Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Z/F-2799290
24 september 2007
1 Inleiding
Met deze brief informeer ik u over de vormgeving van het
risicovereveningssysteem 2008. In het bestuurlijk overleg op 3
september jongstleden met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is gebleken
dat de door mij voorgestelde vormgeving van het ex ante
risicoverevenings-model 2008 kan rekenen op instemming van ZN. De
vormgeving is in lijn met het advies van de werkgroep onderzoek
risicoverevening (WOR), waarin deelnemen verzekeraars,
onderzoeksbureaus, ZN en College voor zorgverzekeringen (CVZ). Ik heb
tevens een beslissing genomen over de inzet van ex-post
compensatiemechanismen in 2008. Mijn streven is om de vormgeving van
het gehele risicovereveningssysteem 2008 vóór 1 oktober aanstaande
vast te leggen in een aanpassing van de Regeling zorgverzekering en
rond
1 oktober in beleidsregels van het CVZ. Ik zal u de aanpassing van de
ministeriële regeling en beleidsregels van het CVZ toesturen. Mijn
planning voorziet voorts in een bekendmaking van de
vereveningsbijdrage 2008 door het CVZ aan individuele zorgverzekeraars
rond
1 oktober.
2 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet
Om te bevorderen dat zorgverzekeraars zich richten op een goede en
doelmatige inkoop en organisatie van de zorg voor hun verzekerden
dienen zorgverzekeraars in voldoende mate risicodragend zijn en dienen
er gezonde concurrentieverhoudingen te zijn, die niet nadelig worden
beïnvloed door de gezondheidskenmerken van de
verzekerdenportefeuilles. De basis hiervoor ligt in een adequaat
risicovereveningssysteem.
De wijze waarop de beschikbare middelen in het zorgverzekeringsfonds
over zorgverzekeraars worden verdeeld moet waarborgen dat concurrentie
tussen de zorgverzekeraars op basis van een zo gelijk mogelijke
uitgangspositie kan plaatsvinden. Het streven daarbij is dat
verschillen tussen de (nominale) premies, die zorgverzekeraars in
rekening brengen, primair samenhangen met de wijze van bedrijfsvoering
van de zorgverzekeraars zelf en niet met - door de zorgverzekeraar
niet beïnvloedbare - gezondheidsrisico's van de
verzekerdenportefeuille. Het compenseren voor risicoverschillen via
een systeem van risicoverevening beoogt dat de beschikbare
premiemiddelen op een rechtvaardige wijze over de zorgverzekeraars
worden verdeeld. Tegengegaan wordt dat zorgverzekeraars vanuit
financieel oogpunt geprikkeld worden om zich vooral op jonge en
gezonde verzekerden te richten (risicoselectie). Ik hecht daarom
bijzonder aan een hoogwaardig vereveningsmodel.
De kwaliteit en betrouwbaarheid van het risicovereveningsmodel is
sterk afhankelijk van de gegevens waarop de modellen gebaseerd zijn.
Bedacht moet worden dat het vereveningsmodel 2008 is gebaseerd op
kostengegevens 2005 en 2006. Het afgelopen jaar is wederom samen met
de zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en onderzoeksbureaus
veel aandacht besteed aan het verzamelen en bewerken van de
betreffende gegevens ten behoeve van het risicovereveningssysteem. Het
verzamelen en bewerken van deze gegevens - in het bijzonder op het
terrein van de geneeskundige GGZ - heeft veel inspanningen gevergd.
3 Risicovereveningssysteem 2008
Het risicovereveningssysteem 2008 heeft betrekking op de variabele
kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp,
de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van overige
prestaties en de kosten van geneeskundige GGZ. Het ex-ante
risicovereveningssysteem in 2008 bestaat uit twee
risicovereveningsmodellen, één voor de variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp en de
kosten van overige prestaties en één model voor de geneeskundige GGZ.
Vereveningsmodel variabele kosten ziekenhuiszorg en overige prestaties
Het vereveningsmodel voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging
en kosten van specialistische hulp en voor de kosten van overige
prestaties lijkt sterk op het vereveningsmodel 2007 en kent zes
vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, farmaceutische kostengroepen,
diagnose kostengroepen, aard van het inkomen, sociaal-economische
status (SES) en een regiocriterium. Ten opzichte van het
vereveningsmodel 2007 heb ik het SES-criterium toegevoegd. Door de
introductie van het SES-criterium overbrug ik vanaf 2008
kostenverschillen als gevolg van verschillen in sociaal economische
status, in het bijzonder de tot op heden moeilijk te verklaren
verschillen tussen voormalig ziekenfondsverzekerden en overige
verzekerden. Bij de operationalisering ga ik uit van het gemiddelde
inkomen per adres. Het inkomen 2008 wordt opgedeeld in tien decielen,
die worden samengevoegd tot drie clusters, en een vierde cluster voor
adressen met meer dan 15 bewoners. Deze vier clusters worden in
interactie met 3 leeftijdsklassen genomen (0 - 14, 15 - 64, 65+),
waardoor 12 subgroepen ontstaan.
Vereveningsmodel geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
Per 1 januari 2008 wordt de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
(GGZ) overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Om zorg te dragen voor een soepele
overgang, wordt 2008 bestempeld als een overgangsjaar. In het
overgangsjaar worden de zorgverzekeraars volledig nagecalculeerd voor
de kosten van geneeskundige GGZ (Kamerstukken II, 2006-2007, 29689,
nr. 144). Hiermee rekeninghoudend is voor de geneeskundige GGZ een
eenvoudig risicovereveningsmodel 2008 vormgegeven. Dit ex-ante model
is nodig ten behoeve van de bevoorschotting van verzekeraars en om
ervaring op te bouwen.
Het vereveningsmodel geneeskundige GGZ kent eveneens zes
vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, aard van het inkomen,
sociaal-economische status (SES), een GGZ-regiocriterium,
farmaceutische kostengroep psychische aandoeningen en
eenpersoonsadres. Bij de operationalisering van de criteria sluit ik
zoveel mogelijk aan bij bovengenoemd vereveningsmodel variabele kosten
ziekenhuiszorg en overige prestaties. Het GGZ-regiocriterium is in
aard en opzet gelijk aan het regiocriterium voor bovengenoemd model,
maar houdt rekening met GGZ-specifieke factoren. Het geheel nieuwe
criterium eenpersoonsadres komt tegemoet aan onderzoeksresultaten dat
personen uit eenpersoonshuishoudens een groter beroep blijken te doen
op de geneeskundige GGZ dan personen uit meerpersoonshuishoudens. De
meerwaarde van dit criterium ligt vooral in de verklaringskracht van
het model voor de grootstedelijke gebieden.
Normering verplicht eigen risico
Met bovengenoemde vereveningsmodellen bepaalt het CVZ de normatieve
kosten 2008 per verzekeraar. De vereveningsbijdrage 2008 per
verzekeraar wordt vervolgens bepaald door de normatieve kosten te
verminderen met de eigen inkomsten van een verzekeraar uit de nominale
rekenpremie. Met ingang van 1 januari 2008 wordt bij de bepaling van
de vereveningsbijdrage ook rekening gehouden met de
financieringsverschuiving als gevolg van de invoering van een
verplicht eigen risico van 150 euro. Dit betekent namelijk dat de
kosten onder de 150 euro niet meer ten laste van de verzekeraars komen
(exclusief huisarts, verloskunde, kraamzorg en de tot en met 21 jaar
uitgebreide jeugdtandheelkunde, maar inclusief kosten geneeskundige
geestelijke gezondheidszorg). Voor verzekeraars met veel
ouderen/ongezonden verschuiven daardoor meer kosten naar hun
verzekerden dan voor verzekeraars met een jonge/gezonde portefeuille.
Om hiervoor te corrigeren heb ik een normatief model ontwikkeld ter
verevening van de kosten onder de 150 euro. Ik heb me daarbij zoveel
mogelijk gebaseerd op het model voor de no-claimteruggave zoals
gebruikt in de risicoverevening van 2006 en 2007.
Ik heb gekozen voor een zo eenvoudig en transparant mogelijk model. De
eigen betalingen in verband met invoering van het verplicht eigen
risico van EUR 150 voor verzekerden van 18 jaar en ouder, die géén FKG
hebben, worden genormeerd op basis van het aantal verzekerden naar
leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio.
Overige aspecten
Ik neem de aanbevelingen van de WOR over verschillende
onderzoeksrichtingen voor het komende onderzoeksjaar ter harte. Na
overleg met de betrokken partijen stel ik komend najaar het
onderzoeksprogramma voor 2008 vast. Belangrijke aandachtspunten zijn
allereerst de kwaliteit van de gegevens waarop het
risicovereveningsmodel wordt gebaseerd. Ook dit jaar zijn er
vraagtekens te zetten bij de representativiteit op verzekeraarsniveau
van de kosten uit het verleden voor de verwachte kosten 2008. Ik ben
wel verheugd dat het vereveningsmodel ondanks de vraagtekens stabiel
en robuust blijkt te zijn. In het bijzonder is aandacht voor de
kwaliteit en beschikbaarheid van de gegevens voor de ontwikkeling van
het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ noodzakelijk. Een
tweede belangrijk aandachtspunt is de vormgeving van het
vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ. Op dit moment is het
vereveningsmodel onvoldoende in staat om rekening te houden met de
scheve verdeling van kosten over een (kleine) groep verzekerden. Het
derde belangrijke aandachtspunt voor het vereveningsmodel 2009 is de
aansluiting met de ziekenhuisfinanciering in 2009.
De WOR adviseert eveneens om onderzoek te doen naar de zogenaamde
hogerisicoverevening. Ik heb eerder toegezegd u te informeren over de
mogelijkheden. Instituut Beleid & Management van het Erasmus MC heeft
een verkennend onderzoek uitgevoerd. Ik zal u hierover medio oktober
informeren.
4 Ex-post compensatiemechanismen
Onderdeel van het risicovereveningssysteem is de inzet van ex-post
compensatie-mechanismen, waarbij in bepaalde gevallen achteraf (een
deel van) de werkelijk gemaakte kosten wordt gecompenseerd. De
precieze vormgeving en de mate van inzet van deze compensatie leg ik
vooraf vast. Zorgverzekeraars kunnen dus bij de premiecalculaties ook
rekening houden met de consequenties van de ex-post
compensatiemechanismen.
In januari jongstleden heeft mijn ambtsvoorganger u geïnformeerd over
de afbouw van de ex-post compensatiemechanismen. De inzet van ex-post
compensatiemechanismen past binnen het geschetste afbouwtraject. De
zorgverzekeraars zijn en blijven vrijwel volledig risicodragend over
de `overige prestaties'. Op deze kosten wordt alleen
hogekostenverevening (HKV) toegepast, waarbij zeer hoge kosten bij
individuele verzekerden ten laste van een (fictieve) pool kunnen
worden gebracht. HKV wordt ook toegepast op de variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp. Ik heb
besloten de drempelwaarde waarboven schades kunnen worden gepoold te
verhogen van
EUR 12 500 naar EUR 20 000 per verzekerde. Boven de drempelwaarde
worden de kosten voor 90 procent nagecalculeerd. De drempelwaarde van
EUR 12 500 is sinds 2004 niet gewijzigd. Alleen al vanuit het
perspectief van de algemene kostenstijging vind ik een stijging van de
drempelwaarde gerechtvaardigd. Hiernaast is het model de afgelopen
jaren op verschillende punten verbeterd (bijvoorbeeld door de
introductie van meervoudige FKG's en een SES-criterium). De verhoging
van de HKV-drempel betekent dat de risicodragende kosten met ruim één
miljard euro worden verhoogd.
Voor de variabele kosten van ziekenhuiszorg geldt in 2007 30 procent
generieke verevening en 35 procent nacalculatie. Dit komt neer op
ongeveer 55 procent nacalculatie. De inzet van generieke verevening /
nacalculatie is sinds 2002 gelijk gebleven. Sindsdien zijn echter
belangrijke stappen gezet om de beïnvloedingsmogelijkheden van
verzekeraars op de ziekenhuiskosten te vergroten. Zo is bijvoorbeeld
de contracteerplicht opgeheven, zijn de dbc's met een onderhandelbaar
deel (B-dbc's) ingevoerd en zal in 2008 het dbc B-segment verder
worden vergroot. Daarom heb ik besloten om de generieke verevening per
direct af te schaffen en het nacalculatiepercentage op 50 procent vast
te stellen. Per saldo betreft dat een verlaging van de inzet van deze
twee ex-post compensatiemechanismen van 5 procentpunt. Door deze
verlaging nemen de risicodragende ziekenhuiskosten met 10 procent toe.
Voorts vergroot ik de risicodragende ziekenhuiskosten door de
uitbreiding van het dbc B-segment van 10 naar 20 procent volledig aan
te merken als variabele ziekenhuiskosten, waarmee de risicodragende
kosten toenemen. Daarnaast verschuif ik de kapitaallasten van het dbc
B-segment ook van de risicoloze vaste ziekenhuiskosten naar de
risicodragende kosten variabele ziekenhuiskosten.
Vanwege de eerder genoemde vraagtekens bij de gegevens waarop het
vereveningsmodel voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en
kosten van specialistische hulp is gebaseerd handhaaf ik - conform de
aan u gestuurde brief van januari jongstleden - de bandbreedteregeling
voor deze kosten. Omdat het vereveningsmodel echter wel voor het eerst
op werkelijke dbc-kosten (uit 2005) is gebaseerd, de mogelijkheden van
verzekeraars om de kosten te beïnvloeden door een uitbreiding van het
dbc B-segment zijn toegenomen en omdat ik het belang van de juiste
prikkels bij de zorginkoop wil laten toenemen verbreed ik de
bandbreedte naar 40 euro. Buiten deze bandbreedte geldt een
nacalculatie van 90 procent.
De vaste kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van de
geneeskundige GGZ calculeer ik tenslotte voor 100 procent na.
Door de afgewogen balans tussen het ex-ante vereveningsmodel en de
ex-post inzet van compensatiemechanismen nemen de prikkels voor een
doelmatige uitvoering van de zorgverzekering verder toe en wordt
tegelijkertijd onnodige concurrentieverstoring door onzekerheid over
gelijke uitgangsposities, alsmede premiedruk door risico-opslagen
voorkomen. Komend jaar zal ik me inspannen om een verdere afbouw van
ex-post compensatiemechanismen in 2009 mogelijk te maken. Ik ben dan
in ieder geval voornemens om de bandbreedteregeling af te schaffen,
omdat ik verwacht dat op basis van de in 2006 gedeclareerde dbc's een
betrouwbare schatting van de kostenverbanden voor 2009 mogelijk zal
zijn.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink