Griepvaccinatie: herziening
van de indicatiestelling

Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp : Aanbieding advies `Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling' Uw kenmerk : POG/ZP 2.498.210
Ons kenmerk : I-1100/IL/KG/db/786-H
Bijlagen : 1
Datum : 8 maart 2007
Mijnheer de minister,
Graag bied ik u hierbij het advies Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling aan, gehoord de beraadsgroepen Infectie & Immuniteit en Geneeskunde. In dit advies heeft een speciaal ingestelde commissie, onder mijn voorzitterschap, vastgesteld welke doelgroepen in aanmerking komen voor vaccinatie tegen influenza in het kader van het Nationale Pro- gramma Grieppreventie.
Als leidraad zijn de zeven criteria voor opname van vaccinaties in het Rijksvaccinatie- programma (RVP) gebruikt, die zijn opgesteld door de Commissie Herziening van het Rijksvaccinatieprogramma. Ze zijn ook voor influenzavaccinatie goed te gebruiken. De wetenschappelijke bevindingen zijn daarbij steeds getoetst aan die criteria. Waar belangrijke gegevens ontbraken heeft de Gezondheidsraad het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht opdracht gegeven aanvullend onderzoek te doen, te weten naar ziekte en sterfte door influenza bij gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar en bij kinderen. De commissie heeft deze aanvullende gegevens meegewogen in haar beoordeling. De commissie concludeert dat het grootste deel van de huidige doelgroepen gehandhaafd kan worden. Alleen voor patiënten met furunculose (steenpuistziekte) wordt vaccinatie gegeven de huidige kennis niet meer aanbevolen. De commissie adviseert daarentegen de doelgroepen uit te breiden met gezonde volwassenen in de leeftijd van 60 tot 65 jaar, gezondheidszorgpersoneel met direct contact met patiënten, en gezinsleden van mensen die bij influenza een zeer ernstig risico lopen.
Bezoekadres Postadres Parnassusplein 5 Postbus 16052 2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag Telefoon (070) 340 56 88 Telefax (070) 340 75 23 E-mail: k.groeneveld@gr.nl www.gr.nl

Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands

Onderwerp : aanbieding advies Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling
Ons kenmerk : I-1100/IL/KG/db/786-H
Pagina : 2
Datum : 8 maart 2007
Verder geeft de commissie aan wat er gedaan kan worden om de vaccinatiegraad in Neder- land (die overigens al hoog is in vergelijking met het buitenland) te handhaven en zelfs nog te verbeteren.
Ook doet zij aanbevelingen voor verder onderzoek. Bij het in kaart brengen van de stand van wetenschap is de commissie namelijk gestuit op lacunes in kennis. Het gaat zowel om kennis met betrekking tot specifieke doelgroepen, bijvoorbeeld over het effect van griep- vaccinatie bij kinderen van zes maanden tot twee jaar oud, als om kennis inzake meer alge- mene effecten, bijvoorbeeld over de invloed van vaccinatie van kinderen op de circulatie van het griepvirus in de bevolking. Gezien de te verwachten kennisontwikkeling op deze en andere terreinen is de Gezondheidsraad voornemens over enkele jaren opnieuw de stand van zaken in kaart te brengen.
Hoogachtend,
prof. dr. J.A. Knottnerus

Bezoekadres Postadres Parnassusplein 5 Postbus 16052 2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag Telefoon (070) 340 56 88 Telefax (070) 340 75 23 E-mail: k.groeneveld@gr.nl www.gr.nl

Griepvaccinatie: herziening
van de indicatiestelling

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2007/09, Den Haag, 8 maart 2007

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan met als taak de regering en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volks- gezondheid' (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van ­ op persoonlijke titel benoemde ­ Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/09. Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Influenza vaccination: revision of the indication. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/09.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-638-9

Inhoud

Samenvatting 11
Executive summary 17

1 Inleiding 23

1.1 Achtergrond 23

1.2 Vraagstelling 24

1.3 Werkwijze 26

1.4 Opzet van het advies 26

2 Huidige situatie 27

2.1 Vaccins 29

3 Vaststellen van doelgroepen 35
3.1 Wijze van beoordelen 35
3.2 Beoordeling van vaccinatie in bestaande doelgroepen 37 3.3 Beoordeling van vaccinatie bij gezonde 50- tot 65-jarigen 38 3.4 Beoordeling van vaccinatie bij zwangere vrouwen 41 3.5 Beoordeling van vaccinatie bij kinderen 43 3.6 Beoordeling van vaccinatie bij personen tot 18 jaar met astma 47 3.7 Beoordeling van vaccinatie bij patiënten met furunculose en hun gezinsleden 49 3.8 Beoordeling van vaccinatie bij gezondheidszorgpersoneel 50 Inhoud 9

3.9 Beoordeling van vaccinatie bij gezinsleden van personen uit een risicogroep 52 3.10 Beoordeling van vaccinatie bij beroepsgroepen met intensieve contacten in de bevolking 54 3.11 Beoordeling van vaccinatie bij beroepsgroepen met intensieve contacten met pluimvee 55 3.12 Beoordeling van vaccinatie bij drugsverslaafden 56 3.13 Beoordeling van vaccinatie bij alcoholverslaafden 57 3.14 Aanvullende overwegingen 58

4 Verhogen van de vaccinatiegraad 59
4.1 Huidige vaccinatiegraad 59
4.2 Voorlichting 60
4.3 Wijze van oproepen 61
4.4 Verstrekking 61
4.5 Rol van de huisarts 62
4.6 Landelijke ondersteuning 62
4.7 Aandacht voor bijzondere doelgroepen 62

5 Conclusies en aanbevelingen 65
5.1 Doelgroepen voor griepvaccinatie 65
5.2 Overige aanbevelingen 67
Literatuur 69
Bijlagen 75
A De adviesaanvraag 77
B De commissie 81
C Geraadpleegde deskundigen 83
D Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 85 E Samenvatting `excess' studie 99
F Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse 109

10 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Samenvatting

Griepvaccinatie: wie wel en wie niet?
Griep (influenza) wordt veroorzaakt door het influenzavirus. Omdat het virus steeds verandert, bouwen mensen geen weerstand op die hen een leven lang beschermt, zoals dat met andere infectieziekten vaak wel gebeurt. Vandaar de jaarlijks terugkerende epidemieën. Gezonde personen doorstaan een infectie doorgaans goed, maar voor mensen uit risicogroepen kan griep leiden tot ernstige ziekte en zelfs sterfte, bijvoorbeeld door longontsteking, ontregeling van diabe- tes of verergering van long- en hartaandoeningen.
Om die reden kent Nederland al lange tijd een gericht beleid voor het aanbie- den van griepvaccinatie aan mensen die een verhoogd risico lopen op het krijgen van complicaties bij griep. Daar is in 1997 een speciale infrastructuur voor opge- zet: het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG). Door de veranderingen die de griepvirussen ondergaan moet de vaccinatie jaarlijks worden herhaald en moet het vaccin steeds aangepast worden.
Een terugkerende vraag daarbij is voor wie een aanbod van griepvaccinatie het meest zinvol is. Nieuwe onderzoeksgegevens kunnen bijvoorbeeld aan het licht brengen dat vaccinatie van een bepaalde groep te weinig effect heeft, of dat bij andere doelgroepen die eerder niet in aanmerking kwamen, juist veel gezond- heidswinst behaald kan worden. De keuze voor doelgroepen wordt dan ook regelmatig opnieuw bepaald. In dat kader verzocht de minister van Volksgezond- heid, Welzijn en Sport de Gezondheidsraad om te beoordelen welke risicogroe- Samenvatting 11

pen de komende jaren in aanmerking zouden moeten komen voor griepvaccinatie. Ook wilde de minister weten hoe de ­ op zich al hoge ­ vaccina- tiegraad in de doelgroepen behouden of verder verhoogd kan worden. Om de minister te kunnen adviseren heeft de raad gebruik gemaakt van de zeven criteria voor vaccinatie die geformuleerd zijn in het Gezondheidsraadad- vies De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Deze criteria zijn opgesteld om te beslissen over opname van vac- cinaties in het Rijksvaccinatieprogramma. Ze kunnen echter ook goed gebruikt worden bij de keuze van doelgroepen voor het Nationaal Programma Grieppre- ventie.
Grootste deel van de huidige doelgroepen handhaven Voor het overgrote deel van de huidige doelgroepen staat het gunstige effect van griepvaccinatie onverminderd vast. Voor hen wordt door de vaccinatie belang- rijke gezondheidsschade voorkomen of sterk verminderd. Aanbieden in het kader van een nationaal programma is bovendien kosteneffectief. De eerdere aanbeve- ling om griepvaccinatie aan deze groepen aan te bieden blijft dan ook gehand- haafd.
Het gaat daarbij om: personen van 65 jaar en ouder, patiënten met afwijkin- gen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, patiënten met een chro- nische stoornis van de hartfunctie, patiënten met diabetes mellitus, patiënten met chronische nierinsufficiëntie, patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, personen die geïnfecteerd zijn met HIV, kinderen van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken, personen met een ver- standelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen, personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functio- nele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie) en verpleeghuisbewoners die niet in een van deze categorieën vallen. Discussie was er vooral over het blijven aanbieden van de griepvaccinatie aan kinderen met astma. Eerdere publicaties duidden op verhoogde sterfte door griep en een gunstig effect van vaccinatie in deze groep, gemeten als een vermin- dering in luchtweginfecties en huisartsbezoeken. In recent gepubliceerd Neder- lands onderzoek werden deze resultaten echter niet bevestigd. Toch kan een gunstig effect van griepvaccinatie in deze risicogroep op dit moment niet ver- worpen worden. Het niet meer aanbieden van vaccinatie aan deze groep wordt pas een optie als nader onderzoek meer duidelijkheid heeft gegeven. Eén doelgroep is geschrapt. Tot nu toe werd in Nederland vaccinatie tegen griep aanbevolen aan patiënten met furunculose (steenpuistziekte) en hun gezins- 12 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

leden. Uit de wetenschappelijke gegevens wordt echter niet duidelijk of patiënten met furunculose meer risico lopen op complicaties na griep. Ook is de effectivi- teit van griepvaccinatie bij deze groep onbekend.
Vier nieuwe doelgroepen toevoegen
Gezonde personen in de leeftijd van 60 tot 65 jaar Tot nu toe werd aanbevolen om mensen boven de 65 jaar tegen griep te vaccine- ren. Uit een speciaal voor dit advies uitgevoerd onderzoek komt nu naar voren dat griepperiodes ook bij gezonde mensen op jongere leeftijd kunnen leiden tot meer huisartsbezoeken, ziekenhuisopnames en sterfte. Dit is met name het geval voor de groep van 60 tot 65 jaar. Daarom wordt geadviseerd griepvaccinatie in het vervolg ook aan deze leeftijdsgroep aan te bieden. Gezondheidszorgpersoneel in instellingen
Gezondheidszorgpersoneel dat in instellingen voor gezondheidszorg werkt heeft op zich niet meer last van griep dan mensen in andere beroepen, maar kan de ziekte wel overdragen op patiënten. Dat is met name van belang als men in het dagelijks werk contact heeft met patiënten die een hoog risico lopen op compli- caties van griep. Vaccinatie vermindert de kans op deze complicaties. In dit ver- band heeft gezondheidszorgpersoneel een bijzondere verantwoordelijkheid. Om die reden wordt geadviseerd gezondheidszorgpersoneel in ziekenhuizen, verzor- gingshuizen en verpleeghuizen in het vervolg op te nemen als doelgroep voor vaccinatie.
Overig gezondheidszorgpersoneel
Ook ander gezondheidszorgpersoneel heeft regelmatig intensieve contacten met patiënten die een sterk verhoogd risico hebben (denk aan thuiszorgmedewerkers en huisartsen) en ook zij hebben een bijzondere verantwoordelijkheid. Wel is het in de praktijk moeilijk de grens te trekken tussen professionals die wel en niet in aanmerking komen. Daarom wordt als algemene aanbeveling gegeven om gezondheidszorgpersoneel dat in het dagelijks werk direct in contact komt met patiënten tegen griep te vaccineren.
Samenvatting 13

Gezinsleden van personen met een zeer hoog risico

Gezinsleden kunnen een bron van infectie zijn voor mensen die extra risico lopen bij griep. Er zijn op dit moment echter geen gegevens voorhanden die de com- missie aanleiding geven vaccinatie van gezinsleden van mensen uit alle risico- groepen aan te bevelen. Wel acht de commissie het raadzaam vaccinatie te adviseren voor gezinsleden van patiënten die een bijzonder hoog risico lopen zoals patiënten met ernstige afwijkingen en stoornissen van hart- of longfunctie, patiënten met ernstig lever- of nierfalen en patiënten met een onvoldoende func- tionerend afweersysteem (bijvoorbeeld als gevolg van infectie met HIV, chemo- therapie of behandeling met andere middelen die het afweersysteem onderdrukken).
Andere mogelijke doelgroepen (nog) niet opnemen In het buitenland wordt griepvaccinatie aan zwangere vrouwen aangeboden. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt echter dat er bij gezonde zwangere vrouwen geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico bij griep. Ziekenhuis- opnames tijdens het griepseizoen zijn zeldzaam en sterfte door griep treedt in deze groep niet op. Er is dan ook geen reden om gezonde zwangere vrouwen toe te voegen aan de doelgroepen voor de griepvaccinatie. Een andere doelgroep waarvoor griepvaccinatie is overwogen is die van kin- deren. Speciaal voor dit advies is onderzoek gedaan naar ziekte en sterfte door griep bij kinderen in Nederland. De resultaten laten geen extra sterfte zien, maar wel extra ziektelast, in de vorm van meer ziekenhuisopnames en huisartsbezoe- ken.
De toename geldt vooral voor kinderen tussen de 0 en 6 maanden. Griepvac- cins zijn echter niet geregistreerd voor en onderzocht bij kinderen in deze leef- tijdsgroep. Daarmee valt deze groep af. Wel zou vaccinatie van zwangere vrouwen een alternatief kunnen zijn om baby's direct na de geboorte al te beschermen. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs dat vaccinatie van de moeder daarvoor effectief is. Die wordt dan ook niet geadviseerd. Voor de groep kinderen van 6 maanden tot 2 jaar leidt griep ook tot extra ziektelast. Er is echter niet aangetoond dat het griepvaccin bij hen effect heeft. Bij gezonde kinderen ouder dan 2 jaar is vaccinatie wel effectief, maar bij hen leidt griep niet tot meer ernstige ziekte of sterfte. Er is op dit moment dan ook geen reden om hen toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie. Een andere mogelijke groep bestaat uit mensen die via hun werk intensieve contacten hebben met de bevolking, zoals docenten. Op grond van de beschik- 14 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

bare wetenschappelijke literatuur is er echter geen reden om aan te nemen dat zij een verhoogd risico hebben op griep of op complicaties of sterfte wanneer zij eenmaal ziek zijn. Ook hebben zij geen verhoogde kans om de griep door te geven aan mensen voor wie dat een ernstig risico op zou leveren. Er is dus geen aanleiding om deze beroepsgroepen een vaccinatie aan te bieden. Verder is beoordeeld of alcohol- en drugsverslaafden in aanmerking moeten komen voor griepvaccinatie. De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat bij hen sprake is van een verminderde afweer. Hiermee heeft de commissie dan ook geen reden om aan te nemen dat deze groepen bij griep een verhoogd risico hebben op complicaties of sterfte. De commissie stelt dan ook niet voor hen toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie. Wel kunnen ze om andere redenen in aanmerking komen voor vaccinatie (bijvoorbeeld bij levercir- rose of infectie met HIV). Alertheid bij zorgverleners is geboden, omdat deze groep vaak minder bekend is met de reguliere zorg. Ook is overwogen of beroepsgroepen met intensieve contacten met pluim- vee, zoals pluimveehouders en dierenartsen, gebaat zouden zijn bij jaarlijkse griepvaccinatie. Zolang er geen vogelgriep heerst is er echter geen reden hen te vaccineren. Ontstaat wel een uitbraak van vogelgriep, dan brengt dat het risico met zich mee dat genetisch materiaal tussen verschillende virusstammen wordt uitgewisseld, met als mogelijk gevolg een nieuwe, voor mensen zeer besmette- lijke virusstam. Zo'n nieuwe virusstam zou dan kunnen leiden tot een pandemie (een epidemie op wereldwijde schaal). In geval van een uitbraak van vogelgriep kan er daarom een reden zijn om beroepsgroepen met intensieve contacten met pluimvee te vaccineren. De beoordeling hiervan is op dat moment aan de minis- ter van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Goede voorlichting geven voor nog meer effect
Veel Nederlanders die in aanmerking komen voor een griepvaccinatie krijgen die in de praktijk ook toegediend. De vaccinatiegraad is hoog. Toch wordt nog niet iedereen bereikt. Sommige mensen weten bijvoorbeeld niet dat ze behoren tot een doelgroep. Goede en gerichte voorlichting kan dat verhelpen. Ook informatie over de risico's van griep en de geringe bijwerkingen van vaccinatie kan bijdra- gen aan een nog hogere vaccinatiegraad. Verder blijkt de rol van huisartsen cruci- aal in de acceptatie. Die centrale positie moet dan ook gehandhaafd blijven. Vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel kan het beste plaatsvinden op de werk- plek, waarbij mogelijk een rol voor ARBO-diensten weggelegd is. Samenvatting 15

Verder onderzoek

Bij het in kaart brengen van de stand van wetenschap is de commissie gestuit op lacunes in kennis. De commissie beveelt onderzoek aan om deze lacunes te ver- kleinen. Het gaat hierbij om doelgroepgericht onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen tussen de 6 maanden en 2 jaar en de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen met astma. Daarnaast wordt onderzoek aanbevolen naar de mogelijke indirecte effecten (door transmissiereductie) van griepvaccina- tie van gezonde kinderen, onderzoek naar de langetermijneffecten van jaarlijkse griepvaccinatie op jonge leeftijd op het verloop van griep op latere leeftijd en voortzetting en intensivering van onderzoek ter verbetering van de effectiviteit van griepvaccins.

16 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Executive summary

Health Council of the Netherlands. Influenza vaccination: revision of the indication. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/09.
Influenza vaccination: who should be vaccinated and who should not?
Influenza is caused by the influenza virus. Because the virus is constantly changing, people do not build up life-long resistance, as frequently happens with other infectious diseases. This explains why there are annual epidemics. Healthy individuals are usually well able to withstand an infection, but for people in the risk groups, influenza can lead to serious illness and even death (for example as a result of pneumonia, diabetes dysregulation or aggravation of lung and heart disease).
There has consequently been a specific policy for a longer period of time whereby people who are at risk for developing complications in connection with influenza are offered influenza vaccination. In 1997, an infrastructure was established for this very purpose: the National Influenza Prevention Programme (NPG). Owing to the changes that influenza viruses undergo, vaccination needs to be repeated annually and the vaccine has to be continually modified. A recurring question in this connection is which sections of the population should be offered influenza vaccination. New research data may, for example, reveal that vaccination of a particular group is insufficiently effective, or that other target groups who were not previously eligible for vaccination may actually be the ones who stand to derive major health benefits. The choice of target groups is therefore reviewed on a regular basis. With this in mind, the Executive summary 17

Minister of Health, Welfare and Sport requested the Health Council to consider which risk groups should be eligible for influenza vaccination in the years to come. The Minister also wished to know how it might be possible to maintain ­ or even further increase ­ the level of vaccination coverage within the target groups, which is already high.
So that it can advise the Minister, the Health Council has applied the seven vaccination criteria that were formulated in its advisory report The future of the National Immunisation Programme (RVP): Towards a programme for all age groups.These criteria were drawn up in order to make decisions on inclusion of vaccinations under the RVP. They can, however, equally well be applied when choosing target groups for the National Influenza Prevention Programme. Majority of the current target groups to be retained For the large majority of the current target groups, the beneficial effect of influenza vaccination remains undisputed. For this section of the population, vaccination serves to prevent significant damage to health, or at least to substantially reduce any damage that does occur. Furthermore, it is cost-effective to offer vaccination as part of a national programme. Thus the earlier recommendation that influenza vaccination should be offered to these groups still stands.
This applies to the following groups: people aged 65 years and over, patients with abnormalities or a dysfunction of the airways and lungs, patients with chronic cardiac dysfunction, patients with diabetes mellitus, patients with chronic renal insufficiency, patients who have recently undergone bone marrow transplantation, people with HIV infection, children aged between 6 months and 18 years who receive long-term salicylate therapy, people with mental retardation in residential institutions, people with reduced resistance to infection (e.g. because of cirrhosis,(functional) asplenia, autoimmune diseases, chemotherapy and immunosuppressive medication), and residents of nursing homes who do not fall into one of these categories. The main topic of discussion was whether children with asthma should still be offered influenza vaccination. Earlier publications pointed to increased mortality as a result of influenza in this group and suggested that vaccination had a beneficial effect which could be measured by a reduction in respiratory infections and visits to the general practitioner (GP). However, recently published Dutch research has not corroborated these results. Nevertheless, the possibility that influenza vaccination may have a beneficial effect in this risk group cannot be dismissed at this moment in time. A decision to stop offering 18 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

vaccination to this group can only be made once further research has shed more light on this issue.
One target group has, however, been dropped from the programme. Up until now, vaccination against influenza has been recommended in the Netherlands for patients with furunculosis and for members of their family. However, it is unclear from the scientific data whether furunculosis patients are at greater risk of complications after influenza. Nor do we know how effective influenza vaccination is in this group.
Four new target groups to be added
Healthy people aged 60 to 65 years
Up until now it has been recommended that people over 65 years of age should be vaccinated against influenza. A study performed especially for this advisory report has now revealed that episodes of influenza can also lead to more GP visits, hospital admissions and higher mortality rates in healthy younger people. This is especially evident in the 60-65 year age group. Therefore it is recommended that this age group should also be offered influenza vaccination in the future.
Healthcare personnel in institutions
Although in theory healthcare personnel who work in healthcare institutions are actually no more burdened by influenza than people in other occupations, they may transmit the disease to patients. This is particularly important for people whose daily work brings them into contact with patients who are at high risk of complications from influenza. Vaccination reduces the risk of these complications. Healthcare personnel have a special responsibility in this respect. Consequently, we recommend that healthcare personnel in hospitals, care homes and nursing homes should in the future be included among the target groups for vaccination.
Other healthcare personnel
Other healthcare personnel also regularly have intensive contact with patients at high risk of complications from influenza (home care workers and general practitioners, for example) and they too bear a special responsibility. In practice, it is actually difficult to draw the line between those professionals who are Executive summary 19

eligible for vaccination and those who are not. Consequently, a general recommendation has been made that healthcare personnel who in daily practise come into direct contact with patients should be vaccinated against influenza. Family members of very high-risk individuals Family members can be a source of infection for people who are at high risk when developing influenza. There are, however, no data available at present that prompt the Committee to recommend the vaccination of family members of people from all risk groups. The Committee nevertheless considers it prudent to recommend vaccination for family members of patients who are at particularly high risk. Examples are: patients with serious abnormalities of or a dysfunction of the airways and lungs, patients with severe liver or kidney failure, and patients whose immune system is compromised (e.g. as a result of HIV infection, chemotherapy or treatment with other drugs that suppress the immune system). Other possible target groups not (yet) included In other countries, influenza vaccination is offered to pregnant women. The scientific literature does not indicate, however, that healthy pregnant women are at higher risk when developing influenza. Moreover, they are rarely admitted to hospital during the influenza season, and mortality from influenza does not occur in this group. Thus there is no reason to add healthy pregnant women to the target groups for influenza vaccination.
Another target group for whom influenza vaccination has been considered are children. Research has been conducted especially for this advisory report into morbidity and mortality in children in the Netherlands as a result of influenza. Although the results do not show any additional mortality, they do reveal an extra disease burden in the form of more hospital admissions and GP visits. The increased morbidity mainly applies to children aged between 0 and 6 months. However, influenza vaccines have not been registered for and tested in children from this age group and this group has consequently been ruled out. Vaccination of pregnant women could well be an alternative means of protecting newborn babies. There is, however, no scientific evidence that maternal vaccination is an effective means of achieving this goal and this is therefore not recommended.
Influenza also results in higher morbidity in children aged between 6 months and 2 years. However, the efficacy of the influenza vaccine has not been demonstrated in this age group. Although vaccination is effective in healthy 20 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

children over 2 years of age, influenza does not cause additional serious morbidity or mortality in this group and hence there is no reason at present to include them among the target groups for influenza vaccination. A further possible target group consists of people who have intensive contact with the general public through their work (lecturers, for example). Based on the available scientific literature, however, there is no reason to assume that these individuals would be at increased risk of influenza, complications or mortality in the event that they should fall ill. Nor are they more likely to transmit influenza to people for whom this would pose a serious threat. There is consequently no reason to offer vaccination to people in these occupations. It has also been considered whether people with addictions to alcohol and drugs ought to be eligible for influenza vaccination. The Committee has found no evidence to suggest that these individuals might have low immunity and it therefore has no reason to assume that these groups are at increased risk of developing complications or even dying as a result of influenza. The committee therefore does not recommend to add them to the target groups for influenza vaccination either. They may, however, be eligible for vaccination for other reasons (e.g. because of cirrhosis or HIV infection). Healthcare providers need to be alert, since this group is often less familiar with regular care. It has also been considered whether occupational groups who have intensive contact with poultry ­ such as poultry farmers and veterinarians ­ would benefit from yearly influenza vaccination. However, in the absence of an avian influenza epidemic, there is no reason to vaccinate them. If avian influenza were to break out, there would be a risk that genetic material might be exchanged between different strains of the virus, giving rise to the possibility that a new virus strain might emerge which is highly infectious for humans. Such a new strain might then lead to a pandemic (an epidemic on a global scale). In case of an outbreak of avian influenza, there may therefore be grounds for vaccinating professional groups who have intensive contact with poultry. This is a decision that the Minister of Health, Welfare and Sport would have to make at the time. Boosting effectiveness through proper education
Many Dutch people who are eligible for an influenza vaccination do actually receive one in practice. Vaccination coverage is high. Nevertheless, not everyone has been reached as yet. For example, some people are unaware that they belong to a target group. Proper, well-targeted education can help to rectify this situation. Information about the risks of influenza and the mild side effects of vaccination may help to further boost vaccination coverage. Furthermore, the Executive summary 21

role of GPs is crucial in ensuring acceptance of vaccination. Their central role must therefore be maintained. Vaccination of healthcare personnel is best performed in the workplace, and this may possibly be a task for the occupational health services.
Further research
In assessing the current level of knowledge, the Committee has identified a number of gaps. It recommends that research be conducted in order to reduce these gaps. More specifically, focussed research is needed into the effectiveness of influenza vaccination in children aged between 6 months and 2 years and the effectiveness of influenza vaccination in children with asthma. Furthermore, general research is recommended into the possible indirect effects of influenza vaccination in healthy children (as a result of reduced transmission), research into the long-term effects that annual influenza vaccination at an early age may have on the clinical course of influenza later in life, and continuation and intensification of research aimed at improving the effectiveness of influenza vaccines.

