Klink ontvangt rapport patiëntveiligheid
Toespraak, 25 april 2007
'Dit rapport geeft voor het eerst op een betrouwbare manier inzicht in
de omvang, de aard en de ernst van de onbedoelde en ongewenste schade
die patiënten kunnen oplopen door de manier waarop zij in ziekenhuizen
zorg geboden krijgen.' Dat zei minister Klink woensdag 25 april
tijdens de presentatie van het rapport `Patiëntveiligheid in
ziekenhuizen: resultaten van de dossierstudie' in Den Haag.
Dames en heren,
Het rapport `Patiëntveiligheid in ziekenhuizen: resultaten van de
dossierstudie' is een belangwekkend document voor alle ziekenhuizen in
Nederland.
Het geeft voor het eerst op een betrouwbare manier inzicht in de
omvang, de aard en de ernst van de onbedoelde en ongewenste schade die
patiënten kunnen oplopen door de manier waarop zij in ziekenhuizen
zorg geboden krijgen.
De Orde van Medisch Specialisten heeft in 2004 het EMGO Instituut en
NIVEL gevraagd een diepgravend wetenschappelijk onderzoek uit te
voeren naar onbedoelde en ongewenste gebeurtenissen in ziekenhuizen.
Mijn voorganger vond dit al een belangrijk onderwerp en heeft daarom
geld voor onderzoek beschikbaar gesteld. Dat onderzoek is gedaan bij
vier academische ziekenhuizen, zes top klinische en elf algemene
ziekenhuizen. Uit die brede deelname blijkt de wil tot verbetering van
de sector.
De ziekenhuizen hebben een kijkje in de keuken gegeven. Zonder deze
openheid was het onderzoek niet mogelijk geweest. Onderzoekers, maar
ook de Orde én de deelnemende ziekenhuizen verdienen een pluim. Dat
dit is gebeurd toont de inzet en wil met veiligheid en kwaliteit ernst
te maken.
Op basis van het Amerikaanse rapport `To Err is Human' uit 1999 hebben
deskundigen eerder geschat dat in ons land jaarlijks 1500 tot 6000
mensen overlijden als gevolg van de wijze waarop zij in ziekenhuizen
zorg ontvangen. Nu is eindelijk bekend om welk aantal het werkelijk
gaat.
Volgens het onderzoek zijn er in 2004 1735 mensen overleden door
onbedoelde incidenten die op zichzelf vermijdbaar waren. Deze cijfers
plaatsen Nederland gelukkig aan de onderkant van de voorspelling die
eerder werd gedaan. Vergeleken met andere landen waar dergelijk
onderzoek is gedaan, komt Nederland niet slecht naar voren. Maar het
gaat toch nog altijd om 1735 mensen.
Het is overigens lang niet altijd het doen of nalaten van een enkele
specialist dat tot extra schade, letsel of overlijden leidt. Vaak zijn
missers het gevolg van problemen in de organisatie of van een te
haastige, gebrekkige communicatie tussen zorgverleners. De daaraan ten
grondslag liggende oorzaken kunnen uiterst complex zijn.
Er is dus alle aanleiding om met alle kracht in te zetten op
verbetering. Ieder slachtoffer is er immers één te veel. Deze studie
kan wat mij betreft worden gezien als een appèl om nu keihard verder
te werken aan patiëntveiligheid in de ziekenhuizen.
De onderzoekers doen ook aanbevelingen om onbedoelde schade te
voorkomen.
Het is van belang dat afdelingen meer inzicht krijgen in het eigen
handelen, dat de patiëntendossiers gestructureerder worden opgesteld
en dat beter rekening wordt gehouden met de bekende risico's voor
patiënten.
In het nu lopende vervolgonderzoek van NIVEL-EMGO wordt vooral
aandacht besteed aan de oorzaken van onbedoelde schade. De kennis die
dit oplevert kan goed gebruikt worden bij de inschatting van de
grootste risico's.
Ik wil hier niet de indruk wekken dat de afgelopen jaren niets is
gedaan aan het verbeteren van
patiëntveiligheid. Verre van dat.
Naar aanleiding van een rapport van Rein Willems van Shell - met de
intrigerende titel: je werkt hier veilig of je werkt hier niet - is al
heel wat voorbereid en op de rails gezet. Instellingen en de diverse
brancheorganisaties zoals Orde, NVZ, NFU, maar bijvoorbeeld ook de
KNMG hebben daar de afgelopen jaren veel energie in gestoken.
