ook wordt aangegeven dat de veiligheid voor de bevolking en de kwaliteit van de leefomgeving dreigen af te nemen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft een advies Gezondheidsrisico's voorzien, voorkomen en verzekeren uitgebracht (augustus 2001) waarin een analyse wordt gegeven van bedreigingen die de Nederlandse samenleving de komende decennia te wachten staan op het gebied van de volksgezondheid en de manier waarop aan deze bedreigingen beter het hoofd kan worden geboden. De milieugerelateerde gezondheidsrisico's gesignaleerd in NMP4 en RVZ-advies zijn, tezamen met de aanbevelingen uit het Gezondheidsraad advies Ongerustheid over lokale milieufactoren (april 2001), in de notitie Gezondheid en Milieu, opmaat voor een beleidsversterking, die door de toenma- lige minister van VWS vorig jaar november aan de Tweede Kamer is aangeboden, vertaald naar milieufactoren die gerangschikt zijn op basis van de mate waarin de ongewenste effecten op de gezondheid te kwantificeren zijn en hoe zij beleefd worden door de burger. Een nadere invulling hier- van wordt gegeven in het actieprogramma Gezondheid en Milieu, uitwerking van een beleidsverster- king dat de vorige minister van VROM op 25 april jl. naar de Tweede Kamer heeft gezonden. Een exemplaar hiervan heb ik ter informatie bijgesloten. Dit actieprogramma kent een zesendertigtal actiepunten die de komende vijf jaren uitgevoerd gaan worden. De eerste actie betreft het inwinnen van advies over onderdelen van het actiepro- gramma bij uw Raad, waaraan ik hierbij, mede namens de staatssecretaris van Volksgezondheid, Wel- 82 Maten voor milieugezondheidseffecten

zijn en Sport, invulling geef. Ook aan de Raad voor ruimtelijk, milieu- en natuuronderzoek (RMNO) zal advies worden gevraagd over relevante delen van het actieprogramma. Het actieprogramma geeft onder andere aan dat het onderzoek naar de relatie tussen milieu en gezondheid een nieuwe impuls nodig heeft en identificeert een aantal thema's, die van belang zijn voor de beoordeling van gezondheidsrisico's en waarvoor lacunes in kennis bestaan, in volgorde van belangrijkheid (bijlage II, 2.3.2). Deze keuze is met name tot stand gekomen op grond van het TNO- rapport Milieu en Gezondheid 2001 met weglating van thema's die al ingebed zijn in lopende projec- ten en programma's. Voor eind 2002 dient een onderzoeksprogramma "Milieu en gezondheid" te wor- den uitgewerkt waarin een fasering en prioritering van het milieugezondheidsonderzoek wordt aangegeven. Op grond hiervan verzoek ik de Gezondheidsraad te adviseren over de volgende punten: · Zijn de voorgestelde thema's voldoende dekkend voor bestaande kennishiaten betreffende milieu en gezondheid?
· Het stellen van prioriteiten ten aanzien van het onderzoek in Nederland, dit in relatie tot kennis die in ons land en daarbuiten beschikbaar is rekening houdend met bestaande onderzoekspro- gramma's en deskundigheid in binnen- en buitenland. Ik geef u hierbij in overweging deskundi- gen uit RGO-kring te betrekken.
Hierbij dient meegewogen te worden de mate waarin de resultaten van het onderzoek bijdragen aan inzicht in de risico's op mogelijke gezondheidsschade en de te behalen gezondheidswinst, het terug- dringen van maatschappelijke onrust en de kosten en haalbaarheid van verder onderzoek. Uitdrukke- lijk verzoek ik u ook de kosten per gewonnen (kwaliteits-)levensjaar hierbij te betrekken (Quality- Adjusted Life-Year) om zodoende prioriteitstelling te kunnen voorsorteren. Bij deze analyse dient ook rekening te worden gehouden met de mate waarin resultaten van het onderzoek reeds in te zetten zijn tijdens de looptijd van het actieprogramma. Het actieprogramma besteedt ook aandacht aan monitoring. Ik ga er van uit dat dit aspect wordt meegenomen in uw advies inzake Monitoring voor bewaking en signalering van gezondheidsrisico's door milieufactoren, dat momenteel in voorbereiding is. Ten behoeve van een heldere onderbouwing van beslissingen betreffende milieugerelateerde gezondheidseffecten wordt een beoordelingskader ontwikkeld. Dit behelst criteria die een rol spelen om tot een beoordeling te komen. Deze criteria zijn gegroepeerd in een vijftal hoofdgroepen opgeno- men in een concept checklist. De checklist is niet bedoeld als een meetlat, een wetenschappelijk instrument om beslissingen te funderen, maar als een instrument om aspecten die bij het beoordelen van de aard en noodzaak van interventies een rol spelen en verschillen in beoordeling tussen betrok- kenen (stakeholders) duidelijk te krijgen en bespreekbaar te maken. Naast wetenschappelijke criteria spelen hierin ook beleidsmatige en maatschappelijke criteria een rol. · Ik verzoek de Gezondheidsraad een wetenschappelijk oordeel te geven over deze concept check- list, eventuele omissies aan te geven en voorstellen aan te reiken ter verbetering en/of verdere ontwikkeling. Hierbij dienen zowel technisch-inhoudelijke als gedragswetenschappelijke aspec- ten te worden betrokken.
Adviesvraag 83

