Gezondheidsraad Nederland
Testen van bloeddonors op variant Creutzfeldt-Jakob?
De variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD) is een van de
prionziekten, aandoeningen die voortvloeien uit een onomkeerbare
verandering in het prioneiwit. De veronderstelling dat de BSE-epidemie
in het Verenigd Koninkrijk de oorzaak is van deze aandoening is
algemeen aanvaard. vCJD vertoont een ander klinisch en pathologisch
beeld dan de klassieke vorm van Creutzfeldt-Jakob (CJD): ook jonge
mensen kunnen de ziekte krijgen en bij veel patiënten uit vCJD zich in
eerste instantie in gedragsveranderingen die leiden tot bezoek aan een
psychiater. De patiënten overlijden na een periode van meestal iets
meer dan een jaar. vCJD is nu, tien jaar na de eerste beschrijving,
nog steeds een progressieve en onveranderlijk fatale ziekte.
De aantoonbaarheid van afwijkend prioneiwit in lymfoïde weefsel van
patiënten met vCJD door middel van de zogeheten Western Blot test
maakt het doen van laboratoriumonderzoek mogelijk. De Britse regering
heeft retrospectief onderzoek laten doen aan tijdens operaties
verwijderd weefsel van tonsil en blinde darm. Extrapolatie van de
resultaten van dit onderzoek zou inhouden dat bij 237 per miljoen
inwoners van het Verenigd Koninkrijk afwijkende prioneiwitten zijn aan
te tonen. Dergelijke gegevens zijn er niet voor Nederland. Aangenomen
wordt dat de prevalentie hier lager is dan in het Verenigd Koninkrijk,
maar hoeveel lager is onbekend.
Overdracht van vCJD via bloedtransfusie heeft hoogstwaarschijnlijk
plaatsgevonden. In het Verenigd Koninkrijk zijn twee ontvangers van
cellulaire bloedproducten, afkomstig van een donor die later vCJD zou
ontwikkelen, aan vCJD overleden. De kans dat het overlijden van deze
mensen los staat van de ontvangen bloedtransfusie is uitermate klein.
Bij een derde ontvanger, die overleed door een andere oorzaak, werden
afwijkende prioneiwitten in milt en lymfeklieren aangetroffen.
De overdracht via bloedtransfusie heeft de roep doen ontstaan om een
niet-invasieve en snel toepasbare test, gebaseerd op het aantonen van
afwijkend prioneiwit in het bloed (de eerder genoemde Western Blot
test heeft deze kenmerken niet). Verschillende bedrijven en
universitaire groepen zijn daarmee bezig en de ontwikkelingen gaan
snel; de verwachting is dat een in een bloedbank bruikbare test binnen
een paar jaar op de markt zal zijn. Op dit moment zijn de
testeigenschappen niet bekend en is evenmin duidelijk wat de kosten
van invoering zullen zijn. Toch zal er in het Verenigd Koninkrijk
waarschijnlijk grote druk ontstaan die test snel in te voeren. Ook in
Frankrijk en Ierland zal het wel of niet testen waarschijnlijk op
betrekkelijk korte termijn een kwestie worden. Mede omdat er van
invoering elders een precedentwerking kan uitgaan zal daar ook in
Nederland over moeten worden nagedacht.
Het kader voor de besluitvorming daarover wordt bepaald door de
grondwettelijke en ook internationaal vastgelegde verantwoordelijkheid
van de overheid voor de beschikbaarheid en veiligheid van de
bloedvoorziening. Die verantwoordelijkheid is nader uitgewerkt in de
Wet inzake de bloedvoorziening (Wibv). De uitvoering is in handen
gelegd van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening. Op grond van de Wibv
geldt in Nederland als uitgangspunt dat de bloedvoorziening `moet
voldoen aan hoge eisen van veiligheid en kwaliteit'. Door de overheid
is bij herhaling benadrukt dat daarmee niet maximale veiligheid is
bedoeld, maar optimale veiligheid. Het eerste zou immers betekenen dat
ieder mogelijk risico moet worden uitgesloten, ongeacht de verhouding
tussen de daarmee te bereiken gezondheidswinst enerzijds en de met die
maatregel gemoeide kosten of verdere nadelen anderzijds. Alleen al
vanwege de beperkte financiële middelen binnen de gezondheidszorg valt
een dergelijke benadering niet te verantwoorden.
Testen van (het bloed van) donors gebeurt om de ontvangers te
beschermen tegen via bloed overdraagbare aandoeningen. Gaat het echter
om ernstige onbehandelbare aandoeningen, dan ontstaat een dilemma. De
keerzijde is dan immers dat, bij een positieve (afwijkende)
testuitslag, de gevolgen voor de donor zeer ingrijpend kunnen zijn. Te
horen krijgen dat je een vergrote kans hebt op een ernstige ziekte
waarvoor geen behandeling of preventie bestaat, is emotioneel zeer
belastend. Ook kan die informatie negatieve gevolgen hebben voor de
betrokkene in de sfeer van arbeid en verzekerbaarheid, of anderszins
leiden tot uitsluiting en stigmatisering. Dat maakt testen op
dergelijke aandoeningen, en dus ook op vCJD, zowel moreel als
juridisch problematisch.
Als invoering van een test op vCJD er toe zou leiden dat grote
aantallen donors worden afgeschrikt om nog verder bloed te geven, kan
bovendien het in stand houden van een adequate bloedvoorziening in het
geding komen. Het is om diverse redenen onaanvaardbaar om de donor wel
te testen en vervolgens niet over de uitslag te informeren; bovendien
is daar juridisch geen ruimte voor. De vraag rijst dan ook of testen
op vCJD verstandig is als de prijs voor de zo te verkrijgen grotere
veiligheid zou zijn dat onvoldoende bloed beschikbaar komt om in de
behoefte van patiënten te voorzien.
Een belangrijk probleem in dat verband is ook het naar verwachting
grote aantal fout-positieve uitslagen. Bij een lage prevalentie valt
dat probleem zelfs bij een test met een relatief gunstige
specificiteit niet te voorkomen. Daar komt nog bij dat een eerste test
waarschijnlijk minder onderscheidend is en dat mogelijk ook een
confirmatietest aanvankelijk nog ontbreekt. Fout-positieve uitslagen
leiden behalve tot nodeloze ongerustheid ook tot extra uitsluiting van
donors. De waarschijnlijk veel minder vaak optredende fout-negatieve
uitslagen zorgen voor onterechte geruststelling van de donor en
onvolledige zekerheid bij de ontvanger.
De besluitvorming over eventuele invoering van een test op vCJD zal
hoe dan ook plaatsvinden onder omstandigheden van grote
wetenschappelijke onzekerheid. Relevante overwegingen zijn de vraag of
de grotere veiligheid voor ontvangers opweegt tegen de nadelen van
testen voor de donors, de vraag in hoeverre zo'n test de
donorbereidwilligheid inderdaad zal ondermijnen, en de
kosteneffectiviteit van testen op vCJD. Nader onderzoek, enerzijds
naar donorattitudes, anderzijds naar de prevalentie van afwijkende
prioneiwitten in ons land, kan slechts tot op zekere hoogte helpen de
nog bestaande onzekerheden te reduceren. Op de achtergrond speelt de
vraag wat we in dit verband onder een `optimale' bloedveiligheid
moeten verstaan. Het lastige daarbij is dat in de risicoperceptie van
het publiek ook allerlei affectieve (en in zoverre minder `rationele')
factoren een rol spelen.
Op grond van de Wibv kan de overheid bepalen dat bloeddonors op vCJD
getest moeten worden. Maar de Stichting Sanquin Bloedvoorziening - de
geprivatiseerde bloedvoorzieningsorganisatie - heeft ook een eigen
verantwoordelijkheid. Gezamenlijke beleidsontwikkeling is uiteraard
gewenst, ook vanwege aspecten als financiering en aansprakelijkheid.
Als tot invoering wordt besloten vraagt dat om aanvullende maatregelen
om ongewenste gevolgen voor donors en anderen zoveel mogelijk te
beperken. In de eerste plaats moet de donor adequaat worden
geïnformeerd over de test op vCJD en de mogelijke implicaties daarvan.
Vervolgens moeten er voorzieningen komen voor counseling van donors
met een positieve testuitslag. Positief geteste donors moeten
verzekerd kunnen zijn van adequate zorg en beschermd tegen vormen van
stigmatisering en maatschappelijke uitsluiting. Nagegaan moet worden
of en onder welke voorwaarden het gewenst is de ontvangers van eerdere
transfusies met bloed van positief bevonden donors te traceren en
informeren. Ter bescherming van derden moet zijn voorzien in
maatregelen ter voorkoming van verdere overdracht van afwijkende
prioneiwitten bij medische zorg aan positief geteste donors.
Als de uitkomst van de besluitvorming is dat een test op vCJD
(voorlopig) niet in ons land wordt ingevoerd omdat een dergelijke
maatregel niet zou passen in een op optimale veiligheid gericht
beleid, of omdat de negatieve gevolgen van invoeren groter zijn dan de
positieve, verschuift het accent van de gevolgen voor de donor naar
die voor de ontvanger. Bij gezondheidsschade die met testen op vCJD te
voorkomen was geweest kan Sanquin en mogelijk ook de overheid
aansprakelijk worden gesteld. De precieze juridische implicaties op
dit gebied vragen om nadere bezinning. Daarnaast is vanuit moreel
perspectief aandacht nodig voor de vraag naar mogelijke
schadeloosstelling van mensen die vCJD krijgen als gevolg van de
beslissing donors niet te testen.
Mogelijk zal ook op andere terreinen van de geneeskunde worden gepleit
voor invoering van een test op vCJD, om patiënten en hulpverleners
tegen het risico van overdracht te beschermen. Hier valt te denken aan
de (neuro)chirurgie en de transplantatiegeneeskunde. Ook daar is
tijdige bezinning op de voors en tegens van een test op vCJD gewenst.
Dat is primair een zaak van de betrokken beroepsgroepen en
patiëntenorganisaties.
15 februari 2007
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---