Onderzoeksraad voor de Veiligheid
Persbericht
30 augustus 2007
Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht ongeval met helikopter.
(10 kB)
Op 30 november 2004 maakte een helikopter van het type Sikorsky S-61N,
een vlucht vanaf een olieplatform in de Noordzee naar Den Helder
Airport. Aan boord bevonden zich drie bemanningsleden en twaalf
passagiers. Tijdens de nadering voor de landing liep de snelheid van
de helikopter langzaam terug. Dit had tot gevolg dat de helikopter in
een snelle daalvlucht raakte. De gezagvoerder, die de helikopter niet
zelf bestuurde, merkte dit pas op het laatste moment op, nam meteen de
besturing over en probeerde de snelle daling te stoppen. Deze actie
kon echter niet meer voorkomen dat de helikopter het water van de
Waddenzee raakte. Bij het voorval raakte niemand gewond.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr.
Pieter van Vollenhoven, heeft geen technische oorzaak voor het voorval
kunnen achterhalen. Wel zijn tijdens het onderzoek factoren naar voren
gekomen die van invloed zijn geweest op het ontstaan van het voorval.
Zo had het management in de periode voor het ongeval verschillende
malen signalen ontvangen, zowel van binnen als van buiten het bedrijf,
dat het operationele proces verbetering behoefde. Dit had onder meer
betrekking op het gebrek aan training, maar ook op afwijkend
vlieggedrag van een aantal vliegers, waarbij de vastgestelde
procedures niet altijd werden gevolgd. Het management was hiervan op
de hoogte en had wel maatregelen genomen om dit te verbeteren, maar
die bleken niet afdoende. In een aantal situaties is gebleken dat het
operationele belang prevaleerde boven de uitvoering van trainingen.
Tijdens het onderzoek ondervond de Onderzoeksraad problemen bij het
uitlezen van de Flight Data Recorder. Het bleek dat vluchtgegevens
verkeerd of niet werden opgeslagen. De recorder was na een technische
wijziging nooit op de juiste werking gecontroleerd. De Onderzoeksraad
heeft geconstateerd dat dit zowel nationaal als internationaal vaker
voorkomt. Omdat het onderhoud van vluchtregistratie apparatuur en
controle op de juiste opslag van gegevens niet wettelijk is
voorgeschreven, wordt dit soms achterwege gelaten.
De Raad heeft CHC Helicopter Corporation Nederland aanbevolen de wijze
van bedrijfsvoering kritisch te onderzoeken en te herzien. De training
van de helikoptervliegers en het crew resource management zijn hierin
belangrijke te verbeteren aspecten.
De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen de afspraken
met bedrijven naar aanleiding van bevindingen tijdens audits en
inspecties goed vast te leggen en de controle op het nakomen van deze
afspraken strikt uit te voeren waardoor niet of onvolledig nagekomen
afspraken tijdig worden gesignaleerd. Tevens wordt de minister van V&W
aanbevolen in samenwerking met de Europese luchtvaartautoriteiten,
wetgeving te ontwikkelen die jaarlijks onderhoud en controle van de
opgeslagen gegevens verplicht stelt.
Onderzoeksraad voor de Veiligheid