Beleidsbrief ethiek
Kamerstuk, 10 september 2007
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA Den Haag
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
PG/E-2779297 7 september 2007
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
Beleidsbrief ethiek
In deze brief beschrijf ik, in overeenstemming met de minister van Justitie, op hoofdlijnen de
belangrijkste beleidsvoornemens op het terrein van de medische ethiek.1 Deze brief is
aangekondigd tijdens het debat met u over de uitgangspunten van het beleid in deze
regeerperiode (Handelingen 2006/07, nr. 45, Tweede Kamer, pp. 2634-2731). Alvorens per
onderwerp op mijn specifieke plannen in te gaan, zet ik eerst de rode draad bij deze
voornemens uiteen. Kernbegrip van deze rode draad is de menselijke waardigheid.
In het kabinetsbeleid staan bepaalde waarden centraal. Deze waarden zijn autonomie, de
beschermwaardigheid van het leven en goede zorg. Deze waarden staan niet op zichzelf. Zij
staan in het perspectief van maatschappelijke ontwikkelingen, van discussies bij het zoeken
van de juiste balans in die waarden en van keuzes die in de loop der jaren op grond daarvan
zijn gemaakt.
Bij de beantwoording van concrete ethische vraagstukken kunnen mensen verschillen in het
gewicht dat ze aan een bepaalde waarde willen toekennen. Ter bescherming van de
menselijke waardigheid zijn er echter normen waaraan we in onze rechtsstaat allen
gebonden zijn, ongeacht de politieke voorkeur en ongeacht de kleur van het coalitieakkoord.
Deze normen zijn de rechten van de mens. Het zijn dan ook deze normen die leidend zijn in
het ethische beleid.
Onderstaand schets ik eerst het ethisch kader (deel A). Vervolgens ga ik in op de concrete
beleidsvoornemens (deel B). In het ethisch kader concretiseer ik de leidraad van menselijke
waardigheid die de grondslag vormt van mijn beleidsvoornemens. Daartoe ga ik in op de rol
van een aantal waarden in het ethische beleid, en op het belang van de rechten van de
mens als normstelling, juist ook voor de medische ethiek. In onderdeeldeel B.I. komen de
thema's aan bod uit het coalitieakkoord, zoals abortus, euthanasie en embryo's. Daartoe wil
ik me echter niet beperken. De medische ethiek beslaat een veel breder terrein. Mijn
beleidsvoornemens beogen de bescherming van de persoon sterker te verankeren. Te
denken valt aan het bevorderen van gelijke behandeling, of het versterken van het recht op
privacy. Bij mijn voornemens betrek ik ook het internationale kader. Deze beleidsvoornemens
verwoord ik in onderdeel B.II.
1 In deze brief wordt de term medische ethiek als overkoepelende term gebruikt. De term omvat naast de
gebruikelijke medisch-ethische onderwerpen als abortus en euthanasie ook onderwerpen die behoren tot het terrein
van de bio-ethiek en de ethiek van de zorg.
Postbus 20350 Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres:
2500 EJ DEN HAAG Parnassusplein 5 richten aan het postadres www.minvws.nl
Telefoon (070) 340 79 11 2511 VX DEN HAAG met vermelding van de
Fax (070) 340 78 34 datum en het kenmerk van
deze brief.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
PG/E-2779297
A. ETHISCH KADER
Invloedrijke ontwikkelingen in het medisch-ethisch debat
Maatschappelijke en technologische ontwikkelingen brengen nieuwe ethische vragen met
zich mee.
Dankzij medisch-technologische vindingen beschikken artsen over steeds meer
mogelijkheden om patiënten te behandelen. Centraal daarbij staat de verbetering van de
gezondheid van de mens. Dankzij de vooruitgang van de geneeskunde kan de levensduur
stijgen. Ook draagt zij soms bij aan de verbetering van de kwaliteit van leven. Deze
ontwikkelingen zijn positief te waarderen. Toch kan de medische technologie er ook toe
leiden dat mensen in een situatie terecht komen, waarin zij zich vragen stellen over de
kwaliteit van leven. Hoe ver moet je en wil je met een behandeling gaan? Welke belasting en
welke pijn zijn daarbij nog draaglijk? Welke behandeling is de moeite waard en welke niet
meer? Wat zijn de consequenties van de voorgestelde behandeling? Juist omdat het vaak
om nieuwe ontwikkelingen gaat die vaak technologisch van aard zijn, zijn die vragen soms
moeilijk te beantwoorden.
Voorts stelt ook de technologische ontwikkeling op het gebied van de
voortplantingsgeneeskunde ons voor nieuwe dilemma's. De mogelijkheid van in vitro
fertilisatie (IVF) bijvoorbeeld zorgde ervoor dat verminderd vruchtbare paren toch nog een
mogelijkheid op zwangerschap kregen. Vanwege de mogelijkheid van IVF dienden echter
ook nieuwe vraagstukken zich aan. Onder welke voorwaarden mag onderzoek met IVF-
embryo's plaatsvinden? Mogen zij getest worden op ernstige genetische aandoeningen,
alvorens er een zwangerschap mee tot stand gebracht wordt?
Een ander voorbeeld vormen de ontwikkelingen in de genetica. Zij kunnen tot meer inzicht in
het ontstaan en beloop van ziekten leiden en soms ook tot gezondheidswinst. Tegelijkertijd
roepen deze ontwikkelingen de vraag op naar de gevolgen van genetische testen. Willen
mensen wel alles weten over mogelijke toekomstige ziekten; ook ziekten waarvoor op dit
moment vaak nog geen behandeling bestaat of waarvan onzeker is of en wanneer de ziekte
zich daadwerkelijk openbaart? Hoe zit het met de privacybescherming bij dergelijke testen?
Waarop mag wel en waarop mag niet worden getest? Welke maatschappelijke
consequenties heeft kennis over erfelijkheidsrisico's? Nog een ander voorbeeld is de
mogelijkheid embryonale stamcellen te kweken. Is onderzoek met dergelijke stamcellen
ethisch toelaatbaar?
Dit zijn een paar voorbeelden van vraagstukken die de afgelopen jaren in het verlengde van
medisch-technologische ontwikkelingen op ons afkwamen, en dat zal de komende tijd niet
anders zijn.
Naast technologische ontwikkelingen hebben na-oorlogse veranderingen van sociale en
maatschappelijke gezagsverhoudingen invloed gehad op medisch-ethische kwesties. De arts
wordt niet langer gezien als een onaantastbare autoriteit. De patiënt is mondiger geworden;
er wordt steeds meer waarde gehecht aan zelfbeschikking. Artsen overleggen steeds vaker
met de patiënt over de behandeling. Patiëntenrechten zijn gecodificeerd om de patiënt in
staat te stellen zijn recht op toestemming uit te kunnen oefenen. Ondraaglijk en uitzichtloos
lijden wordt door veel mensen niet langer gezien als een lot dat tot het einde toe gedragen
moet worden. Ook de vrouwenemancipatie heeft de gezagsverhoudingen veranderd. Dit
heeft allerlei ontwikkelingen beïnvloed. Het wettelijk regelen van een veilige abortus is daar
één van. Voorts is er een maatschappelijk klimaat ontstaan waarin euthanasie een
toegestane mogelijke keuze aan het einde van het leven werd.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
PG/E-2779297
Fundamenteel voor de bescherming van de menselijke waardigheid, is het internationaal
groeiende besef in de naoorlogse jaren dat mensenrechten beschermd dienen te worden. Dit
heeft zijn juridische neerslag gekregen in verdragen en in wet- en regelgeving. Wat in 1948
begon met de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, is inmiddels uitgegroeid
tot een belangrijk bouwwerk van mensenrechtenverdragen. Het meest recente
mensenrechtenverdrag van de Verenigde Naties, het Verdrag inzake de rechten van
personen met een handicap, is op 30 maart 2007 opengesteld voor ondertekening.
Nederland behoorde op die dag tot de eerste ondertekenaars ervan.
Medisch-ethische vraagstukken zijn nauw verbonden met onze menselijke waardigheid, en
met de vormgeving van ontwikkelingen in onze maatschappij. Het zijn daarom vraagstukken
die ons allen raken. Dit betekent dat het wenselijk is dat over deze onderwerpen
gedebatteerd wordt. Temeer daar het onderwerpen betreft waarover de standpunten
blijvend uiteen kunnen lopen, is het van belang dat alle relevante invalshoeken aan bod
kunnen komen in het debat. Op grond daarvan kunnen afgewogen en zorgvuldige keuzes
worden gemaakt ten aanzien van de vraag waar we politieke grenzen trekken in de
maatschappelijke gevolgen van medische en technologische ontwikkelingen. De vraag is dan
op welke centrale waarden we het beleid baseren. Kortom: wat zijn de
beleidsuitgangspunten voor de medisch-ethische onderwerpen?
Waarden in het medisch-ethische debat
In het voorgaande noemde ik al een aantal waarden die centraal staan bij medisch-ethische
vraagstukken: autonomie, de beschermwaardigheid van het leven en goede zorg. Deze
waarden beschouwt het kabinet als gelijkwaardig. Meestal vullen deze waarden elkaar aan
en versterken ze elkaar. Zo betekent goede zorg onder meer dat de patiënt goede informatie
krijgt over een eventuele medische behandeling, zodat hij of zij autonoom en geïnformeerd
een beslissing daarover kan nemen. Goede zorg omvat zeer zeker ook de professionaliteit
van de arts. Dat we vertrouwen hebben in de professionaliteit van de arts is belangrijk. Maar
bij de beantwoording van bepaalde vraagstukken is het zoeken naar een evenwicht in die
waarden niet zo eenvoudig. Zo zijn de autonomie en de bescherming van het leven waarden
die niet altijd zonder meer in de richting van een zelfde antwoord wijzen.
Autonomie is een van de waarden die in de beleidsontwikkeling rond medisch-ethische
vraagstukken een rol heeft gespeeld. De autonomie komt onder meer tot uiting in de
patiëntenwetgeving. Codificatie van de patiëntenrechten is geschied in het Burgerlijk
Wetboek. De wetgeving aangaande patiëntenrechten wordt meestal aangeduid als de Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). De Wgbo heeft ervoor gezorgd dat
de patiënt in staat wordt gesteld om samen met de arts tot een weloverwogen beslissing te
komen inzake zijn behandeling. Het is de patiënt die vrij en geïnformeerd toestemt in een
behandeling of deze weigert. Ook komt de autonomie tot uitdrukking in de wetgeving over
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dergelijk onderzoek is alleen toegestaan
als er uitdrukkelijk geïnformeerde toestemming voor gegeven is. Ook in regelgeving in
verband met de zeggenschap van de mens over zijn lichaamsmateriaal komt deze autonomie
naar voren.
De wens tot legalisering van abortus die opkwam in de jaren zeventig onder de leus `baas in
eigen buik', gaf op een bepaalde manier uitdrukking aan de wens tot autonomie. De
autonomie is ook aan de orde bij de beleidsontwikkelingen inzake euthanasie. Deze waarde
heeft ertoe geleid dat de patiënt zijn of haar gedachten en gevoelens over de wijze waarop
hij of zij met ondraaglijk lijden aan het einde van het leven om wenst te gaan, met de arts
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
PG/E-2779297
kan bespreken. Het is aan de arts om een eventueel verzoek te beoordelen aan de hand van
zorgvuldigheidscriteria in de wet.
Het belang van de waarde autonomie is deels opgekomen uit de samenleving. Tegelijkertijd
heeft de overheid de voorwaarden gesteld om deze autonomie te garanderen. 2
Autonomie staat echter niet op zichzelf. De mens oefent autonomie uit in een context.
Sociale netwerken en professionele hulpverleners kunnen meespelen bij de uitoefening van
autonomie. De meeste mensen zullen een besluit tot een medische behandeling niet in
absolute afzondering nemen, maar dat bespreken met hun naasten en met zorgverleners.
Een vrouw die een abortus wil, zal vaak met anderen over dit besluit praten, bijvoorbeeld
met de partner, een vriendin of met ouders. Ongeveer de helft van de vrouwen vraagt hulp
aan de huisarts, de abortusarts of aan een maatschappelijk werker. Ook een persoon die
ernstig ziek is en wellicht voor moeilijke beslissingen aan het einde van het leven staat, zal
hier meestal ook met intimi over praten. Vaak vinden ook meerdere gesprekken met de
huisarts plaats. Dit is zeer belangrijk. Mensen moeten een beroep kunnen doen op
professionele hulp als zij voor moeilijke beslissingen staan. Respect voor andermans
autonomie mag niet leiden tot onverschilligheid. Om autonoom een beslissing te kunnen
nemen hebben mensen er soms behoefte aan om hun vragen over een beslissing met
anderen te bespreken, of om hun zorg over een behandeling te delen. Mensen dienen goed
geïnformeerd te zijn, zodat zij in vrijheid een beslissing kunnen nemen.
Dat mensen autonomie in een sociale en relationele context uitoefenen, omvat ook het
gezichtspunt van de verantwoordelijkheid voor de gevolgen voor anderen. Mensen praten
met familieleden over de betekenis die de beslissing heeft voor bijvoorbeeld de partner. Zij
kunnen bij het nemen van een beslissing de gevolgen voor anderen in hun besluit betrekken.
Overigens neemt dit niet weg dat het belangrijk is dat mensen in vrijheid een beslissing
kunnen nemen.
Om zelfstandig en autonoom beslissingen te kunnen nemen, moeten mensen diverse
alternatieven kunnen afwegen. Daarvoor is het nodig die alternatieven te kennen en de
gevolgen ervan te kunnen overzien. Dit is lang niet altijd eenvoudig. Medische
behandelingen worden steeds ingewikkelder, allerlei technologische hoogstandjes maken de
keuze soms complex. Mensen moeten weten wat de risico's kunnen zijn en waar zich
eventueel problemen voor kunnen doen. Deskundige hulp en begrijpelijke en gedegen
informatie zijn noodzakelijk om weloverwogen een besluit te kunnen nemen.
Sommige mensen hebben extra hulp nodig bij het maken van een goede keuze. Dit geldt des
te meer als mensen in mindere mate in staat zijn zelf een weloverwogen beslissing te
nemen. Voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking kan het maken van een keus
moeilijk of soms zelfs onmogelijk zijn. Dan kan additionele bescherming nodig zijn. Zo kent
ethische wetgeving strikte beschermende voorwaarden bij de deelname aan medisch-
wetenschappelijk onderzoek door meerderjarige wilsonbekwamen en door minderjarigen,
omdat hier volledige en vrije zelfbeschikking niet zonder meer aangenomen kan worden.
