NZa-rapport "Invulling zorgplicht door zorgverzekeraars"
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Z/M-2797268
18 september 2007
Op 16 augustus 2007 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) haar
thematisch onderzoek `Zorgplicht; hoe geven zorgverzekeraars invulling
aan hun zorgplicht' gepubliceerd.
Toezichtkader en risicoanalysemodel
In het rapport staan de normen uitgewerkt waaraan de NZa de
zorgverzekeraars op het punt van de zorgplicht toetst namelijk de
toegankelijkheid van zorg, de kwaliteit en de tijdigheid. In het
eerste hoofdstuk van het rapport staat een handzaam overzicht
opgenomen. Daar waar sprake is van open normen stelt de NZa zich op
het standpunt dat het niet haar intentie is deze nader in te vullen.
De NZa dringt er eerst bij marktpartijen op aan dit te doen zoals dat
bijvoorbeeld is gebeurd met de Treeknormen. Ik ben het van harte met
deze opstelling eens. Waar de wetgeving ruimte laat voor een eigen
invulling, is het niet de bedoeling dat een overheidsorgaan de
zorgverzekeraars en detail uitvoeringsvoorschriften oplegt. Wel is het
zaak de uitvoering goed te volgen en dat is precies wat de NZa met
zijn aanpak doet. Waar nodig kan op basis daarvan gericht worden
ingegrepen. De NZa werkt daarbij aan de hand van een
risicoanalysemodel. Dit houdt in dat de NZa zich concentreert op die
gebieden waar zich risico's voordoen met betrekking tot de naleving.
De NZa heeft in haar thematische onderzoek specifiek gekeken naar de
door verzekeraars gehanteerde toestemmingsvereisten, kwaliteit (onder
meer het zittend ziekenvervoer) en tijdigheid (wachttijden plastische
chirurgie). Ter uitvoering van een toezegging van mijn ambtsvoorganger
aan uw Kamer, gaat de NZa ook in op de uitvoering van het experiment
met het PGB hulpmiddelen. Hierna geef ik mijn reactie op de
bevindingen in het rapport en de aanbevelingen die de NZa daaraan
verbindt.
Toestemmingsvereisten
Uit het onderzoek komt naar voren dat zorgverzekeraars redelijke
toestemmingsvereisten aan het recht op (vergoeding van) bepaalde
verzekerde zorg stellen en dat zij de organisatie rond het beoordelen
van aanvragen degelijk hebben vormgegeven. De in het onderzoek
gebleken verschillen in afwijzingspercentages leiden niet tot het
oordeel dat verzekeraars hun verzekerden ten onrechte vergoedingen van
zorgkosten onthouden. Aanbevelingen uit het onderzoek hebben
betrekking op vereenvoudiging van de toestemmingsprocedures,
duidelijke afspraken hierover met zorgverleners en goede informatie
voor verzekerden. Verder constateert de NZa dat een aantal
zorgverzekeraars ten onrechte het recht op een vergoeding opnieuw
beoordeelt indien een verzekerde is gewisseld van verzekeraar. Dit is
niet in overeenstemming met artikel 14, lid 5, van de
Zorgverzekeringswet (Zvw) dat zorgverzekeraars verplicht eenmaal
afgegeven toestemmingen (verwijzingen en recepten) van de vorige
zorgverzekeraar over te nemen. De NZa heeft hierop actie ondernomen en
zorgverzekeraars erop gewezen dat dit niet is toegestaan. Zonodig zal
ze toezichtmaatregelen nemen.
Kwaliteit van zorg/zittend ziekenvervoer
Op het punt van kwaliteit schetst de NZa in haar rapport de
ontwikkeling van de afgelopen jaren. Zorgverzekeraars maken afspraken
over de aanlevering van kwaliteitsindicatoren en
kwaliteitsverbeteringen. Ongeveer de helft van de zorgverzekeraars
verbindt prikkels aan de naleving van de afspraken. De constatering
van de NZa dat transparantie over de kwaliteit zich in een fase van
ontwikkeling bevindt, kan ik onderschrijven. In mijn brief aan de
Tweede Kamer Koers op kwaliteit (TK 2006-2007, 28 439, nr. 98) ben ik
uitgebreid ingegaan op de wijze waarop ik wil bevorderen dat de
prestaties van zorgaanbieders en de oordelen van cliënten (CQ index)
inzichtelijk worden gemaakt. Naarmate verzekerden meer inzicht krijgen
in de kwaliteit van zorg zal er ook druk op de zorgverzekeraars
ontstaan om de beste kwaliteit te contracteren. De opmerking van de
NZa dat zorgverzekeraars de structurele borging van de kwaliteit
moeten verbeteren, plaats ik in dit perspectief.
