Onderschatting procesrisico's achterliggende oorzaak explosie Warffum
13/09/2007 10:54
Onderzoeksraad voor Veiligheid
De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft onderzoek verricht naar de explosie van een opslagtank met brandbaar aardgascondensaat in Warffum op 31 mei 2005. Bij deze explosie vielen twee dodelijke slachtoffers en raakte één slachtoffer zwaar gewond.
De explosie van de tank heeft plaatsgevonden tijdens renovatiewerkzaamheden boven op de tank. Nieuwe leidingen moesten met lassen verbonden worden aan een leiding die was aangesloten op de met water en aardgascondensaat gevulde tank. De tank was afgesloten door een afsluiter. Deze afsluiter was de enige barrière tussen het explosieve mengsel in de tank en de te maken las. Voor of tijdens het aanbrengen van de laatste las, is de tank geëxplodeerd. Na het voorval is de afsluiter in geopende toestand aangetroffen.
De Onderzoeksraad heeft dit onderzoek ingesteld om na te gaan waarom een bedrijf als de NAM (Nederlandse Aardolie Maatschappij) met jarenlange ervaring en zoveel veiligheidsaandacht, veiligheidskennis, veiligheidsinspanning en relatief weinig ongevallen, toch te maken kreeg met zo'n ernstig ongeval als in Warffum. Met de verkregen inzichten hoopt de Raad een bijdrage te leveren aan het voorkomen van dergelijke ongevallen in de toekomst.
Uit het onderzoek is gebleken dat de NAM toestemming heeft verleend om werkzaamheden uit te voeren op grond van een werkvergunning die een verkeerd risiconiveau aangaf, namelijk "laag", terwijl de risicokwalificatie "hoog" had moeten zijn. De NAM had om die reden (volgens de eigen procedures) geen toestemming mogen verlenen.
Naar de mening van de Raad is de kennis over veilig werken, arbeidsveiligheid, een basisverplichting voor allen die in de industrie werken. Daarnaast bestaan ook de risico's die direct voortkomen uit het proces, procesrisico's, die eveneens van invloed kunnen zijn op de arbeidsveiligheid. Significante verbeteringen op het gebied van de procesveiligheid hadden geleid tot steeds meer aandacht voor de risico's op het gebied van de arbeidsveiligheid. Daardoor was de aandacht voor en onderkenning van de procesrisico's minder geworden hetgeen er ook toe leidde dat het toezicht op de procesveiligheid en de naleving van procedures onvoldoende was.
De Raad heeft in zijn onderzoek de indruk gekregen dat de gesignaleerde tekortkomingen zich niet beperkten tot Warffum.
Alles overziend concludeert de Raad dat het veiligheidsmanagement van de NAM structurele tekortkomingen kende. Naar de mening van de Raad is het noodzakelijk het veiligheidsmanagement opnieuw kritisch te analyseren en op basis daarvan actie te ondernemen.
Het beeld over de verschuiving in aandacht van procesveiligheid naar arbeidsveilig-heid, wordt ook bevestigd in de zorgpunten die het Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) heeft geuit aan de NAM in 2004. Dit heeft echter niet tot de noodzakelijke verbeteringen geleid. Door het SodM is er overigens ook niet meer op toegezien of er naar aanleiding van de geuite zorgpunten voldoende actie is ondernomen.
Volgens de Raad is dit een voorbeeld van de kloof die bestaat tussen de verantwoorde-lijkheid van de overheid voor veiligheid (wet- en regelgeving en toezicht) versus de eigen verantwoordelijkheid van de onderneming zelf. Een zorgpunt voor de Raad is dat het huidige toezicht door de overheid zich primair richt op de wet- en regelgeving, waardoor de mate van zelfregulering door ondernemingen in de praktijk momenteel geen onderdeel vormt van het toezicht. Naar de mening van de Raad dient een balans te worden gevonden in het nemen van eigen verantwoordelijkheid en het toezicht hierop door de overheid.
http://www.onderzoeksraad.nl
Onderzoeksraad voor de Veiligheid