22 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Hoofdstuk 1

Inleiding


1.1 Achtergrond
Al lange tijd bestaat in Nederland gericht beleid voor het aanbieden en toedienen van griepvaccinaties. Griep is de infectie die wordt veroorzaakt door het influen- zavirus. Strikt genomen is de vaccinatie dus gericht tegen dat virus, maar de term `griepvaccinatie' is inmiddels ingeburgerd. Op dit moment worden griepvaccina- ties verstrekt aan mensen die een verhoogd risico lopen op het krijgen van com- plicaties bij griep (bijvoorbeeld patiënten met een chronische stoornis van de hart- of longfunctie).
Vanaf 1997 kreeg dit beleid zijn vorm in het Nationaal Programma Grieppre- ventie (NPG), een afzonderlijk vaccinatieprogramma voor griep, dat net als het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) door de overheid gefinancierd wordt. De coör- dinatie van het NPG was voorheen in handen van het College voor Zorgverzeke- ringen (CVZ). Per 1 januari 2006 is die taak overgegaan naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
In 2003 publiceerde het CVZ de resultaten van de PRISMA-studie, een onderzoek naar de kosteneffectiviteit en doelmatigheid van het programma.1 Hoofdconclusie was dat het NPG een succesvol preventieprogramma is, met grote positieve gezondheidseffecten. Grotendeels is het zelfs kostenbesparend. Het CVZ beval dan ook aan het NPG voort te zetten. Wel wierp het CVZ de vraag op of bepaalde doelgroepen aan het programma moeten worden toege- Inleiding 23

voegd en of andere er juist uit geschrapt moeten worden. Zo zou het mogelijk kosteneffectief zijn om gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar te gaan vaccineren en is het wellicht niet zinvol om personen met een hoog risico onder de 18 jaar als doelgroep te handhaven. Naar aanleiding van deze resultaten heeft het CVZ de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geadviseerd om de Gezondheidsraad zich uit te laten spreken over toevoegen of schrappen van doelgroepen voor de griepvaccinatie.
Ook in andere gremia wordt nagedacht over de doelgroepen voor griepvacci- natie. Zo beveelt de World Health Organisation (WHO) al enkele jaren aan om gezondheidszorgpersoneel te vaccineren tegen griep.2 In veel landen is deze aan- beveling inmiddels overgenomen, maar niet in Nederland.3 Verder zijn er ervaringen uit het buitenland. Daar worden soms groepen gevaccineerd die in ons land op dit moment niet in aanmerking komen, bijvoor- beeld zwangere vrouwen, gezinscontacten van personen uit risicogroepen, en - in de Verenigde Staten - kinderen tussen de zes maanden en vijf jaar oud.3,4 Daar staat tegenover dat griepvaccinatie in Nederland al jaren aanbevolen wordt voor patiënten met furunculose (steenpuistziekte) en hun gezinscontacten, terwijl deze aanbeveling in geen enkel ander land geldt. Voor de minister van VWS was dit alles reden om de Gezondheidsraad om advies te vragen over eventuele wijzigingen in de huidige doelgroepen voor de griepvaccinatie. Ook vroeg de minister naar de beste wijze van aanbieden. De volledige adviesaanvraag staat in bijlage A. Om de adviesaanvraag te beantwoor- den heeft de voorzitter van de Gezondheidsraad de Commissie Griepvaccinatie: Herziening van de Indicatiestelling geïnstalleerd. De samenstelling van de com- missie is opgenomen in bijlage B.

1.2 Vraagstelling
De Gezondheidsraad adviseert sinds 1975 over griepvaccinatie. Van 1981 tot 1998 werden hierover jaarlijkse adviezen uitgebracht. In het laatste advies (`Vac- cinatie tegen influenza, seizoen 1998-1999') wordt een aantal doelgroepen voor griepvaccinatie genoemd:5
Griepvaccinatie werd dringend aanbevolen voor: · patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen
· patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie · patiënten met diabetes mellitus
· patiënten met chronische nierinsufficiëntie 24 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

· patiënten met furunculose, hun gezinsleden en daarmee gelijk te stellen con- tacten.

Griepvaccinatie werd aanbevolen voor:
· patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan · personen die geïnfecteerd zijn met HIV
· kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdu- rig salicylaten gebruiken
· personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voor- zieningen
· personen van 65 jaar en ouder (deze groep is in 1994 na lang beraad toege- voegd aan de doelgroepen voor griepvaccinatie). Griepvaccinatie zou overwogen kunnen worden voor:
· personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose en asplenie)
· verpleeghuisbewoners die niet vallen onder bovengenoemde categorieën. De huidige commissie heeft dit advies als basis genomen bij het beoordelen van de doelgroepen. Daarbij zijn de adviesvragen als volgt geoperationaliseerd:
1 Aan welke doelgroepen moet griepvaccinatie aangeboden worden? · Moeten de huidige doelgroepen uitgebreid worden met 50- tot 65-jarigen, zwangere vrouwen, kinderen, gezondheidszorgpersoneel, beroepsgroe- pen met intensieve contacten met de bevolking, beroepsgroepen met intensieve contacten met pluimvee, personen met gezinscontacten uit een hoogrisicogroep, drugsverslaafden en alcoholverslaafden? · Moeten de hoogrisicopersonen onder de 18 jaar en de patiënten met furun- culose en hun gezinsleden uit de huidige doelgroepen verwijderd worden?
2 Op welke manier kan gezorgd worden dat de vaccinatiegraad in de geadvi- seerde doelgroepen zo hoog mogelijk wordt?
· Hoe moet de publieke voorlichting eruit zien? · Hoe moeten mensen opgeroepen worden?
· Moet het vaccin kosteloos verstrekt worden?
· Door wie kan het vaccin het best toegediend worden? Inleiding 25


1.3 Werkwijze

Het CVZ-rapport: `Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de griepprik' is een van de stukken die gediend hebben als uitgangspunt bij de bestudering van de literatuur.1 Ook waren van belang de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG): `Influenza en Influenzavaccinatie', de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van VerpleeghuisArtsen (NVVA): 'Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen' en het advies van de Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): `Prevention and Control of Influenza', dat in de Verenigde Staten als richtlijn voor griepvaccina- tie gebruikt wordt.4,6,7
Per (mogelijke) doelgroep is daarnaast gebruik gemaakt van de beschikbare systematische reviews en andere recente literatuur (ontsloten via PUBMED en The Cochrane Collaboration). Ook heeft de commissie enkele deskundigen geraadpleegd (zie bijlage C) en vragen gesteld aan het Scientific Panel on Vacci- nes and Immunisation van het European Centre for Disease prevention and Con- trol (ECDC).
Verder heeft de Gezondheidsraad het Julius Centrum voor Gezondheidswe- tenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (verder genoemd het Julius Centrum) opdracht gegeven om onderzoek te doen naar de ziekte en sterfte door griep bij gezonde personen in de leeftijd van
50 tot 65 jaar en bij kinderen (een samenvatting hiervan staat in bijlage E). Ver- volgens is ook een kosteneffectiviteitsanalyse van griepvaccinatie bij gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar uitgevoerd. (een samenvatting hiervan is te vinden in bijlage F). Beide studies zijn gebruikt in de beoordeling door de commissie.

1.4 Opzet van het advies
In het tweede hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van de huidige situatie op het gebied van griep en griepvaccinatie. In hoofdstuk 3 wordt aangegeven welke criteria worden gebruikt bij het vaststellen van de doelgroepen, en worden die vervolgens per doelgroep toegepast. Dat mondt uit in een conclusie over welke groepen wel en welke niet in aanmerking komen voor griepvaccinatie. In hoofdstuk 4 bespreekt de commissie vervolgens hoe ervoor gezorgd kan worden dat de vaccinatiegraad bij de geadviseerde doelgroepen zo hoog mogelijk wordt. In het afsluitende hoofdstuk bespreekt de commissie haar conclusies en aanbeve- lingen.

26 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Hoofdstuk 2

Huidige situatie

In dit hoofdstuk wordt de Nederlandse situatie op het gebied van griepvaccinatie beschreven. Daarbij wordt ingegaan op de gevolgen van besmetting en op enkele eigenschappen van de vaccins. Er is onder andere gebruik gemaakt van de nieuwe standaard Influenzapandemie van het Nederlands Huisartsen Genoot- schap (NHG).8
Gevolgen van besmetting
Virus
Het influenzavirus is een enkelstrengs RNA-virus met een eiwitmantel. Het virus behoort tot de orthomyxovirussen. Onderscheiden worden de influenzavirus- types A, B en C, waarbij alleen de types A en B de bekende griepepidemieën ver- oorzaken. Influenzavirussen worden onderverdeeld in subtypes, op basis van verschillen in de twee oppervlakte-eiwitten hemagglutinine (H) en neuramini- dase (N). Een virusstam brengt telkens één type hemagglutinine en één type neu- raminidase tot expressie. Voor influenza A virussen zijn er zestien hemag- glutinine subtypes (H1-H16) en negen neuraminidase subtypes (N1-N9) geïden- tificeerd.9,10 Al deze subtypes komen voor onder trek- en watervogels (aviaire influenza), vaak zonder dat dit leidt tot ziekteverschijnselen. Efficiënte over- dracht van mens op mens is alleen voor virusstammen met de hemagglutinine Huidige situatie 27

subtypes H1, H2 en H3 en de neuraminidase subtypes N1 en N2 aangetoond. Influenza B kent slechts één hemagglutinine en neuraminidase subtype.

Epidemieën
Tijdens een infectie ontstaan virusdeeltjes met kleine variaties in het hemaggluti- nine en neuraminidase. Die verschillen dus van de oorspronkelijke virusstam. Via dit mechanisme, dat antigene drift wordt genoemd, ontstaan virusstammen waartegen eerder opgebouwde weerstand niet meer volstaat. De varianten waar- tegen de minste antistoffen circuleren in de bevolking hebben de grootste kans op verdere verspreiding en kunnen ook mensen die al eerder griep hebben gehad weer infecteren.
De antigene drift is de oorzaak van de jaarlijkse of bijna jaarlijks terugke- rende griepepidemieën. Het is ook de reden dat jaarlijks gevaccineerd moet wor- den met een gewijzigd vaccin. Door de zogeheten kruisbescherming zijn individuen die eerder met een virus met (vooral) hetzelfde H-subtype geïnfec- teerd zijn geweest, meestal overigens wel enigszins beschermd tegen een vol- gende infectie. De grootte van het verschil in de twee oppervlakte-eiwitten bepaalt de epidemische kracht van het virus. Gezonde personen doorstaan een infectie doorgaans goed, maar voor mensen die tot de risicogroepen behoren kan griep leiden tot ernstige ziekte, met compli- caties als longontsteking, ontregeling van diabetes of verergering van long- en hartaandoeningen. Dat noodzaakt dan tot het raadplegen van de huisarts en soms tot ziekenhuisopname. Griep kan zelfs resulteren in sterfte. In de jaren negentig van de vorige eeuw bleek dat in Nederland jaarlijks ongeveer 2000 mensen over- lijden als gevolg van griep.11 Uit het voor dit advies uitgevoerde onderzoek kwam ook een overmaat aan sterfte en ziektelast door griep naar voren, vooral onder personen van 65 jaar en ouder (zie bijlage E). Vaccinatie is de belangrijkste mogelijkheid om de kans op griep te verklei- nen. De samenstelling van het vaccin wordt jaarlijks vastgesteld op basis van de virusstammen waarvan verwacht wordt dat zij zullen circuleren. Zolang de infec- terende stam in samenstelling niet te veel afwijkt van de stammen die voor het vaccin zijn gebruikt, zal vaccinatie doorgaans zorgen voor bescherming tegen griep.

28 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Pandemieën

Veel zeldzamer dan epidemieën zijn pandemieën. Dit zijn epidemieën op wereld- wijde schaal, veroorzaakt door een virus met een sterk veranderde antigene samenstelling. Tot nu toe werden pandemieën altijd veroorzaakt door influenza- virussen van het type A.
Aan grieppandemieën ligt de zogehete antigene shift ten grondslag.9 Hierbij ontstaat een geheel nieuw virus met een voor de mens onbekende hemaggluti- nine en eventueel ook een onbekende neuraminidase. Voorwaarde voor een pan- demie is dat het nieuwe virus gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar is. Die omstandigheid kan ontstaan door directe, geleidelijke mutaties (zogenaamde graduele adaptatie). Een andere mogelijkheid is dat influenzavirussen die bij vogels circuleren genen uitwisselen met influenzavirussen die voorkomen bij mensen. Zo kan een nieuw, voor mensen zeer besmettelijk virus ontstaan (een zogenoemde `reassortant'). Varkens of andere zoogdieren kunnen daarbij even- tueel als `tussengastheer' fungeren.
De verandering in de antigene structuur van het virus is bij deze gang van zaken zodanig dat de immuniteit die is opgebouwd tijdens een vroegere griepepi- demie (vrijwel) niet meer past bij het nieuwe virus. Bovendien biedt het bestaande griepvaccin, dat gebruikt wordt om de jaarlijkse epidemieën in te dam- men, onvoldoende bescherming tegen dit nieuwe subtype. Het nieuwe virus kan zich dan wereldwijd verspreiden en zo een pandemie veroorzaken.
2.1 Vaccins
Samenstelling
In Nederland zijn verschillende griepvaccins geregistreerd, gebaseerd op geïnac- tiveerde viruspartikels van telkens twee types influenza A en één type influenza B. De precieze samenstelling van de vaccins wordt elk jaar gebaseerd op de meest recente epidemiologische gegevens. Dit gebeurt volgens richtlijnen van de WHO, waarna de European Medicines Agency (EMEA) beoordeelt of dit advies aansluit op de specifieke Europese situatie. Toediening
Toediening geschiedt door een injectie in een spier of onderhuids (bij volwasse- nen en grotere kinderen in de bovenarm, bij jonge kinderen in het dijbeen). Vac- cinatie bestaat uit een eenmalige dosis van 0,5 ml. Zijn kinderen nooit eerder Huidige situatie 29

tegen griep gevaccineerd, dan volgt na een periode van minimaal vier weken een tweede dosis. Voor kinderen jonger dan zes maanden is geen vaccin geregi- streerd. Contra-indicaties voor griepvaccinatie zijn een acute infectieziekte en/of koorts op het moment van vaccinatie. Verder kan het vaccin niet gebruikt worden als mensen overgevoelig zijn voor eieren of kippeneiwit of voor een van de ove- rige bestanddelen van het vaccin.
Effectiviteit
De effectiviteit van een griepvaccinatie hangt af van de werkzaamheid (`effi- cacy') van het vaccin, de leeftijd en de zogeheten immunocompetentie van de ontvanger (het vermogen om te reageren op de toediening van het vaccin). Ver- der speelt de overeenkomst tussen de circulerende stammen en de voor het vac- cin gebruikte stammen een rol (`matching'). Daarnaast is de intensiteit van de virusactiviteit in het ene of het andere griepseizoen van belang. In onderzoek worden ook wel verschillen in effectiviteit gevonden die bij nadere beschouwing te maken kunnen hebben met verschillen in de gebruikte uitkomstmaat. Gebruikte uitkomstmaten bij onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie zijn:
· preventie van serologisch of virologisch bevestigde griep (`efficacy') · preventie van klinische griep: ziekte die wordt vastgesteld op basis van symptomen, zoals:
· influenza-achtige ziekten
· bovensteluchtweginfecties
· acute luchtweginfecties
· preventie van complicaties door griep, zoals: · sterfte
· longontsteking
· cardiovasculaire ziekten (bijvoorbeeld een myocard infarct) · middenoorontsteking
· Vorming van antistoffen:
· de mate waarin antistoffen zijn gevormd tegen de vaccinserotypes (seroprotectie)
· de mate waarin antistoffen zijn gevormd tegen een circulerend influenza- virus (seroconversie)

30 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

· zorggebruik en verzuim, zoals:
· ziekenhuisopnames
· huisartsbezoeken
· ziekteverzuim.
In hoofdstuk 3 wordt bij het bespreken van onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie telkens aangegeven welke van deze uitkomstmaten gebruikt is in het besproken onderzoek.
Kosteneffectiviteit
In een kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) worden de kosten per voorkomen ziek- tegeval of gewonnen levensjaar geschat. Een kostenutiliteitsanalyse (KUA) gaat een stap verder. In dat geval worden de effecten op gezondheid gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven en uitgedrukt in QALY's: quality adjusted life years. Daarmee wordt het in principe mogelijk om de kostenutiliteitsverhouding tussen verschillende interventies te vergelijken, ook als die ongelijksoortig zijn. In Nederland wordt voor preventieve interventies vaak als uitgangspunt gehanteerd dat een gewonnen levensjaar of een QALY maximaal 20.000 mag kosten. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft voor collectief gefinan- cierde zorg een bovengrens van 80.000 per QALY voorgesteld.12 Het vaststellen van QALY's is overigens niet eenvoudig. Zo zijn lang niet altijd alle vereiste gegevens bekend die in het model ingevoerd moeten worden. Soms bijvoorbeeld ontbreken epidemiologische gegevens voor de Nederlandse situatie, of is er onvoldoende inzicht in de kans op overdracht van een infectie- ziekte, de duur van de besmettelijkheid of het belang van verschillende transmis- sieroutes. Ook de vraag hoe ziektetoestanden gewaardeerd moeten worden in termen van verlies van kwaliteit van leven is soms moeilijk te beantwoorden. Soms is het mogelijk om het model aan te passen aan de informatie die wel beschikbaar is. Als er bijvoorbeeld geen gegevens zijn over de kwaliteit van leven, vormen de aantallen voorkomen infecties of gewonnen levensjaren vaak een goed alternatief. Door goede analyse van de beschikbare gegevens kan toch vaak een duidelijk beeld ontstaan.
Op deze manier kan beoordeeld worden welke investering de meeste gezond- heidswinst oplevert. Voor een uitgebreidere uitleg over kosteneffectiviteistanaly- ses en kostenutiliteitsanalyses verwijst de commissie naar het advies `De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leef- tijden' van de commissie Herziening en Uitbreiding van het Rijksvaccinatiepro- Huidige situatie 31

gramma (RVP).13 Belangrijk is wel dat men zich de beperkingen van kostenutiliteitsanalyses realiseert gezien daarbij gedane aannames. In dit advies, en in de hierin aangehaalde literatuur, wordt alleen gekeken naar de kosteneffectiviteit van de directe bescherming die griepvaccinatie geeft aan de gevaccineerde personen. De effecten van indirecte bescherming, die ont- staan doordat de gevaccineerde personen hun omgeving verminderd blootstellen aan griep, zijn niet meegenomen in de overwegingen. Beschermingsduur
Na vaccinatie wordt normaal gesproken binnen twee tot drie weken een bescher- mende hoeveelheid antistoffen aangemaakt (hemagglutinatie-inhibitietiter 40).14 Aangenomen wordt dat het vaccin (meestal) ongeveer een half jaar tot een jaar bescherming biedt.
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen zijn lokaal (dus op de plek van de injectie), mild en tijdelijk. Andere bijwerkingen komen slechts zelden voor. Een toegeno- men risico op het Guillain-Barré-syndroom is met het huidige vaccin niet aange- toond; eerdere waarnemingen betroffen een ander, in het verleden gebruikt griepvaccin.15 Een volledige omschrijving van alle mogelijke bijwerkingen is te vinden in de geneesmiddelentekst van de betreffende griepvaccins. Ontwikkelingen
Er wordt veel onderzoek gedaan om de griepvaccins met geïnactiveerde virussen verder te verbeteren en het productieproces te optimaliseren. Zo is er onderzoek naar het gebruik van hulpstoffen (adjuvantia) die toegevoegd kunnen worden aan het griepvaccin, om zo een betere immuunrespons te bewerkstelligen. Verder wordt een productietechniek ontwikkeld met celkweek, die de traditionele methode met kippeneieren zou kunnen vervangen. De eerste twee via celkweek geproduceerde griepvaccins zijn in Nederland inmiddels geregistreerd (maar nog niet in de rest van de Europese Unie).

32 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

In de Verenigde Staten is voor gezonde personen in de leeftijd van 5 tot 49 jaar, naast de vaccins met geïnactiveerde virussen, intussen ook een levend ver- zwakt griepvaccin beschikbaar, dat in de vorm van een neusspray wordt toege- diend. In Europa is dit vaccin op dit moment (nog) niet geregistreerd. Het wordt hier dus ook niet gebruikt.

Huidige situatie 33


34 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Hoofdstuk 3

Vaststellen van doelgroepen

In dit hoofdstuk bespreekt de commissie eerst de criteria die zij heeft gebruikt bij het beoordelen van de doelgroepen voor wie griepvaccinatie gewenst is. Vervol- gens worden de verschillende doelgroepen besproken.
3.1 Wijze van beoordelen
Zeven criteria
Bij het vaststellen van de doelgroepen voor griepvaccinatie heeft de commissie de zeven criteria gebruikt die zijn geformuleerd door de Commissie Herziening van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) van de Gezondheidsraad. Daarover is ook al gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur.16 Een uitgebreide beschrijving van dit beoordelingskader voor publieke vaccinatieprogramma's is te vinden in het advies `De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden', dat ongeveer tegelijkertijd met dit advies uitgebracht wordt.13 De Gezondheidsraad hanteerde een dergelijk beoordelings- kader ook al bij andere adviezen over vaccinatie, zoals dat over vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokken.17
De criteria zijn zo geformuleerd dat ze de leidraad vormen bij een gefun- deerde beslissing over de vraag of een specifieke vaccinatie voor een bepaalde doelgroep een plaats verdient in het publieke vaccinatieprogramma. Ze kunnen Vaststellen van doelgroepen 35

dus ook ingezet worden bij het bepalen van de doelgroepen voor griepvaccinatie binnen het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG). Daarbij worden de vol- gende punten langsgelopen:
Ernst en omvang van de ziektelast

1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking: · de infectieziekte is ernstig voor individuen, en · de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep. Effectiviteit van de vaccinatie

2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking:
· het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen;
· de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsim- muniteit het doel is) wordt gehaald.

3 Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking. Aanvaardbaarheid van de vaccinatie

4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.

5 De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
Doelmatigheid van de vaccinatie

6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren. Prioritering van de vaccinatie

7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezond- heidsbelang gediend.
36 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling


3.1.1 Toepassing in dit advies

Hoe zijn de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's toegepast bij de beoor- deling in dit advies? Van belang is ten eerste de ernst van het risico dat griep oplevert voor de doelgroep in kwestie (criterium 1). Dat betekent dat er binnen de doelgroep sprake moet zijn van extra ziektelast door griep, in de vorm van ernstige ziekte of sterfte. Ten tweede weegt zwaar in welke mate het vaccin effectief en veilig is (criteria 2 en 3). Er moet dus aangetoond zijn dat griepvacci- natie de ziektelast effectief en veilig reduceert. Ten derde is er de kosteneffectivi- teit (criterium 6). Hoewel de commissie die ook meeweegt, is de beslissing hierover uiteindelijk niet haar taak. Als laatste zijn de last die individuen onder- vinden door de afzonderlijke griepvaccinatie (criterium 4) en de urgentie van het volksgezondheidsbelang (criterium 7) door de commissie meegenomen in het oordeel.
De beoordeling aan de hand van deze criteria is samengevat in een uitge- breide tabel (bijlage D). Hieronder worden de resultaten weergegeven, met daar- bij steeds de belangrijkste overwegingen. 3.2 Beoordeling van vaccinatie in bestaande doelgroepen Voor een aantal doelgroepen waarvoor griepvaccinatie al aanbevolen werd oor- deelt de commissie onveranderd dat ze voldoen aan de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's. Voor deze doelgroepen handhaaft de commissie daarom de aanbeveling dat zij een griepvaccinatie aangeboden krijgen. Het gaat dan om:5
1 Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen

2 Patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie
3 Patiënten met diabetes mellitus

4 Patiënten met chronische nierinsufficiëntie
5 Patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan
6 Personen die geïnfecteerd zijn met HIV
7 Kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken

8 Personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voor- zieningen

9 Personen van 65 jaar en ouder
Vaststellen van doelgroepen 37


10 Personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten en behandeling met chemotherapie)

11 Verpleeghuisbewoners die niet onder een van deze categorieën vallen. 3.3 Beoordeling van vaccinatie bij gezonde 50- tot 65-jarigen Belang voor de volksgezondheid
Op dit moment zijn er, noch voor Nederland noch voor andere landen, gepubli- ceerde onderzoeken beschikbaar over de ziekte en sterfte als gevolg van griep bij gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar. Om meer inzicht te krijgen in sterfte en ziektelast door griep heeft de Gezondheidsraad het Julius Centrum opdracht gegeven hier onderzoek naar te doen. Hier volgt een korte opsomming van de resultaten van dit onderzoek (een uitgebreide samenvatting staat in bijlage E).
Omdat er geen nationale gegevens zijn op grond waarvan het verband tussen griep en diverse complicaties rechtstreeks gelegd kan worden, is gekozen voor een zogeheten excess studie. Die vormt de basis voor schattingen. Daarbij wordt de via peilstations gemeten incidentie van griep gerelateerd aan sterfte, zieken- huisopnames en huisartsconsulten in Nederland. Door het griepseizoen te verge- lijken met periodes direct daar omheen (het periseizoen) en de zomer is een uitspraak mogelijk over de waargenomen extra sterfte, ziekenhuisopnames en huisartsconsulten.
Op die manier werd geschat dat onder alle 50- tot 65-jarigen (zowel gezonde mensen als mensen met een verhoogd risico) periodes waarin het influenzavirus actief is samengaan met een extra sterfte van 3,8 tot 7,6 per 100 000 personen per winter, ten opzichte van respectievelijk het periseizoen en de basisperiode in de zomer. Dat zou dan neerkomen op jaarlijks tussen de 117 en 233 sterfgevallen in Nederland.
Na onderverdeling in leeftijdscategorieën per vijf jaar bleek de totale extra sterfte in de winter vooral plaats te vinden tussen de 60 tot 65 jaar. In deze groep betrof de geschatte totale extra sterfte per winter 7,7 tot 16 sterfgevallen per 100 000 personen, ten opzichte van respectievelijk het periseizoen en de basispe- riode in de zomer. In de categorieën 55 tot en met 59 jaar en 50 tot en met 54 jaar betrof deze geschatte totale extra sterfte per winter respectievelijk 1,9 tot 4,7 en
2,7 tot 4,5 sterfgevallen per 100 000 personen. Bij deze sterftecijfers moet aangetekend worden dat op grond van de gege- vensbronnen geen onderscheid gemaakt kan worden tussen personen die een ver- 38 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

hoogd risico lopen en gezonde mensen. Verder is de totale extra sterfte per winter ten opzichte van de basisperiode in het periseizoen in de categorie van 55 tot en met 59 jaar niet statistisch significant. Voorts kunnen de gegevens niet zonder meer causaal geïnterpreteerd worden en is beïnvloeding door verstorende varia- belen niet uit te sluiten. Deze onzekerheden wegen zwaarder naarmate de waar- genomen verschillen in sterfte geringer zijn. De commissie hecht daarom minder waarde aan de resultaten bij personen onder de 60 jaar dan aan die bij de 60- tot 65-jarigen. Vanaf de leeftijd van 60 jaar loopt de waargenomen oversterfte duide- lijk op.
Verder werd bij gezonde 50- tot 65-jarigen geschat dat de griepperiodes samengaan met een overmaat aan ziekenhuisopnames (gemiddeld tussen de 17,7 en 38,0 per 100 000 personen per winter) en huisartsbezoeken (gemiddeld tussen de 632 en 1259 per 100 000 personen per winter). De overmaat aan ziekenhuis- opnames per afzonderlijke categorie, gerubriceerd naar diagnose ten tijde van ontslag, is niet steeds statistisch significant. De totale overmaat aan ziekenhuis- opnames per 100 000 personen is dat echter wel, en deze neemt toe met de leef- tijd (bij de 60- tot 65-jarigen bedraagt deze gemiddeld tussen de 26,1 en 66,2 per 100 000 personen per winter).
Ook bij deze gegevens moet bedacht worden dat een causaal verband niet aangetoond is en dat de invloed van verstorende variabelen niet is uit te sluiten. Effectiviteit en veiligheid
Naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar is geen onderzoek gedaan. Er zijn wel gegevens over de effectivi- teit van griepvaccinatie bij alle gezonde volwassenen jonger dan 65 jaar. Uit een systematische review uit 2004 volgt voor gezonde volwassenen jonger dan 65 jaar een reductie van serologisch bevestigde griep van 67 procent.18 In de ver- schillende onderzoeken waarop deze review is gebaseerd varieert de reductie van 50 tot 90 procent. De reductie is onder meer afhankelijk van de match tussen de circulerende virusstam en de voor het vaccin gebruikte stammen en de griep acti- viteit in de betreffende seizoenen.19,20 Voor klinische griep volgt uit deze studies een reductie van influenza-achtige ziekte van ongeveer 30 procent en een reduc- tie van alle bovensteluchtweginfecties van 10 tot 25 procent.19-21 Of griepvaccinatie tevens een reductie van complicaties en zorggebruik (sterfte, ziekenhuisopnames, huisartsbezoeken) geeft is op grond van de beschik- bare gegevens onduidelijk. Een eventuele reductie van sterfte is niet onderzocht en een reductie van ziekenhuisopnames door vaccinatie is niet aangetoond.18 Dit Vaststellen van doelgroepen 39

hangt mogelijk samen met de beperkte frequentie van sterfte en ziekenhuisopna- mes in de gehele groep van 18- tot 65-jarigen.19 In een deel van de beschikbare studies is wel een reductie van ziekteverzuim gevonden.20,21 Bijwerkingen van griepvaccinatie bij gezonde volwassenen jonger dan 65 jaar bestaan voornamelijk uit pijn en roodheid op de plaats waar de injectie is toegediend. Deze verschijnselen komen bij gevaccineerden ongeveer twee keer vaker voor dan bij personen die een placebo kregen. Bij 59 procent van de gevac- cineerden treedt zo'n lokale bijwerking op. Er zijn geen afzonderlijke systemi- sche bijwerkingen van griepvaccinatie gevonden.18 Kosteneffectiviteit
Bij de voor het CVZ rapport uitgevoerde PRISMA-studie kwamen uit de kosten- effectiviteitsanalyse (met alleen directe kosten, zoals de aanschaf van het vaccin) aanwijzingen naar voren dat griepvaccinatie bij gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar kosteneffectief zou kunnen zijn.1 Ook een kosteneffectiviteits- analyse uit Groot-Brittannië (met naast directe ook indirecte kosten, zoals ziekte- verzuim) bij gezonde 50 tot 65 jarigen wijst in deze richting.22 Op basis van het onderzoek door het Julius Centrum naar sterfte en ziektelast door griep is ook een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd (zie bijlage F). Hier- uit wordt duidelijk dat de kosten van griepvaccinatie bij alle personen tussen de 50 en 65 jaar worden geschat op 28.019 per gewonnen levensjaar als het peri- seizoen als basisperiode wordt genomen, en op 9.421 per gewonnen levensjaar als de zomer als referentieperiode gehanteerd wordt. Daarbij zijn de kosten van productiviteitsverlies dan meegenomen.
Na onderverdeling in leeftijdscategorieën per vijf jaar blijkt uit deze kosten- effectiviteitsanalyse verder dat de kosten per gewonnen levensjaar in de catego- rie van 60- tot 65-jarigen het laagst zullen zijn. Wordt het periseizoen als referentieperiode genomen, dan worden deze geschat op 15.810 per gewonnen levensjaar (inclusief kosten van productiviteitsverliezen), tegenover 37.632, 44.558 en 79.247 per gewonnen levensjaar voor respectievelijk 55 tot en met 59 jaar, 50 tot en met 54 jaar en 45 tot en met 49 jaar. Wordt de zomer als referen- tieperiode genomen dan zijn de kosten voor de categorie van 60 tot 65 jaar 4.314 per gewonnen levensjaar, tegenover 11.151, 19.036 en 25.044 voor respectievelijk 55 tot en met 59 jaar, 50 tot en met 54 jaar en 45 tot en met 49 jaar.
Samenvattend kan gezegd worden dat de kosten van griepvaccinatie bij 60- tot 65-jarigen in ieder geval onder de 20.000 per gewonnen levensjaar (inclu- 40 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

sief kosten van productiviteitsverliezen) zullen blijven, en dat vaccinatie dus zeer waarschijnlijk kosteneffectief zal zijn. De commissie merkt wel op dat hier dezelfde beperkingen en onzekerheden gelden als in de eerder besproken `excess' studie waar deze berekeningen op gebaseerd zijn. Andere kosteneffectiviteitsanalyses richten zich op alle gezonde volwassenen jonger dan 65 jaar. Bij deze totale groep is de conclusie dat vaccinatie kostenef- fectief en mogelijk zelfs kostenbesparend is, uitgaande van zowel de directe als de indirecte kosten.23-27 Verder blijkt uit een aantal van deze analyses dat griep- vaccinatie voordeliger is dan antivirale therapie.23-25,27 Oordeel over vaccinatie
De effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde 50- tot 65-jarigen is tot op heden niet afzonderlijk in goede klinische studies onderzocht. Bij de gehele groep gezonde volwassenen jonger dan 65 jaar (onder wie dus ook 50- tot 65-jarigen) is de effectiviteit van griepvaccinatie voor het krijgen van griep aangetoond. Uit een in opdracht van de Gezondheidsraad bij het Julius Centrum uitge- voerde studie naar sterfte en ziektelast door griep komt naar voren dat onder gezonde 50- tot 65-jarigen griepperiodes samengaan met een overmaat aan huis- artsbezoeken, ziekenhuisopnames en sterfte. De extra sterfte wordt vooral gezien in de leeftijdscategorie van 60 tot 65 jaar; ook de overmaat aan ziekenhuisopna- mes per 100 000 personen is daar het grootst. De bij dit type onderzoek geldende beperkingen en onzekerheden in aanmer- king nemend, acht de commissie met name de bevindingen voor de groep vanaf 60 jaar relevant. Op grond van de aansluitend uitgevoerde kosteneffectiviteits- analyse is aannemelijk dat griepvaccinatie bij 60- tot 65-jarigen volgens de gel- dende maatstaven kosteneffectief is. De commissie ziet daarin voldoende grond om gezonde 60- tot 65-jarigen toe te voegen aan de doelgroepen voor griep- vaccinatie.

3.4 Beoordeling van vaccinatie bij zwangere vrouwen Belang voor de volksgezondheid
Uit onderzoek is gebleken dat ziekenhuisopnames tijdens het griepseizoen bij gezonde zwangere vrouwen zeldzaam zijn. Sterfte door griep kwam helemaal niet voor.28 Ook resulteert griep tijdens de zwangerschap bij gezonde vrouwen niet in een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties.29,30 Wel is gebleken dat zwangere vrouwen met een aandoening die het risico van complicaties door Vaststellen van doelgroepen 41

griep verhoogt (bijvoorbeeld astma) een verhoogd risico hebben op ziekenhuis- opnames tijdens het griepseizoen, in vergelijking met gezonde zwangere vrouwen.29,31
Effectiviteit en veiligheid
Onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij zwangere vrouwen toont geen verschil in de kans op bezoek aan een arts in verband met influenza-achtige ziekte tussen gevaccineerde en ongevaccineerde gezonde zwangere vrouwen.28 Ook zijn uit twee verschillende Amerikaanse studies geen gegevens naar voren gekomen die wijzen op het optreden van extra bijwerkingen, zwanger- schapscomplicaties of aangeboren afwijkingen door griepvaccinatie tijdens de zwangerschap. Om echter definitief te concluderen dat griepvaccinatie bij zwangere vrouwen veilig is zijn grotere onderzoeksgroepen nodig dan de respec- tievelijk 3707 en 252 zwangere vrouwen die bij deze twee onderzoeken een griepvaccinatie ontvingen.28,32
Kosteneffectiviteit
Onderzoeksgegevens over de kosteneffectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde zwangere vrouwen zijn niet beschikbaar.
Oordeel over vaccinatie
Bij gezonde zwangere vrouwen lijkt geen sprake te zijn van een extra ziektelast door griep. Bovendien is de effectiviteit van griepvaccinatie bij deze groep niet aangetoond. De commissie ziet dan ook geen reden om gezonde zwangere vrouwen toe te voegen aan de doelgroepen voor de griepvaccinatie. Zwangere vrouwen die behoren tot een hoogrisicogroep waarvoor vaccinatie wordt aanbevolen zullen op die grond uiteraard wel in aanmerking komen voor een aanbod tot vaccinatie. Voor hen wordt griepvaccinatie onverminderd aanbe- volen. Geruststellend hierbij is dat er geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of zwangerschapscomplicaties door griepvac- cinatie tijdens de zwangerschap.
De commissie heeft ook nog overwogen of het aanbieden van griepvaccinatie aan zwangere vrouwen ter bescherming van het pasgeboren kind nuttig zou kun- nen zijn. De commissie gaat hier in de volgende paragraaf nader op in. 42 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

3.5 Beoordeling van vaccinatie bij kinderen

3.5.1 Kinderen jonger dan 6 maanden
Griepvaccins zijn niet onderzocht bij en geregistreerd voor kinderen jonger dan 6 maanden. Daarmee valt deze groep voor vaccinatie af. Wat wel overwogen kan worden om hen te beschermen is vaccinatie van mensen in hun directe omge- ving. De moeder is veelal hun belangrijkste gezinscontact, en een optie zou zijn om zwangere vrouwen een vaccinatie aan te bieden om zo hun toekomstige baby te beschermen. Ook is het denkbaar dat vaccinatie van de moeder tijdens de zwangerschap zorgt voor extra bescherming van de pasgeborene door overdracht van antistoffen via de placenta. Die optie wordt hier dan ook beoordeeld. Belang voor de volksgezondheid
Bij kinderen jonger dan 6 maanden is gebleken dat zij een verhoogde kans heb- ben om tijdens het griepseizoen in het ziekenhuis opgenomen te worden.33 Effectiviteit en veiligheid
Uit onderzoek blijkt dat vaccinatie van zwangere vrouwen geen gunstig effect heeft op de kans dat pasgeboren kinderen vanwege griep of longontsteking in het ziekenhuis opgenomen moeten worden of gezien moeten worden door een arts.28 Uit twee verschillende Amerikaanse studies zijn geen gegevens naar voren gekomen die wijzen op het optreden van extra bijwerkingen, zwangerschaps- complicaties of aangeboren afwijkingen door griepvaccinatie tijdens de zwangerschap (zie ook paragraaf 3.4).28,32 Kosteneffectiviteit
Kosteneffectiviteitsstudies over griepvaccinatie bij gezonde zwangere vrouwen zijn niet beschikbaar.
Oordeel over vaccinatie
Bij kinderen jonger dan 6 maanden is er sprake van extra ziekte door griep, maar zij kunnen zelf niet gevaccineerd worden tegen griep. Op dit moment ontbreekt wetenschappelijk bewijs dat vaccinatie van de moeder effectief is in het terug- Vaststellen van doelgroepen 43

brengen van het aantal infecties of de gevolgen van griep bij kinderen jonger dan zes maanden.
Daarom heeft de commissie besloten niet aan te bevelen dat gezonde zwangere vrouwen een griepvaccinatie krijgen aangeboden om zo kinderen jon- ger dan 6 maanden te beschermen.
3.5.2 Kinderen van 6 maanden tot 2 jaar
Belang voor de volksgezondheid
Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat er bij kinderen jonger dan twee jaar sprake is van een toename in het aantal ziekenhuisopnames tijdens periodes waarin het influenzavirus circuleert.33,34 Een toename van sterfte door griep werd niet gevonden.
Aangezien Nederlandse gegevens over ziektelast door griep bij kinderen ont- breken, heeft de Gezondheidsraad het Julius Centrum opdracht gegeven ook onderzoek te doen naar sterfte en ziektelast door griep bij kinderen (zie bijlage E). Uit dit onderzoek komt naar voren dat er onder 0- tot 2-jarigen geen sprake is van extra sterfte tijdens griepperiodes. Wel gingen de griepperiodes bij hen gepaard met een overmaat aan ziekenhuisopnames (gemiddeld tussen de 79 en 271 per 100 000 personen per winter) en huisartsbezoeken (gemiddeld tussen de 520 en 6578 per 100 000 personen per winter). Hiermee zou het influenzavirus jaarlijks in een periode van ongeveer 8 weken verantwoordelijk kunnen zijn voor tussen de 312 en 1072 ziekenhuisopnames onder 0- tot 2-jarigen. De overmaat aan ziekenhuisopnames die specifiek verband houdt met de ondersteluchtweginfecties blijkt voor het grootste deel toe te schrijven aan de kinderen tot 6 maanden (tussen de 26 en 429 ziekenhuisopnames per winter). Overigens leek het respiratoir syncytieel virus vergeleken met het influenzavirus bij 0- tot 2-jarigen verantwoordelijk voor een minimaal vier keer hogere opname voor ondersteluchtweginfecties (respectievelijk tussen de 488 en 608 en tussen de 13 en 143 opnames per 100 000 personen per winter). Ook bij deze gegevens gelden overigens de al eerder genoemde beperkingen die aan dit soort onderzoek verbonden zijn.
De conclusie is dat de periodes waarin het influenzavirus circuleert bij kinde- ren tot twee jaar niet samengaan met een overmaat aan sterfte, maar waarschijn- lijk wel met extra ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken. Het grootste deel daarvan wordt gevonden bij kinderen tussen de 0 en 6 maanden. 44 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Effectiviteit en veiligheid

Over de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar is nog veel onduidelijk. Bij de beschikbare onderzoeken naar serologisch en virolo- gisch bevestigde griep zijn de gegevens bij deze jonge kinderen zeer beperkt. De onderzoekspopulaties zijn namelijk erg klein. Er worden daarbij dan wel aanwij- zingen gevonden dat er mogelijk sprake is van een reductie van bevestigde griep door griepvaccinatie, maar deze zijn meestal niet statistisch significant.35,36 Op dit moment is er dus geen bewijs dat griepvaccinatie resulteert in een reductie van serologisch of virologisch bevestigde griep. Gegevens over de effectiviteit van het griepvaccin bij klinische griep zijn er zelfs helemaal niet, en dat vaccinatie zou resulteren in een vermindering van ziekenhuisopnames is ook niet aangetoond.36
Het Scientific Panel on Vaccines and Immunisation van het European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) bevestigt dat duidelijk wetenschap- pelijk bewijs voor de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen van 6 maan- den tot 2 jaar niet beschikbaar is.37
Ook de eventuele bijwerkingen van griepvaccinatie bij kinderen tussen de 6 maanden en 2 jaar zijn slechts beperkt onderzocht. De beperkte gegevens duiden weliswaar op milde bijwerkingen (zoals lokale reacties en koorts).38,39 Kosteneffectiviteit
Er zijn voor Nederland geen kosteneffectiviteitsstudies beschikbaar voor griep- vaccinatie bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar. Buitenlandse kosteneffectivi- teitstudies bij een grotere leeftijdscategorie zijn mogelijk niet van toepassing, aangezien bij kinderen jonger dan 2 jaar de effectiviteit van griepvaccinatie niet vaststaat.36
Oordeel over vaccinatie
Bij gezonde kinderen die jonger zijn dan 2 jaar volgt uit het beschikbare onder- zoek dat er geen sprake is van extra sterfte, maar waarschijnlijk wel van extra ziektelast. De door het Julius Centrum gevonden overmaat aan ziekenhuisopna- mes en huisartsbezoeken betreft echter voor het grootste deel kinderen tussen de 0 en 6 maanden. Voor deze leeftijdscategorie is het griepvaccin niet geregi- streerd, en hen vaccineren is dan ook geen optie. Voor kinderen van 6 maanden Vaststellen van doelgroepen 45

tot 2 jaar is wel een vaccin beschikbaar, maar de effectiviteit daarvan is niet aan- getoond. De commissie adviseert dan ook niet deze groep te vaccineren. Wel beveelt zij aan dat onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij deze kinderen wordt uitgevoerd. Pas als de resultaten uit zulk onderzoek daartoe aanleiding geven kan eventueel overwogen worden deze kinderen toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie.
3.5.3 Kinderen van 2 jaar en ouder
Belang voor de volksgezondheid
Bij kinderen van 2 jaar en ouder is uit Amerikaans onderzoek gebleken dat er slechts sprake is van een beperkte toename in het aantal ziekenhuisopnames tij- dens periodes waarin het influenzavirus circuleert. In deze onderzoeken werd bij deze leeftijdscategorie bovendien geen toename van sterfte door griep gevon- den.33,34 Ook uit het door het Julius Centrum uitgevoerde onderzoek naar sterfte en ziektelast door griep bij kinderen bleek geen duidelijke extra ziektelast door griep bij kinderen van 2 jaar en ouder.
Effectiviteit en veiligheid
Vaccinatie leidt in deze leeftijdsgroep tot een reductie van serologisch of virolo- gisch bevestigde griep van 58 tot 72 procent.36,40 Bij klinische griep wordt een reductie van influenza-achtige ziekte gevonden die varieert van 28 tot 59 pro- cent.36,40
Wat betreft complicaties door griep is ook bij deze groep onduidelijk of vaccinatie resulteert in een vermindering van het aantal ziekenhuisopnames of sterfgevallen. Wel is in cohortstudies gevonden dat vaccinatie van de kinderen leidt tot minder schoolverzuim, verminderd voorschrijven van antibiotica en, bij hun verzorgers, verminderd werkverzuim.36,41 Kosteneffectiviteit
Uit de beschikbare kosteneffectiviteitsstudies die in het buitenland zijn gedaan wordt geconcludeerd dat als de directe kosten (bijvoorbeeld de aanschaf van het vaccin) en indirecte kosten (bijvoorbeeld werkverzuim van ouders of verzorgers) in de berekeningen meegenomen worden, griepvaccinatie bij kinderen (bij de eerste studie gedefinieerd als kinderen jonger dan 18 jaar42 en bij de tweede stu- die als kinderen jonger dan 5 jaar43) hoogstwaarschijnlijk kostenbesparend zal 46 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

zijn. Er zijn echter geen Nederlandse gegevens beschikbaar. Deze zijn wel van belang, vanwege de verschillen in zorg en sociale verzekering.

Oordeel over vaccinatie
Bij de kinderen ouder dan 2 jaar is griepvaccinatie wel effectief, maar niet nodig, omdat griep in deze groep niet leidt tot meer ernstige ziekte of sterfte. Op grond hiervan ziet de commissie op dit moment geen reden om gezonde kinderen ouder dan 2 jaar toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie. 3.6 Beoordeling van vaccinatie bij personen tot 18 jaar met astma Op dit moment wordt vaccinatie aanbevolen voor personen tot 18 jaar die tot een risicogroep behoren. Daaronder vallen onder meer kinderen met astma, cystic fibrosis, diabetes mellitus, aangeboren hartafwijkingen en (functionele) asplenie. Aanbieding van griepvaccinatie aan deze groep dient naar het oordeel van de commissie te worden gehandhaafd. Omdat over de effectiviteit van griepvaccina- tie, in het tegengaan van astma gerelateerde klachten of complicaties, bij kinde- ren met astma discussie is ontstaan wordt die doelgroep hier apart besproken. Belang voor de volksgezondheid
Uit Amerikaans observationeel onderzoek blijkt tijdens het griepseizoen onder kinderen jonger dan 15 jaar met een verhoogd risico (van wie de meeste astma hebben) een toename in ziekenhuisopnames, huisartsbezoeken en voorgeschre- ven antibiotica.44 Nederlandse gegevens over de ziektelast zijn echter niet beschikbaar.
Effectiviteit en veiligheid
In een Nederlands gerandomiseerd onderzoek bij kinderen met astma vertoonden de gevaccineerde kinderen geen reductie van het aantal of de ernst van astma- aanvallen in vergelijking met niet-gevaccineerde kinderen.45 Bij de gevacci- neerde kinderen bleek gedurende de griep wel sprake van een betere kwaliteit van leven.46
Bij dit eerste gerandomiseerde onderzoek is een aantal kantekeningen te plaatsen. Zo was tijdens één van de twee bestudeerde seizoenen de incidentie van griep erg laag, en waren de virusstammen en de waargenomen trends van het mogelijke effect gedurende de seizoenen verschillend, wat de resultaten mogelijk Vaststellen van doelgroepen 47

heeft beïnvloed. Ook is de diagnose astma van de huisarts niet bevestigd. Deze punten hebben geleid tot discussie over de conclusies die aan deze studie verbon- den kunnen worden.47
Een andere Nederlandse (observationele) studie uit 2002 liet bij gevacci- neerde kinderen met astma jonger dan 6 jaar een reductie zien van de acute ondersteluchtweginfecties.48 Bij kinderen ouder dan 6 jaar kon echter geen reductie aangetoond worden.48 In het CVZ-rapport werd een reductie van 41 pro- cent gemeld van luchtweginfecties bij alle kinderen onder de 18 jaar die een ver- hoogd risico hadden.1 De voor dit CVZ-rapport uitgevoerde studie vond daarnaast 43 procent reductie van huisartsbezoeken bij kinderen jonger dan 18 jaar met een verhoogd risico.49
In het verleden is gedacht dat griepvaccinatie bij mensen met astma tot verer- gering van klachten zou kunnen leiden.50 Inmiddels is uit meerdere onderzoeken gebleken dat dit niet het geval is. Griepvaccinatie kan bij deze groep dus als vei- lig beschouwd worden.50,51
Kosteneffectiviteit
De kosteneffectiviteitsstudie in het CVZ-rapport rapporteerde een gemiddelde van 2.574 per voorkomen huisartsbehandeling.1 Bij deze studie zijn alleen directe kosten meegenomen en geen indirecte kosten. Het aantal onderzochte kinderen in deze studie was echter te klein om naast het optreden van complica- ties in de eerste lijn ook een uitspraak mogelijk te maken over eventuele zieken- huisopnames en sterfte. Buitenlandse kosteneffectiviteitsstudies waarin indirecte kosten werden meegenomen vinden wel een kostenbesparend effect van vaccina- tie.52,53
Oordeel over vaccinatie
In diverse observationele studies naar griepvaccinatie bij kinderen met astma zijn aanwijzingen gevonden voor meer ziektelast door griep, en een gunstig effect van vaccinatie op uitkomstmaten als luchtweginfecties en huisartsbezoe- ken.1,48,49,54 Deze resultaten werden echter niet bevestigd in de enige gerandomi- seerde studie die de commissie bekend is.45
Alle gegevens overziend, meent de commissie dat een gunstig effect van griepvaccinatie in de groep kinderen tot 18 jaar met astma op dit moment niet verworpen kan worden. Om het huidige aanbod van griepvaccinatie aan deze risicogroep te stoppen zou meer en overtuigender bewijs noodzakelijk zijn. De 48 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

commissie handhaaft daarom de aanbeveling om kinderen met astma een griep- vaccinatie aan te bieden. De commissie beveelt tevens verder onderzoek aan naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen met astma. De commissie voegt hieraan toe dat zij zich voor kan stellen dat de indicatie voor griepvaccinatie (bijvoorbeeld astma) bij iedere individuele patiënt regelma- tig opnieuw wordt overwogen.
3.7 Beoordeling van vaccinatie bij patiënten met furunculose en hun gezinsleden
Furunculose of steenpuistziekte is het herhaaldelijk optreden van steenpuisten, meestal veroorzaakt door een infectie met Staphylococcus aureus. Griepvaccina- tie bij furunculosepatiënten en hun gezinsleden (of daarmee gelijk te stellen con- tacten) wordt in Nederland al sinds lange tijd aanbevolen. Toch vormt de commissie nu opnieuw een oordeel over deze doelgroep, omdat er twijfel bestaat over de wetenschappelijke basis die hieraan ten grondslag ligt. In het buitenland wordt deze groep patiënten niet gevaccineerd. Ook blijkt in de praktijk dat deze groep moeilijk te identificeren is.
Belang voor de volksgezondheid
De wetenschappelijke basis voor eerdere advisering van griepvaccinatie bij furunculosepatiënten bestaat uit een tweetal publicaties uit de jaren vijftig van de vorige eeuw. Het betreft enkele casusrapportages en een geselecteerde casusse- rie, bestaande uit patiënten met furunculose (of een gezinslid daarvan) die na griep een secundaire longontsteking ontwikkelden, veroorzaakt door Staphylo- coccus aureus.55,56 Uit deze publicaties is volgens de commissie echter niet af te leiden dat patiënten met furunculose meer risico hebben op een secundaire stafy- lokokken longontsteking na griep.
Effectiviteit en veiligheid
Over de effectiviteit van griepvaccinatie bij deze groep bestaan geen gegevens. Kosteneffectiviteit
Ook over de kosteneffectiviteit is niets bekend. Vaststellen van doelgroepen 49

Oordeel over vaccinatie

Het risico dat bij patiënten met furunculose en hun gezinsleden na griep een secundaire stafylokokken longontsteking optreedt is naar het oordeel van de commissie waarschijnlijk gering. Bovendien is de effectiviteit van griepvaccina- tie bij deze groep onbekend. De commissie ziet ook geen heil in het identificeren van dragers van Staphylococcus aureus (als dit al haalbaar zou zijn), temeer daar maar weinigen daadwerkelijk furunculose zullen hebben. De commissie ziet dan ook goede gronden om deze groep niet langer op te nemen in het programma voor griepvaccinatie. Wel bepleit de commissie extra aandacht bij behandelaars voor het optreden van een bacteriële superinfectie met Staphylococcus aureus bij patiënten met furunculose. 3.8 Beoordeling van vaccinatie bij gezondheidszorgpersoneel Belang voor de volksgezondheid
Uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur blijkt niet dat gezondheidszorg- personeel beroepsmatig een verhoogd risico loopt op besmetting met griep. Bovendien valt er, aangezien gezondheidszorgpersoneel in de regel tot de gezonde populatie behoort, in deze groep na infectie geen bovenmatige ziekte of sterfte te verwachten. Dat ligt anders bij de patiënten voor wie zij zorgen: als deze tot een risicogroep behoren is er bij hen, na overdracht van het virus van verzorger naar patiënt, wél sprake van een verhoogde kans op ernstige ziekte of sterfte.
Effectiviteit en veiligheid
Bij vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel zijn er twee mogelijke effecten: het effect op het gezondheidszorgpersoneel zelf, en het indirecte effect op ziekte en sterfte bij hun patiënten.
In een tweetal Engelse gerandomiseerde onderzoeken werd de indirecte effectiviteit van griepvaccinatie onderzocht bij gezondheidszorgpersoneel in ver- pleeg- en verzorgingshuizen.57,58 Een toename in de vaccinatiegraad bij het per- soneel leidde tot een afname in de sterfte van de patiënten van ongeveer 40 procent. De reductie van influenza-achtige ziekte bij patiënten was in deze stu- dies echter niet statistisch significant.
De auteurs van een recente systematische review concluderen op basis hier- van dat een indirect effect op ziekte en sterfte bij patiënten optreedt als gezond- 50 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

heidszorgpersoneel wordt gevaccineerd tegen griep.59 Een Cochrane review uit 2006 concludeert echter dat het bewijs voor indirecte bescherming niet geloof- waardig is, omdat de bevindingen bij influenza-achtige ziekte niet statistisch sig- nificant zijn.60 Wel wordt geconcludeerd dat griepvaccinatie van ouderen die in verpleeghuizen en verzorgingshuizen wonen complicaties reduceert en dat griep- vaccinatie bij gezonde volwassenen het aantal griepgevallen bij hen zelf redu- ceert.18,61 De auteurs vinden het daarom wel begrijpelijk dat gezondheidszorgpersoneel dat voor ouderen zorgt zich tegen griep laat vaccine- ren. Aangeraden wordt om het effect alsnog in goed opgezette studies te onder- zoeken.
Zeer recent, en na publicatie van de beide reviews, is een derde Engels geran- domiseerd onderzoek gepubliceerd.62 In dit onderzoek, in het griepseizoen 2003- 2004, leidde een hogere vaccinatiegraad onder verpleeghuispersoneel tot een daling bij hun patiënten in sterfte, influenza-achtige ziekte, ziekenhuisopnames in verband met influenza-achtige ziekte en huisartsbezoeken in verband met influenza-achtige ziekte. Hiermee lijkt het bewijs van indirecte bescherming toch geleverd.
De conclusie uit de al eerder genoemde systematische review uit 2006 over de bescherming van het gezondheidszorgpersoneel zelf is gebaseerd op drie gerandomiseerde onderzoeken.59 Het eerste is een Amerikaans onderzoek waarin vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel leidde tot een reductie van 88 procent in serologisch bevestigde griep.20 In het tweede onderzoek werd geen afname in de incidentie van influenza-achtige ziekte gevonden, maar was er sprake van een slechte match tussen het vaccin en de circulerende virusstam.63 Het derde onder- zoek, onder personeel in twee kinderziekenhuizen, liet een beperkte reductie zien in het gemiddeld aantal dagen ziekteverzuim door respiratoire infecties.64 Al met al geven de verschillende onderzoeken dus maar beperkt inzicht in de klinische effectiviteit van griepvaccinatie bij gezondheidszorgpersoneel. De commissie betrekt bij de beoordeling van vaccinatie van gezondheidszorgperso- neel echter ook de eerder besproken gegevens over griepvaccinatie bij gezonde volwassenen. Zij gaat er hierbij van uit dat de effectiviteit bij gezondheidszorg- personeel niet zal verschillen van die bij (andere) gezonde volwassenen. Kosteneffectiviteit
De eerder besproken systematische review uit 2006 komt tot de conclusie dat vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel kosteneffectief en waarschijnlijk zelfs kostenbesparend is.59
Vaststellen van doelgroepen 51

Oordeel over vaccinatie

Bij gezondheidszorgpersoneel zelf is geen sprake van een duidelijk verhoogde ziektelast door griep. De commissie verwacht dat de effectiviteit van vaccinatie bij hen vergelijkbaar is met die bij gezonde volwassenen, en dat vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel tot minder ziektelast leidt bij patiënten. Naar het oor- deel van de commissie is dat niet alleen het geval bij patiënten in verpleeghuizen en verzorgingshuizen, maar ook bij patiënten in ziekenhuizen. De commissie is van mening dat gezondheidszorgpersoneel dat regelmatig en intensief contact heeft met patiënten die een verhoogd risico lopen een bijzon- dere verantwoordelijkheid heeft. Hierbij is ook van belang dat vaccinatie van de patiënten zelf geen volledige bescherming biedt. Om deze redenen acht de com- missie toevoeging van gezondheidszorgpersoneel in ziekenhuizen, verzorgings- huizen en verpleeghuizen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie gerechtvaardigd. Een aanvullend belang is het waarborgen van de continuïteit van adequate zorg voor deze patiënten; vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel kan immers ook leiden tot reductie van ziekteverzuim. Ook bij het overige gezondheidszorgpersoneel (bijvoorbeeld huisartsen en thuiszorgmedewerkers) is er volgens de commissie sprake van een bijzondere verantwoordelijkheid, namelijk als dit personeel direct contact heeft met patiën- ten met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte door griep. De commis- sie verwacht dat een scherp onderscheid tussen verschillende types patiëntencontacten in de praktijk echter moeilijk te maken valt. Zij verwacht daarom dat algemene vaccinatie van een goed omschreven doelgroep van perso- neel organisatorisch beter haalbaar is en tot een hogere vaccinatiegraad leidt dan selectieve vaccinatie. De commissie komt daarom tot de aanbeveling gezond- heidszorgpersoneel werkzaam in de cure en care sector met direct patiëntencon- tact tegen griep te vaccineren.
3.9 Beoordeling van vaccinatie bij gezinsleden van personen uit een risicogroep
Belang voor de volksgezondheid
Mensen uit risicogroepen worden in principe zelf al gevaccineerd tegen griep. Toch zou te overwegen zijn om ook hun gezinsleden te vaccineren, om hen nog extra te beschermen. De commissie heeft in de wetenschappelijke literatuur ech- ter geen specifieke informatie kunnen vinden over het risico dat griep bij gezins- contacten oplevert voor mensen die een verhoogd risico hebben op complicaties 52 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

of sterfte door griep. Ook zijn er geen gegevens over de mogelijkheid hen daarte- gen te beschermen door hun gezinsleden te vaccineren. Wel toont een demogra- fisch-statistische studie uit 2004 aanwijzingen voor het overbrengen van griep binnen het gezin.65
Effectiviteit en veiligheid
Ook wat effectiviteit en veiligheid van griepvaccinatie betreft zijn er naast de gegevens over gezonde volwassen geen aanvullende gegevens met specifieke informatie over personen met gezinscontacten uit een risicogroep. Kosteneffectiviteit
Over de kosteneffectiviteit is niets bekend.
Oordeel over vaccinatie
De commissie is wegens het gebrek aan gegevens niet voor vaccinatie van alle personen die gezinscontacten onderhouden met mensen uit een risicogroep. De commissie kan zich wel voorstellen dat personen met gezinscontacten met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte door griep zich toch laten vaccine- ren. Op basis van eerder besproken gegevens (de aangetoonde serologische en klinische effectiviteit van vaccinatie bij gezonde volwassen en de transmissiere- ductie door vaccinatie bij gezondheidszorgpersoneel in verpleeg- en verzorgings- huizen) verwacht de commissie dat personen met een zeer hoog risico op die manier minder aan griep worden blootgesteld, ook als zij zelf al gevaccineerd zijn. Hoewel een volledig overzicht van alle personen met een zeer hoog risico niet te geven is behoren daartoe in elk geval:
· patiënten met ernstige afwijkingen en stoornissen van hart- of longfunctie die ondanks medicatie een grote kans hebben op decompensatie van deze hart- of longfunctie
· patiënten met ernstig lever- of nierfalen
· patiënten met een onvoldoende functionerend afweersysteem, bijvoorbeeld als gevolg van infectie met HIV, chemotherapie of behandeling met immuno- suppressieve middelen.
Het gaat bij deze groepen om personen van alle leeftijden. Het is de verantwoor- delijkheid van de behandelende arts om bij individuele patiënten die buiten de Vaststellen van doelgroepen 53

hier genoemde categorieën vallen, de wenselijkheid van vaccinatie van de gezinscontacten van de patiënt te beoordelen.

3.10 Beoordeling van vaccinatie bij beroepsgroepen met intensieve contacten in de bevolking
Belang voor de volksgezondheid
Uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur komen geen gegevens naar voren waaruit blijkt dat gezonde personen die beroepsmatig intensieve contacten met andere personen hebben (bijvoorbeeld leerkrachten) een verhoogd risico lopen op besmetting met griep of ernstige ziekte of sterfte door griep. Er zijn ook geen studies beschikbaar waaruit blijkt dat beroepsgroepen die intensieve con- tacten onderhouden met de bevolking een verhoogde kans hebben om mensen te besmetten die tot een risicogroep behoren. Effectiviteit en veiligheid
De te verwachten effectiviteit van griepvaccinatie bij deze doelgroep is gelijk aan die bij gezonde volwassenen.
Kosteneffectiviteit
Ook wat de kosteneffectiviteit betreft is te verwachten dat die gelijk zal zijn aan die bij gezonde volwassenen.
Oordeel over vaccinatie
Er is op grond van de beschikbare wetenschappelijke literatuur geen reden om aan te nemen dat beroepsgroepen met intensieve contacten met de bevolking een verhoogd risico hebben op griep of op ernstige ziekte of sterfte door griep. Ook ziet de commissie geen reden om aan te nemen dat deze groep een verhoogde kans heeft om mensen te besmetten die tot een risicogroep behoren. Op basis hiervan ziet de commissie geen grond om deze groep toe te voegen aan de doel- groepen voor griepvaccinatie.
54 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

3.11 Beoordeling van vaccinatie bij beroepsgroepen met intensieve contacten met pluimvee

De commissie bespreekt de beroepsgroepen met intensieve contacten met pluim- vee (pluimveehouders, dierenartsen) hier met een speciale reden. De laatste jaren ­ in februari 2007 nog in het Verenigd Koninkrijk ­ ervaren pluimveehouderijen grote problemen door infecties van pluimvee met het influenzavirus (aviaire influenza of `vogelgriep'). Tot nu toe zijn op beperkte schaal besmettingen gemeld van mensen met de virusstammen die verantwoordelijk zijn voor deze uitbraken. Bij gelijktijdige besmetting met `menselijke' griep en aviaire influ- enza is er een kans op uitwisseling van genetische informatie tussen de infecte- rende virusstammen, waardoor een nieuwe, voor mensen zeer besmettelijke, virusstam zou kunnen ontstaan.
Belang voor de volksgezondheid
Er is geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar waaruit blijkt dat gezonde personen die beroepsmatig veel intensieve contacten met pluimvee hebben een verhoogd risico hebben op besmetting met griep of ernstige ziekte of sterfte als gevolg hiervan. Wel is er mogelijk een verhoogd risico om in aanraking te komen met aviaire influenza (vogelgriep). Het griepvaccin is daartegen echter niet werk- zaam.
Effectiviteit en veiligheid
De effectiviteit en veiligheid van griepvaccinatie bij gezonde personen die beroepsmatig veel intensieve contacten met pluimvee hebben is naar verwach- ting gelijk aan die bij gezonde volwassenen in het algemeen. Kosteneffectiviteit
Ook de kosteneffectiviteit van griepvaccinatie in deze groep zal naar verwach- ting gelijk zijn aan die bij vaccinatie bij gezonde volwassenen in het algemeen. Oordeel over vaccinatie
Zolang er geen vogelgriep heerst, ziet de commissie voor gezonde personen die beroepsmatig veel intensieve contacten met pluimvee hebben geen reden om tot Vaststellen van doelgroepen 55

jaarlijkse vaccinatie over te gaan. Dat ligt anders tijdens een uitbraak van vogel- griep. Dan ontstaat een risico op uitwisseling van genetisch materiaal tussen ver- schillende virusstammen, met als mogelijk gevolg een nieuwe, voor mensen zeer besmettelijke virusstam. In dat geval kan er een reden zijn om veterinair perso- neel en pluimveehouders te vaccineren. De beoordeling is op dat moment echter aan de minister, zo nodig op basis van een advies door het Outbreak Manage- ment Team (OMT).
3.12 Beoordeling van vaccinatie bij drugsverslaafden Belang voor de volksgezondheid
Bij drugsverslaafden kan sprake zijn van een onderliggend lijden, waardoor extra ziekte of sterfte door griep te verwachten is (bijvoorbeeld door infectie met HIV). Op basis hiervan behoren zij dan reeds tot de doelgroepen voor griepvacci- natie. Is daarvan geen sprake, dan is een drugsverslaafde in principe niet immuungecompromitteerd. Bij deze groep zijn bovendien geen onderzoeksgege- vens beschikbaar over het optreden van extra ziekte of sterfte door griep. Er is al met al geen reden om bij deze groep extra gezondheidsschade te verwachten. Effectiviteit en veiligheid
Ook over de effectiviteit van griepvaccinatie bij drugsverslaafden zijn geen afzonderlijke gegevens beschikbaar. Er zijn echter geen reden om aan te nemen dat de effectiviteit van griepvaccinatie bij drugsverslaafden duidelijk anders zal zijn dan bij gezonde volwassenen.
Kosteneffectiviteit
Over de kosteneffectiviteit is niets bekend. Oordeel over vaccinatie
De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat bij drugsverslaafden sprake is van een verminderde afweer. Hiermee heeft de commissie dan ook geen reden om aan te nemen dat deze groep een verhoogd risico loopt op ernstige ziekte of sterfte door griep. Op basis hiervan ziet de commissie dan ook geen aanleiding om drugsverslaafden aan de doelgroepen voor griepvaccinatie toe te voegen. 56 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Als een drugsverslaafde op basis van onderliggend lijden al valt onder een van de doelgroepen voor griepvaccinatie (bijvoorbeeld door een infectie met HIV), dan is dat uiteraard wel reden voor een griepvaccinatie. Aangezien deze groep vaak minder bekend is met de reguliere zorg is het gerechtvaardigd daarop extra alert te zijn.
3.13 Beoordeling van vaccinatie bij alcoholverslaafden Belang voor de volksgezondheid
Bij alcoholverslaafden kan sprake zijn van een onderliggend lijden, waardoor extra ziekte of sterfte door griep te verwachten is (bijvoorbeeld door levercir- rose). Zij behoren om die reden dan al tot de doelgroepen voor griepvaccinatie. Is daarvan geen sprake, dan is ernstige ziekte of sterfte door griep niet te verwach- ten. Hoewel bij alcoholverslaafden wel milde stoornissen van de afweer zijn aan- getoond kunnen zij verder niet als immuungecompromitteerd beschouwd worden. Over deze groep zijn verder geen onderzoeksgegevens beschikbaar die duiden op extra ziekte of sterfte door griep. Er is dus geen reden om dit bij deze groep te verwachten.
Effectiviteit en veiligheid
Er is geen reden om aan te nemen dat de effectiviteit van griepvaccinatie bij alco- holverslaafden duidelijk anders zal zijn dan bij gezonde volwassenen. Kosteneffectiviteit
Over de kosteneffectiviteit is niets bekend. Oordeel over vaccinatie
Alcoholverslaafden zijn in principe niet immuungecompromitteerd. Hiermee heeft de commissie dan ook geen reden om aan te nemen dat deze groep een ver- hoogd risico loopt op ernstige ziekte of sterfte door griep. Op basis hiervan ziet de commissie geen reden om alcoholverslaafden aan de doelgroepen voor griep- vaccinatie toe te voegen.
Als een alcoholverslaafde op basis van aanwezig onderliggend lijden al valt onder een van de doelgroepen voor griepvaccinatie (bijvoorbeeld door levercir- rose) komt hij of zij uiteraard wel in aanmerking voor griepvaccinatie. Vaststellen van doelgroepen 57

3.14 Aanvullende overwegingen

Bij de beoordeling van de wenselijkheid van griepvaccinatie spelen nog twee extra punten een rol die niet bij de criteria in paragraaf 3.1 genoemd worden. Ten eerste is dat de vraag naar de mate waarin de vaccinatie bij een bepaalde doel- groep bijdraagt aan een afname van de circulatie van het virus in die doelgroep of in de bevolking als geheel. De tweede vraag is in hoeverre routinematige vacci- natie bijdraagt aan de voorbereiding op een pandemie. De commissie hanteert bij haar beoordeling hiervan het uitgangspunt dat eerst dient te zijn voldaan aan de criteria zoals benoemd in paragraaf 3.1.
Reductie van circulatie van het virus in de doelgroep of in de bevolking als geheel
Deze overweging wordt meestal genoemd in verband met de rol van kinderen bij grieptransmissie en een eventueel effect hierop door griepvaccinatie. Uit een aantal onderzoeken zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat griepvaccinatie bij kinderen een reductie van de transmissie van het influenzavirus geeft.65-67 De beschikbare gegevens zijn echter nog zeer beperkt en onvoldoende duidelijk. Het Scientific Panel on Vaccines and Immunisation van het European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) bevestigt dit.37 Ook is niet duidelijk wat de effecten zijn van een jaarlijkse griepvaccinatie op jonge leeftijd voor het ver- loop van griep op latere leeftijd. Goed opgezet onderzoek ter evaluatie van deze mogelijke indirecte effecten en van de langetermijneffecten van griepvaccinatie bij kinderen is dan ook noodzakelijk.
Bijdrage aan de voorbereiding op een pandemie De bijdrage van griepvaccinatie aan de voorbereiding op een pandemie zou vol- gens de commissie uitsluitend bestaan uit het verhogen van de productiecapaci- teit van griepvaccins. De infrastructuur voor grootschalige vaccinatiecampagnes is in ons land in het verleden namelijk al voldoende gebleken. Een recent voor- beeld is de invoering van meningokokken C-vaccinatie in het RVP.68 De com- missie heeft in de wetenschappelijke literatuur geen gegevens kunnen vinden die erop duiden dat de ernst van een eventuele pandemie direct te beïnvloeden valt door de vaccinatiegraad voor epidemische griep te verhogen. 58 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Hoofdstuk 4

Verhogen van de vaccinatiegraad

In dit hoofdstuk gaat de commissie in op een aantal mogelijkheden om de griep- vaccinatiegraad onder de doelgroepen te verhogen. Het gaat dan om aspecten waarbij dat specifiek voor griepvaccinatie onderzocht is. Voor algemene aanbe- velingen over voorlichting bij vaccinatie wordt verwezen naar het advies `De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leef- tijden' van de commissie Herziening en Uitbreiding van het Rijksvaccinatiepro- gramma (RVP).13

4.1 Huidige vaccinatiegraad
De griepvaccinatiegraad in Nederland is redelijk stabiel en bedraagt in de totale populatie jaarlijks ongeveer 20 procent. In de totale risicopopulatie waarvoor griepvaccinatie aanbevolen wordt is dat ongeveer 75-80 procent.69,70 Van alle personen boven de 65 jaar werd in 2001 81 procent gevaccineerd. Was er alleen een leeftijdsindicatie, dan was de vaccinatiegraad 73 procent; hadden mensen daarnaast nog één of meer andere indicaties, dan was de vaccinatiegraad 85 pro- cent, of zelfs nog hoger.69 Van de personen tussen de 18 en 65 jaar met een aan- doening die tot een verhoogd risico leidt wordt jaarlijks ongeveer 70 procent gevaccineerd.49
Minder duidelijk is de vaccinatiegraad bij personen jonger dan 18 jaar met een verhoogd risico op complicaties of sterfte door griep. In het CVZ-rapport Verhogen van de vaccinatiegraad 59

werd bij hen een vaccinatiegraad van 55 procent gevonden.1 De vaccinatiegraad bij deze groep lijkt dus wat lager te zijn dan gemiddeld en verdient daarom extra aandacht.
Over het algemeen is er in Nederland dus sprake van een zeer acceptabele vaccinatiegraad. In de volgende paragrafen zal besproken worden op welke wijze deze vaccinatiegraad gehandhaafd en mogelijk nog verder verhoogd kan worden. 4.2 Voorlichting
Uit een vragenlijstonderzoek uitgevoerd door het Nivel in 2002 (voor het CVZ- rapport) bleek de belangrijkste motivatie voor deelname aan griepvaccinatie te zijn: een chronische aandoening of een leeftijd van 65 jaar of ouder.1,71 Deze motivatie werd gerapporteerd door 96 procent van de gevaccineerde ouderen (81 procent gaf daarbij leeftijd aan als reden, en 15 procent een chronische aandoe- ning) en door 76 procent van mensen met een verhoogd risico die jonger waren dan 65 jaar. Van de gevaccineerde gezonde volwassenen rapporteerde 56 procent een chronische aandoening als reden voor vaccinatie. De belangrijkste reden om zich niet te laten vaccineren was dat men daar niet voor in aanmerking kwam ­ of dat ten onrechte meende. Van de ongevaccineerde personen jonger dan 65 jaar met een aandoening die tot verhoogd risico leidt dacht 38 procent namelijk niet in aanmerking te komen voor vaccinatie. Andere belangrijke gerapporteerde redenen om geen griepvaccin te halen waren: `voldoende weerstand tegen griep' (32 procent), `arts vond het niet nodig' (7 procent), `griep is niet ernstig' (9 procent), `vaccinatie is overbodig' (6 pro- cent) en `slechte ervaringen in het verleden' (bijvoorbeeld toch griep krijgen na vaccinatie of zich na vaccinatie langdurig grieperig voelen) (6 procent).71,72 Overigens is uit soortgelijke onderzoeken in andere Europese landen (Polen, Zweden, Duitsland, Spanje, Italië en Groot-Brittannië) gebleken dat al deze rede- nen ook in die landen gelden.73,74 Een eerder uitgevoerd Nederlands onderzoek bij gezonde ouderen (indicatie voor griepvaccinatie alleen op basis van leeftijd) toonde naast de al genoemde factoren dat ook bestaande mythen over bijwerkingen van het vaccin een belangrijke factor zijn bij het weigeren van griepvaccinatie.75
Wat betekent dit voor de voorlichting? Bij het streven naar een hogere vacci- natiegraad binnen de risicogroepen kan die zich onder andere richten op perso- nen die niet weten dat vaccinatie voor hen aanbevolen wordt. Hierbij is zeker een rol weggelegd voor patiëntenverenigingen. Verder zou de vaccinatiegraad nog verhoogd kunnen worden door informatie te geven over op de risico's van griep, de effectiviteit van de vaccinatie en de beperkte bijwerkingen. 60 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

4.3 Wijze van oproepen

Uit het eerder genoemde onderzoek door het Nivel uit 2002 blijkt dat 85 procent van de personen uit een risicogroep gevaccineerd is op advies van de huisarts. Van deze personen ontvangt 71 procent een persoonlijke oproep van de huisarts. Slechts 16 procent geeft geen gehoor aan de oproep.72 De huisarts speelt dus een belangrijke rol, en een persoonlijke oproep verhoogt de vaccinatiegraad in belangrijke mate.
Naast de persoonlijke oproep van de huisarts is ook het versturen van herin- neringen mogelijk van belang voor de vaccinatiegraad. Uit een onderzoek kwam namelijk een correlatie naar voren tussen invoering van het versturen van herin- neringen en een stijging van de vaccinatiegraad.76 In een andere studie bleek de vaccinatiegraad in praktijken die herinnerden hoger dan in praktijken waar niet herinnerd werd.69
Het nut van een geautomatiseerde selectie van patiënten met een indicatie voor griepvaccinatie is eveneens gebleken.77 De huisarts kan hiervoor gebruik maken van de griepmodule van het huisartsinformatiesysteem (HIS). De per- soonlijke uitnodigingen en later ook de herinneringen kunnen automatisch uitge- draaid worden.
4.4 Verstrekking
De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd of er wetenschappe- lijk gezien argumenten zijn voor het al dan niet kosteloos verstrekken van griep- vaccinatie.
Uit onderzoek in het buitenland is gebleken dat het geheel of gedeeltelijk zelf moeten betalen van het griepvaccin kan leiden tot financiële barrières voor deel- name. In Polen werd dit bijvoorbeeld door 25 procent van de ongevaccineerde personen uit groepen met een verhoogd risico (indicatie op basis van leeftijd en/of aanwezigheid van een aandoening) genoemd als reden om zich niet te laten vaccineren.73
Om onduidelijkheid te vermijden vindt de commissie het van belang dat griepvaccinatie voor alle voor vaccinatie in aanmerking komende doelgroepen zonder financiële drempels beschikbaar zal zijn. Zo kan de huidige vaccinatie- graad behouden en wellicht zelfs nog verhoogd worden. Verhogen van de vaccinatiegraad 61

4.5 Rol van de huisarts

Uit het door het Nivel (voor het CVZ-rapport) uitgevoerde onderzoek komt naar voren dat 94 procent van alle griepvaccinaties door de huisarts wordt toege- diend.72 Hiermee is de huisarts het belangrijkste distributiekanaal voor griepvac- cinatie. Hoewel 6 procent van de gevaccineerden het vaccin haalt op advies van de medisch specialist, wordt vaccinatie ook dan meestal uitgevoerd door de huis- arts.
Gezien de huidige vaccinatiegraad mag de huisarts ook beschouwd worden als de juiste instantie voor uitvoering van griepvaccinatie. Hierbij is een goede organisatie van belang. Onderzoek toont namelijk aan dat in huisartspraktijken waar zowel de huisarts als de assistente de vaccinaties uitdelen de vaccinatie- graad hoger is dan wanneer alleen de huisarts of alleen de assistente vaccineert.69 Is vaccinatie door de huisarts niet haalbaar, dan is het van het grootste belang dat er duidelijk afgesproken wordt wie dan wel de verantwoordelijkheid neemt voor de uitvoering van de griepvaccinatie.
4.6 Landelijke ondersteuning
Om het nationaal programma grieppreventie (NPG) blijvend succesvol te laten verlopen blijft landelijke ondersteuning zoals deze uitgevoerd wordt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) van groot belang. Op deze wijze kan de algemene publieksvoorlichting gestructureerd blijven verlopen en de uitvoering van het programma landelijk gecoördineerd worden. 4.7 Aandacht voor bijzondere doelgroepen
Van de in dit advies besproken nieuwe doelgroepen voor griepvaccinatie vormt het gezondheidszorgpersoneel er een die bijzondere aandacht behoeft. In dat geval is vaccinatie door de huisarts immers geen logische oplossing. De uitvoe- ring van griepvaccinatie bij deze doelgroep kan het beste plaatsvinden op de werkplek, waarbij mogelijk een rol voor ARBO-diensten weggelegd is.78 Uit buitenlands onderzoek is echter gebleken dat het verhogen van de vacci- natiegraad onder gezondheidszorgpersoneel niet gemakkelijk is, ondanks gratis verstrekking van het vaccin en actieve campagnes.79,80 Verder is gebleken dat een aantal factoren bijdraagt aan de acceptatie van griepvaccinatie bij gezond- heidszorgpersoneel.78,81-83 Het betrof hierbij onder andere risico- en ernstpercep- tie, vertrouwen in effectiviteit en veiligheid van het vaccin en vertrouwen dat er 62 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

geen bijwerkingen zouden zijn. Ook bleek van belang dat de vaccinatie kosteloos was en op voldoende tijdstippen werd aangeboden. Of deze determinanten ook gelden voor de Nederlandse situatie en in welke mate is echter niet onderzocht. Onderzoek daarnaar kan van belang om een effectieve voorlichtings- campagne te ontwikkelen.
Voor personen van 60 tot 65 jaar kan de griepvaccinatie net als bij personen ouder dan 65 jaar door de huisarts worden toegediend. Bij kinderen met een aandoening die het risico van ziekte en sterfte bij griep kan verhogen lijkt de vaccinatiegraad wat lager te zijn dan gemiddeld. Opvallend is verder dat bij deze kinderen 23 procent zich laat vaccineren op advies van de medisch specialist.72 Hier lijkt advisering door de medisch specialist dus van groter belang dan bij volwassenen met verhoogd risico. De uitvoering vindt ech- ter wel weer bij de huisarts plaats. Een goede communicatie tussen medisch spe- cialist en huisarts is bij deze groep kinderen dan ook van groot belang. Een andere groep die extra aandacht verdient is die van de chronisch zieken die in belangrijke mate behandeld worden door de medisch specialist en niet door de huisarts. Ook bij hen is een goede communicatie tussen medisch specia- list en huisarts noodzakelijk. Op die manier kan de kans dat zij griepvaccinatie niet aangeboden krijgen geminimaliseerd worden.

Verhogen van de vaccinatiegraad 63

64 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Hoofdstuk 5

Conclusies en aanbevelingen

In dit hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen van de commissie samengevat.

5.1 Doelgroepen voor griepvaccinatie
Aanbieden aan vijftien doelgroepen
Onveranderd geldt de aanbeveling van griepvaccinatie voor de volgende doel- groepen:
· patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen (ook als zij jonger zijn dan 18 jaar) · patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie · patiënten met diabetes mellitus
· patiënten met chronische nierinsufficiëntie · patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan · personen die geïnfecteerd zijn met HIV · kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdu- rig salicylaten gebruiken
· personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voor- zieningen
· personen van 65 jaar en ouder
Conclusies en aanbevelingen 65

· personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie)
· verpleeghuisbewoners die niet onder een van deze categorieën vallen. Nieuwe doelgroepen waarvoor griepvaccinatie wordt aanbevolen zijn: · personen van 60 tot 65 jaar
· personeel in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen · gezondheidszorgpersoneel met direct patiëntencontact · gezinsleden van personen met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte bij griep.
Niet langer aanbieden
Voor patiënten met furunculose en hun gezinsleden wordt de aanbeveling van griepvaccinatie ingetrokken.
Niet toevoegen
Er wordt geen aanbeveling voor griepvaccinatie gedaan voor de volgende besproken groepen:
· personen van 50 tot en met 59 jaar
· zwangere vrouwen
· gezonde kinderen
· beroepsgroepen met intensieve contacten met de bevolking · beroepsgroepen met intensieve contacten met pluimvee · drugsverslaafden
· alcoholverslaafden.
Overigens komen personen uit deze groepen die vallen onder een van de vijftien doelgroepen voor griepvaccinatie uiteraard wel in aanmerking voor griep- vaccinatie.
66 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

5.2 Overige aanbevelingen

5.2.1 Verhogen van de vaccinatiegraad
In Nederland is over het algemeen al sprake van een hoge vaccinatiegraad voor griep. Om deze vaccinatiegraad te handhaven en mogelijk eventueel verder te verhogen zijn de volgende punten van belang: · voorlichting richten op personen uit risicogroepen die niet weten dat vaccina- tie voor hen aanbevolen wordt
· voorlichting geven over de risico's van griep en de effectiviteit en de beperkte bijwerkingen van griepvaccinatie · centrale rol van huisartsen behouden en stimuleren van: · gecomputeriseerde selectie van patiënten · persoonlijk oproepen door de huisarts · versturen van herinneringen
· handhaven van het, voor alle doelgroepen, zonder financiële drempels beschikbaar zijn van het griepvaccin
· als vaccinatie door de huisarts niet haalbaar is duidelijke afspraken maken over de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de griepvaccinatie · de landelijke ondersteuning voor het nationaal programma grieppreventie (NPG) handhaven
· onderzoek laten uitvoeren naar de determinanten voor acceptatie van griep- vaccinatie bij gezondheidszorgpersoneel in Nederland en ontwikkeling van een effectieve voorlichtingscampagne
· zorgen voor goede communicatie tussen medisch specialist en huisarts over: · griepvaccinatie bij kinderen uit risicogroepen · griepvaccinatie bij chronisch zieken die in belangrijke mate behandeld worden door de medisch specialist. Voor algemene aanbevelingen over de voorlichting bij vaccinatie wordt verwe- zen naar het advies `De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden' van de commissie Herziening en Uitbreiding van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).13 Conclusies en aanbevelingen 67

5.2.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek

De commissie adviseert dat de volgende onderzoeken worden uitgevoerd: · onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen tussen de 6 maanden en 2 jaar
· verder onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen met astma
· onderzoek naar de mogelijke indirecte effecten (door transmissiereductie) van griepvaccinatie bij gezonde kinderen · onderzoek naar de langetermijneffecten van een jaarlijkse griepvaccinatie op jonge leeftijd op het verloop van griep op latere leeftijd · voortzetting en intensivering van onderzoek ter verbetering van de effectivi- teit van griepvaccins.

68 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Literatuur


1 Kroes ME. Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de griepprik. 162. 2003.
2 World Health Organisation. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2007;75:281-288.
3 Macroepidemiology of Influenza Vaccination (MIV) Study Group. The macro-epidemiology of influenza vaccination in 56 countries, 1997--2003. Vaccine. 2005;23:5133-5143.
4 Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practises (ACIP). MMWR Early Release. 2006;55:1-41.
5 Gezondheidsraad: Commissie Vaccinatie tegen influenza/ Health Council of the Netherlands: committee on influenza vaccination. Vaccinatie tegen influenza seizoen 1998-1999/ Influenza vaccination season 1998-1999. 1998/17. 1998. Rijswijk, Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands.

6 van Essen GA, Sorgdrager YCG, Salemink GW et al. NHG-standaard Influenza en influenzavaccinatie. 1996. http://nhg.artsennet.nl/
7 Cools HJM, Herngreen JJ, de Jong RE et al. NVVA richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen. 2004.

8 van Essen GA, Berg HF, Bueving HJ et al. NHG-standaard Influenzapandemie. 2007. http:// nhg.artsennet.nl/

9 Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet. 2003;362:1733-1745.
10 Fouchier RA, Munster V, Wallensten A et al. Characterization of a novel influenza A virus hemagglutinin subtype (H16) obtained from black-headed gulls. J Virol. 2005;79:2814-2822.
11 Sprenger MJ, Mulder PG, Beyer WE et al. Impact of influenza on mortality in relation to age and underlying disease, 1967-1989. Int J Epidemiol. 1993;22:334-340. Literatuur 69


12 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zinnige en duurzame zorg. Advies nr. 06/06. 2006. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
13 Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. publicatie nr 2007/02. 2007. Den Haag/ The Hague, Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands.
14 European medicines Agency (EMEA). Note for guidance on harmonization of requirements of influenza vaccines CPMP/BWP/214/96, 1997. www.emea.eu.int/pdfs/human/bwp/021496en.pdf .
12-3-1997.
15 Juurlink DN, Stukel TA, Kwong J et al. Guillain-Barre syndrome after influenza vaccination in adults: a population-based study. Arch Intern Med. 2006;166:2217-2221. 16 Verweij M, Dawson A. Ethical principles for collective immunisation programmes. Vaccine. 2004;22:3122-3126.
17 Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands. Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties/ Vaccination of infants against pneumococcal infections. publicatie nr. 2005/
13. 2005. Den Haag/ The Hague, Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands. 18 Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD001269.
19 Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial. JAMA. 2000;284:1655-1663. 20 Wilde JA, McMillan JA, Serwint J et al. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA. 1999;281:908-913. 21 Nichol KL, Lind A, Margolis KL et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N Engl J Med. 1995;333:889-893. 22 Turner DA, Wailoo AJ, Cooper NJ et al. The cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy adults 50-64 years of age. Vaccine. 2006;24:1035-1043. 23 Rothberg MB, Rose DN. Vaccination versus treatment of influenza in working adults: a cost- effectiveness analysis. Am J Med. 2005;118:68-77. 24 Postma MJ, Jansema P, Scheijbeler HW et al. Scenarios on costs and savings of influenza treatment and prevention for Dutch healthy working adults. Vaccine. 2005;23:5365-5371. 25 Lee PY, Matchar DB, Clements DA et al. Economic analysis of influenza vaccination and antiviral treatment for healthy working adults. Ann Intern Med. 2002;137:225-231. 26 Nichol KL. Cost-benefit analysis of a strategy to vaccinate healthy working adults against influenza. Arch Intern Med. 2001;161:749-759.
27 Muennig PA, Khan K. Cost-effectiveness of vaccination versus treatment of influenza in healthy adolescents and adults. Clin Infect Dis. 2001;33:1879-1885. 28 Black SB, Shinefield HR, France EK et al. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants. Am J Perinatol. 2004;21:333-339.
70 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

29 Hartert TV, Neuzil KM, Shintani AK et al. Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitalizations during influenza season. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1705-1712.
30 Acs N, Banhidy F, Puho E et al. Pregnancy complications and delivery outcomes of pregnant women with influenza. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:135-140. 31 Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF et al. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol. 1998;148:1094-1102. 32 Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1098-1106.
33 Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF et al. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med. 2000;342:225-231. 34 Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P et al. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among infants and young children. N Engl J Med. 2000;342:232-239. 35 Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:1608-1616.
36 Jefferson T, Smith S, Demicheli V et al. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet. 2005;365:773-780. 37 Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation. Infant and children seasonal immunisation against influenza on a routine basis during inter-pandemic period. European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) . 2007. 38 Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF et al. Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:733-740. 39 McMahon AW, Iskander J, Haber P et al. Adverse events after inactivated influenza vaccination among children less than 2 years of age: analysis of reports from the vaccine adverse event reporting system, 1990-2003. Pediatrics. 2005;115:453-460. 40 Negri E, Colombo C, Giordano L et al. Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine. 2005;23:2851-2861.
41 Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V et al. Burden of influenza in children in the community. J Infect Dis. 2004;190:1369-1373.
42 White T, Lavoie S, Nettleman MD. Potential cost savings attributable to influenza vaccination of school-aged children. Pediatrics. 1999;103:e73. 43 Cohen GM, Nettleman MD. Economic impact of influenza vaccination in preschool children. Pediatrics. 2000;106:973-976.
44 Neuzil KM, Wright PF, Mitchel EF, Jr. et al. The burden of influenza illness in children with asthma and other chronic medical conditions. J Pediatr. 2000;137:856-864. 45 Bueving HJ, Bernsen RM, de Jongste JC et al. Influenza vaccination in children with asthma: randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:488-493. Literatuur 71

46 Bueving HJ, van der Wouden JC, Raat H et al. Influenza vaccination in asthmatic children: effects on quality of life and symptoms. Eur Respir J. 2004;24:925-931. 47 Fleming DM, Monto AS. Influenza Vaccination in Children with Asthma: No Reason to Change Current Recommendations (correspondence). Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:931. 48 Smits AJ, Hak E, Stalman WA et al. Clinical effectiveness of conventional influenza vaccination in asthmatic children. Epidemiol Infect. 2002;128:205-211. 49 Hak E, Buskens E, van Essen GA et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions: the PRISMA study. Arch Intern Med. 2005;165:274-280.
50 Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI et al. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD000364.
51 Bueving HJ, Bernsen RM, de Jongste JC et al. Does influenza vaccination exacerbate asthma in children? Vaccine. 2004;23:91-96.
52 Meltzer MI, Neuzil KM, Griffin MR et al. An economic analysis of annual influenza vaccination of children. Vaccine. 2005;23:1004-1014.
53 Dayan GH, Nguyen VH, Debbag R et al. Cost-effectiveness of influenza vaccination in high-risk children in Argentina. Vaccine. 2001;19:4204-4213. 54 Kramarz P, Destefano F, Gargiullo PM et al. Does influenza vaccination prevent asthma exacerbations in children? J Pediatr. 2001;138:306-310. 55 Mulder J. Furunculose en staphylococcus-bronchopneumonie bij influenza/ Furunculosis and staphylococcal bronchopneumonia in association with influenza (article in Dutch). Ned Tijdschr Geneeskd. 1956;100:2106-2109.
56 Goslings WR, Mulder J, Djajadiningrat J et al. Staphylococcal pneumonia in influenza in relation to antecedent staphylococcal skin infection. Lancet. 1959;2:428-430. 57 Potter J, Stott DJ, Roberts MA et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis. 1997;175:1-6. 58 Carman WF, Elder AG, Wallace LA et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:93-97. 59 Burls A, Jordan R, Barton P et al. Vaccinating healthcare workers against influenza to protect the vulnerable-Is it a good use of healthcare resources? A systematic review of the evidence and an economic evaluation. Vaccine. 2006;24:4212-4221. 60 Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V et al. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD005187. 61 Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005;366:1165-1174. 62 Hayward AC, Harling R, Wetten S et al. Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:1241-1246.
72 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

63 Weingarten S, Staniloff H, Ault M et al. Do hospital employees benefit from the influenza vaccine? A placebo-controlled clinical trial. J Gen Intern Med. 1988;3:32-37. 64 Saxen H, Virtanen M. Randomized, placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:779- 783.
65 Cauchemez S, Carrat F, Viboud C et al. A Bayesian MCMC approach to study transmission of influenza: application to household longitudinal data. Stat Med. 2004;23:3469-3487. 66 Jordan R, Connock M, Albon E et al. Universal vaccination of children against influenza: Are there indirect benefits to the community? A systematic review of the evidence. Vaccine. 2006;24:1047- 1062.
67 Weycker D, Edelsberg J, Halloran ME et al. Population-wide benefits of routine vaccination of children against influenza. Vaccine. 2005;23:1284-1293. 68 Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. publicatie nr 2001/27. 2001. Den Haag/ The Hague, Gezondheidsraad/ Health Council of the Netherlands.
69 Tacken MAJB, Braspenning JCC, de Bakker DH. De influenzavaccinatiegraad in de huisartspraktijk. Infectieziekten Bulletin. 2003;14.
70 Hak E, van Loon S, Buskens E et al. Design of the Dutch prevention of influenza, surveillance and management (PRISMA) study. Vaccine. 2003;21:1719-1724. 71 Kroneman MW, van Essen GA, Tacken MA et al. Does a population survey provide reliable influenza vaccine uptake rates among high-risk groups? A case-study of The Netherlands. Vaccine. 2004;22:2163-2170.
72 Kroneman MW, Verheij R. De griepprik in nederland: motivatie voor deelname en distributiekanalen. 2003. Nivel.
73 Kroneman M, van Essen GA, John PW. Influenza vaccination coverage and reasons to refrain among high-risk persons in four European countries. Vaccine. 2006;24:622-628. 74 Szucs TD, Muller D. Influenza vaccination coverage rates in five European countries-a population- based cross-sectional analysis of two consecutive influenza seasons. Vaccine. 2005;23:5055-5063. 75 van Essen GA, Kuyvenhoven MM, de Melker RA. Why do healthy elderly people fail to comply with influenza vaccination? Age Ageing. 1997;26:275-279. 76 Hak E, Hermens RP, Hoes AW et al. Effectiveness of a co-ordinated nation-wide programme to improve influenza immunisation rates in The Netherlands. Scand J Prim Health Care. 2000;18:237- 241.
77 Hak E, van Essen GA, Stalman WA et al. Improving influenza vaccination coverage among high-risk patients: a role for computer-supported prevention strategy? Fam Pract. 1998;15:138-143. 78 Habib S, Rishpon S, Rubin L. Influenza vaccination among healthcare workers. Isr Med Assoc J. 2000;2:899-901.
79 Dey P, Halder S, Collins S et al. Promoting uptake of influenza vaccination among health care workers: a randomized controlled trial. J Public Health Med. 2001;23:346-348. Literatuur 73

80 Canning HS, Phillips J, Allsup S. Health care worker beliefs about influenza vaccine and reasons for non-vaccination--a cross-sectional survey. J Clin Nurs. 2005;14:922-925. 81 Harrison J, Abbott P. Vaccination against influenza: UK health care workers not on-message. Occup Med (Lond). 2002;52:277-279.
82 Mah MW, Hagen NA, Pauling-Shepard K et al. Understanding influenza vaccination attitudes at a Canadian cancer center. Am J Infect Control. 2005;33:243-250. 83 McEwen M, Farren E. Actions and beliefs related to hepatitis B and influenza immunization among registered nurses in Texas. Public Health Nurs. 2005;22:230-239.

74 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

A De adviesaanvraag

B De commissie
C Geraadpleegde deskundigen
D Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's E Samenvatting `excess' studie
F Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse

Bijlagen
75

76 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Bijlage A

De adviesaanvraag

Op 16 augustus 2004 schreef de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk POG/ZP 2.498.210): Hierbij leg ik voor u een adviesaanvraag over de mogelijke uitbreiding/inkrimping van de jaarlijkse griepvaccinatie, en enkele andere aspecten. Zoals met u reeds is besproken, ga ik er van uit dat de hiervoor te verrichten werkzaamheden worden opgenomen in uw werkprogramma voor 2005 dat u nog definitief moet vaststellen. Onderstaand treft u aan een korte toelichting over de huidige situatie, enkele relevante ontwikkelingen en de vraagstelling voor het advies. Huidige situatie
Van oudsher was er sprake van griepvaccinatie voor specifieke benoemde risicogroepen. U advi- seerde destijds jaarlijks welke risicogroepen in aanmelding kwamen voor een griepvaccinatie. De betrokken beroepsbeoefenaren werden jaarlijks op de hoogte gesteld van deze risicogroepen. Sinds 1993 kreeg deze vaccinatie meer het karakter van een programma; er werd actief voorlichting gege- ven aan het grote publiek. Mede op grond van uw advisering in 1996 is dit programma uitgebreid met vaccinatie voor de gehele categorie ouderen vanaf 65 jaar. Vanaf 1997 subsidieert het college voor Zorgverzekeringen (CVZ) vanuit de AWBZ de jaarlijkse griepvaccinatie bij mensen uit een aantal risicogroepen en bij ouderen vanaf 65 jaar, indien uitgenodigd door de huisarts. Het programma wordt sedertdien genoemd het Nationale Programma Grieppreventie (NPG). De uitvoering van de vaccinaties is in handen gelegd van de huisartsen. Het NPG is zeer succesvol; de vaccinatiegraad is in heel korte tijd sterk toegenomen, en stabiliseert zich gedurende reeds enkele jaren gemiddeld rond de 75-76% van de gehele doelgroep. Daarmee is De adviesaanvraag 77

deze vaccinatiegraad één van de hoogste ter wereld. In 2001 werden er ongeveer 2.735.000 vaccina- ties gezet. De gezondheidseffecten van deze griepvaccinatie zijn groot.

Relevante ontwikkelingen
Ondanks het succes van het huidige NPG zijn er enkele ontwikkelingen die de vraag oproepen naar uitbreiding/inkrimping van de doelgroep:

2 Het CVZ heeft in mei 2003 het rapport "Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de griepprik" uitgebracht en aan mij aangeboden. Het betreft de resultaten van een onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de bedrijfsvoering van het programma. In dit rapport met bijlagen wordt aangegeven dat het programma grieppreventie grote gezondheidseffecten heeft en grotendeels zelfs kostenbesparend is.
Het CVZ beveelt aan het Nationaal Programma Grieppreventie voort te zetten. Bij het CVZ onderzoek is tevens naar voren gekomen dat: · het niet doelmatig zou zijn hoog-risico personen onder de 18 jaar tegen griep te vaccineren, en;
· vaccinatie van gezonde personen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar waarschijnlijk wel kosten- effectief is;

3 De WHO beveelt al enkele jaren aan om medisch personeel te vaccineren tegen griep. Dit in ver- band met een mogelijke beperking van de jaarlijkse griepepidemie door preventie van over- dracht van het griepvirus op patiënten. Bovendien is wellicht een snellere diagnostiek dan mogelijk bij een eventuele uitbraak van SARS. Hetzelfde geldt voor personen in beroepen die frequent en intensief contact hebben met andere personen (bijvoorbeeld leerkrachten);
4 Internationaal wordt vaak tegen griep gevaccineerd bij nog andere doelgroepen dan in Nederland (bijvoorbeeld zwangeren, kinderen onder de leeftijd van twee jaar). Adviesvraag
Mede gezien het rapport van het CVZ ben ik voornemens het Nationale Programma Grieppreventie te continueren.
Ik verzoek u mij te adviseren of er wetenschappelijk gezien redenen zijn wijzigingen aan te brengen in de huidige doelgroepen die in aanmerking komen voor griepvaccinatie. Gezien het bovenstaande denk met name aan
· uitbreiding van de doelgroep met:
· de categorie 50-65 jarigen;
· gezondheidswerkers, beroepsgroepen met intensieve contacten met de bevolking; · zwangeren;
· kinderen onder de twee jaar, en:
78 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

· inkrimping van de doelgroepen met:
· hoog-risicopersonen onder de 18 jaar.

Ik verzoek u bij uw advisering te betrekken of er wetenschappelijk gezien argumenten zijn voor de beste wijze van aanbieden, zoals publieksvoorlichting, gerichte oproepen en al dan niet kosteloos ver- strekken. Kosteneffectiviteit is hierbij een belangrijke overweging. Ik ga er van uit dat deze advisering door u opgepakt kan worden in het werkprogramma voor het jaar 2005. Ik zie dan graag uw advies eind 2005 tegemoet. Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, w.g. H. Hoogervorst

De adviesaanvraag 79

80 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Bijlage B

De commissie

Commissie Griepvaccinatie: herziening indicatiestelling · Prof. dr. J.A. Knottnerus, voorzitter
Voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag; hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Maastricht · ir. G. van 't Bosch, adviseur
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag · dr. G.A. van Essen
huisarts; Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht · drs. G. Frijstein
bedrijfsarts; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam · Dr. K. Groeneveld, adviseur
Gezondheidsraad, Den Haag
· Prof. dr. R. de Groot
hoogleraar kindergeneeskunde; Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
· dr. E. Hak
klinisch epidemioloog; Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht · Prof. dr. J.W.M. van der Meer
hoogleraar inwendige geneeskunde; Universitair Medisch Centrum St. Rad- boud, Nijmegen
De commissie 81

· Prof. dr. J. van der Noordaa
emeritus hoogleraar virologie; Weesp
· dr. W. Opstelten
huisarts; Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Utrecht · Prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus
hoogleraar virologie; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam · Prof. dr. M.J. Postma
hoogleraar farmaco-economie; Groningen University Institute for Drug Exploration (GUIDE), Groningen
· dr. J.E. van Steenbergen
arts-epidemioloog; Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI); Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven · dr. A.C.G. Voordouw
arts, master of public health; College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), Den Haag
· dr. J. Wallinga
populatiebioloog; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
· drs. I. Looijmans, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun- nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond- heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com- missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle- den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur- schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn.
82 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Bijlage C

Geraadpleegde deskundigen

De commissie sprak met de volgende deskundigen: · dr. H.J. Bueving,
hoofd huisartsopleiding, Afdeling huisartsgeneeskunde; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
· dr. W.E.P. Beyer,
arts-medisch microbioloog; Nationaal Influenza Centrum, Rotterdam · dr. H. Houweling,
secretaris commissie Herziening van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), Gezondheidsraad, Den Haag
· Prof. dr. E.J. Ruitenberg,
voorzitter commissie Herziening van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), Gezondheidsraad, Den Haag, hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
· dr. J.C. van der Wouden,
universitair hoofddocent; Afdeling huisartsgeneeskunde; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Geraadpleegde deskundigen 83

84 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Bijlage D

Uitwerking van de criteria voor
publieke vaccinatieprogramma's

Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 85

Tabel D1a Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's. Potentiële doelgroep Gezonde 50- tot 65-jarigen Zwangere vrouwen Doel van vaccinatie Preventie van griep en complicaties daarvan Preventie van griep en complicaties daarvan Criterium 1:
Gaat het om een ziekte die ernstig is Gegevens verkregen vanuit de `excess' studie Nee voor individuen en die een (potentieel) uitgevoerd door het Julius Centrum in opdracht Ziekenhuisopnames bij gezonde omvangrijke groep treft? van de Gezondheidsraad: zwangere vrouwen tijdens het griep- Bij alle 50 tot 65 jarigen is een oversterfte seizoen zijn zeldzaam en er is geen gevonden van tussen de 3,8 en 7,6 per 100.000 sprake van sterfte. 28,31 personen per winter. Oversterfte vindt met name plaats bij 60 tot 65 jarigen: 7,7 - 16 per Griep geeft geen verhoogd risico op 100.000 pers. per winter = een overmaat van 63 zwangerschaps-complicaties.29,30 tot 132 sterfgevallen per winter. Overmaat aan ziekenhuisopnames tussen de Zwangere vrouwen met een hoogri- 17,7 en 38,0 per 100.000 pers. per winter (bij sico-aandoening hebben wel een ver- 60-65 jarigen: 26,1 - 66,2/ 100.000 pers/winter hoogd risico op ziekenhuisopnames = een overmaat van 130 - 327 ziekenhuisopna- tijdens het griepseizoen. 29,31 mes per winter). Met inachtneming van een aantal onzekerheden lijkt bij 60 tot 65 jarigen hiermee sprake te zijn van een aanmerkelijke ziektelast Criterium 2:
Staat vast dat gebruik van het vaccin Ja Nee tot een aanmerkelijke reductie van de Specifiek bij 50-65 jaar niet onderzocht, maar Onderzoek toonde geen verschil in de ziektelast leidt? bij alle gezonde volwassenen - Serologische/Virologische griep: 50-90 pro- ongevaccineerde zwangere vrou- cent reductie. wen.28
- Klinische griep: ILI: ±30 procent reductie. URI: 10-25 procent reductie. Hiermee is aannemelijk dat er ook sprake is van effectiviteit van het vaccin bij 50 tot 65 jarigen Criterium 3:
Doen eventuele bijwerkingen belang- Nee Nee rijke afbreuk aan de gezondheids- Bijwerkingen zijn over het algemeen lokaal en Geen aanwijzingen voor extra bijwer- winst? voorbijgaand. kingen, zwangerschaps-complicaties Bij 59 procent van de gevaccineerde treedt een of aangeboren afwijkingen door griep- lokale bijwerking op. Er zijn geen significant vaccinatie tijdens de zwangerschap. vaker voorkomende systemische bijwerkingen 28,32 gevonden. 18 Criterium 4:
Staat de last van de afzonderlijke vac- Alleen voor 60 tot 65 jarigen Nee cinatie in redelijke verhouding tot de Aangezien bij hen sprake lijkt te zijn van een Aangezien er geen sprake is van een te behalen gezondheidswinst voor de aanmerkelijke ziektelast in combinatie met aanmerkelijke ziektelast en effectivi- persoon zelf en de bevolking als effectiviteit van het vaccin. teit van het vaccin is niet aangetoond. geheel?
86 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Criterium 5:
Staat de last van het totale vaccinatie- Alleen voor 60 tot 65 jarigen Nee programma incl. deze vaccinatie in Aangezien bij hen sprake lijkt te zijn van een Aangezien er geen sprake is van een redelijke verhouding tot de te behalen aanmerkelijke ziektelast in combinatie met aanmerkelijke ziektelast en effectivi- gezondheids-winst voor de persoon effectiviteit van het vaccin. teit van het vaccin is niet aangetoond zelf en de bevolking als geheel?
Criterium 6:
Is de verhouding tussen kosten en Ja Onbekend gezondheidswinst gunstig in vergelij- In aansluiting op de `excess' studie is tevens Geen gegevens van kosteneffectivi- king met die van andere mogelijkhe- een kosteneffectiviteitsstudie uitgevoerd door teitsonderzoek bij gezonde zwangere den om door vaccinatie of preventieve het Julius Centrum. Hieruit volgt dat vaccinatie vrouwen beschikbaar. de ziektelast te verminderen? van de gehele groep naar verwachting zo'n 9.000 tot 28.000 per gewonnen levensjaar kost (incl. kosten door productiviteitsverlie- zen). Deze kosten van vaccinatie liggen bij 60 tot 65 jarigen naar verwachting ongeveer tussen de 4.000 en 16.000 per gewonnen levens- jaar. Vaccinatie van deze groep is hiermee in ieder geval kosteneffectief. Uit eerder onderzoek is reeds gebleken dat de verhouding van kosten en gezondheidswinst voor vaccinatie bij alle gezonde volwassenen gunstiger is dan voor antivirale therapie. 24,27 Criterium 7:
Wordt met de keuze voor vaccinatie Alleen voor 60 tot 65 jarigen Nee op dit moment een (potentieel) urgent Aangezien er geen sprake is van een volksgezondheids-belang gediend? aanmerkelijke ziektelast en effectivi- teit van het vaccin is niet aangetoond Opmerkingen Serologische en klinische Zwangere vrouwen die behoren tot effectiviteit bij gezonde volwassenen jonger een risicogroep waarvoor vaccinatie dan 65 jaar aangetoond en hiermee ook aanne- wordt aanbevolen komen op die grond melijk voor 50-65 jarigen. uiteraard in aanmerking voor vaccina-
- Uit de uitgevoerde `excess' studie blijkt een tie. aanmerkelijke ziektelast bij 60 tot 65 jarigen. Men kan overwegen om griepvaccina-
- Vaccinatie van 60 tot 65 jarigen is naar ver- tie aan te bieden aan zwangere vrou- wachting kosteneffectief wen ter bescherming van het pasgeboren kind. Deze overweging wordt besproken bij kinderen
Tabel D1a Vervolg.
Kinderen
2jr Preventie van griep en compli- Preventie van griep en compli- Preventie van griep en compli- caties daarvan caties daarvan caties daarvan Criterium 1:
Gaat het om een ziekte die ern- Ja Ja: Nee: stig is voor individuen en die Kinderen jonger dan 6 maan- Bij de door het Julius Centrum Uit Amerikaans onderzoek is een (potentieel) omvangrijke den hebben een verhoogde kans uitgevoerde studie naar sterfte gebleken dat er bij kinderen groep treft? om tijdens het griepseizoen in en ziektelast wordt bij kinde- boven de 2 jaar slechts sprake het ziekenhuis opgenomen te ren jonger dan 2 jaar een over- is van een beperkte toename in worden. 33 maat aan ziekenhuisopnames ziekenhuisopnames tijdens het (79 tot 271 per 100.000 perso- griepseizoen.33,34 nen per winter) en huisartsbe- Bij de door het Julius Centrum zoeken (520 tot 6578 per uitgevoerde studie naar sterfte 100.000 personen per winter) en ziektelast werd geen extra gevonden (het grootste deel ziektelast bij kinderen van 2 hiervan is gevonden tussen de 0 jaar en ouder gevonden. en 6 maanden). Er is geen sprake van een over- maat aan sterfte. Criterium 2:
Staat vast dat gebruik van het Nee Nee Ja vaccin tot een aanmerkelijke Griepvaccins zijn niet onder- Effectiviteit van griepvaccina- Gevonden effectiviteit voor de reductie van de ziektelast leidt? zocht bij en geregistreerd voor tie bij kinderen tussen de 6 reductie van serologische of kinderen jonger dan 6 maan- maanden en 2 jaar is niet aan- virologische griep varieert van den. getoond. 58 tot 72 procent. Voor klini- Vaccinatie bij zwangere vrou- sche griep varieert de gevonden wen geeft voor pasgeboren kin- reductie van 28 tot 59 procent. deren geen verlaging van de 36,40 kans op klinische griep.28 Criterium 3:
Doen eventuele bijwerkingen Nee Onduidelijk Onduidelijk belangrijke afbreuk aan de Griepvaccins zijn niet onder- Bijwerkingen van griepvacci- Bijwerkingen van griepvacci- gezondheidswinst? zocht bij voor kinderen jonger natie bij kinderen zijn slechts natie bij kinderen zijn slechts dan 6 maanden. beperkt onderzocht. Deze beperkt onderzocht. Deze Geen aanwijzingen voor extra beperkte gegevens wijzen wel beperkte gegevens wijzen wel bijwerkingen, zwangerschaps- alle in de richting van milde alle in de richting van milde complicaties of aangeboren bijwerkingen. bijwerkingen. afwijkingen door griepvaccina- tie tijdens de zwangerschap. 28,32
Criterium 4:
Staat de last van de afzonder- Nee Nee Nee lijke vaccinatie in redelijke ver- Niet te beoordelen aangezien er Aangezien er geen sprake is Aangezien er geen sprake is houding tot de te behalen geen sprake is van bewezen van bewezen effectiviteit van van een aanmerkelijke ziekte- gezondheidswinst voor de per- effectiviteit van vaccinatie van griepvaccinatie bij kinderen last bij kinderen van 2 jaar en soon zelf en de bevolking als zwangere vrouwen ter bescher- tussen de 6 maanden en 2 jaar ouder. geheel? ming van het pasgeboren kind. oud. 88 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Criterium 5:
Staat de last van het totale vac- Nee Nee Nee cinatieprogramma incl. deze Niet te beoordelen aangezien er Aangezien er geen sprake is Aangezien er geen sprake is vaccinatie in redelijke verhou- geen sprake is van bewezen van bewezen effectiviteit van van een aanmerkelijke ziekte- ding tot de te behalen gezond- effectiviteit van vaccinatie van griepvaccinatie bij kinderen last bij kinderen van 2 jaar en heids-winst voor de persoon zwangere vrouwen ter bescher- tussen de 6 maanden en 2 jaar ouder. zelf en de bevolking als geheel? ming van het pasgeboren kind. oud. Criterium 6:
Is de verhouding tussen kosten Onbekend Onbekend Onbekend en gezondheidswinst gunstig in Niet te beoordelen aangezien er Er zijn geen Nederlandse Uit de beschikbare buitenlandse vergelijking met die van andere geen gegevens van kosteneffec- kosteneffectiviteitsstudies kosteneffectivi-teitstudies mogelijkheden om door vacci- tiviteits-onderzoek bij gezonde beschikbaar m.b.t. griepvacci- wordt geconclu-deerd dat als natie of preventieve de ziekte- zwangere vrouwen beschik- natie bij kinderen tussen de 6 directe en indirecte kosten in de last te verminderen? baar zijn maanden en 2 jaar. berekening meegenomen wor- Buitenlandse kosteneffectivi- den griepvaccinatie bij kinde- teitsstudies gericht op een gro- ren hoogstwaarschijnlijk tere leeftijdscategorie zijn kostenbesparend is.42,43 mogelijk niet van toepassing Nederlandse analyses zijn ech- gezien de onbewezen effectivi- ter niet beschikbaar, maar teit bij kinderen tussen de 6 gezien de verschillen in zorg en maanden en 2 jaar. sociale verzekering wel van belang. Criterium 7:
Wordt met de keuze voor vacci- Nee Nee Nee natie op dit moment een (poten- Niet te beoordelen aangezien er Er is geen sprake van bewezen Aangezien er geen sprake is tieel) urgent volksgezondheids- geen sprake is van bewezen effectiviteit. van een aanmerkelijke ziekte- belang gediend? effectiviteit van vaccinatie van last bij kinderen van 2 jaar en zwangere vrouwen ter bescher- ouder. ming van het pasgeboren kind. Opmerkingen Griepvaccins zijn niet onder- zocht bij en geregistreerd voor kinderen jonger dan 6 maan- den: zij kunnen zelf dus niet tegen griep gevaccineerd wor- den.
De zwangere vrouw is hun belangrijkste toekomstige gezinscontact en kunnen hen dan besmetten.
Het is denkbaar dat griepvacci- natie van de moeder tijdens de zwangerschap dit zou kunnen voorkomen en mogelijk dat het kind tevens extra beschermd zou kunnen worden door pla- centaire overdracht van mater- nale antistoffen van moeder naar kind.
Effectiviteit hiervan is echter niet aangetoond.
Advies Geen toevoeging van gezonde Geen toevoeging van kinderen zwangere vrouwen aan de doel- van 2 jaar en ouder aan de doel- groepen voor griepvaccinatie groepen voor griepvaccinatie. ter bescherming van kinderen jonger dan 6 maanden. Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 89

Tabel D1b Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's. Potentiële doelgroep Astma Criterium 1:
Gaat het om een ziekte die ernstig is Ja Nee voor individuen en die een (potenti- Bij hoogrisicopersonen jonger dan vijf- Basis van eerdere advisering: eel) omvangrijke groep treft? tien jaar is sprake van extra ziekenhuis- 1) een casereport uit 1956: 4 gevallen van sta- opnames, huisartsbezoeken en fylokokken pneumonie na griep met aanwe- antibioticavoorschriften tijdens het griep- zigheid van furunculose bij patiënt of seizoen.44 partner.55
2) geselecteerde (klinische) caseserie waarin bij 14 van 40 (35 procent) cases met stafylok- ken pneumonie na griep de zelfde stam gekweekt is uit het sputum en de huidlesie van patiënt of familielid. Geen sprake van statisti- sche analyse. 56 Het risico op een secundaire stafylokokken pneumonie na griep bij mensen met furuncu- lose is uit deze onderzoeken niet af te leiden, maar in de ogen van de commissie waarschijn- lijk laag. Criterium 2:
Staat vast dat gebruik van het vaccin Ja Nee tot een aanmerkelijke reductie van de In diverse observationele studies is wel Er zijn geen specifieke gegevens over de ziektelast leidt? een reductie van klinische griep gevon- effectiviteit van griepvaccinatie bij personen den.1,48,49,54 met furunculose beschikbaar. Een Nederlandse trial vond over 2 seizoe- nen geen reductie van het aantal astma- aanvallen, maar wel een betere kwaliteit van leven tijdens griep positieve ziekte weken.45,46 Een relevant effect van griepvaccinatie bij kinderen met astma kan op dit moment niet verworpen worden. Verder onderzoek naar de effectiviteit van griep- vaccinatie bij kinderen met astma is gewenst.
Criterium 3:
Doen eventuele bijwerkingen Nee Nee belangrijke afbreuk aan de gezond- Bijwerkingen zijn in het algemeen lokaal Geen aanvullende data t.o.v. gezonde volwas- heidswinst? en voorbijgaand. senen waarbij bijwerkingen over het algemeen Griepvaccinatie geeft geen toename van lokaal en voorbijgaand zijn. astma exacerbaties. 50 90 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Criterium 4:
Staat de last van de afzonderlijke Ja Nee vaccinatie in redelijke verhouding tot Aangezien een relevant effect van griep- Aangezien er geen bewijs is voor een aanmer- de te behalen gezondheidswinst voor vaccinatie bij kinderen met astma op dit kelijke ziektelast van griepvaccinatie specifiek de persoon zelf en de bevolking als moment niet verworpen kan worden. bij personen met furunculose. geheel?
Criterium 5:
Staat de last van het totale vaccina- Ja Nee tieprogramma incl. deze vaccinatie Aangezien een relevant effect van griep- Aangezien er geen bewijs is voor een aanmer- in redelijke verhouding tot de te vaccinatie bij kinderen met astma op dit kelijke ziektelast van griepvaccinatie specifiek behalen gezondheidswinst voor de moment niet verworpen kan worden. bij personen met furunculose. persoon zelf en de bevolking als
geheel?
Criterium 6:
Is de verhouding tussen kosten en Ja Geen gegevens beschikbaar gezondheidswinst gunstig in verge- De kosteneffectiviteitsstudie in het CVZ lijking met die van andere mogelijk- rapport resulteerde in een gemiddelde heden om door vaccinatie of van 2.574 per voorkomen huisarts- preventieve de ziektelast te vermin- behandeling (hierbij zijn alleen directe deren? medische kosten meegenomen excl. ziekenhuisopnames en sterfte). 1 Buitenlandse studies waarin ook indirect kosten zijn meegenomen vinden voor vaccinatie van alle hoogrisicokinderen een kostenbesparing.52,53 Criterium 7:
Wordt met de keuze voor vaccinatie Ja Nee op dit moment een (potentieel) Aangezien er sprake is van een aanmer- Aangezien er geen bewijs is voor een daan- urgent volksgezondheidsbelang kelijke ziektelast en een relevant effect merkelijke ziektelast of voor effectiviteit van gediend? van griepvaccinatie bij kinderen met griepvaccinatie bij personen met furunculose. astma op dit moment niet verworpen kan worden.
Opmerkingen Als het gaat om personen tot 18 jaar die Het is verder in de ogen van de commissie op basis van een andere diagnose dan onhaalbaar om alle dragers van Staphylococ- astma tot een risicogroep behoren bestaat cus Aureus te identificeren en bovendien zul- in de ogen van de commissie geen twijfel len maar weinigen hiervan ook furunculose over het belang van griepvaccinatie. hebben. De commissie meent tevens dat een rele- vant effect van griepvaccinatie bij kinde- De commissie bepleit wel extra aandacht bij ren met astma op dit moment niet behandelaars voor het optreden van een bacte- verworpen kan worden en dat voor een riële superinfectie met Staphylococcus Aureus eventuele beëindiging van de huidige bij patiënten met furunculose. aanbeveling bij kinderen met astma meer en overtuigender bewijs noodzakelijk is. Advies Vooralsnog geen beëindiging van de aan- Beëindiging van opname van personen met beveling van griepvaccinatie bij kinde- furunculose en hun gezinsleden in de doel- ren met astma. groepen voor griepvaccinatie. Verder onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij kinderen met astma wordt aanbevolen. Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 91

Tabel D1b Vervolg.
Gezondheidszorgpersoneel Gezinsleden van risicogroepen Preventie van griep en complicaties daarvan Preventie van griep en complicaties daarvan Criterium 1:
Gaat het om een ziekte die ernstig Ja Te verwachten is voor individuen en die een Aangezien gezondheidszorgpersoneel in de Bij gezonde volwassenen is geen sprake van (potentieel) omvangrijke groep regel tot de gezonde populatie behoort is bij ernstige ziekte of sterfte door griep. treft? deze groep zelf geen ernstige ziekte of sterfte Maar bij hun gezinscontact met een door griep te verwachten. hoogrisico kan wel sprake van een verhoogde Maar als de patiënten voor wie dit gezond- kans op ernstige ziekte en sterfte door heidszorgpersoneel zorgt tot de hoogrisico- griep. groep behoren dan is bij hen wel sprake van een verhoogde kans op ernstige ziekte of sterfte door griep. Criterium 2:
Staat vast dat gebruik van het Ja Mogelijk vaccin tot een aanmerkelijke M.b.t. de indirecte bescherming vonden twee Effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde reductie van de ziektelast leidt? Engelse gerandomiseerde trials een reductie volwassenen is aangetoond. van de sterfte bij patiënten na toename van de Er zijn echter geen aanvullende gegevens met vaccinatiegraad bij verpleeghuisperso- specifieke informatie over personen met neel.57,58 gezinscontacten uit een hoogrisicogroep. In een systematische review uit 2006 is aan de hand van deze twee studies de conclusie dat vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel indirecte bescherming van hun patiënten lijkt te bewerkstelligen.59 Een recentere Engelse gerandomiseerde trial vindt bij een hogere vaccinatiegraad onder verpleeghuispersoneel niet alleen een significante daling in sterfte bij patiënten maar ook in influenza-achtige ziekte en ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken ivm influenza-achtige ziekte.62 Bij het personeel zelf lijkt het redelijk om uit te gaan van een effectiviteit die gelijk zal zijn aan die bij gezonde volwassenen (zoals besproken bij gezonde 50 tot 65 jarigen). Criterium 3:
Doen eventuele bijwerkingen Nee Nee belangrijke afbreuk aan de Geen aanvullende data t.o.v. gezonde volwas- Geen aanvullende data t.o.v. gezonde volwas- gezondheidswinst? senen waarbij bijwerkingen over het alge- senen waarbij bijwerkingen over het alge- meen lokaal en voorbijgaand zijn. meen lokaal en voorbijgaand zijn. Criterium 4:
Staat de last van de afzonderlijke Ja Ja vaccinatie in redelijke verhou- Mede gezien de bijzondere verantwoordelijk- Belasting is acceptabel gezien de vrijwillig- ding tot de te behalen gezond- heid van gezondheidszorgpersoneel met con- heid van deelname en de bijzondere verant- heidswinst voor de persoon zelf tacten met hoogrisicopatiënten (m.b.t. woordelijkheid bij gezinscontacten van en de bevolking als geheel? transmissiereductie en continuïteit van zorg). hoogrisico-personen (m.b.t. transmissiereduc- tie). 92 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Criterium 5:
Staat de last van het totale vacci- Ja Ja natieprogramma incl. deze vacci- Mede gezien de bijzondere verantwoordelijk- Belasting is acceptabel gezien de vrijwillig- natie in redelijke verhouding tot heid van gezondheidszorgpersoneel met con- heid van deelname en de bijzondere verant- de te behalen gezondheidswinst tacten met hoogrisicopatiënten (m.b.t. woordelijkheid bij gezinscontacten van voor de persoon zelf en de bevol- transmissiereductie en continuïteit van zorg). hoogrisico-personen (m.b.t. transmissiereduc- king als geheel? tie). Criterium 6: Ja Geen gegevens beschikbaar Is de verhouding tussen kosten en Griepvaccinatie bij gezondheidszorgpersoneel gezondheidswinst gunstig in ver- is kosteneffectief en waarschijnlijk zelfs kos- gelijking met die van andere tenbesparend.59 mogelijkheden om door vaccina-
tie of preventieve de ziektelast te
verminderen?
Criterium 7:
Wordt met de keuze voor vacci- Ja Mogelijk natie op dit moment een (potenti- Aangezien gezondheidszorgpersoneel met Op basis van de beschikbare data in combina- eel) urgent directe contacten met hoogrisicopatiënten een tie met de mening van deskundigen wordt volksgezondheidsbelang bijzondere verantwoordelijkheid heeft (m.b.t. profijt van griepvaccinatie bij personen met gediend? transmissiereductie en continuïteit van zorg) een gezinscontact met een zeer hoog risico op en er bij deze patiënten sprake is van een aan- ziekte en sterfte door griep verwacht. Dit is merkelijke ziektelast onder andere bij: patiënten met ernstige afwijkingen en stoor- nissen van hart- of longfunctie die ondanks medicatie een grote kan s hebben op decom- pensatie. patiënten met ernstig lever- of nierfalen patiënten met een onvoldoende functionerend afweersysteem (Voor een verdere uitwerking zie paragraaf
3.9 van dit advies). Opmerkingen Gezondheidszorgpersoneel heeft een bijzon- Gezien het gebrek aan gegevens vindt de dere verantwoordelijkheid wat betreft commissie griepvaccinatie bij alle personen bescherming van hoogrisicopatiënten d.m.v. met gezinscontacten uit een hoogrisicogroep transmissiereductie en wat betreft continuïteit te ver gaan. van zorg d.m.v. reductie van ziekteverzuim. Op basis van de beschikbare data in combina- Deze transmissiereductie is aangetoond in tie met de mening van deskundigen wordt verpleeg- en verzorgingshuizen maar ook te profijt van griepvaccinatie bij personen met verwachten in ziekenhuizen. een gezinscontact met een zeer hoog risico op Indien overig gezondheidszorgpersoneel (bijv. ziekte en sterfte door griep echter wel ver- huisartsen of thuiszorgmedewerkers) fre- wacht. quent en intensief contact heeft met hoogrisi- Deze groep met een zeer hoog risico wordt copatiënten is ook voor hen griepvaccinatie nader beschreven in paragraaf 3.9 van het relevant. Organisatorisch is hierbij algehele advies. vaccinatie beter haalbaar dan selectieve vacci- natie.
Advies Toevoeging van personeel in verpleeghuizen, Toevoeging van personen met gezinscontac- verzorgingshuizen en ziekenhuizen en overig ten met een zeer hoog risico op ernstige ziekte gezondheidszorgpersoneel werkzaam in de en sterfte indien deze griep krijgen aan de cure en care sector met direct patiëntencon- doelgroepen voor griepvaccinatie. tact aan de doelgroepen voor griepvaccinatie. Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 93

Tabel D1c Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's. Potentiële doelgroep Beroepsgroepen met intensieve con- Beroepsgroepen met intensieve contacten met tacten in de bevolking pluimvee Doel van vaccinatie Preventie van griep en complicaties Preventie van griep en complicaties daarvan daarvan
Criterium 1:
Gaat het om een ziekte die ernstig is Nee Nee voor individuen en die een (potenti- Er is geen reden om aan te nemen dat Er is geen wetenschappelijke literatuur beschik- eel) omvangrijke groep treft? mensen met veel contacten met baar waaruit blijkt dat gezonde personen die andere mensen een verhoogd beroepsmatig intensieve contacten met pluimvee risico hebben om met griep besmet te hebben een verhoogd risico lopen op besmetting worden of om complicaties te krijgen. met epidemische griep of ernstige ziekte of Tevens is er geen reden om aan te sterfte hierdoor. nemen dat deze groep een verhoogde Bij het ontstaan van een nieuwe virus stam door kan heeft om hoogrisicopersonen te gelijktijdige besmetting met vogelgriep en epi- besmetten. demische griep is er wel sprake van een potenti- eel gevaar voor de samenleving. De kans hierop indien er geen sprake is van een vogelgriep uit- braak is echter te verwaarlozen. Criterium 2:
Staat vast dat gebruik van het vaccin Ja Ja tot een aanmerkelijke reductie van de Te verwachten effectiviteit is gelijk Te verwachten effectiviteit is gelijk aan die bij ziektelast leidt? aan die bij gezonde volwassenen (zie gezonde volwassenen (zie gezonde 50- tot 65- gezonde 50- tot 65-jarigen). jarigen). Criterium 3:
Doen eventuele bijwerkingen belang- Nee Nee rijke afbreuk aan de gezondheids- Te verwachten bijwerkingen zijn Te verwachten bijwerkingen zijn gelijk aan die winst? gelijk aan die bij gezonde volwasse- bij gezonde volwassenen waarbij deze over het nen waarbij deze over het algemeen algemeen lokaal en voorbijgaand zijn. lokaal en voorbijgaand zijn. Criterium 4:
Staat de last van de afzonderlijke vac- Nee Nee cinatie in redelijke verhouding tot de Aangezien er geen reden is om aan te Belasting gering, maar kans op gelijktijdige te behalen gezondheidswinst voor de nemen dat er sprake is van een ver- besmetting met vogelgriep en epidemische griep persoon zelf en de bevolking als hoogd risico om met griep besmet te is vrijwel nihil indien er geen sprake is van een geheel? worden of om complicaties te krijgen. vogelgriep uitbraak. Tevens geen reden om aan te nemen dat deze groep een verhoogde kan heeft om hoogrisicopersonen te besmetten.

94 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Criterium 5:
Staat de last van het totale vaccinatie- Nee Nee programma incl. deze vaccinatie in Aangezien er geen reden is om aan te Belasting gering, maar kans op gelijktijdige redelijke verhouding tot de te behalen nemen dat er sprake is van een ver- besmetting met vogelgriep en epidemische griep gezondheidswinst voor de persoon hoogd risico om met griep besmet te is vrijwel nihil indien er geen sprake is van een zelf en de bevolking als geheel? worden of om complicaties te krijgen. vogelgriep uitbraak. Tevens geen reden om aan te nemen dat deze groep een verhoogde kan heeft om hoogrisicopersonen te besmetten. Criterium 6:
Is de verhouding tussen kosten en Geen gegevens beschikbaar Waarschijnlijk niet: gezondheidswinst gunstig in vergelij- Redelijkerwijs te verwachten dat bij het huidige king met die van andere mogelijkhe- beleid (griepvaccinatie in geval van vogelgriep den om door vaccinatie of uitbraak en contact met het betreffende pluim- preventieve de ziektelast te vermin- vee) de verhouding van kosten en baten gunsti- deren? ger is dan jaarlijks preventief vaccineren van al het personeel. Criterium 7:
Wordt met de keuze voor vaccinatie Nee Nee op dit moment een (potentieel) urgent Aangezien er geen reden is om aan te Aangezien de kans op gelijktijdige besmetting volksgezondheidsbelang gediend? nemen dat er sprake is van een ver- met vogelgriep en epidemische griep vrijwel hoogd risico om met griep besmet te nihil is indien er geen sprake is van een vogel- worden of om complicaties te krijgen. griep uitbraak. Tevens geen reden om aan te nemen dat deze groep een verhoogde kan heeft om hoogrisicopersonen te besmetten. Opmerkingen Indien er wel sprake is van een vogelgriep uit- braak dan is er wel kans op gelijktijdige besmet- ting met vogelgriep en epidemische griep. In dat geval kan er dan ook een reden zijn voor influenzavaccinatie van betrokken veterinair personeel en pluimveehouders. De beoordeling hiervan is echter op dat moment aan de minister, zo nodig geadviseerd door het Outbreak Manag- ment Team (OMT). Advies Geen toevoeging van personen met Geen toevoeging van beroepsgroepen met inten- intensieve contacten in de bevolking sieve contacten met pluimvee aan de doelgroe- aan de doelgroepen voor griepvacci- pen voor griepvaccinatie. natie.

Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 95

Tabel D1c Vervolg.
Drugsverslaafden Alcoholverslaafden Preventie van griep en complicaties daarvan Preventie van griep en complicaties daarvan Criterium 1:
Gaat het om een ziekte die ernstig Nee Nee is voor individuen en die een Pas als er bij een drugsverslaafde sprake is Pas als er bij een alcoholverslaafde sprake is (potentieel) omvangrijke groep van onderliggend lijden (bijv. infectie met van onderliggend lijden (bijv. levercirrose) treft? HIV) dan kan er sprake zijn van een dan is er mogelijk sprake van een immuun- immuungecompro-miteerde patiënt en daar- gecompromiteerde door een hoger risico op ernstige ziekte en patiënt en daardoor een hoger risico op ern- sterfte door griep. Bij deze groep wordt stige ziekte en sterfte door griep. Bij deze griepvaccinatie dan echter al aanbevolen op groep wordt griepvaccinatie dan echter al basis van het onderliggend lijden. Zonder aanbevolen op basis van het onderliggend onderliggend lijden is er bij deze groep geen lijden. Zonder onderliggend lijden is er bij reden om extra ziekte of sterfte door griep te deze groep geen reden om extra ziekte of verwachten. sterfte door griep te verwachten. Criterium 2:
Staat vast dat gebruik van het vac- Ja Ja cin tot een aanmerkelijke reductie Te verwachten effectiviteit is gelijk aan die Te verwachten effectiviteit is gelijk aan die van de ziektelast leidt? bij gezonde volwassenen (zie gezonde 50- tot bij gezonde volwassenen (zie gezonde 50- 65-jarigen). tot 65-jarigen). Criterium 3:
Doen eventuele bijwerkingen Nee Nee belangrijke afbreuk aan de Te verwachten bijwerkingen zijn gelijk aan Te verwachten bijwerkingen zijn gelijk aan gezondheidswinst? die bij gezonde volwassenen waarbij deze die bij gezonde volwassenen waarbij deze over het algemeen lokaal en voorbijgaand over het algemeen lokaal en voorbijgaand zijn. zijn. Criterium 4:
Staat de last van de afzonderlijke Nee Nee vaccinatie in redelijke verhouding Belasting gering, maar geen reden om aan te Belasting gering, maar geen reden om aan te tot de te behalen gezondheidswinst nemen dat er sprake is van ernstige ziekte of nemen dat er sprake is van ernstige ziekte of voor de persoon zelf en de bevol- sterfte door griep. sterfte door griep. king als geheel?

96 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Criterium 5:
Staat de last van het totale vaccina- Nee Nee tieprogramma incl. deze vaccinatie Belasting gering, maar geen reden om aan te Belasting gering, maar geen reden om aan te in redelijke verhouding tot de te nemen dat er sprake is van ernstige ziekte of nemen dat er sprake is van ernstige ziekte of behalen gezondheidswinst voor de sterfte door griep. sterfte door griep. persoon zelf en de bevolking als
geheel?
Criterium 6:
Is de verhouding tussen kosten en Geen gegevens beschikbaar Geen gegevens beschikbaar gezondheidswinst gunstig in ver-
gelijking met die van andere
mogelijkheden om door vaccina-
tie of preventieve de ziektelast te
verminderen?
Criterium 7:
Wordt met de keuze voor vaccina- Nee Nee tie op dit moment een (potentieel) Aangezien er geen reden is om aan te nemen Aangezien er geen reden is om aan te nemen urgent volksgezondheidsbelang dat er sprake is van ernstige ziekte of sterfte dat er sprake is van ernstige ziekte of sterfte gediend? door griep. door griep. Opmerkingen Bij personen met onderliggend lijden (bijv. Bij personen met onderliggend lijden (bijv. infectie met HIV) op basis waarvan er sprake levercirrose) op basis waarvan er sprake kan kan zijn van een immuungecompromitteerde zijn van een immuungecompromitteerde patiënt wordt griepvaccinatie reeds aanbevo- patiënt wordt griepvaccinatie reeds aanbe- len op basis van dit onderliggend lijden. volen op basis van dit onderliggend lijden. Advies Geen toevoeging van drugsverslaafden aan Geen toevoeging van alcoholverslaafden de doelgroepen voor griepvaccinatie. aan de doelgroepen voor griepvaccinatie.

Uitwerking van de criteria voor publieke vaccinatieprogramma's 97

98 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Bijlage E

Samenvatting `excess' studie

Samenvatting `excess' studie 99

100 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Schatting van de sterfte en ziektelast door het influenzavirus en het respiratoir syncytieel virus in Nederland gedurende 1997-2003: een epidemiologische benadering
A.G.S.C. Jansen,1 E.A.M. Sanders,2 E.J. Groen,1 A.M. van Loon,3 A.W. Hoes,1 E. Hak1

1. Julius Center for Health Sciences and Primary Care, UMC Utrecht
2. Afdeling Pediatrische Immunologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMCU
3. Afdeling Virologie, UMCU
Deze studie werd gesubsidieerd door de Gezondheidsraad.

Universitair Medisch Centrum Utrecht
Julius Center for Primary Care and Health Sciences Februari 2007
Niets uit deze bijlage mag worden vermeerderd zonder uitdrukkelijke toestem- ming van de auteurs.
Het volledige verslag van deze studie is uitsluitend op aanvraag bij de Gezond- heidsraad verkrijgbaar.
Samenvatting `excess' studie 101


102 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Samenvatting `excess' studie

Achtergrond
De indicatiestelling voor influenzavaccinatie breidt zich steeds verder uit, met name in de Verenigde Staten. Er is echter weinig bekend over de potentiële winst die met deze uitbreiding gepaard zou gaan. Tevens is er weinig bekend over de potentiële winst van het waarschijnlijk komende vaccin tegen respiratoir syncyti- eel virus (RSV).
Doelen
Primair: Het inschatten van de sterfte en ziektelast die gerelateerd zijn aan het influenzavirus, in het bijzonder onder 0-1-jarigen en `niet hoog-risico' 50-64- jarigen (zonder aandoeningen waarvoor zij nu al in aanmerking komen voor vac- cinatie). Secundair: 1. Inschatten van de influenzavirus-gerelateerde sterfte en ziektelast in de overige populatie. 2. Inschatten van de sterfte en ziektelast gere- lateerd aan RSV.
Methoden
Een retrospectieve cohortstudie van de gehele Nederlandse bevolking over de jaren 1997-2003. Influenzavirus- en RSV-actieve periodes werden gedefinieerd op basis van virus surveillance data van de Nederlands Werkgroep voor Klini- Samenvatting `excess' studie 103

sche Virologie. Wekelijkse sterftecijfers werden verkregen van het Centraal Bureau voor de Statistiek; cijfers van ziekenhuisopnames van Prismant. Informa- tie over huisartsbezoeken werd verkregen uit het Huisartsennetwerk Utrecht. Over de zesjarige studieperiode werd de gemiddelde jaarlijkse overmaat aan sterfte, ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken gedurende periodes van influen- zavirus- of RSV-predominantie (i.e. weken met 5% of meer van het seizoens totale aantal gerapporteerde influenzavirus of RSV-positieve patiënten) bepaald ten opzichte van twee gedefinieerde referentieperiodes, namelijk de peri-seizoen en zomerbasisperiode.
Resultaten
Influenza
De influenza-gerelateerde winterovermaat aan sterfte, ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken zijn weergegeveven in tabel 1. RSV
Jaarlijks leken RSV-actieve periodes samen te gaan met een oversterfte van gemiddeld ongeveer tussen de 1.9 en 5.4 per 100.000 50-64-jarigen en tussen de
52 en 99 per 100.000 65-plussers (resp. t.o.v. peri-seizoen en zomer-basisperi- ode). De overmaat aan ziekenhuisopnames was onder 0-1-jarigen gemiddeld ongeveer tussen de 522 en 699 per 100.000; onder 65-plussers was dit tussen de
51 en 141 per 100.000. Wat betreft huisartsbezoeken was de overmaat het hoogst onder jonge kinderen: gemiddeld tussen de 9401 en 15047 per 100.000 0-1-jarigen en tussen de 4339 en 7105 per 100.000 2-4-jarigen. Conclusie
Onder 0-1-jarigen en niet hoog-risico 50-64-jarigen gingen influenzavirus- actieve periodes samen met een overmaat aan ziekenhuisopnames en huisartsbe- zoeken. Terwijl bij 0-1-jarigen geen sprake was van een overmaat aan sterfte, was deze wel aanwezig onder 50-64-jarigen. De effectiviteit van influenzavacci- natie onder 0-1-jarigen is nog niet aangetoond. Echter, een deel van de influenza- virus-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit onder 50-64-jarigen is mogelijk te voorkomen door de invoering van routine influenzavaccinatie. Een kosten-effec- tiviteitsanalyse is nuttig om besluitvorming aangaande invoering van routine
104 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

influenzavaccinatie onder 50-64-jarigen, verder te informeren. De influenza- gerelateerde ziektelast en sterfte leek onder 65-plussers nog steeds veruit het hoogst. RSV-actieve periodes leken vooral bij jonge kinderen, maar ook bij ouderen gepaard te gaan met een aanzienlijke ziektelast. Kernpunten
· Deze retrospectieve cohortstudie over zes jaar toonde aan dat onder 0-1-jarigen influenzavirus-actieve periodes niet samengingen met een over- sterfte, maar wel met een overmaat aan ziekenhuisopnames en huisartsbezoe- ken. Met de conservatieve peri-seizoen basisperiode als referentie bedroeg deze overmaat in Nederland gemiddeld jaarlijks 312 ziekenhuisopnames en
2056 huisartsbezoeken in een periode van 8 weken. · Onder alle 50-64-jarigen samen gingen influenzavirus-actieve periodes samen met jaarlijks een oversterfte (over de peri-seizoen basisperiode) van gemiddeld ongeveer 30 sterfgevallen onder 50-54-jarigen, 21 onder
55-59-jarigen en 63 onder 60-64-jarigen.
· Uit het Huisartsennetwerk Utrecht bleek dat onder alle 50-64-jarigen gedu- rende het winterseizoen 40% van de sterfgevallen plaatsvindt in de niet- hoogrisicocategorie. Rekenend met dit percentage betekent dat jaarlijks gemiddeld resp. 12, 8 en 25 influenzavirus-gerelateerde doden onder de niet hoog-risico 50-54-, 55-59- en 60-64-jarigen in Nederland. · Bij niet hoog-risico 50-64-jarigen gingen influenzavirus-actieve periodes gepaard met een overmaat aan ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken (t.o.v. de peri-seizoen basisperiode), wat neerkwam op jaarlijks gemiddeld ongeveer resp. 83, 193 en 130 ziekenhuisopnames en resp. 6328, 4701 en
2834 huisartsbezoeken onder 50-54-, 55-59- en 60-64-jarigen in Nederland. · Na exclusie van de exceptioneel milde influenza-seizoenen 2000/01 en
2002/03 in de analyses, steeg over het algemeen de oversterfte en overmaat aan ziekenhuisopnames voor onderste luchtwegaandoeningen onder perso- nen van 50 jaar en ouder, maar niet onder 0-1-jarigen. · Aangezien de effectiviteit van influenzavaccinatie onder 0-1-jarigen niet bekend is, is onderzoek hiernaar geïndiceerd alvorens invoering van routine influenzavaccinatie.
· Onder niet hoog-risico 50-64-jarigen zou routine influenzavaccinatie de influenzavirus-gerelateerde ziektelast kunnen reduceren. De doelmatigheid van deze maatregel dient onderzocht te worden door middel van kosten- effectiviteitsanalyses.
· De influenzavirus-gerelateerde ziektelast en sterfte leek onder 65-plussers nog steeds veruit het hoogst ondanks de hoge vaccinatiegraad. Samenvatting `excess' studie 105

RSV-actieve periodes leken vooral bij jonge kinderen, maar ook bij ouderen gepaard te gaan met een aanzienlijke ziektelast.

Tabel 1 Resultaten.
Totale winter-overmaat per 100.000 Totale winter-overmaat personen (95% BI) gerelateerd aan het in Nederland influenzavirus t.o.v. zomer t.o.v. peri-seizoen t.o.v. zomer t.o.v. peri-seizoen 0-1 jr Sterfte geen geen geen geen Ziekenhuis- hoge luchtweg 94 (87-102) 34 (27-42) 373 135 opnames
lage luchtweg 143 (135-150) 13 (5-21) 564 51 overigen 34 (28-40) 32 (26-38) 135 126 totaal 271 79 1072 312 Huisarts- hoge luchtweg 5150 (4298-6002) 520 (-397-1438) 20348 2056 bezoeken
lage luchtweg 1428 (993-1863) geen 5642 geen totaal 6578 520 25990 2056
50-54 jr Sterfte 4,5 (2,2-6,9) 2,7 (0,3-5,2) 50 30
50-54 jr, niet Ziekenhuis- hoge luchtweg 1,6 (0,8-2,2) 1,7 (0,9-2,3) 14 15 hoog-risico opnames lage luchtweg 8,8 (6,9-10,8) 4,7 (2,7-6,8) 79 42 cardiovasc. 8,1 (3,9-12,2) 2,2 (-1,9-6,5) 72 20 compl.
overigen 0,8 (-0,2-1,7) 0,7 (-0,3-1,7) 7 6 totaal 19 9,3 172 83 Huisarts- hoge luchtweg 513 (332-694) 176 (-15-267) 4610 1581 bezoeken lage luchtweg 717 (557-876) 528 (362-694) 6438 4747 totaal 1230 704 11048 6328
55-59 jr Sterfte 4,7 (1,4-8,1) 1,9 (-1,5-5,2) 52 21
55-59 jr, niet Ziekenhuis- hoge luchtweg 2,8 (1,9-3,7) 1,7 (0,7-2,6) 23 14 hoog-risico opnames
lage luchtweg 15 (12-17) 8,7 (6,1-11,5) 120 72 cardiovasc. 25 (19-32) 12 (5-18) 210 96 compl.
overigen 1,9 (0,6-3,3) 1,3 (0,0-2,7) 16 11 totaal 45 23 369 193 Huisarts- hoge luchtweg 670 (438-902) 178 (-70-426) 5532 1472 bezoeken lage luchtweg 673 (480-866) 391 (187-595) 5559 3229 totaal 1343 569 11091 4701
106 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling


60-64 jr Sterfte 16 (11-21) 7,7 (2,9-12,5) 132 63
60-64 jr, niet Ziekenhuis- hoge luchtweg 2,3 (1,1-3,5) 0,6 (-0,7-1,8) 11 3 hoog-risico opnames
lage luchtweg 18 (14-22) 8,9 (4,9-12,9) 90 44 cardiovasc. 44 (34-54) 16 (6-26) 217 78 compl.
overigen 1,7 (-0,3-3,8) 0,9 (-1,1-3,0) 9 5 totaal 66 26 327 130 Huisarts- hoge luchtweg 361 (107-615) 9 (-260-279) 1790 46 bezoeken lage luchtweg 845 (589-1101) 563 (295-831) 4185 2788 totaal 1206 572 5975 2834 > 65 jr Sterfte 147 (140-153) 96 (90-103) 3353 2205 Ziekenhuis- hoge luchtweg 8,9 (8,1-9,6) 6,7 (5,9-7,5) 203 154 opnames
lage luchtweg 115 (112-119) 69 (65-73) 2637 1582 cardiovasc. 81 (75-87) 32 (27-38) 1856 743 compl.
overigen 2,8 (1,7-4,0) 2,7 (1,5-3,8) 65 61 totaal 208 111 4761 2540 Huisarts- hoge luchtweg 478 (368-588) 128 (10-245) 10938 2920 bezoeken
lage luchtweg 1501 (1312-1689) 759 (561-957) 34349 17362 totaal 1979 887 45287 20282

Samenvatting `excess' studie 107


108 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Bijlage F

Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse

Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse 109


110 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Influenza vaccinatie van gezonde volwassenen in de leeftijdscategorie 50-64; balans tussen kosten en effecten

M. Meijboom, E. Buskens; E. Hak
Julius Center for Health Sciences and Primary Care, UMC Utrecht

Universitair Medisch Centrum Utrecht
Julius Center for Primary Care and Health Sciences Februari 2007
Dit onderzoek is mogelijk gemaakt met behulp van een subsidie van NWO- ZonMW
Niets uit deze bijlage mag worden vermeerderd zonder uitdrukkelijke toestem- ming van de auteurs.
Het volledige verslag van deze studie is uitsluitend op aanvraag bij de Gezond- heidsraad verkrijgbaar.
Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse 111


112 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse

Inleiding
Het ministerie van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd te adviseren of de leeftijdsgrens voor het nationale programma griep preventie dient te worden ver- laagd van 65 naar 50 jaar. Om dit te kunnen beoordelen is een cohort studie uit- gevoerd waarin naar de additionele ziekte-episoden en complicaties van influenza onder deze populatie wordt gekeken. Vervolgens werd op basis van deze gegevens, en literatuurgegevens over lange termijn uitkomsten en gerela- teerde kosten, een modelmatige kosten-effectiviteits studie uitgevoerd. Model
Als uitgangspunt van deze kosten-effectiviteitsstudie werd gebruik gemaakt van het bestaande PRISMA-model1 dat verder werd aangepast om de kosten-effecti- viteit van influenza vaccinatie bij gezonde volwassenen in de leeftijd van 50 tot
64 te kunnen schatten.
Als referentieperiode waarmee de incidenten van ziekteperioden en compli- caties werden vergeleken is gekozen voor twee scenario's te weten "peri-sei- zoen" en "zomer". Aangezien de incidentie van influenzagerelateerde complicaties toeneemt met toenemende leeftijd, en dat derhalve de kosteneffecti- viteit zal varieren met de leeftijd werden er tevens subgroepanalyses per vijf jaars leeftijdscohort uitgevoerd.
Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse 113

Resultaten

Het voorkomen van een sterfgeval levert een (gezondheids)winst van bijna 25 levensjaren op en het voorkomen van een incident van hart- en vaatziekten gemiddeld ruim 2,5 jaar. De absolute aantallen incidenten in het leeftijdscohort
50-64 maken dat het voorkomen van individuele gevallen van hart- en vaatziek- ten relatief de grootste gezondheidswinst op levert in termen van levensjaren en kwaliteit van leven.
De resultaten van de 5-jaars analyses laten zien dat de winst door het voorko- men van sterfte en het voorkomen van hart- en vaataandoeningen stijgt naarmate de leeftijd stijgt.
Peri-seizoen als referentieperiode
Op basis van de modelmatige voorspellingen zullen thans, dat wil zeggen in de situatie waarin geen routinematige vaccinatie plaatsvindt, 47 individuen per jaar acuut komen te overlijden als gevolg van influenza of samenhangende complica- ties. Indien het vaccinatieprogramma zou worden uitgebreid tot de leeftijd van 50 jaar zullen hiervan naar verwachting 26 sterfgevallen kunnen worden voorko- men. De voorspelde sterfgevallen betreffen additionele sterfte, d.w.z. bovenop de leeftijdsspecifieke achtergrond sterfte. Voorts zou vaccinatie 103 incidente gevallen van hart- en vaatziekten voorkomen. De absolute aantallen incidenten in het leeftijdscohort maken dat het voorkomen van individuele gevallen hart- en vaatziekten relatief de grootste gezondheidswinst oplevert. De totale gezond- heidswinst in termen van gewonnen levensjaren door zowel het voorkomen van de sterfgevallen als het voorkomen van de hart- en vaataandoeningen komt neer op 643 (gedisconteerd).
De incrementele kosten-effectiviteit per gewonnen levensjaar is 32.696 (gedisconteerd) wanneer de kosten van de productiviteitsverliezen niet worden meegenomen in de berekening en 28.019 als deze kosten wel worden meege- nomen.
Voor de afzonderlijke leeftijdscohorten (50-54; 55-59 en 60-64) wordt de incrementele kosten-effectiviteit per gewonnen levensjaar geschat op 52.403;
43.217 en 18.504 indien de kosten van de productiviteitsverliezen niet wor- den meegenomen en 44.558; 37.632 en op 15.810 als deze kosten wel wor- den meegenomen.

114 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

Zomer-seizoen als referentieperiode

Op basis van de modelmatige voorspellingen zullen thans, dat wil zeggen in de situatie waarin geen routinematige vaccinatie plaatsvindt, per jaar naar verwach- ting 93 individuen komen te overlijden als gevolg van influenza of samenhan- gende complicaties. Indien het vaccinatieprogramma zou worden uitgebreid zullen hiervan naar verwachting 52 sterfgevallen kunnen worden voorkomen. De voorspelde sterfgevallen betreffen additionele sterfte, d.w.z. bovenop de leef- tijdsspecifieke achtergrond sterfte. Voorts zou vaccinatie 270 incidente gevallen van hart- en vaatziekten voorkomen. De absolute aantallen incidenten in het leef- tijdscohort maken dat het voorkomen van individuele gevallen hart- en vaatziek- ten relatief de grootste gezondheidswinst oplevert. De totale gezondheidswinst in termen van gewonnen levensjaren door zowel het voorkomen van de sterfgeval- len als het voorkomen van de hart- en vaataandoeningen komt neer op 1.395 (gedisconteerd).
De incrementele kosten-effectiviteit per gewonnen levensjaar is 13.730 (gedisconteerd) wanneer de kosten van de productiviteitsverliezen niet worden meegenomen in de berekening en 9.421 als deze kosten wel worden meegeno- men.
Voor de afzonderlijke leeftijdscohorten (50-54; 55-59 en 60-64) wordt de incrementele kosten-effectiviteit per gewonnen levensjaar geschat op 26.269;
16.786 en 6.830 indien de kosten van de productiviteitsverliezen niet worden meegenomen en op 19.036; 11.151 en 4.314 als deze kosten wel worden meegenomen.
Budget impact
Indien het peri-seizoen als referentieperiode wordt gebruikt dan vergt uitbreiding van het vaccinatieprogramma met gezonde volwassenen tussen de 50 en 64 een jaarlijkse investering van ongeveer 23 miljoen euro. Als opbrengst wordt elders wel een besparing van 1,7 miljoen gerealiseerd en 4,7 miljoen als ook indirecte niet medische kosten worden meegenomen. De netto investeringen bedragen der- halve ongeveer 18 miljoen per jaar.
Resultaten van de 5-jaars analyses laten zien dat uitbreiding van het vaccina- tieprogramma met gezonde volwassenen tussen de 60-64 ongeveer 6 miljoen kost en uitbreiding met gezonde volwassenen tussen de 55 en 64 kost ongeveer
14 miljoen. Hier tegenover staan besparingen waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen medische kosten en indirecte niet medische kosten (e.g. producti- viteitsverliezen). De geschatte netto investeringen voor het uitbreiden van het Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse 115

vaccinatieprogramma bedragen derhalve 4,7 miljoen en 11,3 miljoen indien gezonde volwassenen tussen de 60 en 64 of tussen de 55 en 64 worden toege- voegd aan het programma.
Indien de zomer als referentieperiode wordt gebruikt dan vergt uitbreiding van het vaccinatieprogramma met gezonde volwassenen tussen de 50 en 64 een jaarlijkse investering van ongeveer 23 miljoen euro. Als opbrengt wordt elders wel een besparing van 3,7 miljoen gerealiseerd en 9,8 als ook indirecte niet medische kosten worden meegenomen. De netto investeringen bedragen der- halve ongeveer 12,9 miljoen per jaar.
Indien wordt gekeken naar de resultaten van de 5-jaars analyses dan zijn de kosten voor de uitbreiding van het vaccinatieprogramma gelijk aan de kosten wanneer het peri-seizoen als referentieperiode dient. De verwachte besparingen (medische kosten en indirecte niet medische kosten) zijn alleen substantiëler indien de zomer als referentieperiode wordt gebruikt. De geschatte netto investe- ringen voor het uitbreiden van het vaccinatieprogramma bedragen dan 2,9 mil- joen en 7,4 miljoen indien gezonde volwassenen tussen de 60 en 64 of tussen de 55 en 64 worden toegevoegd aan het programma. Gevoeligheidsanalyses
Met behulp van de gevoeligheidsanalyses is bekeken in hoeverre de uitkomsten voor het gehele leeftijdscohort (50-64 jarigen) gevoelig zijn voor een verande- ring in een aantal belangrijke model parameters. In de univariate gevoeligheids- analyses zijn de vaccin effectiviteit, vaccinatiegraad en de lange termijn kosten voor patiënten met hart- en vaataandoeningen gevarieerd. Uit de resultaten blijkt dat indien het peri-seizoen als referentieperiode wordt gebruikt, en de effectivi- teit van het vaccin 50% bedraagt, de iKER ongunstig wordt en 46.780 per gewonnen levensjaar bedraagt (exclusief indirecte niet medische kosten). De resultaten van de overige univariate gevoeligheidsanalyses liggen tussen de 25.000 en 33.000 per gewonnen levensjaar (exclusief indirecte niet medische kosten). Indien de zomer als referentieperiode wordt gebruikt en de effectiviteit van het vaccin 50% bedraagt, ligt de iKER rond de 20.000 per gewonnen levensjaar. Voor de resultaten van de overige univariate gevoeligheidsanalyses ligt de incrementele kosten-effectiviteitsratio tussen de 10.000 en 13.000 per gewonnen levensjaar (gedisconteerd).
De resultaten lijken dus niet al te gevoelig te zijn voor wijzigingen in de model parameters vaccin effectiviteit en vaccinatiegraad. De resultaten zijn wel erg gevoelig gebleken voor de lange termijn kosten waarvan verwacht mag wor- den dat die op gaan treden bij personen met een hart- en vaataandoening. De 116 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

resultaten van de univariate gevoeligheidsanalyse laten zien dat de vaccinatie- strategie kostenneutraal is als personen met een hart- en vaataandoening jaarlijks 12.250 (peri-seizoen als referentieperiode) of 3.430 (zomer als referentieperi- ode) aan zorg besteden (inclusief de indirecte niet medische kosten). Omdat de resultaten zo sterk afhangen van deze parameter is ervoor gekozen deze niet mee te nemen in de multivariate gevoeligheidsanalyses. De resultaten van de multivariate gevoeligheidsanalyses zijn uitgedrukt in de acceptability curves waarin kan worden afgelezen wat de kans is dat de incre- mentele kosten-effectiviteit gelijk is aan of onder de grens van het bedrag dat beleidsmakers bereid zijn te betalen per gewonnen levensjaar. Indien het peri- seizoen als referentieperiode wordt gebruikt en beleidsmakers/de maatschappij bereid zijn/is 35.000 per gewonnen levensjaar te betalen dan is de vaccinatie- strategie ten opzichte van niets doen in ongeveer 90% van de gevallen kostenef- fectief; indien beleidsmakers/de maatschapppij bereid zijn/is 10.000 per gewonnen levensjaar te betalen dan is de kans dat de vaccinatiestrategie kosten- effectief is ten opzichte van geen interventie nihil. Indien de zomer als referentie- periode wordt gebruikt en beleidsmakers/de maatschappij) bereid zijn/is 20.000 per gewonnen levensjaar te betalen dan is de vaccinatiestrategie ten opzichte van niets doen in bijna alle gevallen kosteneffectief; indien beleidsma- kers/de maatschapppij bereid zijn/is 2.000 per gewonnen levensjaar te betalen dan is de kans dat de vaccinatiestrategie kosteneffectief is ten opzichte van geen interventie nihil.
Discussie
Een belangrijk onderwerp van discussie is de referentieperiode geweest. In prin- cipe moet het niet uitmaken welke keuze er wordt gemaakt; het uiteindelijke doel is om een accurate voorspelling te doen van de voorkomen ziektelast en de daar- mee samenhangende kosten. De epidemiologische input van het model is geba- seerd op de excess studie van Jansen et al. Deze ecologische studie relateert het voorkomen van influenza aan het optreden van acute morbiditeit en mortaliteit. Hoewel causaliteit in dergelijke studies niet kan worden aangetoond, wordt de aanname gedaan dat alle "extra"morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt wordt door influenza. De effectiviteit van vaccinatie wordt daarmee verondersteld gelijk te zijn aan de mate van reductie in "echte" bewezen in influenza in de populatie.
De excess rates en de attack rates zijn beide berekend op basis van de gerap- porteerde complicaties over een aantal jaren (1997 tot 2003) waarin zowel milde als ernstiger verlopende influenza-epidemieën zijn meegenomen. Voor het model Samenvatting kosteneffectiviteitsanalyse 117

betekent dit dat gemiddelde excess en attack rates worden gebruikt. De conse- quentie is dat er jaren bij zullen zijn waarin de besparingen groter uitvallen dan zoals die hier zijn gepresenteerd maar tevens dat er jaren tussen zitten waarbij de besparingen lager uitvallen.
Met betrekking tot hart- en vaataandoeningen zijn alleen excess rates in hospita- lisaties gerapporteerd. Excess rates mbt incidente gevallen van hart- en vaataan- doeningen in de eerste lijn zijn niet separaat gerapporteerd en wellicht wordt dit door de onzekerheid in de data veroorzaakt. Het is echter niet aannemelijk dat er helemaal geen excess huisartsbezoeken zijn als gevolg van incidente hart- en vaataandoeningen. Doordat het voorkomen van incidente gevallen van hart- en vaataandoeningen een grote invloed hebben op de uiteindelijke iKERs en dus ook op het besluitvormingsproces wordt aanvullend onderzoek naar de ziektelast van incidente hart- en vaataandoeningen die alleen worden gezien in de huisart- senpraktijken aanbevolen. Indien vrijwel iedere patiënt zowiezo wordt doorver- wezen zal de invloed van het weglaten van deze categorie uitkomsten beperkt zijn.
Conclusie
De hoogte van de incrementele kosteneffectiviteitsratio is afhankelijk van de gekozen referentieperiode.
Indien de referentieperiode in beschouwing wordt genomen dan blijft de incrementele kosteneffectiviteit alleen onder de 20.000 per gewonnen levens- jaar voor gezonde volwassenen in de leeftijd tussen 60 en 64 jaar. Vanuit gezond- heidseconomisch perspectief is daarom alleen het opnemen van 60-64 jarigen in het nationale vaccinatieprogramma gerechtvaardigd. In vergelijking met andere gangbare (vergoede) interventies pakt de kosteneffectiviteit van een vaccinatie- programma van tot dan toe gezonde volwassenen tussen de 60 en de 64 jaar rela- tief gunstig uit. De jaarlijkse (meer-)kosten van een dergelijk programma worden geschat op 4,7 miljoen indien het peri-seizoen als referentieperiode en 2,9 mil- joen indien de zomer als referentieperiode wordt gebruikt. In het algemeen kan ten aanzien van de budget impact worden opgemerkt dat de grootste winst wordt behaald door het voorkomen van productiviteitsverliezen in deze leeftijdscategorie. De vraag die dan ook gerechtvaardigd is is waar de las- ten van het vaccinatieprogamma dan dienen te worden gelegd. Dient het pro- gramma geheel uit overheidsmiddelen te worden betaald of is hier ook een rol weggelegd voor de private sector (bijv. werkgevers)? Al deze elementen dienen meegenomen te worden in de uiteindelijke afweging. 118 Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling

donderdag 8 maart 2007