Persverklaring vervolgingsbeslissingen Schipholbrand
4 juli 2007
Het Openbaar Ministerie heeft beslissingen genomen over het al dan
niet vervolgen van personen en instanties die betrokken zijn geweest
bij de Schipholbrand.
De brand in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 heeft een hoge tol
geëist. Er zijn 11 mensen om het leven gekomen en verschillende
anderen zijn gewond geraakt. Vast staat ook dat de gebeurtenissen in
die nacht bij alle in het cellencomplex aanwezigen (personeel en
gedetineerden) en alle andere betrokkenen een diepe indruk heeft
achtergelaten.
De maatschappelijke impact van deze gebeurtenis was enorm.
Diezelfde nacht is het opsporingsonderzoek gestart. Dat onderzoek is
uitgevoerd door de Rijksrecherche met ondersteuning van de Koninklijke
Marechaussee en verschillende andere korpsen. Deskundige bijstand is
verleend door het NFI, Efectis (voorheen TNO) en het adviesbureau
DGMR.
Onderzocht zijn de oorzaak van de brand en de verdere verspreiding van
de brand en de rook, de bouwkundige toestand van het gebouw, de
geldende voorschriften, de controle op de naleving van de
voorschriften en het optreden van personen en instanties na het
brandalarm. Ook is het optreden van personen en instanties in de
periode voorafgaand aan de brand onderzocht in relatie tot de vraag
hoe de celbrand zich heeft kunnen ontwikkelen tot een enorme ramp.
Het volledige onderzoek heeft uiteindelijk meer dan anderhalf jaar
geduurd en is in mei van dit jaar afgerond. Toen is eerst de zaak
tegen de inmiddels veroordeelde veroorzaker van de brand inhoudelijk
door de rechtbank in Haarlem behandeld. Daarna heeft het Openbaar
Ministerie de andere beslissingen in deze zaak genomen. Deze
beslissingen worden nu openbaar gemaakt. De betrokkenen zijn inmiddels
op de hoogte gesteld.
Vanuit strafrechtelijk perspectief moet gekeken worden naar de
feitelijke gedragingen van de betrokkenen. Het kan daarbij gaan om
actief handelen, maar ook om nalatigheid.
Er is zeer zorgvuldig gekeken naar alle aspecten van de bouw en het
onderhoud van het cellencomplex, de vergunningverlening, het handelen
van de betrokken personen en instanties en uiteraard naar de oorzaak
van de brand en de gevolgen.
Het Openbaar Ministerie beoordeelt alleen de strafrechtelijke
verantwoordelijkheid van personen en instanties in relatie tot de
Schipholbrand. Er wordt geen enkel oordeel gegeven over
civielrechtelijke aansprakelijkheid en evenmin over politieke
verantwoordelijkheid.
Tijdens het strafrechtelijk onderzoek is het volgende vastgesteld.
* De brand is ontstaan door toedoen van de bewoner van cel 11 in de
K-vleugel van het cellencomplex. De rechtbank heeft geoordeeld dat
de bewoner verantwoordelijk is voor het ontstaan van de brand en
heeft hem veroordeeld tot 3 jaar gevangenisstraf wegens
opzettelijke brandstichting. Inmiddels is door zowel de verdachte
als het Openbaar Ministerie hoger beroep aangetekend.
* De brand is ontstaan op het bed in die cel. Als gevolg hiervan
heeft zich in de cel veel rook ontwikkeld.
* Nadat de cel was geopend en de celdeur open is blijven staan heeft
de brand zich snel verder kunnen ontwikkelen en heeft de rook uit
de cel zich snel in de K-vleugel kunnen verspreiden.
* Binnen twee minuten na het openen van de celdeur moesten de
pogingen om andere gedetineerden uit hun cel te bevrijden worden
gestaakt en zijn uiteindelijk 11 personen door
koolmonoxidevergiftiging overleden.
* Uit het onderzoek is gebleken dat de brand zich nooit zo snel had
kunnen verspreiden als de celdeur wel was gesloten. In dat geval
zou er voldoende tijd zijn geweest om alle cellen te ontruimen. Er
zouden dan hoogstwaarschijnlijk verder geen slachtoffers zijn
gevallen.
1. De bewaarders
De vaststellingen tijdens het onderzoek hebben geleid tot de
verdenking dat de twee bewaarders, die de cel hadden geopend en de
bewoner hadden gered, zich door het open laten staan van de celdeur
aanmerkelijk onvoorzichtig hadden gehandeld en daardoor schuld hadden
aan de dood van de 11 gedetineerden (art. 307 Sr).
Beide bewaarders hebben, door de celdeur niet te sluiten, in strijd
gehandeld met het calamiteitenplan en ook met dat wat hen tijdens de
cursus Bedrijfshulpverlening was geleerd. Hadden zij de celdeur wel
weer gesloten, dan had de brand zich vrijwel zeker niet kunnen
ontwikkelen tot de ramp zoals die zich heeft voorgedaan.
Verder is vastgesteld dat in strijd met de ontruimingsvoorschriften
niet is begonnen met het openen van de cellen in de directe nabijheid
van de brand. Eerst zijn de celdeuren die het verst van de brandhaard
waren gelegen geopend. Uiteindelijk konden niet alle cellen geopend
worden. Binnen twee minuten na het bevrijden van de bewoner van cel 11
moesten de reddingswerkzaamheden worden gestaakt.
Een belangrijk gegeven is echter dat de bewaarders, toen zij de
celdeur hadden geopend, door de enorme hevigheid van de
rookontwikkeling en de gewonde toestand van de bewoner van cel 11 zijn
verrast. Zij hebben zich toen gericht op het redden van deze bewoner
en hem begeleid tot buiten de K-vleugel.
De rookontwikkeling in de gang was meteen hevig. Dit kan verklaren
waarom het personeel niet zo dicht mogelijk bij de cel, waarin de
brand woedde, begonnen is met openen van de andere celdeuren
De bewaarders hadden echter wel â achteraf gezien â, gelet ook op de
door hen beiden gevolgde BHV-opleiding, moeten en kunnen weten dat ze
de celdeur hadden moeten sluiten en dat ze hadden moeten beginnen met
het openen van de cellen in de directe nabijheid van de brand.
Voor de vraag of de beide bewaarders hiervoor strafrechtelijk kunnen
worden vervolgd, moet de vraag beantwoord worden of zij onder de
gegeven omstandigheden anders hadden kunnen handelen.
De bewaarders waren niet geoefend voor dit soort extreme situaties. In
de opleiding tot bedrijfshulpverlener vormde de brandbestrijding
slechts een klein en vooral theoretisch onderdeel. Daarnaast werden
zij overvallen door de hoeveelheid rook en door de brand zelf en was
hun aandacht in eerste instantie gericht op het redden van de door hen
bevrijde bewoner van cel 11.
Het Openbaar Ministerie is op grond van deze feiten tot de conclusie
gekomen dat het open laten staan van de celdeur weliswaar onjuist was,
maar dat onder de genoemde omstandigheden het de beide bewaarders
slechts in zeer beperkte mate kan worden verweten. Van een
aanmerkelijke onvoorzichtigheid of schuld, zoals door de wet vereist,
was géén sprake.
Naar het oordeel van het Openbaar Ministerie kan daarom niet gesproken
worden van "dood door schuld" (art. 307 Sr) door handelen of nalaten
van de bewaarders.
Uit het onderzoek is gebleken dat de aanwezige bewaarders én de
andere aanwezigen allen hun uiterste best hebben gedaan om mensen te
redden. Hen kan dan ook zeker niet worden verweten dat zij zich
schuldig hebben gemaakt aan het "opzettelijk verlaten van
hulpbehoevenden" (art. 255 Sr) en het "nalaten om hulp te
verlenen"(art. 450 Sr). Het tegendeel was het geval.
Het oordeel van het Openbaar Ministerie is dan ook dat de bewaarders
zich niet schuldig hebben gemaakt aan enig strafbaar feit. Zij worden
dus niet vervolgd.
2. De locatiedirecteur
In de loop van het onderzoek is ook de locatiedirecteur van het
cellencomplex als verdachte aangemerkt. Dat gebeurde toen gebleken
was, dat:
* de bewaarders niet overeenkomstig de voorgeschreven procedures
hadden gehandeld en het vermoeden ontstond
* dat het ontruimingsplan en het calamiteitenplan niet voldoende
bekend waren bij het personeel;
* dat het personeel niet voldoende geoefend was in de noodprocedures
en
* dat de directeur daar niet voldoende toezicht op had gehouden.
Uit het verdere onderzoek is het volgende gebleken:
* Roken op de cel was toegestaan naar aanleiding van uitspraken van
de Commissie van Toezicht detentieplaatsen Schiphol.
* In 2005 heeft voorafgaand aan de brand geen ontruimingsoefening
plaatsgevonden. Voorgeschreven was minimaal één oefening per
(kalender)jaar en het jaar was nog niet voorbij. In 2004 had die
oefening wel plaatsgevonden.
* Iedere medewerker was gewezen op het calamiteitenplan.
* Het personeel van het cellencomplex werd betrokken uit de centrale
personeelspool van DJI en daarbij mocht de directeur ervan uitgaan
dat het personeel voldoende geschoold en gekwalificeerd was.
* De locatiedirecteur heeft iedere medewerker â ook al was dat niet
voorgeschreven -verplicht tot het volgen van de cursus
Bedrijfshulpverlening (BHV). Onderdeel van de cursus vormt
brandbestrijding en in dat kader is ook onderwezen dat een ruimte
waarin brand woedt gesloten moet worden om verdere verspreiding
van de brand te voorkomen.
* Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat de locatiedirecteur in
strijd met voorschriften van gemeente, brandweer of welke andere
instantie dan ook heeft gehandeld bij de uitvoering van zijn
taken.
* Voor het gebruik van het detentiecentrum was vergunning verleend.
Dat gebeurde nadat verschillende aanpassingen hadden
plaatsgevonden naar aanleiding van eerdere adviezen tot
verbeteringen.
* Van de zijde van gemeente Haarlemmermeer en de brandweer was niet
aangegeven dat er in de periode voorafgaand aan de brand sprake
was van een brandonveilige situatie.
Verder dient nog vermeld te worden dat is vastgesteld dat de brandweer
niet naar behoren door het personeel is opgevangen bij het complex.
Onderzocht is hoe het heeft kunnen gebeuren dat de brandweer eerst
naar het verkeerde hek is gereden. Verschillende personen zijn
hierover gehoord. Het is echter niet duidelijk geworden door wie of
welke instantie nu een fout is gemaakt. Van de zijde van DJI wordt
gesteld dat die wijziging wel is doorgegeven, van de zijde van de
brandweer wordt dat tegengesproken.
Deze feiten en omstandigheden leveren geen grond voor strafrechtelijke
aansprakelijkheid van de locatiedirecteur.
Er was door hem voldaan aan de geldende voorschriften, het personeel
was opgeleid en gewezen op de calamiteitenplannen. Verder is er ook
geen aanwijzing dat door verwijtbare nalatigheid van hem de brand
heeft kunnen ontstaan, zich heeft kunnen verspreiden of dat hem
persoonlijk anderszins aanmerkelijke of grove schuld kan worden
verweten in een directe relatie tot de dood van de gedetineerden.
Het oordeel van het Openbaar Ministerie is dan ook dat de
locatiedirecteur zich niet schuldig heeft gemaakt aan enig strafbaar
feit. Hij wordt dus niet vervolgd.
3. Overige personen en instanties
Tijdens het onderzoek is verder gekeken naar de eventuele
strafrechtelijke aansprakelijkheid van andere personen of instanties.
Het gaat daarbij om medewerkers van de Dienst Justitiële
Inrichtingen, de Rijksgebouwendienst en de gemeente Haarlemmermeer
(waaronder begrepen de brandweer).
In relatie hiermee zijn de volgende constateringen van belang, naast
de hiervoor al genoemde omstandigheden:
* De brand in de cel heeft, door de in de cel aanwezige materialen,
geleid tot een zeer sterke rookontwikkeling. De inrichting van de
cel was niet in strijd met enig voorschrift en overigens
gebruikelijk.
* Ook de constructie van de cellen zelf was in overeenstemming met
de geldende regels.
* De zeer snelle verspreiding van de rook en het vuur in de
K-vleugel is mede in de hand gewerkt doordat de brandwerende
plafondplaten door de zeer hoge temperatuur verpulverden en het
vuur toegang kreeg tot de ruimte daarboven. Het aanbrengen van die
brandwerende platen was overeenkomstig de voorschriften. Dat
snelle verpulveren was niet bekend en niet voorzien.
* De geplaatste installatie voor de afvoer van rook- en warmte (RWA)
was door de gemeente, als verlener van de gebruiksvergunning, na
controle door de brandweer, goedgekeurd. De in de K-vleugel
aanwezige RWA heeft echter niet goed gefunctioneerd. De oorzaak
daarvan kon niet meer worden vastgesteld. De berekeningen tijdens
het technisch onderzoek tonen echter aan dat ook bij een goed
functioneren van de RWA de voor de reddingswerkzaamheden
beschikbare tijd niet zou zijn verlengd als gevolg van de zeer
sterke rookontwikkeling. Wel is achteraf vastgesteld dat, als de
RWA-installatie een beduidend hogere capaciteit had gehad, dat
mogelijk een positief effect zou hebben gehad op die voor de
ontruiming beschikbare tijd. In welke mate kan echter niet worden
vastgesteld.
* Er was sprake van een zgn. droge sprinklerinstallatie, waardoor er
geen automatische blussing plaatsvond na brandalarm. Die blussing
kon pas beginnen na aansluiting van een brandslang met waterdruk
op die installatie. De inzet van een droge sprinkerinstallatie was
door de gemeente goedgekeurd. Inmiddels zijn alle cellencomplexen
voorzien van een sprinklerinstallatie die direct in werking kan
treden.
* De vergunning voor het gebruik van het cellencomplex is door de
gemeente verleend. Uit door de brandweer en de gemeente
uitgevoerde controles bleek dat het complex aan de voorschriften
voldeed. Naar aanleiding van eerder geconstateerde gebreken waren
aanpassingen doorgevoerd die na controle werden goedgekeurd.
* Het heeft lang geduurd voordat de brandweer de brand kon bereiken.
De aanrijdtijd was langer dan de normtijd van 8 minuten na het
alarm, men reed naar het verkeerde hek, na aankomst bij het juiste
hek ontstond wederom vertraging en de brandweer werd niet goed
opgevangen op het terrein.
Dit zijn de meest in het oog springende constateringen.
Vastgesteld is dus dat het betreffende gedeelte van het cellencomplex
voldeed aan de daarvoor geldende voorschriften.
Ook is vastgesteld dat er weliswaar sprake is geweest van het onder
druk van de omstandigheden snel bouwen van het cellencomplex, maar dat
heeft niet geleid tot minder strenge eisen op het gebied van de
brandveiligheid dan op dat moment â naar de toen geldende normen â
gebruikelijk was. Uit het onderzoek is gebleken dat er op dat punt
geen concessies zijn gedaan door de brandweer en de gemeente
Haarlemmermeer.
Voor het antwoord op de vraag of gesproken kan worden van
strafrechtelijke aansprakelijkheid wegens dood door schuld, moet in de
eerste plaats bewezen worden dat sprake is van een ernstig verwijtbaar
handelen of nalaten en in de tweede plaats dat door dat handelen of
nalaten het voorzienbare gevolg is ingetreden.
De brand in de cel heeft zich kunnen ontwikkelen tot een enorme ramp.
Daarbij hebben heel veel factoren een rol gespeeld die van invloed
zijn geweest op de verspreiding van de rook en het vuur. Al deze
factoren hebben elkaar ook beïnvloed. Met name de menselijke factor
heeft een erg grote rol gespeeld. Als de celdeur weer gesloten was,
dan zouden de andere voorzieningen waarschijnlijk toereikend zijn
geweest. De regelgeving voor cellengebouwen gaat ook uit van het
gesloten zijn van de celdeur.
Door de snelle rookontwikkeling en de verspreiding van het vuur door
de K-vleugel moesten al twee minuten na het openen van de celdeur (4
minuten na het brandalarm) de reddingspogingen worden gestaakt. De
rook is ook snel vanuit de gang de andere cellen binnengedrongen.
De vraag is gesteld of één of meer gedetineerden gered hadden kunnen
worden als de brandweer eerder met de reddingswerkzaamheden had kunnen
beginnen. Dat lijkt niet erg waarschijnlijk. Zelfs als inzet van de
brandweer niet was vertraagd, waren nog altijd minimaal 15 minuten
verstreken tussen het staken van de reddingswerkzaamheden door de
medewerkers in het cellencomplex en de brandbestrijding door de
brandweer. De vlammen sloegen al uit het dak vóórdat de brandweer op
het complex was.
Een andere vraag is of de voorzieningen niet zo hadden moeten zijn
ingericht dat zelfs in die extreme situatie er geen slachtoffers
konden vallen. Gedacht kan worden aan de inmiddels aangepaste
sprinklerinstallaties. Los nog van de vraag of daarmee de garantie kan
worden gegeven dat er nooit meer bij een dergelijke brand slachtoffers
zullen vallen, waren die voorzieningen ten tijde van de brand niet
voorgeschreven.
De conclusie is dat er achteraf is vastgesteld dat verschillende zaken
niet in orde waren of voor verbetering vatbaar, maar ook dat geen van
die genoemde omstandigheden afzonderlijk of in onderlinge samenhang
tot de conclusie leidt dat er in de periode voorafgaand aan de brand
sprake was zodanig verwijtbaar handelen van een of meer personen of
instanties dat hen het misdrijf dood door schuld (art. 307 Sr) in
relatie tot de brand kan worden verweten.
De vraag of het mogelijk zou zijn geweest de overheidsfunctionarissen
te vervolgen behoeft dus niet te worden beantwoord. Daarover wordt nog
wel het volgende opgemerkt.
Op basis van de zogenoemde Pikmeer-jurisprudentie kan de Staat niet
strafrechtelijk vervolgd worden. Dat geldt evenzeer voor de gemeente
Haarlemmermeer die heeft gehandeld bij de uitvoering van de exclusief
aan haar opgedragen taken op het gebied van vergunningverlening en
brandweerzorg.
Na de brand en naar aanleiding van de bevindingen achteraf zijn nieuwe
voorschriften opgesteld, wordt de brandveiligheid van cellencomplexen
in Nederland frequenter gecontroleerd en vinden er veel vaker brand-
en ontruimingsoefeningen plaats.
4. Samenvatting
De brand is veroorzaakt door een gedetineerde in zijn cel. De brand en
de rookontwikkeling in de cel waren het gevolg daarvan. De inrichting
van de cel voldeed aan de daaraan gestelde eisen. De bewaarders werden
volledig verrast door de hevigheid van de situatie en hebben helaas
nagelaten de celdeur te sluiten na het bevrijden van de bewoner.
De beide bewaarders die de celdeur niet hebben gesloten worden niet
vervolgd. Zij werden zo verrast door de extreme omstandigheden dat hen
geen strafrechtelijk verwijt treft.
De locatiedirecteur heeft geen voorschriften genegeerd en ook niet op
een andere wijze zodanig onzorgvuldig gehandeld dat hem kan worden
verweten schuld te hebben aan de dood van de 11 gedetineerden. Ook hij
zal daarom niet worden vervolgd.
Er zijn geen feiten geconstateerd die wijzen op een strafbare
gedraging van andere personen of betrokken instanties, zoals de Dienst
Justitiële Inrichtingen, de Rijksgebouwendienst, de gemeente
Haarlemmermeer of de Staat der Nederlanden.
Haarlem, 4 juli 2007
Openbaar Ministerie