Ik stel het op prijs als ik het advies van de Gezondheidsraad over de dekking van kennishiaten en de prioriteitsstelling van onderzoek uiterlijk eind dit jaar zou kunnen ontvangen. Ik realiseer mij dat advies over mijn andere vragen meer tijd zal vergen en zie dit graag voor de zomer van 2003 tege- moet. Gezien de prioriteit van dit onderwerp verzoek ik de Gezondheidsraad hiermee rekening te houden bij de uitvoering van het werkprogramma 2003. Hoogachtend,
was getekend:
de Staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer drs. B.A. van Geel

84 Maten voor milieugezondheidseffecten

De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft als volgt gereageerd (brief van 3 februari 2003, met kenmerk U221/WP/mk/720):

In uw hierboven aangehaalde brief van 9 december 2002 stelt u de Gezondheidsraad een aantal vra- gen in verband met de uitwerking van uw beleid (en dat van de minister van VWS) onder de noemer van `milieu en gezondheid'. Ik kan u hierbij meedelen dat de Raad reeds voor ontvangst van uw brief, na overleg met uw medewerkers, een aanvang met de beantwoording heeft gemaakt. Ik verwacht u op korte termijn, maar uiterlijk in april 2003 te kunnen antwoorden op de vragen over de in het Actiepro- gramma Milieu en Gezondheid geïdentificeerde thema's. Daarbij zal het vermoedelijk nog niet mogelijk zijn om `winst' en `verlies' van acties binnen (of eventueel buiten) de genoemde thema's te kwantificeren in termen van voor kwaliteit van leven gewogen levensjaren (QALY's) of soortgelijke maten. Verscheidene deskundigen binnen de Raad hebben benadrukt dat het toepassen van deze maten nadere doordenking vereist. Ik zal dat onderwerp op korte termijn ter nadere advisering ter hand laten nemen. Bij het voorbereiden van dat advies kan een recente studie die de Gezondheidsraad heeft doen verrichten bij de voorbereiding van het zeer onlangs verschenen advies over de contouren van een basispakket voor de gezondheidszorg, goede diensten bewijzen. Ik voeg een exemplaar van deze studie bij.
Uw laatste vraag heeft betrekking op het beoordelingskader. Het is mij bekend dat het RIVM doende is dat kader nader uit te werken. Ik zal met het RIVM overleggen over het tijdstip waarop de resulta- ten van dat werk zich lenen voor een toetsing door de Gezondheidsraad. Het lijkt me ondoelmatig om parallel aan de activiteiten van het RIVM een advies op te stellen. Wel zal ik voorbereidingen treffen om een snelle advisering mogelijk te maken.
Met vriendelijke groet,
was getekend:
Prof. dr. J.A. Knottnerus

Adviesvraag 85

86 Maten voor milieugezondheidseffecten

Bijlage B

De commissie

Als commissie fungeerde het geheel van de Werkgroep Maten voor milieuge- zondheidseffecten en de Beraadsgroep Gezondheid en Omgeving. Samenstelling van de Werkgroep Maten voor milieugezondheidseffecten: · prof. dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische en forensische toxicolo- gie, Amsterdam, voorzitter
· prof. dr. R. Bal, hoogleraar bestuur en beleid van de gezondheidszorg, Insti- tuut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
· dr. J.J. van Busschbach, psycholoog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam · dr. G. van Donselaar, filosoof, Universiteit van Amsterdam · dr. H.F.G. van Dijk, Gezondheidsraad, Den Haag, adviseur · dr. A.E.M. de Hollander, projectleider Volksgezondheid Toekomst Verken- ningen, RIVM, Bilthoven
· prof. dr. B.A. van Hout, hoogleraar Medical Technology Assessment, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Uni- versitair Medisch Centrum, Utrecht
· dr. H.M.E. Miedema, psycholoog, TNO Bouw en Ondergrond, Delft · dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris De commissie 87

Samenstelling van de Beraadsgroep Gezondheid en Omgeving: · prof. dr. J.A. Knottnerus, Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter · prof. dr. A. Bast, hoogleraar humane toxicologie, Universiteit Maastricht · dr. C.J.M. van den Bogaard, VROM-Inspectie, Ministerie van Volkshuisves- ting, Ruimtelijke Ordening en Milieu, Den Haag, adviseur · dr. J.S.M. Boleij, directeur College voor de Toelating van Bestrijdingsmidde- len, Wageningen (tot 1 januari 2007)
· dr. C.A. Bouwman, Gezondheidsraad, Den Haag, adviseur · prof. dr. ir. B. Brunekreef, hoogleraar gezondheidsleer milieu en arbeid, Uni- versiteit Utrecht
· prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar arbeidsgebonden aandoeningen, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· dr. H.S. Hiemstra, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag, adviseur
· dr. A.E.M. de Hollander, projectleider Volksgezondheid Toekomst Verken- ningen, RIVM, Bilthoven
· prof. dr. D. Kromhout, vice-voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag · dr. R.M. Meertens, psycholoog, Universiteit Maastricht · dr. H.M.E. Miedema, psycholoog, TNO Bouw en Ondergrond, Delft · prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie, Oegstgeest · dr. W.R.F. Notten, TNO Bouw en Ondergrond, Delft, vice-voorzitter · prof. dr. W.F. Passchier, bijzonder hoogleraar risico-analyse, Universiteit Maastricht
· prof. dr. W. Seinen, hoogleraar toxicologie, Universiteit Utrecht (tot 1 januari 2007)
· prof. dr. ir. T. Smid, hoogleraar arbeidsomstandigheden, Vrije Universiteit, Amsterdam (vanaf 1 april 2007)
· drs. J.A. Verspoor, Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu, Den Haag, adviseur
· prof. dr. M. de Visser, vice-voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag · dr. F. Woudenberg, psycholoog, GGD Amsterdam (vanaf 1 april 2007) · ir. A. Wijbenga, algemeen secretaris Gezondheidsraad, Den Haag, adviseur · dr. J.H. van Wijnen, arts, toxicoloog/epidemioloog, Amsterdam · prof. dr. F.A. de Wolff, emeritus hoogleraar klinische en forensische toxicolo- gie, Amsterdam
· dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris 88 Maten voor milieugezondheidseffecten

Bij het opstellen van de tekst zijn de volgende deskundigen geraad- pleegd:
· dr. B.E. Baarsma, econoom, Stichting Economisch Onderzoek, Amsterdam · dr. R. Brouwer, milieu-econoom, Instituut voor Milieuvraagstukken, Vrije Universiteit, Amsterdam
· prof. dr. W.N.J. Groot, hoogleraar gezondheidseconomie, Universiteit Maas- tricht
· prof. dr. M.W. Hofkes, hoogleraar economie en duurzame ontwikkeling, Vrije Universiteit, Amsterdam
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun- nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond- heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com- missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle- den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur- schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn.

De commissie 89

90 Maten voor milieugezondheidseffecten

Bijlage C

Begrippenlijst

DALY
disability-adjusted life year, maat voor levensduur en gezondheidsge- relateerde levenskwaliteit, waarbij deze levenskwaliteit wordt uitge- drukt in een weegfactor die loopt van 0, de waarde toegekend aan een volmaakte gezondheid, tot 1, de waarde gegeven aan overlijden en gezondheidstoestanden die daaraan gelijk worden gesteld. Gezondheidsindicator
variabele waarmee een verandering gemeten kan worden die een indruk geeft over een bepaald gezondheidsprobleem. Maatschappelijke kostenbatenanalyse
analyse van alle gunstige (baten) en ongunstige effecten (kosten) van een maatschappelijke activiteit, ongeacht wie deze ondervindt, waar- bij de kosten en de baten zoveel mogelijk in geld wordt uitgedrukt. Monitoring
het periodiek meten, analyseren en interpreteren van indicatoren voor gezondheidskundig relevante milieufactoren of voor aan milieufacto- ren toe te schrijven gezondheidsproblemen. QALY
quality-adjusted life year, maat voor levensduur en gezondheidsgere- lateerde levenskwaliteit, waarbij deze levenskwaliteit wordt uitge- drukt in een weegfactor die loopt van 0, de waarde toegekend aan Begrippenlijst 91

overlijden en gezondheidstoestanden die daaraan gelijk worden gesteld, tot 1, de waarde gegeven aan een volmaakte gezondheid. Weegfactor
waarde waarmee levensjaren worden gestandaardiseerd voor gezond- heidsgerelateerde levenskwaliteit, die ligt tussen 0 en 1. Willingness to accept (acceptatiebereidheid) minimale hoeveelheid geld die iemand verlangt voor het opgeven van een gunstige verandering in zijn omstandigheden, of het aanvaarden van een ongunstige.
Willingness to pay (betalingsbereidheid)
het hoogste bedrag dat iemand bereid is te betalen voor een gunstige wijziging in zijn omstandigheden, of voor het vermijden van een ongunstige.

92 Maten voor milieugezondheidseffecten

dinsdag 16 oktober 2007