Daarnaast wijst de NZa op enkele randvoorwaarden voor
keuzeondersteuning die zij ook in de rapportage Richting geven aan
keuzes heeft verwoord. In mijn brief aan uw Kamer van 27 juli 2007 (TK
2006-2007, 29 689, nr. 148) heb ik daarop al gereageerd. De
maatregelen die de NZa mij voorstelt te nemen - verdere liberalisering
van zorgmarkten, afbouw ex post vereveningsmechanismen - sluiten aan
bij mijn voornemens.
De NZa heeft tevens de knelpunten in het zittend ziekenvervoer
onderzocht. Dit naar aanleiding van meldingen dat vervoersbedrijven
patiënten te lang laten wachten. De NZa geeft aan dat meerdere
zorgverzekeraars de geschetste problemen in het zittend ziekenvervoer
herkennen en dat zij maatregelen hebben genomen om de kwaliteit weer
voldoende te waarborgen. Ik kan mij vinden in de aanpak waartoe de NZa
heeft besloten. Deze komt er op neer dat er op dit moment geen
aanleiding is voor het treffen van aanvullende maatregelen. Wel gaat
de NZa de situatie goed volgen. In het kader daarvan start de NZa een
breder onderzoek naar de contractering van zittend ziekenvervoer en de
kwaliteitseisen die zorgverzekeraars stellen. De resultaten hiervan
zijn begin 2008 beschikbaar.
Overige punten uit het onderzoek
De NZa heeft ook de wachttijden voor plastische chirurgie in het
onderzoek betrokken. Aanleiding daarvoor was de situatie in 2005 dat
zorgverzekeraars ondanks wachttijden geen extra productie hiervoor
afspraken. Mijn ambtsvoorganger heeft destijds aan uw Kamer toegezegd
dit signaal aan de NZa door te geven. De bevindingen die de NZa nu in
zijn rapport presenteert, geven een positief beeld. De meerjarige
ontwikkeling van wachttijden en productieafspraken duidt niet op
structureel te lage productieafspraken. Zorgverzekeraars zijn via
productieafspraken of langs andere wegen (zoals bemiddeling) in staat
te voldoen aan hun zorgplicht. De wachttijden bij algemene
ziekenhuizen zijn afgenomen (maar zijn nog wel hoger dan de
Treeknormen).
Tot slot is het persoonsgebonden budget (PGB) in de
Zorgverzekeringswet (Zvw) onderzocht. Dit PGB voor visuele
hulpmiddelen is per 2007 ingevoerd. De NZa wijst erop dat
zorgverzekeraars nauwelijks tijd hebben gekregen voor de invoering.
Zorgverzekeraars hebben bij de invulling van het PGB volstaan met een
verwijzing naar het Reglement hulpmiddelen. Bij zorgverzekeraars en
andere partijen zijn vragen ontstaan over de uitvoering. In reactie
daarop heeft het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in overleg met
onder meer Per Saldo en Zorgverzekeraars Nederland een richtlijn
opgesteld die partijen handvatten biedt voor een eenduidige uitvoering
. Gelet op deze omstandigheden acht de NZa het nog te vroeg voor een
conclusie over de meerwaarde van het PGB. De NZa wil daarom in 2008
een bredere evaluatie van deze regeling uitvoeren.
Ik kan mij vinden in de aanpak en conclusies van de NZa. Wel wijs ik
erop dat mijn ambtsvoorganger partijen al in juli 2006 heeft
geïnformeerd. Dit neemt niet weg dat de periode voor invoering
betrekkelijk kort was. Het is begrijpelijk dat zorgverzekeraars meer
tijd nodig hebben om tot een eigen invulling te komen van het PGB. Uit
het rapport komt naar voren dat verschillende zorgverzekeraars daar nu
in overleg met Per Saldo mee bezig zijn. De richtlijn van het CVZ kan
daarbij goed van pas komen. Ten slotte merk ik op dat ik het eens ben
met de suggestie van de NZa om een uitgebreidere evaluatie uit te
voeren van het PGB in de Zvw. Ik zal de NZa vragen in dat onderzoek
ook de uitvoering van het per 2008 in te voeren PGB voor de
geestelijke gezondheidszorg mee te nemen.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink