Nivel
NIVEL international
Twee op de honderd ziekenhuispatiënten krijgen te maken met
vermijdbare schade
25 april 2007
Ieder jaar lopen ongeveer 30.000 patiënten schade op tijdens de
behandeling in het ziekenhuis, die voorkomen had kunnen worden. Zo
blijkt uit het onderzoek dat op initiatief van de Orde van Medisch
Specialisten door het EMGO Instituut/VUmc en het NIVEL is uitgevoerd.
Een kostenpost van 167 miljoen euro (1 %) op de gezamenlijke
ziekenhuisbudgetten. Het rapport Onbedoelde schade in ziekenhuizen
wordt vandaag gepresenteerd en overhandigd aan minister dr. A. Klink
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Orde van Medisch
Specialisten vindt elke vermijdbare schade er een te veel en zet
daarom in op gerichte acties.
Voor het eerst is in Nederland onderzoek gedaan naar onbedoelde en
vermijdbare schade in de ziekenhuizen. Jaarlijks worden 1,3 miljoen
mensen in het ziekenhuis opgenomen. Hiervan krijgt 5,7 % te maken met
schade tijdens de behandeling. In minder dan 40% van de gevallen is de
schade te voorkomen. De schade kan leiden tot tijdelijke of blijvende
beperkingen, een verlengde opname of voortijdig overlijden. In het
buitenland komt onbedoelde schade voor bij 2,9% tot 16,6% van de
ziekenhuispatiënten. In het onderzoek is apart gekeken naar patiënten
die in het ziekenhuis overlijden. Hieruit blijkt dat van de 42.000
patiënten (3% van de totale ziekenhuisopnames) die in het ziekenhuis
overlijden dit bij 1735 patiënten waarschijnlijk voorkomen had kunnen
worden.
Openheid van zaken
De belangrijkste vragen in het onderzoek waren: hoe vaak lopen
patiënten onbedoeld schade op in het ziekenhuis? Hoe ernstig is die
schade? En in hoeverre had die schade voorkomen kunnen worden? Het
onderzoek is mogelijk geweest doordat 21 ziekenhuizen volledige
openheid van zaken hebben gegeven. In totaal zijn 7926 dossiers van
patiënten uit 2004 beoordeeld en geanalyseerd. Uit het onderzoek
blijkt dat de oorzaken, naast menselijke factoren, moeten worden
gezocht in organisatorische en technische zaken. In een
vervolgonderzoek dat in het voorjaar van 2008 wordt afgerond, wordt
nader ingegaan op de oorzaken.
Gerichte acties
De Orde van Medisch Specialisten heeft veel respect voor de
ziekenhuizen, verpleegkundigen en medisch specialisten die aan dit
onderzoek hebben meegewerkt. Over de uitkomsten van het onderzoek
heeft de Orde een duidelijk oordeel: elk vermijdbaar overlijden of
schade is er een te veel. Naast vermijdbare schade kan er ook schade
ontstaan die is toe te schrijven aan complicaties of risicos van de
behandeling zelf. Dat is niet te voorkomen. Met de uitkomsten van het
onderzoek wil de Orde samen met de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlandse Federatie van
Universitair medische centra en Verpleegkundigen & Verzorgenden
Nederland op 12 juni 2007 een gericht actieplan presenteren.