De tweede waarde waarbij ik stil wil staan, is de beschermingwaardigheid van het leven.
Dat menselijk leven beschermwaardig is, is een opvatting die ruim gedragen wordt.
In de maatschappij lopen de opvattingen echter uiteen over hoe ver die
beschermwaardigheid moet gaan. De wijze waarop deze waarde in de verhouding tot andere
2 Het Sociaal en Cultureel Rapport 2004 getuigt daar ook van: `De emancipatie van de patiënt was niet alleen een
kwestie van druk van onderop maar zij werd ook van harte ondersteund door de overheid.' Zie: Het zestiende
sociaal en cultureel rapport kijkt zestien jaar vooruit, Sociaal en Cultureel Rapport 2004, pp. 422-423.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
PG/E-2779297
waarden haar plaats krijgt, is al vaak onderwerp van debat geweest. Te denken valt aan
abortus. In de jaren zeventig demonstreerden mensen tegen legalisering van abortus. Zij
gaven vanuit hun visie uiting aan hun zorg om de onomkeerbaarheid van deze beslissing
over leven en dood. Abortus is middels wetgeving gelegaliseerd. Wel worden er in de Wet
afbreking zwangerschap ter bescherming van het leven grenzen gesteld. Zo mag op grond
van de wet de wens van de vrouw om in haar noodsituatie te kiezen voor het afbreken van
de zwangerschap gehonoreerd worden tot het moment waarop de foetus levensvatbaar is
buiten het moederlichaam. Na dit moment gelden zeer strikte regels, en is
zwangerschapsafbreking in principe strafbaar. Een ander voorbeeld waarin de bescherming
van ongeboren leven aan de orde is, betreft de bescherming van IVF-embryo's. Onderzoek
met IVF-embryo's die over zijn na een vruchtbaarheidsbehandeling is weliswaar toegestaan,
maar alleen onder de strikte voorwaarden die in de Embryowet aan dergelijk onderzoek
gesteld zijn. Zo mag het onderzoek alleen plaatsvinden indien redelijkerwijs aannemelijk is
dat het onderzoek niet door andere vormen of methoden van wetenschappelijk onderzoek
kan plaatsvinden dan door onderzoek met embryo's. Speciaal tot stand brengen van
embryo's voor onderzoek is verboden.
De beschermwaardigheid van het leven speelt eveneens een rol in het beleid bij de zorg
rondom het levenseinde. Op grond van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en
hulp bij zelfdoding toetst de arts in geval van een verzoek om levensbeëindiging of hulp bij
zelfdoding of voldaan is aan de zorgvuldigheidscriteria in de wet. Een van de
zorgvuldigheidscriteria in deze wet is dat de arts met de patiënt tot de overtuiging moet
komen dat er geen redelijke andere oplossing meer is. De arts zal daarbij met de patiënt
moeten overleggen, conform het zorgvuldigheidsvereiste, of er nog andere
behandelingsopties zijn. De arts is verantwoordelijk voor een goede behandeling, ook in de
laatste fase van een ziekte waarbij genezing niet meer mogelijk is. Tot deze goede
behandeling hoort zeer zeker ook palliatieve zorg. Ook hierin komt de beschermwaardigheid
van het leven tot uitdrukking.
De beschermwaardigheid van het leven is niet alleen aan de orde bij onderwerpen aan het
begin en het einde van het leven, maar is ook van belang voor veel andere ethische
onderwerpen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan screening met het oog op het
vroeg opsporen van beginnende ziekten, zodat een mogelijke bedreiging van het leven
ingeperkt wordt.
Een laatste waarde die ik aan de orde wil stellen is goede zorg. Goede zorg is een waarde
die uitgaat van respect voor het mens-zijn. Deze waarde is in de zorg van alledag van het
grootste belang. Hulpverleners zetten zich dagelijks in om deze waarde goed in te vullen en
zieke en hulpbehoevende mensen met professionele zorg te omringen. Het is belangrijk dat
we kunnen vertrouwen op hun verantwoordelijkheid. Het verschaffen van goede en
begrijpelijke informatie en het wijzen op mogelijke gevolgen of eventuele risico's van een
behandeling hoort ook bij goede zorg. Naast de goede zorg van alledag, komt de
hulpverlener soms situaties tegen die zeker niet alledaags zijn. De arts kan bijvoorbeeld het
verzoek van een patiënt krijgen om haar of zijn leven te beëindigen. Bij een dergelijk verzoek
is goed en menselijk contact met de patiënt essentieel. Daarnaast komt de zorgverlener
soms ingewikkelde ethische kwesties tegen waarbij gedegen reflectie op en goede
communicatie over de wijze waarop goede zorg verleend wordt, aan de orde is. Dit kan
bijvoorbeeld spelen bij behandelingen waarbij nieuwe medisch-technologische vindingen een
rol spelen. Artsen kunnen voor vragen komen te staan over de verhouding tussen enerzijds
de belasting van de behandeling voor de patiënt en de soms onzekere kans van slagen van
de behandeling en anderzijds het nut ervan. Zij zullen hierover met de patiënt van gedachten
moeten wisselen. In overleg met de patiënt, met collega's en soms met advies van medisch-
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
6
Kenmerk
PG/E-2779297
ethische commissies, moeten hulpverleners soms moeilijke beslissingen nemen en zich
afvragen hoe de waarde `goede zorg' in het concrete geval ingevuld kan worden. De
professionaliteit van de hulpverlener houdt ook in dat mensen bij het nemen van moeilijke
beslissingen begeleid worden. Dit betekent dat de professional met de patiënt zal praten
over risico's en gevolgen van een behandeling en dat eventuele dilemma's die voor de
patiënt aan de orde zijn op tafel komen. Dit alles komt de ondersteuning van de patiënt bij
het nemen van een goede beslissing ten goede.
Goede zorg hangt daarnaast samen met de vooruitgang van de geneeskunde. Verbetering
van behandeling komt zorg ten goede. Goede zorg betekent voor mij ook het bespreken van
morele dilemma's in zorginstellingen (moreel beraad). Voorts betekent het dat met collega's
gereflecteerd kan worden op lastige morele dilemma's. Een professioneel team in een
verpleeghuis moet bijvoorbeeld lastige situaties met betrekking tot dwang en drang kunnen
bespreken. Het gaat niet alleen om het juist toepassen van de protocollen. Een professional
dient zich bewust te zijn van de morele aspecten die verbonden zijn aan het werk in de zorg,
en deze bespreekbaar kunnen maken. Het is belangrijk om initiatieven op dit gebied te
blijven ondersteunen.
Veel wet- en regelgeving op medisch-ethisch gebied en richtlijnen van de beroepsgroepen
zijn ontwikkeld als antwoord op ethische vragen waarop zorgverleners vanwege in de
praktijk tegengekomen concrete situaties antwoorden zochten. Bij het zoeken voor
oplossingen voor medisch-ethische vraagstukken is deze interactie tussen de deskundige
beroepsgroepen, de ervaringsrijke patiëntenorganisaties en de overheid onmisbaar.
Bovengenoemde waarden zijn op zich niet nieuw. Zij vormen al jaren de
beleidsuitgangspunten voor de medisch-ethische onderwerpen. Bij verschillende weging van
waarden is het toch mogelijk om tot concrete beleidsvoornemens te komen. Het kabinet wil
op deze manier de komende jaren het medisch-ethisch beleid vormgeven.
Om de menselijke waardigheid daadwerkelijk te beschermen is concretere invulling van die
waarden voortdurend nodig. De rechten van de mens zijn bij die invulling cruciaal. Deze
fundamentele rechten zijn terecht een steeds grotere rol gaan spelen in nationale en
internationale regelgeving en in de debatten over medische ethiek. Door de rechten van de
mens een meer expliciete rol te laten spelen in ethische regelgeving en beleidsvorming,
wordt deze tendens versterkt en geconcretiseerd. Nieuwe (technologische) ontwikkelingen
roepen meestal ook nieuwe ethische vragen op, waarbij nagedacht dient te worden over de
wijze waarop de menselijke waardigheid ook in de toekomst het best beschermd wordt. Het
Centrum voor Ethiek en Gezondheid signaleert nieuwe maatschappelijke en technologische
ontwikkelingen die ethische aspecten kennen. Ook de komende jaren brengt dit centrum,
een samenwerkingsverband tussen de Gezondheidsraad en de RVZ, signalementen uit,
waardoor ik op de hoogte word gehouden van de ethische kanten van recente of
toekomstige ontwikkelingen. Tegelijk met de begroting laat ik jaarlijks aan u weten welke
signalementen het afgelopen jaar zijn uitgebracht, en wat de reactie hierop is.
Mensenrechten en medische ethiek
De menselijke waardigheid vormt het fundament voor de rechten van de mens. De
Universele Verklaring van de Rechten van de Mens van 1948 refereert reeds aan de
waardigheid van de mens en aan de erkenning van de gelijke en onvervreemdbare rechten
van alle leden van de mensengemeenschap. Na deze belangrijke internationale declaratie,
zijn deze fundamentele rechten vastgelegd in een aantal bindende mensenrechtenverdragen.
Ook deze verdragen, zoals het Internationaal verdrag inzake de burgerrechten en politieke
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
7
Kenmerk
PG/E-2779297
rechten (IVBPR) en het Internationaal verdrag inzake economische, sociale en culturele
rechten (IVESCR) baseren de mensenrechten op de inherente waardigheid van de menselijke
persoon, evenals het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de
fundamentele vrijheden (EVRM) en het Handvest van de grondrechten van de Europese
Unie. In deze documenten zijn verschillende rechten opgenomen die zonder meer relevant
zijn voor wetgeving en beleid op het gebied van de medische ethiek. Gedacht kan worden
aan het recht op fysieke integriteit, het recht op leven, het recht op gelijke behandeling en
het verbod op discriminatie, het recht op privacy en het recht op een zo goed mogelijke
lichamelijke en geestelijke gezondheid. In de rechten van de mens komen de hier al eerder
genoemde waarden autonomie, bescherming van ongeboren menselijk leven en goede zorg
tot uitdrukking. Het recht op fysieke en op geestelijke integriteit correspondeert met de
autonomie van de persoon en met de beschermwaardigheid van het leven. Dat met
medische gegevens vertrouwelijk moet worden omgegaan, is een vertaling van het recht op
privacy, maar hangt ook samen met het bieden van goede zorg. De diverse facetten van de
rechten van de mens geven aldus een nadere invulling aan deze waarden en vormen er
tevens een explicitering van.
Naast de zojuist genoemde algemene mensenrechtenverdragen, is er ook, met name het
laatste decennium, een ontwikkeling geweest om specifieke mensenrechtelijke normstelling
te ontwikkelen op het vlak van de biogeneeskunde. Belangrijk in deze is het Verdrag inzake
de rechten van de mens en de biogeneeskunde (VRMB) van de Raad van Europa dat in 1997
tot stand is gebracht. Ook is er in aansluiting op en ter nadere uitwerking van dit verdrag
nadere regelgeving ontwikkeld, zoals een protocol over de transplantatie van organen en
weefsels van menselijke origine, een protocol betreffende een verbod op het kloneren van
mensen en een protocol over biomedisch onderzoek. Op het VRMB kom ik bij de concrete
beleidsvoornemens in deel B van deze brief nog terug.
Ook al bestaat er inmiddels een uitgewerkt systeem van mensenrechten, dat betekent niet
dat zich geen moeilijke ethische vraagstukken meer voor kunnen doen. Immers, de
maatschappij en de wetenschap zijn voortdurend in beweging. Nieuwe medisch-
technologische ontwikkelingen, maar ook veranderende maatschappelijke inzichten vragen
steeds weer een bezinning op ethische vragen zowel voor nieuwe als reeds bekende
problematiek. In het licht van de rechten van de mens kan dan de vraag rijzen hoe in een
specifieke situatie de menselijke waardigheid het best beschermd wordt. Dit kan zich
bijvoorbeeld voordoen als meerdere mensenrechten tegelijkertijd in het spel zijn of als
nieuwe technologie ons voor nieuwe vragen stelt. Gedegen antwoorden, waarin de
mensenrechtelijke aspecten goed doordacht zijn, zijn dan van fundamenteel belang.
Ik wil ter illustratie een aantal voorbeelden noemen van ethische kwesties waarbij meerdere
mensenrechten aan de orde zijn. Het recht op gelijke behandeling en het verbod van
discriminatie verbieden het verrichten van handelingen met geslachtscellen of embryo's met
het oogmerk het geslacht van een toekomstig kind te kunnen kiezen. De Embryowet kent
daarop echter een uitzondering. Het verbod is niet van toepassing indien het risico bestaat
op een ernstige geslachtsgebonden aandoening bij het kind en de handelingen plaatsvinden
ter voorkoming daarvan. Deze rechtvaardigingsgrond is gebaseerd op een medisch model. In
dit voorbeeld wordt tevens duidelijk op welke wijze nieuwe technologische ontwikkelingen
tot nieuwe vragen leiden. Zo is ten aanzien van preïmplantatie genetische diagnostiek
(PGD)3 de afgelopen jaren soms voor verruiming van geslachtsselectie gepleit.4 In het
3 Bij preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) wordt een embryo in vitro genetisch onderzocht om een ernstige
genetische aandoening die in de familie bekend is uit te sluiten. Voor PGD is dus altijd een IVF-behandeling nodig.
Met de aangedane embryo's in vitro die na deze genetische diagnostiek aangedaan blijken, wordt geen
zwangerschap tot stand gebracht.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
8
Kenmerk
PG/E-2779297
standpunt dat mijn voorgangster op 10 mei 2006 aan de Tweede Kamer heeft gezonden is
-tegen de achtergrond van het principe van gelijke behandeling- aangegeven dat het verbod
op geslachtsselectie ongewijzigd in stand wordt gehouden (Kamerstukken II, 2005/06,
30300 XVI, nr. 136, pp. 8-9). Ook in het standpunt op het evaluatierapport van de
Embryowet is deze lijn gevolgd (Kamerstukken II, 2006/07, 30486, nr. 3, pp. 11-12). Ik
onderschrijf deze keuze. Aan het verbod op geslachtsselectie, zoals neergelegd in de
Embryowet, hecht dit kabinet veel waarde. Dit verbod dient gelezen te worden in het licht
van gelijke behandeling en het verbod van discriminatie op geslacht. In de beantwoording
van Kamervragen over gendertesten op internet (Kamerstukken II, 2006/07, nrs 2267 en
2268) zet ik deze lijn voort. Het is begrijpelijk dat ouders er nieuwsgierig naar zijn of ze een
meisje of een jongetje krijgen, bijvoorbeeld bij het uitvoeren van een echoscopie. Het
selecteren op geslacht door middel van een abortus, puur en alleen vanwege de uitkomst
van de test, is onaanvaardbaar. Overigens heb ik geen enkele aanwijzing voor het
plaatsvinden van dergelijke selectie.
Een ander voorbeeld is medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen die niet in staat
zijn tot een redelijke waardering van hun belangen terzake wegens
handelingsonbekwaamheid. Bij medisch-wetenschappelijk onderzoek is het recht op fysieke
integriteit aan de orde. Medisch-wetenschappelijk onderzoek mag niet plaatsvinden zonder
toestemming van de betrokkene. Tegelijkertijd brengt datzelfde recht op fysieke integriteit
met zich mee dat de klinische toepassing van een behandeling pas mogelijk is na bewezen
effect, en dat de veiligheid van de behandeling past vaststaat nadat deze veiligheid in
wetenschappelijk onderzoek is aangetoond. Dit houdt ook verband met de waarde `goede
zorg'. Relevant is ook de vraag wanneer er daadwerkelijk sprake is van gelijke behandeling.
Als we namelijk veronderstellen dat er in geval van een wilsonbekwame sprake zou zijn van
volledige zelfbeschikking, kan dat juist leiden tot een ontoereikende
mensenrechtenbescherming. Er zal meestal een wettelijke vertegenwoordiger nodig zijn, om
toe te zien op de belangen van de betrokken handelingsonbekwame persoon. In het licht van
gelijke behandeling speelt nog een ander aspect. Het zonder meer volledig belemmeren van
deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek van mensen die niet volledig in staat zijn
tot een redelijke waardering van hun belangen, kan betekenen dat het niet mogelijk is goede
behandelingen of medicijnen te ontwikkelen die juist voor deze mensen nodig zijn. Bij
sommige groepen wilsonbekwamen is namelijk de fysiologie anders dan van de gemiddelde
volwassene. Sommige aandoeningen of ziekten komen uitsluitend voor bij bepaalde groepen
wilsonbekwamen, zoals bijvoorbeeld reflux bij verstandelijk gehandicapten en jeugdkanker of
immuundeficiëntieziekten bij kinderen. Dit betekent dat alleen door middel van
wetenschappelijk onderzoek met personen uit deze groepen nieuwe behandelingen of
medicijnen voor hen ontwikkeld kunnen worden. Uitsluiting van wilsonbekwame personen
van deelname aan wetenschappelijk onderzoek betekent dat deze personen zouden worden
uitgesloten van de progressie van de medische wetenschap die juist specifiek aan deze
personen ten goede kan komen. In overeenstemming met het VRMB heeft Nederland in de
Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) onder strikte beperkingen
onderzoek met mensen die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen
mogelijk gemaakt.
Een ander voorbeeld waarin meerdere rechten spelen betreft genetisch testen. De resultaten
van een genetische test zeggen niet alleen iets over de geteste persoon, maar kunnen ook
informatie bevatten die relevant is voor diens familieleden. De vraag is dan hoe deze
bloedverwanten het best beschermd worden. Dient de geteste patiënt de informatie door te
4 Advies van de Gezondheidsraad over preïmplantatie genetische diagnostiek en screening, januari 2006, pp. 47-
49, en het rapport van de evaluatie van de Embryowet, pp. 60-61 (verstuurd als bijlage bij Tweede Kamer,
2005/06, 30486, nr. 3).
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
9
Kenmerk
PG/E-2779297
geven aan zijn bloedverwanten, of moet de arts, als hij weet dat zijn patiënt de informatie
niet wil doorgeven, vervolgens zelf de bloedverwanten informeren? Daarbij rijst dan
tegelijkertijd de vraag hoe het zit met het recht op niet weten van die bloedverwanten.
Deze voorbeelden maken duidelijk dat in de beantwoording van vraagstukken over medische
ethiek de rechten van de mens grote relevantie hebben en zeer waardevol zijn.
De meerwaarde voor de medische ethiek van reflectie over de wijze waarop de bescherming
van de menselijke waardigheid het beste concreet vormgegeven wordt, blijkt reeds uit de
bovenstaande voorbeelden. Deze reflectie wordt des te belangrijker wanneer zich nieuwe
ontwikkelingen in de medische biotechnologie voordoen. De vooruitgang van de medische
biotechnologie biedt zonder meer kansen. Te denken valt aan betere behandelingen, in de
vorm van nieuwe therapieën en geneesmiddelen, of aan betere mogelijkheden bij de
vroegtijdige opsporing van ziekten en bij preventie. Deze kansen moeten we benutten.
Tegelijkertijd moeten we bij de introductie van nieuwe technologieën zorgvuldig afwegen of
de voordelen opwegen tegen de nadelen. De rechten van de mens vereisen immers ook dat
de burger beschermd wordt tegen mogelijke risico's.5
Een sprekend voorbeeld hiervan is xenotransplantatie. Hierbij heeft de bescherming van
andere mensen dan de proefpersoon of patiënt uiteindelijk zo zwaar gewogen dat besloten is
tot een wettelijk verbod op xenotransplantatie bij de mens. Dat verbod is opgenomen in de
Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Zoals aangegeven in de memorie van
toelichting (Kamerstukken II, 2001/02, 28284, nr. 3) is het doel van het wettelijke verbod
te voorkomen dat er bij mensen medische verrichtingen op het gebied van
xenotransplantatie worden uitgevoerd waarbij onaanvaardbare risico's voor de gezondheid
van mensen niet redelijkerwijs kunnen worden uitgesloten. Daaraan is toegevoegd dat het
niet alleen gaat om risico's voor de proefpersoon of patiënt, maar dat het minstens zo
belangrijk is dat ook onaanvaardbare risico's voor diens omgeving, en daarmee voor de
volksgezondheid, redelijkerwijs zijn uitgesloten.
Ook internationaal wordt de discussie gevoerd over de vooruitgang van de medische
biotechnologie en de bescherming van de rechten van de mens daarbij. In het licht van de
ontwikkelingen in de genetica bijvoorbeeld, wordt in de Raad van Europa -middels het
bioethiek comité (CDBI)6- dit jaar het protocol inzake genetisch testen voor
gezondheidsdoelen afgerond. Dit protocol beoogt adequate mensenrechtelijke bescherming
te regelen in relatie tot genetisch testen voor gezondheidsdoeleinden. Het (concept)protocol
erkent dat de vooruitgang in de medische wetenschap bij kan dragen aan het redden van
levens of aan het verbeteren van de kwaliteit van leven en dat de genetica ten dienste kan
zijn aan het bevorderen van de gezondheid van de mens. Tegelijkertijd erkent het protocol
dat er aan genetica ook nadelen kunnen kleven. Zo zou op ongepaste wijze gebruik gemaakt
kunnen worden van genetische informatie. Ook zouden mensen informatie over hun
gezondheidstoestand in de toekomst kunnen krijgen, terwijl ze daar geen prijs op stellen.
Het (concept)protocol verbiedt daarom discriminatie op grond van genetische aanleg, en
regelt voorts de vrije en geïnformeerde toestemming bij genetische testen, de bescherming
van handelingsonbekwame personen en de bescherming van de privacy in relatie tot
genetische gegevens. Ook stelt het (concept)protocol een aantal voorwaarden aan
genetische screening en aan zelftesten.
Aldus wordt bij het opstellen van regelgeving aangaande biotechnologische vindingen en
andere nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen de balans van voor- en nadelen van
5 Voor zorgvuldige afweging van kansen en risico's in de medische biotechnologie en het belang van de
mensenrechten daarbij, zie ook de Beleidsnota Biotechnologie, Kamerstukken II, 2006-2007, 27 428, nr. 79.
6 Comité directeur pour la bioéthique / Steering committee on bioethics.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
10
Kenmerk
PG/E-2779297
nieuwe technologische ontwikkelingen beoordeeld in het licht van de beantwoording van de
vraag waar de menselijke waardigheid het beste mee gediend is. De rechten van de mens
dienen daarom als toets voor het ethische beleid.
B. BELEIDSVOORNEMENS OP DE ETHISCHE ONDERWERPEN
In dit deel B worden de beleidsvoornemens voor de komende periode voor de medisch-
ethische onderwerpen gepresenteerd. Ik verwoord eerst de beleidsvoornemens van het
kabinet die gaan over de afspraken van het coalitieakkoord (B.I). Vervolgens ga ik in op
verscheidene andere onderwerpen die samenhangen met de bescherming van de persoon.
(B.II)
B.I. BELEIDSVOORNEMENS DIE VOORTVLOEIEN UIT HET COALITIEAKKOORD
In het coalitieakkoord zijn afspraken gemaakt over embryo's, abortus en euthanasie. De
beleidsvoornemens voor deze onderwerpen zet ik nu uiteen.
Begin en einde van het leven
Of het nu gaat om euthanasie, afbreking van zwangerschap, of om handelingen die de prille
ontwikkeling van embryo's betreft: steeds staat respect voor het leven bij deze
onderwerpen centraal.
Respect voor het leven wordt als het het begin en einde van het leven betreft door
verschillende groepen in de samenleving niet eenduidig ingevuld. De discussies die bij de
totstandkoming van de wetten zijn gevoerd, zijn over het geheel genomen gekenmerkt door
respect voor elkaars standpunten, maar ook door debatten waarbij van tevoren vaststond
dat de verschillen van mening niet overbrugd zouden kunnen worden. We moeten ons
intussen bewust blijven van de verschillende standpunten en van de maatschappelijke
ontwikkelingen die bij de totstandkoming van deze wetgeving een rol hebben gespeeld. Dit
geldt naar het verleden, maar ook richting toekomst. Ook betekent het dat we de uitvoering
van de wetgeving in de praktijk nauwgezet moeten blijven volgen.
Embryowet
Door de ontwikkelingen in de voortplantingsgeneeskunde, met name van IVF, is het mogelijk
geworden embryo's buiten het lichaam van de vrouw tot stand te brengen. Aldus zijn
embryo's min of meer letterlijk in mensenhanden gekomen. In het laboratorium worden vele
handelingen met geslachtscellen en embryo's verricht die uiteindelijk moeten leiden tot een
vurig gewenste zwangerschap. Naarmate in-vitrofertilisatiebehandelingen gewoner en talrijke
werden in Nederland, nam de behoefte aan een wettelijke regeling voor handelingen met
geslachtscellen en embryo's toe. De Embryowet regelt de terbeschikkingstelling van deze
cellen en van embryo's voor zwangerschap van een ander of voor onderzoek. Ook stelt de
wet door middel van verboden en voorwaarden grenzen aan handelingen met
geslachtscellen, embryo's en foetussen. Goede uitleg en een gedegen procedure zijn bij
beslissingen over geslachtscellen of embryo's zeer van belang. In geval van eiceldonatie
dienen vrouwen intensief betrokken te zijn in het hele proces. Deze protectie bij
terbeschikkingtelling reflecteert het recht op fysieke integriteit en kan aldus gezien worden
als uitvloeisel van de bescherming van de menselijke waardigheid. Ook de bescherming van
ongeboren leven speelt een rol in deze wetgeving. Zo zijn sommige vormen van onderzoek
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
11
Kenmerk
PG/E-2779297
met embryo's en foetussen geheel verboden en gelden voor wel toegestaan onderzoek
strikte voorwaarden. Respect voor het menselijk leven komt ook in andere verboden tot
uitdrukking, bijvoorbeeld in de verboden die gesteld zijn op het tot stand brengen van mens-
diercombinaties, of aan het aanbrengen van opzettelijke wijzigingen in het genetisch
materiaal van de kiembaan. Over al deze kwesties is uitvoerig gedebatteerd bij de
totstandkoming van de Embryowet. In 2002 is deze wet in werking getreden.
Het terrein waarvoor de Embryowet regels bevat is onmiskenbaar een terrein waarop de
wetenschap voortdurend in beweging is. Nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde en
voortplantingstechnologie hebben invloed op de discussies over de toelaatbaarheid van
handelingen met geslachtscellen en embryo's. Aldus stelt dit terrein ons steeds opnieuw
voor ethische vragen. Dit betekent dat continue kritische reflectie nodig was en blijft op de
ontwikkelingen die zich voordoen. Een vraagstuk van recente datum betreft de cybride, een
mens-diercombinatie waarbij een menselijke cel in een ontkernde dierlijke eicel wordt
geplaatst. In navolging van deze en een aantal andere ontwikkelingen over dit onderwerp
wordt, conform de beantwoording van de kamervragen over dit onderwerp (Kamerstukken
II, 2006/07, nr. 1077), een ethische analyse uitgevoerd naar deze en andere mens-
diercombinaties.
Begin 2006 verscheen het eerste evaluatierapport van de Embryowet. Op 5 oktober 2006
heeft mijn voorgangster het standpunt op deze evaluatie aan de Kamer gezonden
(Kamerstukken II, 2006/07, 30 486, nr. 3). De onderzoekers concludeerden dat de
kerndoelstelling, het stellen van grenzen, met de Embryowet wordt bereikt. De onderzoekers
constateren eveneens dat het door de wetgever beoogde evenwicht is waargemaakt tussen
respect voor de menselijke waardigheid en menselijk leven en andere waarden, zoals
genezing van zieken of de bevordering van hun gezondheid en het welzijn van verminderd
vruchtbare paren. Uiteraard is in het evaluatierapport een aantal aanbevelingen gedaan. In
het standpunt heeft mijn voorgangster daarop gereageerd. Ik kan mij vinden in de keuzes die
daar zijn voorgesteld. Het kabinet zal de toezeggingen die in het standpunt zijn gedaan de
komende periode uitvoeren. Dit betekent onder andere dat op een aantal onderdelen
voorstellen gedaan zullen worden voor aanpassing van de wet. In navolging van de
aanbeveling van de onderzoekers zal ik onder meer de toetsing van terbeschikkingstelling
van eicellen voor zwangerschap door een medisch-ethische toetsingscommissie (METC)
vervangen door toetsing door een psychosociale counsellor. Meer dan een METC is een
psychosociale counsellor toegerust om in de individuele situatie de complexe psychologische
en emotionele kant van eiceldonatie voor zwangerschap van een ander te beoordelen. Voor
terbeschikkingstelling van eicellen voor wetenschappelijk onderzoek wil ik de toetsing door
METC's onverminderd in stand houden. Daarnaast zal ik me toeleggen op uitvoering van de
andere toezeggingen in het standpunt. Ik zal onder meer totstandbrenging van een aantal
richtlijnen van en voor de beroepsgroep (NVOG7) bevorderen.
Verbod op speciaal kweken
In het Coalitieakkoord is afgesproken het verbod in de Embryowet op het speciaal tot stand
brengen van embryo's voor andere doeleinden dan zwangerschap te handhaven. De
Embryowet bepaalt in artikel 33 dat het verbod vervalt op een bij koninklijk besluit te
bepalen tijdstip en dat de voordracht voor dat besluit moet worden gedaan na ten hoogste
vijf jaar na inwerkingtreding van de wet. Op 1 september 2007 verstrijkt deze termijn. Op
21 en 27 juni 2007 heb ik met de Tweede Kamer van gedachten gewisseld over een
7 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
12
Kenmerk
PG/E-2779297
wijziging van de Embryowet waarmee bewerkstelligd wordt dat de wet niet langer dwingt
om op korte termijn een voordracht voor een koninklijk besluit te doen. Op 3 juli 2007 heeft
de Tweede Kamer het voorstel aangenomen. De Kamer heeft hiermee in meerderheid
aangegeven mijn conclusie te delen dat er vooralsnog geen reden is om het verbod op
speciaal kweken van embryo's voor onderzoek te laten vervallen.
Abortus
Abortus is eveneens een onderwerp waarbij het maatschappelijke debat zeer van belang is
geweest en waarbij de standpunten ver uiteenlopen. Te midden van dit maatschappelijke
debat is de Wet afbreking zwangerschap (WAZ) decennia geleden tot stand gekomen. Op
dit moment staat het Nederlandse abortusbeleid weer prominent op de maatschappelijke
agenda. Belangrijke aanleidingen hiervoor zijn de evaluatie van de Wet afbreking
zwangerschap en de afspraken die over abortus zijn gemaakt in het coalitieakkoord. De
onderzoekers van de evaluatie van de WAZ stellen het volgende: `Op basis van de
onderzoeksgegevens kan worden gesteld dat de wetgeving inzake afbreking van
zwangerschap in het algemeen goed wordt nageleefd. Ook ten aanzien van het toezicht op
de naleving wordt geconcludeerd dat dit naar behoren plaatsvindt. 8' Voorts constateren de
onderzoekers dat `het globale evenwicht dat de wetgever voor ogen had in de praktijk
wordt gerealiseerd.9' Daarnaast blijkt dat het evenwicht tussen de twee kernwaarden -de
beschermwaardigheid van het ongeboren leven en de autonomie van de vrouw- door middel
van deze wet wordt gerealiseerd. In de evaluatie wordt een aantal aanbevelingen gedaan.
Dit is niet verbazingwekkend gezien het feit dat deze wet uit 1984 voor het eerst werd
geëvalueerd. In deze brief verwoordt het kabinet op welke wijze het abortusbeleid
vormgegeven zal worden. Deze brief dient daarmee zowel ter aanvulling op de reactie van
mijn voorgangster over de evaluatie van de WAZ, als ter uitwerking van de afspraken over
abortus die in het coalitieakkoord zijn gemaakt. Dit laatste is toegezegd door de minister-
president in het debat over het coalitieakkoord van 1 maart jongstleden (Handelingen
2006/07, nr. 45, Tweede Kamer, pp. 2634-2731).
In het coalitieakkoord is brede aandacht voor ongewenste zwangerschap. Het streven van
dit kabinet is een abortuspraktijk omgeven met eisen van zorgvuldigheid en gebaseerd op de
waarde van goede zorg. Dit sluit aan bij de uitgangspunten de Wet afbreking zwangerschap.
Eén van de kernelementen in de wet is dat de vrouw in geval van een noodsituatie in
overleg met de arts kan besluiten om de zwangerschap af te laten breken. De overheid stelt
kaders via wetgeving10, maar bemoeit zich niet met de individuele keuze in de
behandelkamer. Uit het coalitieakkoord blijkt dat het kabinet een grote ambitie heeft met
betrekking tot preventie, voorlichting en medische en psychische hulpverlening bij
ongewenste zwangerschap. Dit vergt dan ook grote inzet van mij en mijn collega's.
In Nederland wordt verschillend gedacht over de afweging tussen de beschermwaardigheid
van het ongeboren leven en het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen. Het verschil in morele
opvattingen zal blijven bestaan en dat moeten we erkennen. Met de Wet afbreking
zwangerschap is een balans gevonden in de afweging van deze waarden.
Een waarde waarover in Nederland en het kabinet grote overeenstemming is, is het verlenen
van goede zorg aan ongewenst zwangere vrouwen. Dankzij de zorgvuldige wetgeving,
verantwoordelijke artsen en goede seksuele voorlichting heeft Nederland nog altijd een van
de laagste abortuscijfers van de wereld. Dat is positief en het kabinet beschouwt het als een
8 Evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap (bijlage bij Kamerstukken II, 2005/06, 30 371, nr. 2, p. 12).
9 Idem.
10 Zie artikel 5 van de Wet afbreking zwangerschap.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
13
Kenmerk
PG/E-2779297
uitdaging om dat zo te houden en zo mogelijk nog verder terug te brengen. De keuzes die
zijn gemaakt in het coalitieakkoord betekenen dat dit kabinet streeft naar nog meer
zorgvuldigheid, betere zorg, en meer keuzemogelijkheid in de hulpverlening.
Aandacht voor de zorgvuldigheid ondersteunt ook de waarde van bescherming van het
ongeboren leven. In deze zorgvuldigheid komt ook de waarde van goede zorg tot
uitdrukking. Als de hulpverlening bij de besluitvorming plaatsvindt op basis van
professionaliteit en als de hulpverleners de ruimte en vaardigheden hebben om de
gesprekken gedegen te voeren, wordt de vrouw zo goed mogelijk in staat gesteld om te
beslissen over haar zwangerschap. Dit vraagt om vertrouwen op en investeringen in de
professionaliteit van de hulpverlener.
Meer zorgvuldigheid heeft ook een positief effect op de autonomie van de vrouw. Goede
voorlichting en individueel maatwerk wat betreft de hulpverlening zorgt ervoor dat de vrouw
haar beslissing zo goed mogelijk kan nemen. Deze opvatting wordt ondersteund door de
hulpverlening, waaronder de abortusartsen, de VBOK en het Fiom. Een goed afgeronde
besluitvorming is ook cruciaal voor het verwerken van deze vaak moeilijke emotionele
beslissing.
Het kabinet wil de zorg voor vrouwen verbeteren. Betere zorg betekent ook het aan
jongeren bijbrengen van kennis en vorming op het gebied van seksualiteit en relaties. Het
beste abortusbeleid is een beleid gericht op het voorkómen van ongewenste zwangerschap.
Speciale aandacht verdient daarbij het voorkómen van herhaalde ongewenste
zwangerschappen. Met dit coalitieakkoord heeft het kabinet de taak op zich genomen om de
preventie te versterken, met daarbij speciale aandacht voor risicogroepen. In samenwerking
met de collega-bewindspersonen die verantwoordelijk zijn voor jeugd en onderwijs acht ik
het mogelijk om hier resultaten te boeken. Zoals gezegd bepaalt de context de ruimte voor
een vrije keuze. Verder moeten de keuzemogelijkheden voor een ongewenst zwangere
vrouw goed toegankelijk zijn. Het kabinet ambieert niet alleen betere hulp voor vrouwen die
voor de keus staan van een abortus, maar ook voor vrouwen die afzien van een abortus en
voor vrouwen die nadelige gevolgen ondervinden van een abortus. Het gaat dus om de zorg
in de kliniek, maar bijvoorbeeld ook om opvang, ondersteuning en begeleiding aan
tienermoeders en om het werk op psychosociaal gebied door het Fiom en de VBOK.
In het licht van bovenstaande uitgangspunten zal ik de afspraken in het coalitieakkoord
uitwerken. Hieronder geef ik aan wat het kabinet daarbij voor ogen staat. Wanneer er
informatie is over de verdere voortgang zal ik de Kamer daarvan op de hoogte stellen.
Overtijdbehandeling
Ten aanzien van de overtijdbehandeling, stelt de commissie die de Waz heeft geëvalueerd
dat om medisch-technische redenen de uitzonderingspositie voor de overtijdbehandeling niet
meer aanwezig is. Het vorige kabinet heeft deze aanbeveling overgenomen. Zoals ook
verwoord in het coalitieakkoord sluit het huidige kabinet zich hierbij aan. Het kabinet wil de
overtijdbehandeling tot en met de zestiende dag onder de wet brengen omdat deze daarmee
in lijn gebracht wordt met de medisch-technische ontwikkelingen op het gebied van
zwangerschapsvaststelling die zich in de loop der tijd hebben voorgedaan. Toen de wet tot
stand kwam kon bij de overtijdbehandeling met de destijds gebruikte technieken niet met
zekerheid worden vastgesteld of sprake was van een zwangerschap. Met huidige gebruikte
technieken wordt voor het afbreken van een zwangerschap altijd eerst met zekerheid
vastgesteld of een vrouw daadwerkelijk zwanger is. Dit is een zorgvuldige werkwijze die
getuigt van goede zorg. Deze maatregel om de overtijdbehandeling onder de wet te brengen
is volgens de evaluatiecommissie dan ook bedoeld om zorgvuldig te zijn in de wetgeving
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
14
Kenmerk
PG/E-2779297
door de gevolgen van nieuwe medische ontwikkelingen daarin te verdisconteren. De
maatregel is niet bedoeld om extra belemmeringen in te bouwen voor vrouwen in een
noodsituatie: een overtijdbehandeling is een zwangerschapsafbreking in de zin van de wet,
maar de verplichte beraadtermijn van vijf dagen gaat hier niet voor gelden. Voor de
overtijdbehandeling komt een flexibele beraadtermijn. De overige zorgvuldigheidseisen zullen
wel gelden voor de overtijdbehandeling. De abortusklinieken gingen al zorgvuldig om met de
overtijdbehandeling.
Een aantal juridische aspecten moet nog uitgezocht worden. In samenwerking met de
minister van Justitie wil ik komen tot een goed afgewogen voorstel. Ik verwacht dat ik u in
het najaar meer duidelijkheid kan verschaffen betreffende de wijze waarop vorm wordt
gegeven aan deze afspraak in het coalitieakkoord.
Protocolontwikkeling
Met de afspraak in het coalitieakkoord om protocolontwikkeling te ondersteunen wordt de
aanbeveling uit de evaluatie van de WAZ overgenomen dat de overheid de ontwikkeling,
toepassing en bijstelling van protocollen bevordert. Wat betreft het ondersteunen van
protocolontwikkeling kan ik u meedelen dat ik in overleg ben met het Genootschap van
abortusartsen. Het kabinet is van mening dat de protocollering zorgvuldig tot stand zal
moeten komen, met betrokkenheid van de abortushulpverleners, het Fiom en de VBOK.
Gebruikmakend van de expertise van CBO11 wil het Genootschap richtlijnen ontwikkelen. Zij
wensen onder meer richtlijnen te ontwikkelen op basis van de wetenschappelijke literatuur
over de hulp aan vrouwen in het besluitvormingsproces. Deze richtlijn zal worden opgesteld
door een interdisciplinaire werkgroep. Naast ondersteuning aan de ontwikkeling van een
abortusrichtlijn overweeg ik middelen vrij te maken voor de implementatie van deze richtlijn
in klinieken en aan het verbeteren van de scholing met betrekking tot de gesprekstechnieken
bij de besluitvorming.
Onderzoek
In het coalitieakkoord zijn twee onderzoeken aangekondigd. Het doel van beide onderzoeken
is het verbeteren van de hulpverlening aan vrouwen. De resultaten zullen een middel zijn om
verbeteringen aan te brengen in bijvoorbeeld de voorlichting, de gespreksmethode en de
psychosociale nazorg.
Het onderzoek naar de psychosociale gevolgen van abortus wordt aangevuld met een
onderzoek naar de gevolgen van het doen van afstand ter adoptie. Dit is ook toegezegd door
de minister-president in het debat over het coalitieakkoord. Het is de bedoeling inzicht te
verwerven in de emotionele gevolgen van de verschillende keuzes die een vrouw kan maken
die ongewenst zwanger is. Ze kan de zwangerschap uitdragen of af laten breken. Als ze de
zwangerschap uitdraagt kan ze ervoor kiezen het kind zelf op te voeden of af te staan ter
adoptie. Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden zullen de psychosociale gevolgen van
deze keuzes in deelonderzoeken worden onderzocht.
Het tweede onderzoek, het onderzoek naar de noodsituatie, heeft hetzelfde doel: verbetering
van de hulpverlening en zicht krijgen op de mogelijke knelpunten in de praktijk. In het
Coalitieakkoord is de afspraak opgenomen om onder andere onderzoek te doen naar het
begrip noodsituatie uit de Wet afbreking zwangerschap. Aan ZonMw zal worden verzocht
een onderzoeksprogramma op te stellen voor onderzoek naar de inhoud van het begrip
11 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
15
Kenmerk
PG/E-2779297
noodsituatie. Het gaat om kwalitatief onderzoek dat het inzicht in de aard van de
noodsituatie moet vergroten.
De onderzoeken moeten, zoals gezegd, bijdragen aan de wetenschappelijke kennis ten
behoeve van de hulpverlening in Nederland. Om die reden vraag ik ZonMw om mij te
adviseren. Zij zullen in een vooronderzoek met de experts op deze gebieden bepalen welk
soort onderzoek mogelijk en wenselijk is. Naar aanleiding van dit advies wordt de
onderzoeksaanvraag in onderling overleg opgesteld. Naar verwachting zal dit advies in
oktober gereed zijn, waarna ZonMw wordt gevraagd om beide onderzoeken uit te zetten.
Pakket positieve maatregelen
Het pakket positieve maatregelen gericht op het bieden van keuzemogelijkheden voor
afbreking zwangerschap dat het coalitieakkoord noemt is erop gericht een vrouw de
mogelijkheid te geven om te kiezen voor de oplossing die in haar situatie de beste is. De al
eerder genoemde maatregelen gericht op de verbetering van de hulpverlening
(richtlijnontwikkeling, scholing) zijn positieve bijdragen aan de hulpverlening aan vrouwen die
een besluit moeten nemen. Het doel van deze maatregelen is dat de afweging tussen de
beide opties, uitdragen en abortus, zo goed mogelijk wordt gemaakt.
Vanzelfsprekend moet een vrouw wel een reële mogelijkheid worden geboden om te kunnen
kiezen voor het uitdragen van de zwangerschap. Vrouwen en meisjes die kiezen voor het
uitdragen en opvoeden van een kind moeten ondersteuning en opvang kunnen krijgen.
Onbedoeld zwangere meisjes en tienermoeders worden soms verstoten door het gezin
waarin zij zijn opgegroeid vanwege schaamte en eergevoel. Deze meisjes hebben specifieke
hulp en opvang nodig om hen voor te bereiden op een zelfstandig bestaan met kind (en
eventueel partner). Ik wil in samenwerking met de Minister voor Jeugd en Gezin aan de
hulpverlening en opvang van onbedoeld zwangere meisjes en tienermoeders een extra
impuls geven. Momenteel laat ik uitzoeken of en waar er gaten zitten in deze hulpverlening.
Indien hier tekortkomingen aan het licht komen, zal ik bezien welke maatregelen nodig zijn
om dit op te lossen.
Indien een jong meisje haar zwangerschap wil uitdragen, maar niet bij familie of bekenden
terecht kan, moeten zij en haar kind opgevangen kunnen worden. Juist voor deze groep
waarvoor de zwangerschap in eerste instantie ongewenst is zal worden gekeken of de
opties die in het kader van een zorgvuldige besluitvorming worden aangereikt voldoende
zijn. Het kabinet wil in dit licht bezien of er in andere landen vormen van opvang en
verzorging bestaan die het aanbod van opties verruimen. Ook de kleine groep vrouwen die
hun kind ter adoptie willen afstaan, moet de benodigde hulp krijgen. Ditzelfde geldt voor
vrouwen die geen afstand willen doen van hun kind, maar tijdelijk niet in staat zijn zelf de
zorg voor het kind op zich te nemen. Voor hen kan tijdelijke opvang voor hun kind via
plaatsing in een pleeggezin een mogelijkheid zijn.
De hulpverlening bij de besluitvorming bij een ongewenste zwangerschap valt onder mijn
verantwoordelijkheid. Wat betreft afstand doen ter adoptie valt de uitvoering onder de
verantwoordelijkheid van de minister voor Jeugd en Gezin. De regelgeving valt onder de
verantwoordelijkheid van de minister van Justitie. Als vrouwen hun kind willen afstaan ter
adoptie, dan is dat mogelijk. Daarvoor is de tussenkomst van de rechter nodig, om de
moeder te ontheffen van het gezag (art. 1: 266 e.v. Burgerlijk Wetboek) en in het kader van
de adoptieprocedure (artt. 1: 227 en 228 Burgerlijk Wetboek).
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
16
Kenmerk
PG/E-2779297
Voorlichting en preventie
Het kabinet wil sterk inzetten op preventie van ongewenste zwangerschap. Alle jongeren
moeten voorgelicht worden over relaties, anticonceptie, gedragsaspecten van seksualiteit en
de mogelijke gevolgen van ongewenste zwangerschap. Speciale aandacht is noodzakelijk
voor laagopgeleide jongeren en bepaalde allochtone groepen. Zo is het abortuscijfer onder
Surinaamse en Antilliaanse meisjes veel hoger dan onder autochtone meisjes.
Voorlichting ter preventie van ongewenste zwangerschap wordt collectief aangeboden
(bijvoorbeeld door middel van seksuele vorming op scholen). Tevens zijn
voorlichtingsmethoden aanwezig gericht op specifieke risicogroepen. Daarnaast wordt ook
individuele preventie aangeboden, bijvoorbeeld door de huisarts of een eerstelijns centrum
voor seksuele gezondheid. Op beide terreinen de collectieve preventie en de individuele
preventie- tref ik maatregelen.
Collectief aangeboden seksuele vorming bestaat uit een breed pakket voorlichting. Het bevat
niet alleen (technische) informatieoverdracht, maar juist ook methoden die erop gericht zijn
sociale interactie en normen en waarden met betrekking tot seksualiteit aan de orde te
stellen. Dit heeft tot doel het voorkomen van problemen (op latere leeftijd): seksueel
overdraagbare aandoeningen (soa), ongewenste zwangerschappen en seksueel geweld.
Preventie van ongewenste zwangerschap maakt dus deel uit van (algemene) methoden voor
seksuele vorming.
Ik subsidieer de Rutgers Nisso Groep en Soa Aids Nederland om lespakketten seksuele
vorming te ontwikkelen en deze via de GGD'en aan te bieden aan scholen. Ik heb beide
NGO's gevraagd om de komende jaren speciale aandacht te besteden aan ontwikkeling en
implementatie van seksuele vorming op de basisschool en de middelbare school. Jongeren
moeten op meerdere momenten in hun leven op school voorlichting krijgen over seksualiteit.
ZonMw is begin dit jaar gestart met een programma "Seksuele gezondheid van de jeugd".
Een van de doelen van dit vijfjarige programma, waarvoor 5 miljoen is uitgetrokken, is het
creëren van meer aandacht voor seksuele vorming op scholen, maar ook binnen het
jongerenwerk. Als aanvulling op bovenstaand beleid zal ik samen met mijn collega van OCW
bezien op welke manier seksuele vorming op scholen, ook bijzondere scholen, een verdere
stimulans kan krijgen. Ook zal ik op dit terrein samenwerken met de minister van Jeugd en
Gezin. Hij zet met het programma Jeugd en Gezin in op jeugdcultuur en leefstijl.
Naast collectieve preventie is meer individueel gerichte preventie van belang. Ik investeer
vanaf 2008 in een nieuw systeem voor aanvullende12 eerstelijns seksualiteitshulpverlening
(de vroegere Rutgershulpverlening). Hiervoor stel ik 3,5 miljoen beschikbaar. Ik beoog via
acht coördinerende GGD'en een landelijk dekkend netwerk te creëren met voorzieningen
waar jongeren tot 25 jaar terecht kunnen voor informatie en advies op het gebied van
seksualiteit. Ook vragen rond anticonceptie hebben hier een plaats. De eerstelijns
seksualiteitshulpverlening heeft tot doel problemen op het gebied van seksualiteit te
voorkomen, waaronder ongewenste zwangerschap. Hierbij is het van belang de
risicogroepen (laagopgeleide en allochtone jongeren) te bereiken.
Bovenstaande maatregelen zijn gericht op jongeren. Als aanvulling op deze maatregelen is
extra aandacht voor allochtonen en seksualiteit nodig. Het is aangetoond dat problemen op
het gebied van seksuele gezondheid (bijvoorbeeld soa, (herhaalde) ongewenste
zwangerschap en dus vaak abortussen) meer voorkomen bij bepaalde allochtone groepen. In
de evaluatie van de WAZ wordt bijvoorbeeld genoemd dat iets meer dan de helft van de
zwangerschapsafbrekingen plaatsvindt bij vrouwen van niet-Nederlandse afkomst van de
12 Aanvullend op de huisarts.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
17
Kenmerk
PG/E-2779297
eerste en tweede generatie (cijfers van 2004). Op dit moment is er al veel beschikbaar aan
preventieve interventies gericht op deze groepen. Ik ga de komende maanden met betrokken
partijen in gesprek om te bekijken welke extra, concrete maatregelen ik op dit gebied kan
nemen. Zodra hier meer duidelijkheid over bestaat, bericht ik u over mogelijke extra
investeringen.
Wet foetaal weefsel
In het coalitieakkoord zijn geen afspraken gemaakt over de Wet foetaal weefsel. Reden dat
ik op deze plaats over deze wet iets wil zeggen, is dat dit onderwerp in het verlengde ligt
van onderwerpen die samenhangen met het begin van het leven.
Bij de behandeling van de Wet op de orgaandonatie nam de regering een amendement over
waarin het gebruik van foetaal weefsel voor transplantatiedoeleinden werd verboden. Niet
lang daarna bleek dat het verbod de ontwikkeling van veelbelovende toepassingen in de weg
stond. Het kabinet besloot toen het wettelijk verbod te schrappen en te vervangen door een
regeling voor gebruik van foetaal weefsel. Gezien de speciale aard van het weefsel en de
bijzondere omstandigheden waaronder het ter beschikking komt, namelijk een abortus of
een miskraam, waren wettelijke regels voor een zorgvuldige gang van zaken gewenst.
In de wet zijn onder meer voorwaarden opgenomen die moeten waarborgen dat de
mogelijkheid van gebruik van foetaal weefsel niet van invloed is op de beslissing over de
afbreking van de zwangerschap.
Onlangs heb ik ZonMW opdracht gegeven tot evaluatie van de wet. In de loop van 2008 zal
het onderzoek ten behoeve hiervan naar verwachting worden afgerond. Ik ga ervan uit dat
het kabinet in hetzelfde jaar een standpunt aan de Kamer kan aanbieden.
Einde van het leven
In de eindfase van het leven moet de kwaliteit van leven en sterven van de patiënt centraal
staan. Het is aan de patiënt, in samenspraak met de arts, om inhoud te geven aan het
stervensproces.
Het kabinet hecht sterk aan het verbeteren en versterken van de palliatieve zorg. Palliatieve
zorg staat bovendien hoog op de maatschappelijke agenda. Palliatieve zorg betekent
ondersteuning van patiënten in de terminale fase van hun leven op de vier essentiële
domeinen van het leven, namelijk het lichamelijke, psychische, sociale en spirituele domein.
Het coalitieakkoord besteedt expliciet aandacht aan deze zorg aan het einde van het leven.
Zo zal worden geïnvesteerd in verbetering en (financiële) versterking van de palliatieve zorg,
zowel in de opleiding als in de zorgverlening in verpleeghuizen, hospices en thuis. Daarnaast
acht het kabinet ondersteuning van vrijwilligers die zorg aan het einde van het leven bieden
van belang. In juni van dit jaar heb ik mijn visie op de palliatieve zorg uiteengezet
(Kamerstukken II, 2006/07, 29 509, nr. 17). In het najaar zal een concreet plan van aanpak
aan de Kamer worden gezonden.
Goede zorg is in de laatste levensfase eens te meer van belang. Goede zorg in de vorm van
palliatieve zorg wordt dan allesomvattend. Genezing is niet meer aan de orde en behandeling
is puur ter verzachting van ongemak of lijden. Het contact is niet alleen van zorgverlener tot
patiënt, maar meer nog dan in andere fasen van ziek zijn een contact van mens tot mens.
De kwaliteit van leven van de patiënt is mede afhankelijk van het oog dat de zorgverlener
heeft voor de persoonlijke behoeften en vragen van de patiënt. Professionaliteit van
zorgverlenerschap draait dan sterk om open en oprechte communicatie. Wat kan ik als
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
18
Kenmerk
PG/E-2779297
zorgverlener nog voor deze individuele mens betekenen? Wat is voor deze specifieke
persoon een waardig stervensproces? De individuele visie van mensen hierop is verbonden
met hoe zij in het leven staan en met persoonlijke keuzen. De betekenis van een waardig
stervensproces gaat zowel om vragen van levensbeschouwelijke aard, als om praktische
vragen als waar te willen sterven en in aanwezigheid van wie en soms ook hoe.
Euthanasie is voor sommige mensen onaanvaardbaar. Voor anderen is euthanasie een
gerechtvaardigde keuze als sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Zij vinden het
belangrijk dat er in Nederland de mogelijkheid bestaat om in uitzonderlijke situaties om
euthanasie te verzoeken. Dat laat onverlet dat slechts een kleine groep patiënten
daadwerkelijk dit verzoek doet. Nog kleiner is de groep waarvan het verzoek uiteindelijk
wordt ingewilligd.
Artsen zijn uit hoofde van hun beroep zeer nauw betrokken bij een naderend levenseinde.
De patiënt moet dan ook bij de arts terecht kunnen met zijn of haar vragen en gedachten
over het einde van het leven. Als maatschappij vertrouwen wij deze verantwoordelijke taak
toe aan de arts. De professionaliteit van de arts is bij een verzoek om euthanasie dan ook
cruciaal. Vanuit zijn of haar professionele hoedanigheid onderzoekt de arts samen met de
patiënt het verzoek en de achterliggende motieven. De arts heeft een zelfstandige
verantwoordelijkheid in de beoordeling van een verzoek om levensbeëindiging of hulp bij
zelfdoding door de toetsing van de zorgvuldigheidscriteria in de wet. Duidelijk moet zijn dat
de patiënt geen recht heeft op euthanasie en de arts geen plicht heeft om het verzoek om
euthanasie uit te voeren. Indien uiteindelijk besloten wordt tot euthanasie, heeft de arts de
plicht om de uitgevoerde euthanasie te melden. Het totale aantal meldingen is licht gedaald
van 1933 in 2005 naar 1923 in 2006. De regionale toetsingscommissies euthanasie gaven
dit aan in hun jaarverslag 2006, dat ik u 23 mei laatstleden heb toegezonden.
Onlangs is de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, die in 2002
in werking trad, geëvalueerd. De onderzoekers die de evaluatie hebben uitgevoerd,
constateren het volgende: `De frequentie van euthanasie en hulp bij zelfdoding is gedaald
en het meldingspercentage is gestegen; van een `slippery slope' ten aanzien van
levensbeëindiging, (...), lijkt geen sprake.13' Het standpunt op de evaluatie zal het kabinet u
in het najaar doen toekomen. In ieder geval zal het kabinet geen voorstellen doen voor
wijziging van de wet. Evenmin zullen experimenten (zoals de pil van Drion) worden
toegestaan.
B.II. BELEIDSVOORNEMENS OVER ANDERE ETHISCHE ONDERWERPEN
In het coalitieakkoord zijn waar het de medische ethiek betreft vooral afspraken gemaakt
over kwesties die het begin en het einde van het leven betreffen. Hierboven heb ik de
beleidsvoornemens ter uitvoering van het coalitieakkoord uitgewerkt. Het terrein van de
medische ethiek betreft echter veel meer kwesties dan abortus, euthanasie en de
Embryowet. Het kabinet wil deze onderwerpen ook de aandacht geven die ze verdienen.
Over een aantal onderwerpen verwoord ik daarom hieronder de beleidsvoornemens. Deze
onderwerpen vat ik voor het gemak samen onder de noemer `bescherming van de persoon'.
Tot dit begrip reken ik onder meer de patiëntenrechten, bescherming van personen bij
onderzoek, en diverse nieuwe technologische ontwikkelingen die gezondheidsbevorderende
aspecten in zich dragen maar ons tevens voor ethische vragen stellen. Over deze
onderwerpen worden hieronder de beleidsvoornemens van het kabinet geformuleerd. In het
13 Evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Kamerstukken II, 2006/07, 31036,
nr. 1, p. 29).
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
19
Kenmerk
PG/E-2779297
begrip `bescherming van de persoon' weerklinkt ook dat het kabinet de rechten van de
mens een explicietere rol wil laten spelen in ethische regelgeving en beleidsvorming. Voor de
rechten van de mens zijn internationale verdragen cruciaal. Daarom verwoord het kabinet
hieronder ook de beleidsvoornemens op het internationale vlak.
In de jaren tachtig is het initiatief genomen om de rechtspositie van de patiënt door middel
van wetgeving te versterken. Zo is in 1994 de Wet inzake de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (Wgbo) tot stand gekomen, waardoor in het BW in Boek 7
(Bijzondere overeenkomsten) een aparte afdeling werd opgenomen (artt. 7: 446 468).
Hiermee kreeg de autonomie, in de vorm van zelfbeschikkingsrecht van de patiënt, handen
en voeten via het recht op informatie, toestemming, het recht op niet weten, een regeling
inzake vertegenwoordiging en bijzondere bepalingen inzake de privacy en de
aansprakelijkheid.
Het zelfbeschikkingsrecht in de gezondheidszorg wordt door de vooruitgang in de medische
wetenschap steeds opnieuw uitgedaagd. Doordat er steeds ingrijpender medische
technologieën worden ontwikkeld, kan de patiënt voor moeilijke beslissingen komen te staan
die soms diep ingrijpen in zijn leven. Bij het nemen van een beslissing over het wel of niet
ondergaan van een onderzoek of behandeling is het van groot belang dat de patiënt weet
waarvoor hij toestemming geeft. Dit betekent dat de patiënt onder meer op de hoogte dient
te zijn van de te verwachten gevolgen, de risico's die hij of zij loopt en de eventuele
alternatieven voor het onderzoek of de behandeling. Het is niet altijd eenvoudig alle
informatie hieromtrent te overzien, zeker niet als de gevolgen onzeker zijn, hetgeen
bijvoorbeeld het geval kan zijn bij voorspellend genetisch onderzoek of nieuwe
behandelmethodes.
In de gezondheidszorg zijn diverse bijzondere situaties denkbaar waarbij de rechten van
patiënten om bijzondere aandacht vragen. Gedacht moet worden aan gevallen waarin
mensen niet zonder meer autonoom kunnen handelen, omdat ze niet in staat zijn zich een
oordeel te vormen over de situatie waarin ze verkeren. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht
worden aan (jonge) minderjarigen en aan sommige dementerende personen. Als er in deze
situaties beslissingen genomen moeten worden, houdt goede zorg ook in dat zorgvuldig met
de afweging van hun belangen wordt omgegaan. Een ander voorbeeld zijn gevallen waarin
de belangen van anderen (derden) een rol spelen. Zo is bij orgaandonatie behalve het belang
van de betrokkene die een orgaan afstaat er altijd ook tevens sprake van het belang van de
ontvanger. Ook bij medische keuringen voor arbeid en verzekeringen en bij medisch-
wetenschappelijk onderzoek met mensen is sprake van derdebelangen. In situaties waarin
verschillende belangen samenvallen is alertheid op de belangen van de verschillende partijen
nodig om goed te kunnen handelen.
Internationale aspecten
Internationale verdragen zijn zeer van belang voor de bescherming van de menselijke
waardigheid, en daarmee ook voor de medische ethiek. Met name in de Raad van Europa
worden mensenrechten en biogeneeskunde expliciet met elkaar verbonden. Het Verdrag
inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde (VRMB) en de daarbij horende
protocollen nemen daarbij een belangrijke plaats in.
Het VRMB is in 1997 door Nederland getekend. Het verdrag is echter nog niet geratificeerd.
Het vorige kabinet heeft aangegeven ratificatie in ieder geval uit te stellen tot na de
evaluatie van de Embryowet en van het verdrag zelf (Kamerstukken II, 2003/2004, 29 200
XVI, nr. 195). De evaluaties zijn inmiddels uitgevoerd. Het kabinet staat positief tegenover
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
20
Kenmerk
PG/E-2779297
het bevorderen van ratificatie en zal daartoe de nodige stappen ondernemen. Het kabinet zal
in het ratificatieproces de meest recente inzichten van het bioethiekcomité van de Raad van
Europa betrekken.
Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
De vooruitgang van de geneeskunde is onder meer te danken aan vele jaren intensief
medisch-wetenschappelijk onderzoek. Altijd is het daarvoor op een gegeven moment
noodzakelijk onderzoek te doen met proefpersonen. Dikwijls zijn dat patiënten, maar in de
eerste fasen van het onderzoek gaat het ook om gezonde vrijwilligers. In Nederland nemen
jaarlijks ongeveer 250.000 personen deel aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. Als er
wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan bij patiënten is er sprake van een situatie waarin
een derdebelang aan de orde is. Reden van het onderzoek is immers altijd het vergaren van
kennis. Patiënten die deelnemen moeten dus goed weten dat in zo'n geval niet uitsluitend in
hun belang wordt gehandeld, maar dat tevens het algemeen belang, namelijk de vooruitgang
van de geneeskunde, voor ogen staat. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met
mensen (WMO) is tot stand gebracht om proefpersonen in die situaties extra bescherming te
bieden. De autonomie van de betrokkene is ook hier leidend uitgangspunt. De wet bevat dan
ook relatief gedetailleerde regels voor de geïnformeerde toestemming (informed consent). De
bescherming komt verder tot stand door een systeem van toetsing vooraf van de
onderzoeksvoorstellen. Eenendertig medisch-ethische toetsingscommissies (METC's), die
een erkenning hebben van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO),
dragen zorg voor de toetsing van ruim 1700 protocollen per jaar.
In 2004 is de WMO geëvalueerd. De conclusie was dat de wet in het algemeen goed
functioneert. Uiteraard zijn er ook aanbevelingen gedaan. Daarop is gereageerd in een
standpunt dat in augustus 2005 aan de Kamer is gezonden (Kamerstukken II, 2004/05, 29
963, nr. 2). In het standpunt is toegezegd de wet op enkele punten te zullen aanpassen.
Een voorstel voor wijziging van de WMO (mede) naar aanleiding van de evaluatie zal
binnenkort aan de Kamer worden gezonden. In oktober 2006 heeft mijn voorgangster de
Kamer desgevraagd een rapportage gezonden waarin de voortgang is beschreven van de
uitvoering van de WMO in de praktijk (Kamerstukken II, 2006/07, 29 963, nr. 4). De
afgelopen jaren is er in het bijzonder geïnvesteerd in de professionalisering van de
toetsingsorganisatie. Dit gebeurt op verschillende fronten. Zowel bij de METC's zelf als in
faciliterende zin, waaronder de bouw van de internetportal ToetsingOnline behoort. Via deze
centrale portal kunnen sinds februari 2006 onderzoekers de formulieren indienen ten
behoeve van de beoordeling van hun protocollen. Binnenkort zullen ook bijwerkingen via de
portal kunnen worden gemeld en het is de bedoeling een module te maken voor de
openbaarmaking van de belangrijkste gegevens van lopende onderzoeken. Het kabinet vindt
de verdergaande professionalisering een goede zaak. Groot voordeel is ook dat het leidt tot
een vermindering van lasten voor de onderzoekers. Het kabinet hecht dan ook aan de
voltooiing van de laatst genoemde functies en zal die financieel ondersteunen.
De wet biedt verdergaande bescherming aan mensen die niet zelf toestemming kunnen
geven, zoals kinderen en meerderjarige wilsonbekwamen. Deze bescherming is gebaseerd op
een `nee, tenzij' principe. Slechts bij uitzondering kunnen wilsonbekwamen deelnemen in
wetenschappelijk onderzoek. Ook internationaal is dit een onderwerp waaraan veel aandacht
is en wordt besteed. Met name in de Raad van Europa zijn hier uitvoerige
verdragsbepalingen aan gewijd. Het Verdrag inzake de rechten van de mens en de
biogeneeskunde (VRMB) kent specifiek bescherming toe aan wilsonbekwamen bij medisch-
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
21
Kenmerk
PG/E-2779297
wetenschappelijk onderzoek. In het protocol inzake biomedisch onderzoek wordt deze
bescherming nader uitgewerkt. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen is
in overeenstemming met deze internationale bepalingen, zoals het VRMB en het additioneel
protocol daarbij over biomedisch onderzoek en voorts ook met de EU-Richtlijn Goede
klinische praktijken14. Hierin is niet-therapeutisch onderzoek met wilsonbekwamen ook niet
volledig uitgesloten.
In statenrapportages bij mensenrechtenverdragen, zoals het IVBPR, gaat Nederland steeds
uitvoerig in op de bescherming van wilsonbekwamen. De bepalingen in het IVBPR staan
wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwamen niet toe als zij van het onderzoek geen
baat kunnen hebben (niet-therapeutisch onderzoek). Omdat de WMO dit soort onderzoek
onder strikte voorwaarden wel toelaat, heeft het VN-mensenrechtencomité in 2001 een
aantal kritische observaties gemaakt waarin zij de aanbeveling deed de WMO te
heroverwegen. Deze observaties waren een reactie op de derde rapportage die Nederland in
2001 aan het Comité heeft uitgebracht. In september 2001 heeft de toenmalige minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Kamer een reactie gezonden op deze
observaties (Kamerstukken II, 2000/01, 26691 en 22588, nr. 42). Op 1 mei 2007 is de
Tweede Kamer een afschrift toegezonden van de vierde rapportage aan het Comité. Daarin
stelt de regering dat er geen bepalingen uit de wet zullen worden verwijderd en dat de WMO
niet zal worden heroverwogen. In het VN-gehandicaptenverdrag is de bepaling uit het IVBPR
(artikel 7) betreffende medische experimenten overgenomen.
Op 20 april zond ik de Kamer het jaarverslag over 2006 van de CCMO toe. In de
begeleidende brief wees ik op het pleidooi van de CCMO voor een zorgvuldig debat over
medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen. De terughoudende regels van de WMO
en internationale regelgeving hebben tot gevolg dat bepaalde vroege fasen van onderzoek
met geneesmiddelen voor kinderen niet uitgevoerd kunnen worden. Mede daardoor staat de
medische wetenschap nu nog vrijwel met lege handen als het gaat om het verbeteren van
behandelingen voor toekomstige patiëntjes. Ik heb aangegeven dat ik met de CCMO van
mening ben dat het belang van deze, vaak ongeneeslijk zieke kinderen, om een dergelijke
discussie vraagt. Ik heb dan ook op 31 mei 2007 ten behoeve van deze discussie een eerste
oriënterende bijeenkomst laten organiseren met deskundigen. Tijdens de bijeenkomst is het
onderwerp belicht vanuit de medische (kindergeneeskunde en farmacologie),
psychologische, ethische en juridische invalshoek. In het algemeen werd de wenselijkheid
onderschreven van nadere bestudering en verdieping van het onderwerp. Daarbij zou tevens
onderzocht moeten worden welke wettelijke regels andere Europese landen met een langere
traditie op het terrein van klinisch wetenschappelijk onderzoek hiervoor hebben. Deze
uitkomsten van de bijeenkomst vormen aanleiding binnen afzienbare tijd een commissie in
het leven te roepen die tot taak krijgt de minister van Justitie en mij te adviseren over de
wenselijkheid van een aanpassing van de huidige regeling van medisch-wetenschappelijk
onderzoek met kinderen dat hen zelf niet ten goede kan komen in de WMO. Wij hebben
prof. mr. J.E. Doek bereid gevonden deze commissie voor te zitten. Professor Doek was tot
voor kort voorzitter van het VN-Comité inzake de Rechten van het Kind. Uiteraard zal er bij
de samenstelling van de commissie voor worden zorggedragen dat bovengenoemde
invalshoeken door terzake deskundigen kunnen worden belicht.
14 Richtlijn 2001/20/EG betreffende aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten
inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen
voor menselijk gebruik.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
22
Kenmerk
PG/E-2779297
Lichaamsmateriaal
In de medische wereld (en daarbuiten) wordt steeds meer gebruik gemaakt van
lichaamsmateriaal. Dit materiaal wordt op steeds grotere schaal opgeslagen in zogenaamde
biobanken. Het betreft materiaal dat overblijft bij diagnostiek of behandeling en daar niet
meer voor wordt gebruikt. In een aantal gevallen gaat het om materiaal dat speciaal wordt
afgenomen. Een heel groot deel wordt bewaard en gebruikt voor wetenschappelijk
onderzoek. In de Wet veiligheid kwaliteit lichaamsmateriaal (WVKL) zijn eisen geformuleerd
voor de gevallen waarin het materiaal wordt toegepast bij reguliere of experimentele
therapie (transplantatie van cellen en weefsels). Om een aantal redenen is op het gebied van
lichaamsmateriaal de wetgeving aan vernieuwing toe. Redenen voor deze behoefte aan
vernieuwing zijn het bevorderen van de autonomie van patiënten/consumenten en het
wegnemen van onnodige belemmeringen voor de wetenschap.
Op grond van de huidige regelgeving moet voor bewaren en gebruiken van
lichaamsmateriaal dat overblijft expliciet toestemming worden gevraagd indien het materiaal
tot de persoon herleidbaar is. Dit geldt ook als om het gecodeerd lichaamsmateriaal gaat dat
slechts indirect herleidbaar is door middel van decodering van de bij het materiaal behorende
persoonsgegevens. Alleen als herleiding tot de persoon per definitie onmogelijk is (anoniem
gebruik), geldt een bezwaar-systeem: degene van wie het materiaal afkomstig is moet dan
bezwaar maken tegen het bewaren en gebruiken om dat tegen te houden.
Incidenten met onwenselijke gevolgen zijn opgetreden bij gevallen waarbij donoren geen
gelegenheid tot het uitoefenen van geïnformeerde zeggenschap is geboden (hielprikkaartjes,
sectiemateriaal). De strikte regels blijken in de praktijk belemmerend voor de wetenschap.
Er is verder sprake van een tendens om voor bewaring van lichaamsmateriaal en
bijbehorende relevante gegevens die bedoeld zijn voor biologisch- of medisch-
wetenschappelijk onderzoek een regionale of nationale aanpak te kiezen. Door voor de
zogeheten biobanken een goede infrastructuur op te zetten kan onderzoek met materiaal van
bijvoorbeeld bepaalde groepen patiënten beter worden verricht. Daarop is onder meer ook
het Parelsnoerproject gericht dat met financiële steun van de overheid wordt uitgevoerd (zie
Kamerstukken II 2006/2007, 30 800 hoofdstuk D, nr. 2, blz. 15).
Een deel van het lichaamsmateriaal dat in biobanken wordt bewaard is materiaal dat
overgebleven is bij diagnostiek of behandeling van personen. Maar het kan wenselijk zijn om
speciaal voor pas later te definiëren en uit te voeren onderzoek bij die personen of
verwanten daarvan nog wat lichaamsmateriaal af te nemen en op te slaan in de biobank.
De huidige WMO heeft geen betrekking op de mogelijkheid van het afnemen van
lichaamsmateriaal speciaal voor nog ongedefinieerd onderzoek. Waneer een uitgewerkt
onderzoeksvoorstel nog ontbreekt, kan een bevoegde commissie immers niet aan de criteria
van de wet toetsen.
Er is ook behoefte aan wetenschappelijk onderzoek met lichaamsmateriaal dat alleen na
overlijden ter beschikking kan komen, zoals hersenweefsel of vitale organen.
Het afnemen en gebruiken van dergelijk materiaal voor onderzoek is op dit moment alleen
toegestaan wanneer de betrokkene zelf bij leven daarvoor toestemming heeft gegeven.
Nabestaanden kunnen daarvoor dus geen toestemming geven.
Het kabinet neemt zich voor in aanvulling op de wetgeving waarin voor bepaalde situaties
de zeggenschap over lichaamsmateriaal al is geregeld, zoals in de Wet op de orgaandonatie,
met een voorstel voor wetgeving te komen voor die situaties waarin regels belemmerend
werken of nog onduidelijk zijn, ofwel nog ontbreken. Doel daarvan is belemmeringen voor de
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
23
Kenmerk
PG/E-2779297
wetenschap uit de weg te ruimen en tevens de autonomie van patiënten/consumenten te
bevorderen waar het gaat om gebruik van hun lichaamsmateriaal.
Somatische stamcellen
Het gebruik van somatische (ook wel `adulte' of `volwassen' genoemde) stamcellen voor
bepaalde behandelingen van patiënten is op zichzelf niet nieuw. Al wat langer gebruikelijk is
bijvoorbeeld de (autologe of allogene) transplantatie van hematopoietische stamcellen,
afkomstig uit het beenmerg (beenmergtransplantatie) of perifeer of navelstrengbloed. Het
aantal toepassingen daarvan neemt toe. Daarnaast wordt er ook steeds meer onderzoek
verricht naar de mogelijke toepassingen van andere somatische stamcellen. Naar het zich nu
laat aanzien zal dat onderzoek over een aantal jaren mogelijk kunnen leiden tot nieuwe
bruikbare klinische toepassingen die vooral hoop zouden kunnen bieden voor
diabetespatiënten of patiënten met een ernstig hartfalen of dystrofe aandoeningen van de
spieren.
Voor het bevorderen van dergelijk onderzoek moet voldaan zijn aan een aantal
randvoorwaarden, zoals de beschikbaarheid van de vereiste onderzoekscapaciteit en van de
benodigde somatische stamcellen. Preklinisch onderzoek vindt ook in Nederland al op
redelijk grote schaal plaats. De Gezondheidsraad plaatste in 2003 daarbij de kanttekening
dat somatische stamcellen slechts in beperkte mate voorkomen. Wanneer in de toekomst
regelgeving over de zeggenschap van lichaamsmateriaal (in aanvulling op de al bestaande
regelgeving zoals de Wet op de orgaandonatie) ook helder aangeeft onder welke
voorwaarden het bewaren en gebruiken van lichaamsmateriaal dat somatische stamcellen
bevat mogelijk is, zou die regelgeving ook een positieve bijdrage kunnen leveren aan de
beschikbaarheid van dergelijke cellen voor allogene transplantaties. Zo bevat bijvoorbeeld
lichaamsmateriaal dat vrijkomt bij liposuctie ook een hoeveelheid stamcellen, en ook zulke
stamcellen zullen in de toekomst misschien nuttig kunnen worden gebruikt bij de
geneeskundige behandeling van een ander. Echter, ook als er voldoende somatische
stamcellen beschikbaar zijn en preklinisch onderzoek succesvol is gebleken, leidt dit niet
meteen tot bruikbare toepassingen. Daarvoor is eerst een succesvolle fase van klinisch
onderzoek bij proefpersonen nodig.
In het coalitieakkoord is gesteld dat het onderzoek met adulte stamcellen gestimuleerd zal
worden. Ik heb toegezegd in deze brief terug te komen op de mogelijkheden om onderzoek
met adulte stamcellen verder te stimuleren (Handelingen II, 2006/07, nr. 84, p. 4606). Het
overgrote deel van het stamcelonderzoek dat in Nederland plaatsvindt, betreft onderzoek
met adulte stamcellen. Slechts een klein deel van het stamcelonderzoek betreft onderzoek
met embryo's die over zijn gebleven van vruchtbaarheidsbehandelingen. Alvorens te komen
tot een meer programmatische aanpak van het stimuleren van onderzoek met adulte
stamcellen is het noodzakelijk inzicht te verwerven in het lopend onderzoek, de
ontwikkelingen en de verwachtingen en met name de te stimuleren onderzoeksgebieden.
Aan ZonMw zal de opdracht worden verstrekt een verkennend onderzoek uit te voeren naar
aandachtsgebieden voor het stimuleren van adult stamcelonderzoek.
In 2006 is de Regeling stamceltransplantatie afgekondigd. Deze regeling is gebaseerd op de
Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv). Deze Regeling is afgekondigd na incidenten
die zich hadden voorgedaan bij de toepassing van (experimentele) stamceltherapieën. Eén
gevolg van de Regeling stamceltransplantatie is dat met het oog op de bescherming van de
patiënten de verdere uitvoering van behandelingen met hematopoietische stamcellen
geconcentreerd plaatsvindt, dat wil zeggen slechts in een beperkt aantal instellingen. Een
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
24
Kenmerk
PG/E-2779297
ander gevolg is dat het uitvoeren van stamceltherapie waarbij stamcellen worden
getransplanteerd om ze laten differentiëren tot cellen voor het (re)genereren van weefsels of
organen voorlopig alleen in de context van medisch-wetenschappelijk onderzoek met
mensen is toegestaan. Het (op de WMO gebaseerde) Besluit centrale beoordeling medisch-
wetenschappelijk onderzoek met mensen houdt vervolgens sinds begin 2006 in dat
uitvoering alleen is toegestaan wanneer de CCMO een positief oordeel heeft afgegeven over
het betreffende onderzoeksvoorstel.
Wanneer verder uit onderzoek zou blijken dat een bepaald type lichaamscel zou kunnen
`transdifferentiëren' naar een ander type cel en dan de daarvoor kenmerkende functies zou
gaan vervullen, zou het gebruik van de betreffende lichaamscellen weliswaar in zekere zin
vergelijkbaar zijn met dat van stamcellen, maar dit valt dan niet onder de Regeling
stamceltransplantatie. Voor het klinische medisch-wetenschappelijk onderzoek dat hiernaar
wordt uitgevoerd geldt overigens al wél dat tevoren een positief oordeel over het
onderzoeksvoorstel moet zijn afgegeven door de CCMO; in dat geval is namelijk eveneens
sprake van de ontwikkeling van celtherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van levende cellen,
zoals dat in het Besluit centrale beoordeling medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
is aangewezen. Er wordt overwogen om door middel van een wijziging van de regelgeving op
voorhand ook de reguliere toepassing van dit soort celtherapieën geconcentreerd -alleen in
toegelaten instellingen- te laten plaatshebben.
Medische keuringen voor arbeid en verzekeringen
Met de inwerkingtreding van de Wet op de medische keuringen (WMK) in 1998 kreeg de
werknemer die op zoek was naar een nieuwe baan, of de consument die een
levensverzekering nodig had, bijvoorbeeld in verband met de aankoop van een huis, of een
kleine zelfstandige die zich tegen het risico van arbeidsongeschiktheid wilde verzekeren een
betere bescherming. Eerder waren er al enkele bepalingen opgenomen in het Burgerlijk
Wetboek; maar de WMK voorzag in een verdergaande bescherming.
Voor het doen van aanstellingskeuringen werd de eis van noodzakelijkheid ingevoerd: de
keuring moest noodzakelijk zijn in verband met bijzondere gezondheidseisen aan de functie.
Bekende voorbeelden van dergelijke functies zijn de brandweerman, de piloot, de
buschauffeur. Een keuring om mogelijk toekomstig arbeidsverzuim in te schatten staat de
WMK niet toe. Bij levensverzekeringen mag geen onderzoek gedaan worden gericht op het
verkrijgen van kennis over de kans op een ernstige ziekte waarvoor geen geneeswijze
voorhanden is, of over een aanwezige niet behandelbare ernstige ziekte. Bij
levensverzekeringen beneden een verzekerd bedrag van 160.000, de zogenaamde
vragengrens, mogen geen vragen gesteld worden over de eerder genoemde ernstige
onbehandelbare ziektes bij bloedverwanten van de aspirant-verzekerde of de aspirant-
verzekerde zelf. Ook mag niet gevraagd worden naar eerder verricht onderzoek naar erfelijke
ziektes. Dit verbod geldt niet als de ziekte al manifest is.
De bedoeling van dit verbod is om te voorkomen dat op dat moment gezonde burgers door
vragen over onderzoek naar erfelijke aanleg voor ziekten en de resultaten daarvan van een
verzekering kunnen worden uitgesloten. De reden daarvoor is niet alleen de bescherming
van de privacy van de keurling, maar ook het risico dat dergelijke vragen ertoe kunnen leiden
dat mensen zich niet of minder zullen wenden tot klinische voorzieningen uit vrees dat zij
daarover bij een keuring mededelingen moeten verstrekken.
Uit de recente evaluatie van de wet van maart 2007 (bijlage bij Kamerstukken II, 28172, nr.
4) blijkt dat bij particuliere verzekeringen de zelfregulering zijn vruchten afwerpt. Sinds het
invoeren van het nieuwe model gezondheidsverklaring lijkt het aantal keuringen af te nemen.
Ook zijn er geen indicaties dat verzekeraars ontoelaatbaar onderzoek (doen) uitvoeren naar
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
25
Kenmerk
PG/E-2779297
ernstige, niet-behandelbare en/of erfelijke aandoeningen. Wel blijkt één op de zes aspirant-
verzekerden het lichamelijk onderzoek belastend te vinden, of een aantasting van de privacy.
Over het algemeen wordt de keuring wel als legitiem ervaren. Andere uitkomsten zijn dat er
nog steeds veel onzekerheid bestaat over de reikwijdte van de mededelingsplicht van
verzekerden respectievelijk het vraagrecht van de verzekeraar, dat de informatievoorziening
aan de aspirant-verzekeringnemer nog steeds te wensen overlaat en dat patiënten- en
consumentenorganisaties nog steeds klachten hebben over onvoldoende transparantie rond
het acceptatiebeleid van verzekeraars. Voorts komt uit het onderzoek naar de effecten van
voorspellend medisch onderzoek het beeld naar voren dat de ontwikkelingen op het terrein
van voorspellend genetisch onderzoek weliswaar snel gaan, maar dat er weinig aanleiding is
aan te nemen dat de ontwikkelingen de bescherming door de WMK op korte termijn ernstig
onder druk zullen zetten. Desondanks wil ik, gezien de vele onzekerheden rondom genetisch
onderzoek, daar de kanttekening bij zetten dat ik de ontwikkelingen op dit gebied in
samenhang met de belangen van burgers kritisch blijf volgen. Immers, het risico dat
dergelijke genetische gegevens een negatieve rol gaan spelen bij het zoeken naar werk of
het afsluiten van een verzekering dient niet onderschat te worden. Niet alleen Nederland
signaleert onzekerheden over wijze waarop genetisch testen in relatie tot verzekering en
arbeid moet worden beoordeeld. Binnen de Raad van Europa hebben meerdere lidstaten
aangegeven te zoeken naar de wijze waarop mensenrechtenbescherming op deze terreinen
het beste tot haar recht kan komen. Eind 2007 start de Raad van Europa in het
bioethiekcomité (CDBI) met de behandeling van dit onderwerp. Met name uit oogpunt van
mensenrechtelijke bescherming, in het bijzonder vanuit de belangen van privacy en het
verbod van discriminatie, acht het kabinet dit een onderwerp om ook op internationaal
niveau te behandelen. In het kader van de standpuntbepaling op de evaluatie van de WMK
van maart dit jaar, die thans samen met de ministeries van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid en van Justitie wordt voorbereid, zijn dan ook de ethische aspecten van
belang. In Nederland hebben verzekeraars zich vrijwillig een moratorium opgelegd:
verzekeraars vragen een aspirant-verzekeringnemer niet rechtstreeks om zich genetisch te
laten testen. Niet geregeld is echter hoe verzekeraars dienen te handelen als deze
genetische informatie hun via andere wegen bekend wordt. Het verbod op
erfelijkheidsonderzoek kan gemakkelijk door vragen over de familie omzeild worden. Ook
betekent het vrijwillige karakter van dit moratorium een onzekere factor voor mogelijk
betrokkenen: hoe zullen verzekeraars handelen als door een wetenschappelijke doorbraak
genetische voorspellingen gemakkelijker en betrouwbaarder worden? Wellicht is in die
situatie navolging van de Belgische overheid te overwegen: deze heeft een moratorium
opgelegd voor het gebruik van genetische gegevens voor niet-medische toepassingen.