Zo komen steeds duidelijker de contouren van het
`veiligheidsmanagementsysteem' in beeld op grond waarvan binnenkort
alle ziekenhuizen moeten werken. De bouwstenen van dit zogenoemde VMS
sluiten aan bij de aanbevelingen van de onderzoekers. Zo kan het
Veilig melden worden gebruikt door de afdeling om meer inzicht te
krijgen in het eigen handelen.
Ook een risicoanalyse is onderdeel van het VMS. Zoals ik laatst in de
NRC opmerkte: als je geen fouten maakt, hoef je ook geen dure extra
behandelingen te doen, of revalidaties.
Op het moment dat alle informatie openbaar wordt, zullen we vast nog
wel eens schrikken. Maar we hebben de cijfers wel nodig om verder te
komen.
Nu de betrokken partijen de bouwstenen van het VMS hebben ontwikkeld,
is het moment gekomen dat ziekenhuisbesturen zich systematisch
toeleggen op het managen van de veiligheid van hun zorgverlening en
het VMS invoeren op basis van de eigen standaard die de sector
daarvoor heeft ontworpen.
Daarbij moeten besturen zich onder meer voor ogen houden dat
afdelingen binnen één ziekenhuis soms heel verschillend scoren op het
vlak van patiëntveiligheid. Bestuurders van alle ziekenhuizen moeten
dus nagaan bij welke afdelingen extra aandacht vragen.
Overigens is het VMS in ziekenhuizen niet het enige waarvoor ik mij de
komende jaren wil inzetten. Het wordt tijd om alle instrument te
bundelen en tot een samenhangend programma voor patiëntveiligheid te
komen. Patiëntveiligheid is speerpunt van mijn beleid!! Daarbij denk
ik niet alleen aan de ziekenhuizen, maar aan heel de zorg.
Verder zal ik de Inspectie voor de Gezondheidszorg vragen om door
middel van inhoudelijke campagnes enkele essentiële thema's op te
pakken.
Dergelijke campagnes hebben in het buitenland al veel winst opgeleverd
op het gebied van patiëntveiligheid. Denk maar aan `Safe a 100.000
lives' in de Verenigde Staten of High Five van de
wereldgezondheidsorganisatie WHO.
Een goed voorbeeld is het op grote schaal terugdringen van
doorligwonden. Het terugdringen van decubitus tot onder de vijf
procent bij klinische patiënten is geen vrijblijvendheid meer, maar
wordt een kwaliteitseis, gecontroleerd door de Inspectie.
Een andere kwaliteitsimpuls kan worden bereikt door de verplichte
invoering van een zogeheten Rapid Response Team in een ziekenhuis. Als
een verpleegkundige, op grond van vastgelegde afspraken, een snelle
onverwachte verslechtering van de toestand van een patiënt signaleert,
kan de hulp van het Team worden ingeroepen. Dat is altijd paraat en
inzetbaar.
In bepaalde noodgevallen hoeft dan niet uit alle hoeken en gaten van
de diverse ziekenhuisafdelingen een functionerend crisisteam bij
elkaar worden gezocht. Een dergelijke interventie redt gegarandeerd
levens.
Op 12 juni tijdens het congres van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg over patiëntveiligheid, zullen deze campagnes aan de
orde komen. Voor de Inspectie is een belangrijke taak weggelegd, want
als het om patiëntveiligheid gaat, zijn begrippen als vrijwilligheid
en vrijblijvendheid ontoereikend en niet meer gepast. We hebben het
over heldere en afdwingbare afspraken, zoals al eerder zei. De
inspectie zal daar de komende jaren sterk op handhaven.
Geachte aanwezigen,
Er valt nog een wereld te winnen als het gaat om de veiligheid van
patiënten. Het klinkt als een cliché, maar is daarom niet minder waar.
De aanbevelingen uit `Je werkt hier veilig, of je werkt hier niet'
hebben hun waarde absoluut niet verloren. Integendeel.
We moeten die ingeslagen weg blijven volgen. We moeten voortdurend
werk maken van preventie en ons steeds realiseren dat de patiënt
centraal staat en dat die recht heeft op veiligheid. We hebben, mede
door deze studie, alle instrumenten om de patiëntveiligheid te
verbeteren.
Maar uiteindelijk gaat het om de inzet, kennis, kunde en kwaliteit van
mensen.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport