Schippers over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen
Antwoorden op kamervragen van Schippers over de patiëntveiligheid in
ziekenhuizen
Kamerstuk, 17 april 2007
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ-K-U-2759972
17 april 2007
Antwoorden van minister Klink op vragen van het Kamerlid Schippers
over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen (206071054).
Vraag 1
Bent u bekend met het artikel 1) over het achterblijven van
operatiemateriaal in het lichaam van patiënten?
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Wat is uw oordeel over de resultaten van het gepresenteerde onderzoek?
Antwoord 2
Hoewel de Inspectie voor de Gezondheidszorg weinig meldingen ontvangt
over het achterblijven van materialen in de patiënt bij operaties,
zijn signalen uit het veld, zoals de resultaten van het in vraag 1
genoemde onderzoek, zorgelijk.
Vraag 3
Wat vindt u van het feit dat in ziekenhuizen protocollen vaak
ontbreken of niet worden nageleefd, en dat veiligheidssystemen vaak
ontbreken? Bent u voornemens het toezicht op veiligheid in
ziekenhuizen te intensiveren? Zo ja, op welke manier en op welke
termijn? Zo neen, waarom niet?
Vraag 4
Bent u op de hoogte van de vele uiteenlopende berichten over
incidenten in ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het overlijden van een
patiënt als gevolg van een brand op de operatiekamer in Almelo en de
constatering van de Inspectie van ernstige tekortkomingen in het
preoperatieve traject in ziekenhuizen?
Vraag 5
Vindt u deze vele uiteenlopende berichten over incidenten in
ziekenhuizen zorgelijk? Zo ja, wat bent u voornemens op korte termijn
te gaan doen om dergelijke incidenten in ziekenhuizen zoveel mogelijk
te voorkomen? Zo neen, waarom niet?
Vraag 6
Bent u voornemens van patiëntveiligheid in ziekenhuizen een
topprioriteit te maken? Zo ja, op welke manier gaat u dit gaan
oppakken? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 3,4,5 en 6
Ik zie patiëntveiligheid als een van de belangrijkste thema's voor de
komende jaren.
Het vorige kabinet heeft hard ingezet op de invoering van het nieuwe
zorgstelsel. Ik ben van mening dat er met dit stelsel een grote impuls
gegeven kan worden gegeven aan de kwaliteit van zorg. Er wordt steeds
meer transparantie gegeven over de geleverde zorg en daardoor kunnen
toezichthouders, zorgverzekeraars en patiënten steeds meer sturen op
kwaliteit. Het artikel uit Medisch Contact en het recente onderzoek
van de IGZ naar de veiligheid van het operatief proces zijn daarvan
goede voorbeelden.
Patiëntveiligheid is daarbij, mede gelet op de verschillende rapporten
en incidenten, mijn belangrijkste focus. Patiëntveiligheid is een
basaal onderdeel van kwaliteit. Ik wil de komende jaren hard inzetten
om de veiligheid van patiënten in zorginstellingen te verbeteren en de
rol van verschillende partijen daar bij te vergroten.
Een belangrijk aspect van veiligheid is het systematisch managen van
de veiligheid van zorg. Daarom ben ik ook een groot voorstander van de
invoering van een veiligheidsmanagement systeem (VMS). Zoals mijn
voorganger u heeft laten weten is het de bedoeling dat ziekenhuizen
vanaf 2008 werken met een veiligheidssysteem. Ziekenhuizen bereiden
zich hierop voor en ook de andere zorginstellingen werken aan de
invoering van een veiligheidssysteem.
Naast het invoeren van een VMS om de veiligheid in instellingen
structureel aan te pakken, zal er ook gericht ingezet worden op
concrete verbeteringen in bekende risicovolle situaties. Het
achterblijven van operatiemateriaal zal worden opgenomen in de
onderzoeken die de Inspectie momenteel uitvoert naar het operatief
proces en de follow up van het onderzoek naar de kwaliteitsborging
medische apparatuur. Het begin dit jaar gestarte onderzoek richt zich
ook op het (onnodig) bestaan van risico's voor de patiëntveiligheid in
het operatief proces. De protocollen met betrekking tot het tellen van
gebruikte materialen komen daarbij nadrukkelijk aan de orde. De
Inspectie hanteert de norm zoals die door de beroepsgroepen zelf is
aangegeven: één persoon (de instrumenterende OK-assistent) is
verantwoordelijk voor de compleetheid van de tellingen; bij
afwijkingen moet op een protocollair vastgestelde wijze worden
gehandeld. Ik onderschrijf de volledige doorvoering van deze
protocollen.
Ik heb u in mijn brief naar aanleiding van de IGZ-rapportage naar de
veiligheid van het operatief proces toegezegd voor de zomer een
zorgbreed plan op te stellen voor kwaliteit en patiëntveiligheid.
Hierin komen zowel de structurele aanpak van veiligheid als de
verbeteringen op concrete risico's aan de orde.
1) Medisch Contact nr. 12; 23 maart 2007 "Tellen tijdens operaties
`verre van volmaakt'
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport