ChristenUnie
Bijdrage debat over sterfgevallen in ziekenhuizen
Bijdrage debat over sterfgevallen in ziekenhuizen
donderdag 26 april 2007 11:15
Mevrouw Wiegeman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Als bekend wordt gemaakt dat in de Nederlandse
ziekenhuizen jaarlijks minstens 1735 mensen overlijden door fouten van
artsen en verplegend personeel, is dat schokkend. De internationale
cijfers laten zien dat de Nederlandse situatie beter is dan gemiddeld,
maar de ChristenUnie is van mening dat elk geval van vermijdbare
schade of sterfte er één te veel is.
Het is goed om te zien en te merken dat deze cijfers bij iedereen een
schokeffect teweegbrengen en dat alle betrokkenen doordrongen zijn van
het feit dat van vrijblijvendheid geen sprake mag zijn. Dit blijkt
onder meer uit de eerste reactie van de minister. Wij zien hiervan
iets terug bij de IGZ. Die heeft aangegeven te zullen handhaven en
duidelijk zichtbaar te maken dat de patiëntveiligheid op nummer 1
staat.
Op 12 juni zullen de veldpartijen in de sector van de ziekenhuiszorg
een gericht actieplan presenteren. Wij kunnen dus constateren dat een
start is gemaakt met het verbeteren van de veiligheid. Dit blijkt ook
uit de rapportage "Hier werk je veilig of hier werk je niet" van
november 2004.
De minister doet een beroep op de ziekenhuisbesturen om het
veiligheidsmanagementsysteem in te voeren. Hij spreekt over heldere en
afdwingbare afspraken en zegt dat de inspectie die sterk zal
handhaven. Dit vraagt om helderheid in de verdeling van
verantwoordelijkheden. Wie kan waarop worden aangesproken? En: wie
ziet toe op wie?
Ik heb het tot nu toe vooral gehad over de structuur, terwijl erg veel
gemoeid is met de cultuur. Het rapport "Hier werk je veilig of hier
werk je niet" benadrukt het belang van een goede cultuur heel sterk.
De ziekenhuisdirecties zijn verantwoordelijk voor de cultuur waarin de
veiligheid gerealiseerd moet worden. Volgens een analyse is de
bedrijfscultuur in ziekenhuizen gesloten. Fouten kunnen vaak niet
veilig worden gemeld. Heel belangrijk is ook de cultuurverandering op
de afdelingen, zodat men van fouten leert. Met het oog op de
verantwoordelijkheid van de minister bij het bewaken van de kwaliteit
en de toegang tot de zorg vraagt de ChristenUnie hem om heel
nadrukkelijk toe te zien op de noodzakelijke cultuurverandering.
Door de invoering van een blame free reporting zal in eerste instantie
het aantal meldingen van incidenten en fouten stijgen. Dit zou een
dilemma voor de inspectie kunnen worden, want aan de ene kant wil die
graag repressie en aan de andere kant best practices. Daarom vraag ik
de minister om de inspectie scherp te houden als dit dilemma ontstaat.
Tot slot: de ChristenUnie wil graag jaarlijks transparante cijfers en
duidelijkheid over maatregelen en sancties.