Daarnaast bestaat ook nog steeds het probleem van behandelbaarheid. Door de vooruitgang
van de medische wetenschap kunnen meer aandoeningen behandelbaar worden. Hierdoor
valt de bescherming van het beperken van het vraagrecht weg. Dat kan dan een extra
drempel opwerpen voor de verzekerbaarheid, want behandelbaar hoeft nog niet direct te
betekenen ook verzekerbaar. Dit blijft een continu aandachtspunt.
Over enkele maanden zal ik dieper hierop ingaan en samen met de ministers van Justitie en
van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een standpunt uitbrengen.
Genetisch screenen
Genetische screening is onderzoek bij mensen ter systematische vroege opsporing of
uitsluiting van een erfelijke ziekte, de aanleg daarvoor, of van dragerschap van een aanleg
die bij het nageslacht tot een erfelijke ziekte kan leiden. Met systematische vroege
opsporing wordt bedoeld het benaderen van alle leden van een tevoren vastgestelde
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
26
Kenmerk
PG/E-2779297
doelgroep op een moment dat de betrokkenen zelf (nog) geen aanleiding hebben om
vanwege klachten, symptomen of ongerustheid geneeskundige hulp te zoeken. Een
voorbeeld van een tevoren vastgestelde doelgroep is `alle pasgeborenen' of `alle
zwangeren'. Het verschil met `gewone' screening is dat genetische screening in principe
eenmalig is en niet om de zoveel jaar herhaald hoeft te worden. Al zeer vroeg in het leven
kunnen voorspellingen over later optredende ziekten worden gedaan.
Wat zijn de implicaties van genetische screening? Bij screening wordt onderzoek
aangeboden aan mensen die geen klachten hebben en zich vaak ook niet bewust zijn van
een gezondheidsrisico. Vroege opsporing van erfelijke aandoeningen biedt zowel voor- als
nadelen. De vroege opsporing kan -mits de aandoening behandelbaar is, of als preventieve
maatregelen zin hebben- mensen handelingsopties bieden en dus leed voorkomen of
reduceren, maar het kan ook leed veroorzaken. Genetische screening kan de deelnemers
voor onvermijdelijke keuzes stellen. Het deelnemen kan leiden tot ingrijpende gevolgen, die
verder strekken dan de betrokken patiënt. Juist dit gegeven en het feit dat mensen niet zelf
initiatief nemen, maar de screening krijgen aangeboden, maakt dat er een taak ligt voor de
overheid om mensen te beschermen tegen nadelige gevolgen. Screening op aandoeningen
waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, is vergunningplichtig op grond van de
Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo).
De implicaties van genetische screening zijn in de loop der tijd goed in kaart gebracht.
Tegenover een duidelijk voordeel voor de deelnemer staan nadelen die kunnen bestaan uit
lichamelijke, psychische en maatschappelijke schade die niet alleen geldt voor de
deelnemers, maar soms ook voor de niet-deelnemers, en niet alleen voor de personen die de
erfelijke aanleg blijken te bezitten, maar ook voor hen bij wie dit niet het geval is. Voor het
kabinet staat echter centraal: wat willen betrokkenen - dus de mogelijke dragers van een
genetisch bepaalde aandoening - zelf? Uit een onderzoek uit de jaren negentig onder families
waarin de ziekte van Huntington (een zeer ernstige aandoening van de hersenen, die zich
pas op latere leeftijd manifesteert) voorkomt, bleek bijvoorbeeld dat slechts 12 procent van
hen zich presymptomatisch wilde laten testen. Zoals bleek uit het rapport `Toepassing van
de genetica in de gezondheidszorg' van ZonMw uit 2003 valt bij maatschappelijke schade
ook te denken aan het gevaar van stigmatisering of ongerechtvaardigd onderscheid als de
doelgroep bepaalde kenmerken deelt.15 In dit rapport wordt ook verwezen naar het criterium
van de Gezondheidsraad uit 1994 dat screening alleen aanvaardbaar is als er zinvolle
handelingsopties zijn, een criterium dat ook het kabinet hanteert. Dit laatste is al ruimer dan
het eerder gehanteerde criterium van een aanvaardbare behandeling van de gevonden
aandoening. De vraag rijst of screening op een onbehandelbare erfelijke aandoening
toelaatbaar is. In sommige gevallen kan vroegtijdige kennis over de aanwezigheid van de
ziekte in het belang van het kind zijn: Er is weliswaar geen gezondheidswinst te behalen,
maar het voorkómen van een langdurig diagnostisch traject kan als voordeel worden gezien.
Ook kan voor de ouders de verkregen kennis een rol spelen bij de keuze over toekomstige
voortplanting. Als voorbeeld wordt wel genoemd de screening van pasgeborenen op de
spierziekte van Duchenne. Ik ben van mening dat bij deze discussie met name het belang
van het kind voorop dient te staan. Op 24 november 2005 heeft mijn voorgangster u haar
standpunt op het advies van de Gezondheidsraad over de uitbreiding van de neonatale
screening doen toekomen. De opsporing van onbehandelbare aandoeningen is een
onderwerp wat specifieke aandacht verdient. Onder andere over dit onderwerp heeft de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de voorzitters van de Gezondheidsraad en
de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg verzocht om hem te adviseren (Kamerstukken II,
2006/07, 22 894, nr. 120).
15 Zie hiervoor het onderzoek Toepassing van genetica in de gezondheidzorg, ZonMw, 2003.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
27
Kenmerk
PG/E-2779297
Voorts wijzen onderzoekers op het steeds meer in zwang komen van testen met als
uitkomst een risicoschatting. De testuitslag is moeilijk te interpreteren omdat het om een al
dan niet verhoogd risico gaat. Voor het verkrijgen van zekerheid zijn dan aanvullende testen
nodig.
Daarnaast verschijnen er testen op multifactoriële aandoeningen. Dit zijn aandoeningen
waarbij meerdere genen een rol spelen en veelal ook niet-erfelijke factoren invloed hebben.
De uitslag geeft een predispositie met een onzekere prognose, zonder dat een tweede test
voorhanden is om zekerheid te verkrijgen. Het spreekt vanzelf dat voor een eventuele
introductie van dergelijke testen, alle voor- en nadelen goed in kaart gebracht moeten zijn.
Links en rechts ziet men risicoschattende testen ook commercieel op de markt komen. Uit
het oogpunt van rechtsbescherming is dit een reden tot zorg. De Trendanalyse
Biotechnologie 2007 (Kamerstukken II, 2006/07, 27428, nr. 87) gaat ook in op deze en
andere kwesties die samenhangen met genetische screening.
Belangrijk is dat elk voorgenomen programma van genetische screening vooraf getoetst
wordt aan de hand van de twaalf toetsingscriteria van de Gezondheidsraad, die op hun beurt
gebaseerd zijn op de criteria van de World Health Organisation (WHO). Essentiële
voorwaarden als volledige vrijwilligheid van deelname, bescherming van privacy,
toegankelijkheid en kwaliteit van de screening en van de organisatie moeten vooraf volledig
gewaarborgd zijn. Deze voorwaarden reflecteren de waarden van autonomie en goede zorg.
Voor de rechtsbescherming van de deelnemers is van belang dat de informatie adequaat en
begrijpelijk is, dat er sprake is van vrije toestemming en dat aan het recht van niet weten
tegemoet gekomen kan worden en dat de testuitslag ook consequenties kan hebben voor
familieleden. Ik deel de mening van de onderzoekers dat genetische screening in de vorm
van risicoschatting het geven van adequate informatie voorafgaand aan de toestemming
buitengewoon belangrijk is. De betekenis van een uitslag moet begrijpelijk zijn en er moet
voor deelnemers steeds de mogelijkheid zijn om van een volgende stap (een vervolgtest) af
te zien.
Op 12 maart 2007 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de voorzitters
van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg verzocht om hem te
adviseren over de ontwikkelingen in de voorspellende geneeskunde in relatie tot
bevolkingsonderzoek, screeningen en de rol van de overheid. Dit advies wordt aan het eind
van dit jaar verwacht. In september zal het advies van de Gezondheidsraad over
preconceptiezorg uitkomen.
Mensen met een verstandelijke handicap en een kinderwens
Bij de waarde autonomie past het uitgangspunt van het in het overheidsbeleid voorgestane
volwaardig burgerschap. Dit betekent dat mensen met een verstandelijke handicap dezelfde
rechten hebben als mensen zonder verstandelijke handicap, maar ook dat zij dezelfde
plichten hebben. Waar mensen door hun verstandelijke handicap niet of niet volledig gebruik
kunnen maken van hun rechten of plichten, kan het noodzakelijk zijn aanpassingen of
voorzieningen te treffen, hetzij om gebruik hiervan mogelijk te maken, hetzij ter bescherming
van henzelf of derden. Er zijn situaties waarin dit laatste een spanningsveld oproept. Een
voorbeeld hiervan is de vraag: hoe om te gaan met kinderwensen?
Het vorige kabinet heeft beleid ontwikkeld met betrekking tot mensen met een
verstandelijke handicap die een kinderwens hebben.16 In dit beleid is in de afweging van het
16 Zie de brief van de staatssecretaris van VWS d.d. 29 april 2004 inzake het kabinetsstandpunt op het advies van
de Gezondheidsraad "Anticonceptie voor mensen met een verstandelijke handicap" (Kamerstukken II, 29200 XVI,
nr. 228), de brief van 19 mei 2005 inzake onderzoek naar ouderschapscompetenties van mensen met een
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
28
Kenmerk
PG/E-2779297
belang van de verstandelijk gehandicapte en het belang van het eventuele toekomstige kind,
dit laatste belang vooropgesteld. Ik ben het hiermee eens. Als verantwoord ouderschap
uitsluitend mogelijk is dankzij een ondersteunend sociaal en professioneel netwerk, dan vind
ik dat de kinderwens ontmoedigd moet worden. Niet alleen het eventuele kind verdient in
zo'n geval bescherming, maar ook de verstandelijk gehandicapte zelf. Want voor de, op
deze manier overvraagde, verstandelijk gehandicapte, loopt het ouderschap uit op een grote
teleurstelling. Zeker als bijvoorbeeld het kind uit huis geplaatst moet worden. In deze
opvatting sluit ik aan bij het vigerende beleid.
Begin 2006 is een inventarisatie afgerond van meer dan 200 verschillende organisaties die
zich bezig houden met de zorg en ondersteuning van mensen met een verstandelijke
handicap in Nederland. De inventarisatie bevat een lijst met contactpersonen, een overzicht
van door instellingen gevoerd beleid rond kinderwensen, de aanwezigheid van protocollen,
tools en voorlichtingsmateriaal.17
Tijdens het AO dat op 18 mei 2006 is gevoerd met mijn voorgangster is een aantal vragen
gesteld ten aanzien van het ontmoedigingsbeleid. In deze brief maak ik van de gelegenheid
gebruik om die te beantwoorden. Over de vraag of de WGBO een rol kan spelen in het
ontmoedigingsbeleid kan ik kort zijn. De WGBO is niet aan de orde. Het ontmoedigen van
kinderwensen is namelijk géén geneeskundige behandeling. Voorts wordt ook gevraagd of
de kosten van anticonceptie of sterilisatie voor mensen met een verstandelijke handicap
kunnen worden vergoed. De pil zal vanaf 1 januari 2008 weer onderdeel uit gaan maken van
de verzekerde zorg ingevolge de Zorgverzekeringswet. Daarbij wordt uiteraard geen
onderscheid gemaakt naar handicap. Voor sterilisatie verandert er niets ten opzichte van de
huidige situatie, waarin sterilisatie ook van aanspraak uitgesloten is.
SLOT
In deze brief is het kader geschetst voor de medisch-ethische onderwerpen en is
aangegeven wat het kabinet in deze periode wil verwezenlijken op de medisch-ethische
dossiers. Omdat deze ethische onderwerpen nauw verbonden zijn met mens-zijn, en soms te
maken hebben met kwesties die het leven van mensen en hun levensovertuiging direct
raken, ga ik ervan uit dat de debatten over deze onderwerpen soms pittig kunnen zijn.
Daarom vind ik het eens te meer belangrijk te benadrukken dat het fundament voor deze
onderwerpen -de menselijke waardigheid- voor een ieder hetzelfde is. De menselijke
waardigheid -waarbij het belang van het individu voorop staat- vormt de rode draad van het
ethische beleid. Dit komt tot uitdrukking in de waarden autonomie, bescherming van
(ongeboren) leven en goede zorg. Deze waarden zijn sinds jaar en dag belangrijke
uitgangspunten van het beleid en zullen dat ook blijven. Tegelijkertijd kunnen over het
belang dat aan een waarde gehecht wordt bij de invulling in de concrete situatie de
meningen uiteen lopen. Het kabinet hecht eraan na te denken hoe we verschillen in mening
kunnen overbruggen en overstijgen. Het kabinet meent dat de mensenrechten fundamenteel
zijn in het ethische beleid, en dat zij op constructieve wijze bij kunnen dragen aan het nader
tot elkaar komen als het om de beantwoording van ethische vraagstukken gaat. Het
voordeel daarvan is ook dat we lastige vragen, die kunnen ontstaan ten gevolge van
technologische en maatschappelijke ontwikkelingen niet uit de weg gaan, maar er een open
debat over kunnen hebben. De rechten van de mens wil het kabinet dan ook expliciet als
verstandelijke handicap (VWS-05-739) en de brief van 1 maart 2006 inzake verstandelijk gehandicapte ouders en
kinderwensen (Kamerstukken II, 30300 XVI, nr. 125).
17 De inventarisatie is te downloaden op www.nkgv.nl/projecten.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
29
Kenmerk
PG/E-2779297
toets in het ethische beleid betrekken. De mensenrechten zijn immers gegrondvest op het
fundament van ons aller menselijke waardigheid.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport