BMR-vaccinatie en autisme:
geen aanwijzingen voor een verband
Signalement
Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp : Aanbieding signalement over BMR-vaccinatie en autisme
Ons kenmerk : U-1506/KG/cn/469-K3
Bijlagen : 1
Datum : 25 januari 2007
Mijnheer de minister,
Hierbij bied ik u aan het advies BMR-vaccinatie en autisme: geen aanwijzingen voor een
verband van de Commissie Bijwerkingen Vaccinaties Rijksvaccinatieprogramma van de
Gezondheidsraad. De commissie heeft zich bij dit advies terzijde laten staan door prof. dr.
J.K. Buitelaar, hoogleraar psychiatrie bij het Universitair Medisch Centrum St Radboud te
Nijmegen. Het document is getoetst door de Beraadsgroepen Geneeskunde en Infectie &
Immuniteit van de Gezondheidsraad.
De aanleiding voor dit advies was de onrust die een aantal jaren terug ontstond als gevolg
van een publicatie in het wetenschappelijke tijdschrift de Lancet. Daarin opperden de
Engelse gastro-enteroloog Wakefield en medewerkers het bestaan van een verband tussen
de BMR-vaccinatie en het ontstaan van autisme. Het wetenschappelijk onderzoek dat naar
aanleiding van deze publicatie is verricht is door de commissie in kaart gebracht. Haar
belangrijkste conclusie is dat zij geen aanwijzingen heeft gevonden dat de BMR-vaccinatie
autisme veroorzaakt, bevordert of verergert. Ik ben het met de commissie eens.
In dit advies bespreekt de commissie autisme slechts voor zover zij dat nodig heeft bij de
beoordeling van de door haar bestudeerde wetenschappelijke literatuur. Het onderwerp
`autisme' in bredere zin is door de Gezondheidsraad in het werkprogramma opgenomen.
Hoogachtend,
prof. dr. M. de Visser
vice-voorzitter
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 56 88 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: k.groeneveld@gr.nl www.gr.nl
BMR-vaccinatie en autisme:
geen aanwijzingen voor een verband
Signalement
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2007/04, Den Haag, 25 januari 2007
De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een onafhankelijk wetenschappelijk
adviesorgaan met als taak de regering en het parlement `voor te lichten over de
stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volks-
gezondheid' (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het
gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang
kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle
gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel
benoemde Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. BMR-vaccinatie en autisme: geen aanwijzingen voor een ver-
band - signalement. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/04.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. MMR vaccination and autism: no indication
for an association. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publica-
tion no. 2007/04.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-632-7
Inhoud
Samenvatting 6
Executive summary 8
1 Inleiding 10
1.1 Aanleiding 10
1.2 Opzet van het advies 11
2 Autismespectrum stoornissen 12
2.1 Kenmerken 12
2.2 Definities 12
2.3 Prevalentie 13
2.4 Oorzaak 13
3 Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 14
3.1 Eerste publicatie 14
3.2 Verder onderzoek 15
3.3 Ontwikkelingen rond de eerste publicatie 23
Inhoud 4
4 Conclusie 24
4.1 Oordeel over een mogelijk verband 24
4.2 Oordeel over het belang van vaccinatie 26
Literatuur 28
Bijlage 33
A De commissie 34
Inhoud 5
Samenvatting
In Nederland worden alle kinderen vanaf de leeftijd van 14 maanden gevacci-
neerd tegen bof, mazelen en rodehond (de zogenoemde BMR-vaccinatie). Jaar-
lijks worden zo grote aantallen gevallen van deze ziektes bij kinderen
voorkomen. De acceptatie van deze inenting is groot.
Toch is er de afgelopen jaren onrust ontstaan over mogelijke bijwerkingen.
Die begon met een publicatie in het wetenschappelijke tijdschrift de Lancet in
1998, van de Engelse gastro-enteroloog Wakefield en anderen. In deze publicatie
beschrijven zij twaalf kinderen met gedragsproblemen, waarbij in acht gevallen
uiteindelijk de diagnose `autisme' werd gesteld. De ouders of de huisarts van een
aantal van deze kinderen koppelen de start van de gedragsproblemen aan de
BMR-vaccinatie. Na publicatie van het artikel in de Lancet is het wetenschappe-
lijk onderzoek naar een verband tussen de BMR-vaccinatie en het ontstaan van
autisme sterk toegenomen.
Wat is de stand van kennis over een mogelijk verband tussen de BMR-vacci-
natie en autisme? En hoe waarschijnlijk is het dat zo'n verband bestaat, gezien de
beschikbare wetenschappelijke kennis? Die vragen worden hier beantwoord.
In dit signalerend advies zet de Commissie Bijwerkingen Vaccinaties Rijksvacci-
natieprogramma van de Gezondheidsraad de resultaten van dit vervolgonderzoek
op een rij. Zij doet dat door de publikaties (verricht bij soms zeer grote groepen
kinderen uit Denemarken, Finland, Japan, het Verenigd Koninkrijk en de Ver-
enigde Staten) te toetsen.
Samenvatting 6
De bevindingen van de commissie zijn dat autisme niet vaker voorkomt bij
individuen die de BMR-vaccinatie hebben ontvangen, dat de toename in de
BMR-vaccinatiegraad niet is te koppelen aan een toename van autisme, dat de
ontwikkeling van autisme niet in de tijd is gerelateerd aan het toedienen van de
BMR-vaccinatie, en dat de BMR-vaccinatie niet is geassocieerd met een nieuwe
vorm van autisme. De commissie heeft geen aanwijzingen kunnen vinden dat de
BMR-vaccinatie autisme veroorzaakt, bevordert of verergert. De hypotheses ten
aanzien van het biologisch mechanisme wat aan het vermeende verband tussen
BMR-vaccinatie en autisme ten grondslag zou liggen zijn volgens de commissie
slechts theoretisch.
Tot slot benadrukt de commissie het belang van de BMR-vaccinatie. Een
daling van de vaccinatiegraad in Nederland, bijvoorbeeld als gevolg van de
onrust over vermeende bijwerkingen, zou een toename in bof, mazelen of rode-
hond tot gevolg kunnen hebben, met daaraan gekoppeld ziekte en sterfte die mét
vaccinatie te voorkomen is.
Samenvatting 7
Executive summary
Health Council of the Netherlands. MMR vaccination and autism: no indi-
cation for an association. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2007; publication no. 2007/04.
In the Netherlands, all children above the age of 14 months are vaccinated
against mumps, measles and rubella (or German measles). This is the so-called
MMR vaccination. This approach prevents numerous cases of these diseases in
children every year. There is widespread acceptance of this inoculation.
Nevertheless, over the past few years, there has been some disquiet about
possible adverse effects. It all started in 1998, with the publication of an article
by the British gastroenterologist Andrew Wakefield and co-workers, in the medi-
cal journal The Lancet. In this article, they described the cases of twelve children
with behavioural problems, eight of whom were ultimately diagnosed as suffe-
ring from `autism'. Some of these children's parents or GPs link the onset of
their behavioural problems to the MMR vaccination. Following the publication
of the article in The Lancet, there was a sharp increase in scientific research into
a link between the MMR vaccination and the development of autism.
What is the current level of scientific knowledge regarding a possible link
between the MMR vaccination and autism? How likely is it that any such link
exists, given the available scientific knowledge? These questions are addressed
here.
In this `alerting' advisory report, the Health Council of the Netherlands' Com-
mittee on adverse reactions following vaccinations under the National Vaccina-
tion Programme lists the results of these follow-up studies. It does so by testing
the publications in question (which involved in some cases very large groups of
Executive summary 8
children from Denmark, Finland, Japan, the United Kingdom, and the United
States).
The Committee's findings are that autism does not occur more frequently
among individuals who have had an MMR vaccination, and that the increase in
the MMR vaccination level cannot be linked to an increase in autism. It also
found that there is no temporal link between the development of autism and
administration of the MMR vaccination, nor is the MMR vaccination associated
with a novel form of autism. The Committee has found no evidence that the
MMR vaccination either causes, promotes or aggravates autism. In the Commit-
tee's view, the hypotheses concerning the biological mechanism underpinning the
alleged link between MMR vaccination and autism are purely theoretical in
nature.
Finally, the Committee would like to emphasise the importance of the MMR
vaccination. A decline in the vaccination level in the Netherlands, as a result of
the disquiet about alleged adverse effects for example, could lead to an increase
in mumps, measles, or rubella. The associated disease and mortality could be
prevented by administering the vaccination.
Executive summary 9
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1 Aanleiding
In Nederland worden alle kinderen vanaf de leeftijd van 14 maanden gevacci-
neerd tegen bof, mazelen en rodehond. Dit is de zogenoemde BMR-vaccinatie,
die sinds 1987 deel uitmaakt van het Rijksvaccinatieprogramma.1 Jaarlijks wor-
den zo grote aantallen gevallen van deze ziektes bij kinderen voorkomen. De
acceptatie van deze inenting is groot.
Toch is in de afgelopen jaren onrust ontstaan over mogelijke bijwerkingen.
Die begon met een publicatie in het wetenschappelijke tijdschrift de Lancet in
1998.2 Hierin beschrijft de Engelse gastro-enteroloog Wakefield twaalf kinderen
met gedragsproblemen, waarbij in een aantal gevallen uiteindelijk de diagnose
`autisme' is gesteld. De ouders of de huisarts van een aantal van deze kinderen
koppelen de start van de gedragsproblemen aan de BMR-vaccinatie. Na publica-
tie van het artikel in de Lancet is het wetenschappelijk onderzoek naar een ver-
band tussen de BMR-vaccinatie en het ontstaan van autisme sterk toegenomen.
Voor de Commissie Bijwerkingen Vaccinaties Rijksvaccinatieprogramma,
een vaste commissie van de Gezondheidsraad, is dit alles aanleiding om zich
over dit onderwerp te buigen. Tot voor kort toetste deze commissie de door het
RIVM uitgevoerde registratie en beoordeling van meldingen van (vermoede) bij-
werkingen van vaccinaties in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma. De
commissie heeft hierover de afgelopen jaren een aantal adviezen uitgebracht.3,4
Inleiding 10
Een andere taak van de commissie is het in kaart brengen van de stand van
wetenschap over (vermoede) bijwerkingen van vaccinaties. Dit signalerende
advies over vaccinatie en autisme is hiervan het eerste resultaat. De samenstel-
ling van de commissie staat vermeld in Bijlage A.
1.2 Opzet van het advies
In dit advies worden in drie achtereenvolgende hoofdstukken de volgende vragen
beantwoord:
1 Naar welke ziektebeelden wordt verwezen met de term `autisme'?
2 Wat is de stand van kennis over een mogelijk verband tussen de BMR-vacci-
natie en het ontstaan van autisme?
3 Hoe beoordeelt de commissie de waarschijnlijkheid van een verband tussen
BMR-vaccinatie en het ontstaan van autisme?
Inleiding 11
Hoofdstuk 2
Autismespectrum stoornissen
2.1 Kenmerken
Kinderen met autismespectrum stoornissen (ook wel pervasieve ontwikkelings-
stoornissen genoemd) kenmerken zich door kwalitatieve beperkingen in de soci-
ale interactie, door kwalitatieve beperkingen in de communicatie, en door
stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten.5 Op grond van
deze kenmerken en andere criteria onderscheidt men onder meer de autistische
stoornis, de stoornis van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis-niet
anders gedefinieerd (pervasive developmental disorder-not otherwise specified
of kortweg PDD-NOS). De laatste variant wordt ook wel atypisch autisme
genoemd.
Bij het toekennen van een specifieke diagnose aan een kind met autismespec-
trum stoornis wordt gebruik gemaakt van criteria die zijn vastgelegd door de
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of door de American Psychiatric Associ-
ation (APA).6,7
2.2 Definities
In de wetenschappelijke literatuur over onderzoek naar een verband tussen vacci-
natie en autisme worden voor de ziektebeelden verschillende definities gebruikt,
die niet altijd overeenkomen met die van de WHO of de APA. Vrijwel alle
Autismespectrum stoornissen 12
auteurs gebruiken de diagnose `autistische stoornis' en het begrip `stoornis van
het autistisch spectrum' als verzamelnaam voor de autistische afwijkingen.
De commissie neemt bij de beschrijving van de verschillende onderzoeken
naar een mogelijk verband tussen de BMR-vaccinatie en autisme de termen over
die de auteurs in kwestie hebben gebruikt. Als overkoepelende term gebruikt zij
gezien de grotere algemene bekendheid de term `autisme', en niet de termen
`autismespectrum stoornissen' of `pervasieve ontwikkelingsstoornissen'.
2.3 Prevalentie
Het is moeilijk de prevalentie van autisme vast te stellen. Uit oudere onderzoe-
ken komt een lagere prevalentie naar voren dan uit meer recente. Het is echter
niet duidelijk of deze toename van het aantal gerapporteerde kinderen met
autisme ook duidt op een werkelijke stijging van de prevalentie.5,8,9 Zo zijn in de
loop van de tijd de definities van autisme en de ziektebeelden die daaronder val-
len aangepast of vooral bij de minder ernstige ziektebeelden verbreed, wat tot
een groter aantal patiënten heeft geleid.8,9 Ook zijn er aanwijzingen dat verbe-
terde diagnosemethoden hebben gezorgd voor een toename van het aantal gerap-
porteerde patiënten.9
Ook binnen de meer recente publicaties loopt de gerapporteerde prevalentie
van de afzonderlijke ziektebeelden sterk uiteen.10-13 Verschillende auteurs stellen
dat een incidentie van drie tot zes kinderen per duizend het meest waarschijnlijk
is.14,15
2.4 Oorzaak
Autisme is de overkoepelende term van een reeks ziektebeelden waarvan de defi-
nitie berust op afwijkende gedragspatronen. Er is geen eenduidige oorzaak aan te
geven. Waarschijnlijk spelen genetische factoren de belangrijkste rol bij het ont-
staan van autisme, maar de invloed van omgevingsfactoren is niet uit te slui-
ten.5,16
Autismespectrum stoornissen 13
Hoofdstuk 3
Onderzoek naar verband tussen
vaccinatie en autisme
3.1 Eerste publicatie
In 1998 publiceren Wakefield en anderen in het Engelse tijdschrift de Lancet
over twaalf kinderen met gedragsproblemen en chronische darmontsteking.2 De
ouders of huisarts van zes van de acht kinderen met `autisme' als definitieve
diagnose koppelden de start van de gedragsproblemen aan de BMR-vaccinatie.
Dezelfde koppeling werd gelegd bij het kind met `autisme' als waarschijnlijke
diagnose en bij het kind met de gepostuleerde diagnose post-vaccinale ence-
falopathie. De gedragsproblemen traden op in een periode van één tot veertien
dagen na de BMR-vaccinatie, met een gemiddelde tijd van 6,3 dagen, en werden
voorafgegaan door darmontsteking. Als mechanisme voor hun bevinding opper-
den de auteurs dat de vaccinatie leidt tot darmontsteking waardoor een ver-
hoogde doorlaatbaarheid voor eiwitten ontstaat. Deze eiwitten zouden weer
inwerken op de hersenen, met de gedragsveranderingen tot gevolg. Eerdere
publicaties van Wakefield duidden op de aanwezigheid van (delen van) mazelen-
virus bij patiënten met chronische darmontstekingen.17,18
In een begeleidend commentaar stellen Chen en DeStefano van de Centers for
Disease Control uit de Verenigde Staten dat de (eerste) berichten over bijwerkin-
gen van vaccinaties altijd zeer serieus genomen moeten worden, omdat vaccina-
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 14
ties meestal worden toegediend aan zeer grote aantallen gezonde jonge
kinderen.19
Er is echter ook kritiek op het onderzoek van Wakefield. Algemeen van aard
is het commentaar dat sinds de jaren zestig van de vorige eeuw honderden mil-
joenen mensen het mazelenvaccin toegediend hebben gekregen zonder gedrags-
problemen en/of darmontsteking te ontwikkelen. Meer in het algemeen geldt ook
dat de resultaten van dit (en soortgelijk) onderzoek kunnen worden beïnvloed
doordat de leeftijd waarop de vaccinaties worden toegediend ook de leeftijd is
waarop autisme zich gewoonlijk openbaart.
Daarnaast is er specifieke kritiek op het onderzoek van Wakefield.19 Chen en
DeStefano stellen dat zijn patiëntengroep niet homogeen is in de aard van de
darmontsteking en de gedragsproblemen. Ook menen zij dat er sprake is van
selectie. Verder zeggen zij dat niet is uit te sluiten dat bij een ziektebeeld als
autisme, waarvan het moment van openbaren moeilijk exact is vast te stellen,
ouders en huisarts geneigd zijn de eerste verschijnselen te koppelen aan een
ongewone gebeurtenis, zoals een vaccinatie. Chen en DeStefano vinden hiervoor
aanwijzingen in het feit dat volgens hen bij in ieder geval een deel van de gerap-
porteerde gevallen de gedragsproblemen al vooraf gingen aan de darmontste-
king.
Tot slot zetten Chen en DeStefano vraagtekens bij het door Wakefield voor-
gestelde werkingsmechanisme. In verschillende andere onderzoeken naar het
vóórkomen van (delen van het) mazelenvirus bij patiënten met chronische darm-
ontsteking, waarbij gevoeliger technieken zijn gebruikt dan door Wakefield,
komen namelijk geen aanwijzingen naar voren dat het virus een rol speelt.20-22
Zeer recent zijn deze gegevens bevestigd in onderzoek naar de persistentie van
het mazelenvirus in witte bloedcellen van kinderen met autisme.23,24 Ook uit epi-
demiologisch onderzoek naar een mogelijk verband tussen mazelen, of vaccina-
tie daartegen, en het ontstaan van chronische darmontsteking komt geen verband
naar voren.25,26
3.2 Verder onderzoek
De publicatie van Wakefield heeft het onderzoek naar een verband tussen
(BMR-) vaccinatie en het ontstaan van autisme op gang gebracht. De commissie
beschrijft hier de resultaten van dit vervolgonderzoek aan de hand van vier hypo-
thesen, zoals ook is gedaan door Wilson en anderen.27 De hypothesen zijn:
1 Autisme komt vaker voor bij individuen die de BMR-vaccinatie hebben ont-
vangen
2 De toename in de BMR-vaccinatiegraad leidt tot een toename van autisme
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 15
3 De ontwikkeling van autisme is in de tijd gerelateerd aan het toedienen van
de BMR-vaccinatie
4 De BMR-vaccinatie is geassocieerd met een nieuwe vorm van autisme.
Hypothese 1: autisme komt vaker voor bij individuen die de BMR-
vaccinatie hebben ontvangen
Van de vier hypotheses is dit de meest voor de hand liggende. Toetsen is echter
lastig, omdat grote onderzoeksgroepen nodig zijn. Doordat de vaccinatiegraad in
de westerse maatschappij meestal hoog is, is het moeilijk voldoende ongevacci-
neerde kinderen te vinden om een vergelijking met gevaccineerde kinderen
mogelijk te maken.
Er is de commissie slechts één onderzoek van voldoende omvang bekend.
Madsen en medewerkers onderzochten alle kinderen geboren in Denemarken
tussen 1991 en 1998.28 Van de 537 303 kinderen had 82 procent (440 655 kinde-
ren) de BMR-vaccinatie ontvangen. Bij 316 kinderen werd de diagnose `autisti-
sche stoornis' gesteld en bij 422 de diagnose `andere stoornissen in het autistisch
spectrum'. De gevaccineerde kinderen hebben, ten opzichte van de niet-gevacci-
neerde kinderen, een vergelijkbaar relatief risico op autistische stoornis: 0,92
(95%-betrouwbaarheidsinterval 0,68-1,24). Het relatieve risico op andere
stoornissen in het autistisch spectrum is 0,83 (95%-betrouwbaarheidsinterval
0,65-1,07). De auteurs concluderen dat de resultaten tegen een verband tussen
vaccinatie en autisme pleiten.
Aanwijzingen voor de aannemelijkheid van de hypothese dat autisme vaker
voorkomt bij individuen die een BMR-vaccinatie hebben ontvangen zouden ook
gevonden kunnen worden in de passieve registratiesystemen van bijwerkingen.
Daarin worden meldingen over (vermeende) bijwerkingen van vaccinaties verza-
meld en beoordeeld. Door het ontbreken van controlegroepen wordt de waarde
van de gegevens uit dergelijke systemen echter lager ingeschat dan die uit onder-
zoek zoals dat van Madsen en medewerkers.28 Wel kunnen de gegevens van regi-
stratiesystemen een aanwijzing geven voor het bestaan van een bijwerking.
Een dergelijk systeem in de Verenigde Staten is het Vaccine Adverse Events
Reporting System (VAERS).29 Een commissie van het Amerikaanse Institute of
Medicine heeft een aantal rapportages uit VAERS over het optreden van autisme
na vaccinatie beoordeeld.30 Die commissie is van oordeel dat de rapportages niet
te gebruiken zijn om een uitspraak te doen over een oorzakelijk verband tussen
BMR-vaccinatie en autisme. Systemen als VAERS kennen namelijk een aantal
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 16
beperkingen, zoals onderrapportage en een gebrek aan details in de meldin-
gen.29,31
In het Verenigd Koninkrijk heeft een werkgroep van de Medicines Control
Agency 111 meldingen over autisme als vermeende bijwerking van BMR-vacci-
natie beoordeeld.32 De werkgroep concludeert dat de beschikbare informatie niet
wijst op een oorzakelijk verband tussen BMR-vaccinatie en autisme, maar dat de
beperkingen van de casusrapportages een meer definitief oordeel onmogelijk
maakt.
In Finland zijn gedurende de eerste 14 jaar na de introductie van de BMR-
vaccinatie (met in totaal 1,8 miljoen gevaccineerde kinderen) de meldingen van
(vermoede) bijwerkingen verzameld en is bij de kinderen met klachten bloed
afgenomen voor nader onderzoek.33 In totaal zijn 173 meldingen van (vermoede)
ernstige bijwerkingen verzameld. Hierbij zijn geen kinderen met autisme.
In ons land worden meldingen van (vermoede) bijwerkingen van vaccinaties
die zijn uitgevoerd in het kader van het RVP, geregistreerd en beoordeeld door
het RIVM. Het RIVM brengt van deze meldingen jaarlijks verslag uit. In de rap-
porten van het RIVM over de jaren 1996 tot en met 2004 zijn in totaal vijftien
meldingen van kinderen met een stoornis binnen het autistisch spectrum opgeno-
men.34-41 Bij geen van deze meldingen oordeelde het RIVM dat de stoornis was
veroorzaakt of verergerd door de (BMR-)vaccinatie; bij een aantal kinderen
bleek dat de eerste verschijnselen zich al voor de vaccinatie hadden geopenbaard.
De commissie heeft in het kader van haar taak bij de herbeoordeling van meldin-
gen over bijwerkingen een deel van deze meldingen gezien. De commissie kwam
tot hetzelfde oordeel als het RIVM.4
Hypothese 2: de toename in de BMR-vaccinatiegraad leidt tot een
toename van autisme
De meeste van de onderzoeken naar de tweede hypothese betreffen zogeheten
time series, waarbij het percentage gevaccineerde kinderen en de incidentie van
autisme in de loop van de tijd naast elkaar worden gelegd. In een deel van de hier
beschreven onderzoeken was het bovendien mogelijk de gegevens over vaccina-
tie en autisme op individueel niveau aan elkaar te koppelen.
Dales en medewerkers hebben onderzoek gedaan bij groepen jonge schoolkinde-
ren in de Verenigde Staten.42 De onderzoekers bepaalden per geboortejaar het
percentage kinderen dat de BMR-vaccinatie kreeg toegediend en het percentage
kinderen dat voor een autistische stoornis werd behandeld. In de jaren 1980 tot
1994 steeg het percentage gevaccineerde kinderen van 72 procent naar 82 pro-
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 17
cent (een relatieve toename van 14 procent), terwijl het aantal kinderen met een
autistische stoornis omhoog ging van 44 per 100 000 levend geborenen tot 208
per 100 000 levend geborenen (een relatieve toename van 373 procent). Hoewel
het in dit geval niet mogelijk was de individuele gegevens over vaccinatie en
autisme te koppelen, concluderen de auteurs desalniettemin dat het grote verschil
in de relatieve toename van BMR-vaccinatie enerzijds en die van autisme ander-
zijds het bestaan van een verband niet ondersteunt.
Kaye en medewerkers publiceerden over een vergelijkbaar onderzoek, uitge-
voerd in het Verenigd Koninkrijk.43 De onderzoekers gebruikten gegevens uit de
UK General Practice Research Database en vergeleken het percentage kinderen
dat de BMR-vaccinatie kreeg toegediend met de incidentie van een autistische
stoornis (in dit onderzoek gedefinieerd als het moment waarop de diagnose
`autistische stoornis' voor het eerst wordt gesteld). Die incidentie steeg tussen
1988 en 1999 voor de hele onderzoeksgroep van 0,3 per 10 000 persoonsjaren tot
2,1 per 10 000 persoonsjaren. Voor jongens van twee tot vijf jaar oud (de groep
waarbij in eerder onderzoek de toename in autistische stoornis het grootst bleek)
steeg de incidentie van 8 per 10 000 voor het geboortecohort uit 1988 tot 29 per
10 000 voor het geboortecohort uit 1993. Gedurende de hele onderzoeksperiode
was het percentage kinderen dat de BMR-vaccinatie toegediend kreeg groter dan
95 procent. Als de BMR-vaccinatie verantwoordelijk zou zijn voor de toename
in autistische stoornis, dan zou deze toename in de loop van de jaren na de intro-
ductie van de BMR-vaccinatie af moeten vlakken. Dat dit niet gebeurde duidt er
volgens de auteurs op dat er geen verband bestaat tussen de BMR-vaccinatie en
autisme.
Ook Smeeth en medewerkers maakten gebruik van gegevens uit de UK
General Practice Research Database.44 De onderzoekers voerden een matched
case control onderzoek uit, waarbij aan 1294 patiënten met autisme 4469 contro-
les werden gekoppeld, gematched op basis van leeftijd, sekse en huisartspraktijk.
In dit onderzoek is de odds ratio (een statistische maat met een betekenis die
overeenkomt met het relatieve risico) voor een verband tussen BMR-vaccinatie
en autisme 0,86 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,68-1,09). De auteurs conclu-
deren dat de BMR-vaccinatie niet is geassocieerd met een toegenomen kans op
autisme.
Taylor en medewerkers publiceerden over onderzoek naar de BMR-vaccina-
tie bij 498 kinderen met autisme die in de periode van 1979 tot 1992 geboren zijn
in een bepaalde regio in het Verenigd Koninkrijk (acht health districts in noord-
oost Londen).45 Bij dit onderzoek was het mogelijk de individuele gegevens over
diagnose en vaccinatie te koppelen. De onderzoekers voerden meerdere analyses
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 18
uit, waarvan hier de eerste wordt besproken (een tweede volgt onder hypothese
3). Uit die analyse blijkt dat de incidentie van autistische stoornis en atypisch
autisme in de periode van 1979 tot 1992 een constante toename vertoont. De
introductie van BMR-vaccinatie in 1988 zorgt niet voor een plotselinge versnel-
ling in die toename.
Chen en medewerkers voerden een breed opgezet onderzoek uit naar het ver-
band tussen autisme en blootstelling aan mazelen of (verschillende vormen van)
vaccinatie tegen mazelen.46 Ook in dit onderzoek blijkt de introductie van het
monovalente mazelenvaccin niet samen te gaan met een stapsgewijze toename in
de incidentie van autisme. De introductie van het BMR-vaccin of een verande-
ring in de mazelencomponent daarvan leidt in dat opzicht evenmin tot een veran-
dering.
Het meest recente onderzoek in de reeks studies naar het verband tussen de
BMR-vaccinatie en autisme in groepen kinderen is dat van Honda en medewer-
kers.47 Het bijzondere aan dit onderzoek is dat het werd uitgevoerd bij een popu-
latie kinderen waarin de vaccinatiegraad sterk daalde, doordat de BMR-
vaccinatie wegens (vermeende) bijwerkingen werd stopgezet. In de stad Yoko-
hama in Japan werd gestopt met de BMR-vaccinatie, waarna de vaccinatiegraad
daalde van ongeveer zeventig procent in het geboortecohort 1988 tot minder dan
twee procent in het cohort 1992. Tegelijkertijd steeg de incidentie van stoornis-
sen van het autistisch spectrum van 47,6 per 10 000 tot 85,9 per 10 000. In de
jaren 1993 tot 1996 steeg die incidentie nog verder.
Hypothese 3: de ontwikkeling van autisme is in de tijd gerelateerd
aan het toedienen van de BMR-vaccinatie
Uit de bij hypothese 2 beschreven publicaties komt naar voren dat in de onder-
zochte groepen de toename in autisme niet te koppelen is aan de introductie van
de BMR-vaccinatie. Toch is dat nog geen afdoende bewijs voor het ontbreken
van een verband. Zelfs als er geen toename was zou er nog steeds een verband
tussen BMR-vaccinatie en autisme kunnen bestaan, namelijk wanneer de BMR-
vaccinatie de ontwikkeling van autisme zou versnellen in individuen die daar-
voor aanleg hebben. Het onderzoek naar deze mogelijke invloed richt zich op
twee vragen. De eerste vraag is: `Is bij gevaccineerde kinderen met autisme de
leeftijd ten tijde van de diagnose of eerst geuite zorg door ouders anders dan bij
ongevaccineerde kinderen met autisme?'. De tweede vraag is: `Heeft de BMR-
vaccinatie een clustering tot gevolg van de momenten waarop de diagnose
`autisme' wordt gesteld, of een clustering in het optreden van gebeurtenissen die
met het stellen van de diagnose verband kunnen houden?'.
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 19
Onderzoek naar leeftijd ten tijde van diagnose of eerst geuite zorg
Fombonne en Chakrabarti vergeleken bij verschillende groepen kinderen met
autisme de leeftijd waarop de ouders zich voor het eerst zorgen maakten over
verschijnselen die hierop zouden kunnen duiden.48 Die leeftijd blijkt in twee
groepen gevaccineerde kinderen niet anders te zijn dan in een groep kinderen die
opgroeide vóórdat de BMR-vaccinatie standaard werd toegediend.
Onderzoek naar clustering na vaccinatie
In een onderzoek naar neurologische afwijkingen na de BMR-vaccinatie koppel-
den Makela en medewerkers bij een grote groep Finse kinderen (535 441 kinde-
ren, gevaccineerd in de periode 1982-1986) gegevens over ziekenhuisopnames
aan vaccinatie-gegevens.49 Bij 352 kinderen werd de diagnose autisme gesteld.
Er blijkt in dit onderzoek geen clustering van opnames voor autisme na BMR-
vaccinatie.
Onderzoek naar beide vragen
In het eerder besproken onderzoek bij alle kinderen die geboren werden in Dene-
marken tussen 1991 en 1998, is zowel gekeken naar leeftijd of eerst geuite zorg
als naar clustering.28 De leeftijdsverdeling van gevaccineerde kinderen ten tijde
van het stellen van de diagnose is niet anders dan die van de niet-gevaccineerde
kinderen.28 Ten opzichte van de niet-gevaccineerde kinderen treedt er bij de
gevaccineerde kinderen geen clustering in tijd op bij het stellen van de diagnose.
Ook in het onderzoek van Taylor en medewerkers in de acht health districts
in noordoost Londen dat al werd besproken onder hypothese 2, is ingegaan op
beide punten.45 Om het tijdstip van de eerste bezorgdheid te onderzoeken, wer-
den de kinderen met een autistische stoornis of atypisch autisme onderverdeeld
in drie groepen: kinderen gevaccineerd vóór de leeftijd van 18 maanden (in totaal
233 kinderen), kinderen gevaccineerd na de leeftijd van 18 maanden (in totaal
59) en niet-gevaccineerde kinderen (in totaal 64). Uit de resultaten blijkt dat het
(vroeg of laat) toegediend krijgen van de BMR-vaccinatie niet van invloed is op
de leeftijd waarop de diagnose autistische stoornis of atypisch autisme wordt
gesteld.45 Om eventuele clustering op het spoor te komen analyseerden de onder-
zoekers via de zogeheten case series benadering wanneer het autisme zich open-
baarde, namelijk gemeten als het moment van de diagnose, als het moment van
de eerst geuite zorg door de ouders, of als het moment van de start van regressie
in gedrag in verschillende periodes na de BMR-vaccinatie. Die regressie is vol-
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 20
gens Wakefield (die als eerste een verband suggereerde) onderdeel van een speci-
ale vorm van autisme die geassocieerd zou zijn met de BMR-vaccinatie (zie
hypothese 4). Van de twaalf onderzochte periodes in het onderzoek van Taylor en
medewerkers blijkt er echter alleen in de periode tot zes maanden na vaccinatie
een clustering te zijn, namelijk voor de eerst geuite zorg door de ouders. Volgens
de auteurs is deze clustering te wijten aan een combinatie van een op zichzelf
staande piek in de eerst geuite zorg over autisme op de leeftijd van 18 maanden
en een piek in het moment van toedienen van de BMR-vaccinatie op de leeftijd
van 13 maanden. De auteurs concluderen dat de analyses het bestaan van een
verband tussen BMR-vaccinatie en autisme niet steunen.
Het onderzoek van Taylor en medewerkers kreeg op verschillende punten
kritiek. Zo zou het gebruik van de zogeheten case series-benadering bij het
onderzoek naar clustering niet juist zijn, omdat deze benadering meer geschikt is
om acute verschijnselen te onderzoeken dan een zich geleidelijk openbarende
stoornis als autisme.50-52 In hun reacties weerleggen de onderzoekers deze kri-
tiek.53,54 In een volgende publicatie laten ze zien dat ook met een andere wijze
van analyseren de resultaten het bestaan van een verband tussen BMR-vaccinatie
en autisme niet steunen.55
Een tweede punt van kritiek betreft de veronderstelling dat de clustering van
de eerst geuite zorg door de ouders in de periode tot zes maanden na de vaccina-
tie een artefact zou zijn.51 De discussie die hierover ontstond leidde weer tot ver-
der onderzoek en een publicatie van DeWilde en medewerkers.56 De hypothese
bij dit onderzoek was dat áls de BMR-vaccinatie na korte tijd zou leiden tot
gedragsproblemen en uiteindelijk tot autisme zoals gesteld door Wakefield en
medewerkers2 dit tot uiting zou moeten komen in een toenemend aantal bezoe-
ken aan de huisarts in de periode na vaccinatie. Om deze hypothese te onderzoe-
ken werd gebruik gemaakt van het Doctor's Independent Network, een database
die gegevens bevat van huisartspraktijken die een bepaald softwareprogramma
gebruiken. Het bezoek aan de huisarts van 71 patiënten met (uiteindelijk)
autisme werd vergeleken met dat van 284 controles, geselecteerd op leeftijd,
sekse, maand van vaccinatie en op huisarts. Het huisartsbezoek van de patiënten
met autisme was in de periodes van 60 of 180 dagen vóór of na vaccinatie niet
anders dan dat van de controles. Ter controle bekeken de onderzoekers boven-
dien het huisartsbezoek van de patiënten met (uiteindelijk) autisme gedurende de
laatste 60 en 180 dagen vóór de diagnose, en vergeleken dat met het bezoek van
de controles gedurende een vergelijkbare periode. In die periode bleken de
patiënten die autisme zouden ontwikkelen wel vaker de huisarts te bezoeken.
Autisme leidde dus wel tot vermeerderd bezoek aan de huisarts, de BMR-vacci-
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 21
natie niet. De auteurs concluderen dat de invloed van de BMR-vaccinatie op het
gedrag onwaarschijnlijk is en dat de conclusie van Taylor en medewerkers over
de clustering van de eerst geuite zorg juist is.56
Hypothese 4: de BMR-vaccinatie is geassocieerd met een nieuwe
vorm van autisme
In 2000 startte het Immunization Safety Review Committee van het Amerikaanse
Institute of Medicine een onderzoek naar het bestaan van een verband tussen vac-
cinatie en autisme. Dit onderzoek is in 2001 afgesloten met een omvangrijk rap-
port.30 Onderdeel van de werkzaamheden van de commissie vormde een serie
interviews met deskundigen, onder wie ook Wakefield.
Volgens Wakefield liet het op dat moment bekende epidemiologisch onder-
zoek geen verband zien tussen vaccinatie en autisme, omdat de onderzoekers niet
naar de aan de BMR-vaccinatie gekoppelde vorm van autisme kijken, maar een
verkeerde (standaard) definitie van het begrip `autisme' hanteren. De speciale
vorm van autisme, volgens hem gekoppeld aan de BMR-vaccinatie, zou bestaan
uit een combinatie van gedragsproblemen en darmontsteking, waarbij ook
regressie in de ontwikkeling optreedt.
De getuigenis van Wakefield leidde opnieuw tot onderzoek, nu naar het
optreden van darmontsteking en autisme, al dan niet met regressie in de ontwik-
keling, en het mogelijke verband met de BMR-vaccinatie. Er was hierover overi-
gens in 1998 al een tweede publicatie verschenen57 na de oorspronkelijke van
Wakefield en medewerkers uit 1996. Uit het eerder genoemde Finse surveillan-
cesysteem selecteerden Peltola en medewerkers namelijk 31 kinderen met een
darmontsteking na de BMR-vaccinatie.57 Geen van deze kinderen ontwikkelde
autisme. Uit een tweede analyse op basis van gegevens uit hetzelfde systeem
bleek dat geen van de 352 kinderen bij wie de diagnose autisme was gesteld
wegens darmontsteking het ziekenhuis had bezocht.49
Ook Fombonne en Chakrabarti tonen aan dat het percentage autistische kin-
deren met regressie in de ontwikkeling niet is veranderd door introductie van de
BMR-vaccinatie.48 Zij vinden bij de kinderen met autisme namelijk geen ver-
band tussen regressie in de ontwikkeling en het optreden van darmontsteking.
Voor de periode van 1979 tot 1998 concluderen Taylor en medewerkers dat
het percentage van de kinderen met een autistisch syndroom in combinatie met
darmontsteking of in combinatie met regressie in de ontwikkeling niet is veran-
derd, ondanks de introductie van BMR-vaccinatie in 1988.58 Dit betekent dat het
optreden van darmontsteking of regressie in de ontwikkeling bij kinderen met
autistisch syndroom geen verband houdt met de BMR-vaccinatie.
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 22
Black en medewerkers stelden uit de UK General Practice Research Data-
base een onderzoeksgroep samen van gevaccineerde kinderen met autistisch syn-
droom en controles en onderzochten het optreden van darmontsteking in de
periode voorafgaand aan de diagnose autistisch syndroom. Voor de controle-
groep werd een vergelijkbare periode onderzocht. De odds ratio voor darmont-
steking bij kinderen met autisme was, in vergelijking met de controles 1,0 (95%-
betrouwbaarheidsinterval 0,5-2,2).59 De auteurs concluderen dat kinderen bij wie
later die diagnose `autistisch syndroom' wordt gesteld niet meer dan andere kin-
deren darmontsteking vertonen.
3.3 Ontwikkelingen rond de eerste publicatie
In maart 2004 verschenen er in de Lancet verschillende berichten die betrekking
hadden op de publicatie van Wakefield en zijn elf medewerkers.60-63
Tien van de twaalf auteurs publiceerden een retraction of an interpretation,
waarin zij stellen dat in die oorspronkelijke publicatie weliswaar geen causaal
verband tussen de BMR-vaccinatie en autisme was vastgesteld, maar dat de
mogelijkheid van een dergelijk verband wel was geopperd. In het licht van de
vele latere ontwikkelingen trekken de auteurs deze interpretatie van de gegevens
nu gezamenlijk in.60
Onderzoek naar verband tussen vaccinatie en autisme 23
Hoofdstuk 4
Conclusie
4.1 Oordeel over een mogelijk verband
De eerste publicatie van Wakefield en anderen over 12 kinderen met gedragspro-
blemen en darmontsteking waarin een verband met de BMR-vaccinatie werd
gesuggereerd2, was de aanleiding voor veel nader onderzoek. De afgelopen jaren
verschenen verschillende publicaties, uiteenlopend van casusrapportages tot
publicaties over gecontroleerd observationeel onderzoek, verricht bij (soms zeer
grote groepen) kinderen uit Denemarken, Finland, Japan, het Verenigd Konink-
rijk en de Verenigde Staten. De publicaties zijn samengevat in de tabel. Een ver-
band tussen de BMR-vaccinatie en autisme is in geen van deze onderzoeken
gevonden. Een bijzondere plaats wordt ingenomen door het onderzoek van
Honda en medewerkers: ook bij een sterk dalende vaccinatiegraad nam de inci-
dentie van autisme toe.47
De commissie heeft geen aanwijzingen kunnen vinden dat de BMR-vaccinatie
autisme veroorzaakt, bevordert of verergert. Eerder concludeerden de WHO en
het Institute of Medicine uit de Verenigde Staten al dat er geen aanwijzingen zijn
voor een verband tussen de BMR-vaccinatie en autisme.30,64,65
De hypotheses over van het biologisch mechanisme dat aan het vermeende
verband tussen BMR-vaccinatie en autisme ten grondslag ligt, zijn volgens het
Institute of Medicine slechts theoretisch.65 De commissie is het hiermee eens.
Conclusie 24
Tabel 1 Onderzoek naar verband tussen BMR-vaccinatie en autisme, gerangschikt naar hypothese.
publicatie type onderzoek onderzoeksgroep resultaat
Hypothese 1: autisme komt vaker voor in individuen die de BMR-vaccinatie hebben ontvangen
Madsen28 retrospectief 316 patiënten met autistische stoornis en 422 relatief risico op autistische stoornis 0,92
cohort onderzoek patiënten met stoornissen van het autistisch (0,68-1,24), relatief risico op stoornissen
spectrum, uit groep van 537 303 kinderen uit van het autistisch spectrum 0,83 (0,65-
Denemarken 1,07)
Hypothese 2: de toename in de BMR-vaccinatiegraad leidt tot een toename in autisme
Smeeth44 matched case 1294 patiënten met autisme en 4469 contro- odds ratio BMR-vaccinatie en autisme
control les (UK General Practice Research Data- 0,86 (0,68 1,09).
base)
Dales42 observationeel; Cohorten schoolkinderen in de VS, geboren relatieve toename vaccinatiegraad 14%;
time series van 1980 tot 1994; 600-1900 kinderen per relatieve toename autistische stoornis
jaar 373%
Kaye43 observationeel; Incidentie van autisme bij kinderen tot 12 toename incidentie autistische stoornis
time series jaar oud, geboren van 1988 tot 1999 (UK van 0,3 tot 2,1 per 10 000 persoonsjaren,
General Practice Research Database) vaccinatiegraad in hele periode ten minste
95%
Taylor45 observationeel; 498 patiënten met autistische stoornis of aty- constante toename incidentie autistische
time series pisch autisme geboren van 1979 tot 1992 in 8 stoornis en atypisch autisme, niet beïn-
Health districts in Londen vloed door introductie BMR-vaccin in
1988
Chen46 observationeel; 2407 patiënten met autistische stoornis in het constante toename incidentie autistische
time series Verenigd Koninkrijk, geboren van 1959 tot stoornis, niet beinvloed door introductie
1993 BMR-vaccin in 1988
Honda47 observationeel; 31 426 kinderen geboren van 1988 tot 1996 toename incidentie autisme tijdens
time series in Yokohama, Japan afname van BMR-vaccinatiegraad
Hypothese 3: de ontwikkeling van autisme is in de tijd gerelateerd aan het toedienen van de BMR-vaccinatie
DeWilde56 case control 71 kinderen met autisme en 284 controles uit huisartsbezoek van kinderen met uitein-
het Verenigd Koninkrijk delijk autisme in periodes rond vaccina-
tie niet anders dan controles
Fombonne48 case control 3 groepen kinderen met autisme uit het leeftijd van drie groepen waarop ouders
Verenigd Koninkrijk; 2 BMR-gevaccineerd zich voor het eerst zorgen maken over
(n=96, n=68), 1 niet gevaccineerd (n=98) autisme niet verschillend; geen verband
tussen regressie in de ontwikkeling en
optreden darmontsteking
Makela49 retrospectief 352 patiënten met autisme, afkomstig uit geen clustering in tijd van opnames voor
case-series groep van 535 544 gevaccineerde kinderen autisme na vaccinatie
uit Finland
Madsen28 retrospectief 316 patiënten met autistische stoornis en 422 leeftijd van gevaccineerde en ongevacci-
cohort onderzoek patiënten met stoornissen binnen het autis- neerde kinderen bij stellen diagnose niet
tisch spectrum uit groep van 537 303 kinde- verschillend; geen clustering in stellen
ren uit Denemarken diagnose na vaccinatie
Conclusie 25
Taylor45 observationeel; 498 patiënten met autistische stoornis of aty- leeftijd van gevaccineerde en ongevacci-
time series pisch autisme geboren van 1979 tot 1992 in 8 neerde kinderen bij stellen diagnose niet
Health districts in Londen, Verenigd Konink- verschillend; voor 1 van de 12 onder-
rijk zochte periodes na vaccinatie clustering
van eerst geuite zorg door ouders
Hypothese 4: de BMR-vaccinatie is geassocieerd met een nieuwe vorm van autisme
Black59 case control 96 patiënten met autisme en 449 controles uit odds ratio voor darmontsteking bij kinde-
onderzoek de UK General Practice Research Database, ren met autisme tov controles 1,0 (0,5-
Verenigd Koninkrijk 2,2)
Taylor58 populatie 473 patiënten met autistische stoornis of aty- geen verandering in tijd in percentage
onderzoek pisch autisme, geboren van 1979 tot 1998 in autistische kinderen met darmontsteking
5 Health districts in Londen, Verenigd of regressie in de ontwikkeling
Koninkrijk
Peltola57 retrospectief 31 patiënten met darmontsteking, afkomstig patiënten met darmontsteking ontwikkel-
case-series uit groep van 535 544 gevaccineerde kinde- den geen autisme
ren uit Finland
Makela49 retrospectief 352 patiënten met autisme, afkomstig uit patiënten met autisme hadden geen darm-
case-series groep van 535 544 gevaccineerde kinderen ontsteking
uit Finland
4.2 Oordeel over het belang van vaccinatie
In Nederland ligt het landelijk percentage voor BMR-gevaccineerde kinderen al
jaren boven de 95 procent.66 Dit percentage vertoonde per gemeente overigens
een aanzienlijke variatie, en er zijn de laatste jaren epidemieën opgetreden bij
mensen die zich niet laten vaccineren.
In een eerder uitgebracht advies wees de commissie op een epidemie van
mazelen onder niet-gevaccineerde mensen in Nederland in 1999 en 2000.3,67
Vierennegentig procent van de patiënten met mazelen was niet gevaccineerd, en
van de 158 gevaccineerde zieken hadden 157 de tweede dosis vaccin (nog) niet
ontvangen. De epidemie vergde drie dodelijke slachtoffers en 72 patiënten wer-
den in het ziekenhuis opgenomen.
In 2004 en 2005 was er in ons land een tweede uitbraak, nu van rodehond.68
Rodehond verloopt op de kinderleeftijd meestal vrij onschuldig, maar een infec-
tie tijdens de zwangerschap kan leiden tot abortus, congenitale afwijkingen of
ernstige ziekte van de pasgeborene.1 Het overgrote deel van de 387 patiënten was
niet gevaccineerd. Er zijn 32 infecties tijdens de zwangerschap gemeld, met 15
congenitale rubella-infecties tot gevolg.68
In het begeleidend commentaar bij de eerste publicatie van Wakefield waarschu-
wen Chen en DeStefano voor een daling in de vaccinatiegraad als mogelijk
Conclusie 26
gevolg van deze publicatie.19 Zo'n daling zou dan weer kunnen leiden tot een
stijging in het optreden van de ziekte waartegen de vaccinatie is gericht. De com-
missie benadrukt het belang van deze waarschuwing, gezien het feit dat dit ver-
schijnsel zich al een aantal keren heeft voortgedaan. Na een publicatie over
bijwerkingen van de vaccinatie tegen kinkhoest in de jaren zeventig van de
vorige eeuw daalde in het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld de vaccinatiegraad
tegen kinkhoest, en steeg het aantal patiënten.69 Ook elders daalde in die tijd de
vaccinatiegraad tegen kinkhoest sterk. Het gevolg was dat in de landen met een
sterk gedaalde vaccinatiegraad de incidentie van kinkhoest tot honderd keer
hoger was dan in de landen waar zich dat niet voordeed.70
In het Verenigd Koninkrijk doen zich de laatste jaren in toenemende mate uit-
braken van mazelen voor, die eveneens verband houden met de lage vaccinatie-
graad.71 In Japan zorgen onrust over de veiligheid van vaccinatie tegen mazelen
en de als gevolg daarvan sterk gedaalde vaccinatiegraad de laatste jaren voor
meer dan 100 000 gevallen van mazelen per jaar, met naar schatting tussen de
vijftig en honderd doden.72 Een daling van de vaccinatiegraad in Nederland zou
ook hier een toename in bof, mazelen of rodehond tot gevolg kunnen hebben,
met daaraan gekoppeld ziekte en sterfte die mét vaccinatie te voorkomen is.
Conclusie 27
Literatuur
1 Rijksvaccinatieprogramma. 2006. Internet: http://www.rivm.nl/preventie/vaccinatie/
Rijksvaccinatieprogramma/Rijksvaccinatieprogramma.jsp.
2 Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M e.a. Ileal-lymphoid-nodular
hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998;
351: 637-41.
3 Gezondheidsraad. Bijwerkingen vaccinaties; Rijksvaccinatieprogramma 1997-2001. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2002: 2002/16.
4 Gezondheidsraad. Bijwerkingen vaccinaties; Rijksvaccinatieprogramma 2002-2003. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2006: 2006/14.
5 Volkmar FR, Pauls D. Autism. Lancet 2003; 362: 1133-41.
6 Wereldgezondheidsorganisatie. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders:
diagnostic criteria for research. Geneve: Wereldgezondheidsorganisatie; 1994.
7 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Washington DC, Verenigde Staten: American Psychiatric Association; 1994.
8 Gillberg C, Wing L. Autism: not an extremely rare disorder. Acta Psychiatr Scand 1999; 99: 399-406.
9 Fombonne E. The prevalence of autism. JAMA 2003; 289: 87-9.
10 Baird G, Charman T, Baron-Cohen S, Cox A, Swettenham J, Wheelwright S e.a. A screening
instrument for autism at 18 months of age: a 6-year follow- up study. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2000; 39: 694-702.
11 Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA 2001;
285: 3093-9.
Literatuur 28
12 Bertrand J, Mars A, Boyle C, Bove F, Yeargin-Allsopp M, Decoufle P. Prevalence of autism in a
United States population: the Brick Township, New Jersey, investigation. Pediatrics 2001; 108: 1155-
61.
13 Yeargin-Allsopp M, Rice C, Karapurkar T, Doernberg N, Boyle C, Murphy C. Prevalence of autism
in a US metropolitan area. JAMA 2003; 289: 49-55.
14 Fombonne E. Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: an
update. J Autism Dev Disord 2003; 33: 365-82.
15 Rutter M. Incidence of autism spectrum disorders: changes over time and their meaning. Acta
Paediatr 2005; 94: 2-15.
16 Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The Genetics of Autism. Pediatrics 2004; 113: e472-86.
17 Wakefield AJ, Pittilo RM, Sim R, Cosby SL, Stephenson JR, Dhillon AP e.a. Evidence of persistent
measles virus infection in Crohn's disease. J Med Virol 1993; 39: 345-53.
18 Wakefield AJ, Sim R, Akbar AN, Pounder RE, Dhillon AP. In situ immune responses in Crohn's
disease: a comparison with acute and persistent measles virus infection. J Med Virol 1997; 51: 90-
100.
19 Chen RT, DeStefano F. Vaccine adverse events: causal or coincidental? Lancet 1998; 351: 611-2.
20 Iizuka M, Nakagomi O, Chiba M, Ueda S, Masamune O. Absence of measles virus in Crohn's
disease. Lancet 1995; 345: 199.
21 Haga Y, Funakoshi O, Kuroe K, Kanazawa K, Nakajima H, Saito H e.a. Absence of measles viral
genomic sequence in intestinal tissues from Crohn's disease by nested polymerase chain reaction. Gut
1996; 38: 211-5.
22 Afzal MA, Minor PD, Begley J, Bentley ML, Armitage E, Ghosh S e.a. Absence of measles-virus
genome in inflammatory bowel disease. Lancet 1998; 351: 646-7.
23 Afzal MA, Ozoemena LC, O'Hare A, Kidger KA, Bentley ML, Minor PD. Absence of detectable
measles virus genome sequence in blood of autistic children who have had their MMR vaccination
during the routine childhood immunization schedule of UK. J Med Virol 2006; 78: 623-30.
24 D'Souza Y, Fombonne E, Ward BJ. No evidence of persisting measles virus in peripheral blood
mononuclear cells from children with autism spectrum disorder. Pediatrics 2006; 118: 1664-75.
25 Feeney M, Ciegg A, Winwood P, Snook J. A case-control study of measles vaccination and
inflammatory bowel disease. The East Dorset Gastroenterology Group. Lancet 1997; 350: 764-6.
26 Metcalf J. Is measles infection associated with Crohn's disease? BMJ 1998; 316: 166.
27 Wilson K, Mills E, Ross C, McGowan J, Jadad A. Association of autistic spectrum disorder and the
measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence. Arch
Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 628-34.
28 Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P e.a. A population-based
study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 2002; 347: 1477-82.
29 Singleton JA, Lloyd JC, Mootrey GT, Salive ME, Chen RT. An overview of the vaccine adverse event
reporting system (VAERS) as a surveillance system. VAERS Working Group. Vaccine 1999; 17:
2908-17.
Literatuur 29
30 Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review. Measles-Mumps-Rubella
vaccine and autism. Washington, D.C. Verenigde Staten: National Academy press; 2001.
31 Ellenberg SS, Chen RT. The complicated task of monitoring vaccine safety. Public Health Rep 1997;
112: 10-20.
32 Working party on MMR Vaccine. Report of the working party on MMR Vaccine. Medicines Control
Agency; 1999.
33 Patja A, Davidkin I, Kurki T, Kallio MJ, Valle M, Peltola H. Serious adverse events after measles-
mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow-up. Pediatr Infect Dis J 2000;
19: 1127-34.
34 Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ. Adverse events following immunisation
under the national vaccination programme of the Netherlands. Number III - Reports in 1996 and
1997. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2000: V/000001/003.
35 Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ. Adverse events following immunisation
under the national vaccination programme of the Netherlands. Number IV - Reports in 1998.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2000: V/000001/004.
36 Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ. Adverse events following immunisation
under the national vaccination programme of the Netherlands. Number VI - Reports in 1999.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2001: 000001 005.
37 Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ. Adverse events following immunisation
under the national vaccination programme of the Netherlands. Number VII - Reports in 2000.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2002: 000001006/2002.
38 Vermeer-de Bondt PE, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ. Adverse events following immunisation
under the national vaccination programme of the Netherlands. Number VIII - Reports in 2001.
Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2003: 000001007/2003.
39 Vermeer-de Bondt PE, Van der Maas NAT, Wesselo C, Dzaferagic A, Phaff TAJ. Adverse events
following immunisation under the national vaccination programme of the Netherlands. Number IX -
Reports in 2002. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2004: 000001009/2004.
40 Vermeer-de Bondt PE, Dzaferagic A, Maas van der NAT, Wesselo C, Phaff TAJ. Adverse events
following immunisation under the national vaccination programme of the Netherlands. Number X -
Reports in 2003. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2005: 240071001/2004.
41 Vermeer-de Bondt PE, Dzaferagic A, Phaff TAJ, Wesselo C, Maas van der NAT. Adverse events
following immunisation under the national vaccination programme of the Netherlands. Number XI -
Reports in 2004. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2005: 240071002/2005.
42 Dales L, Hammer SJ, Smith NJ. Time trends in autism and in MMR immunization coverage in
California. JAMA 2001; 285: 1183-5.
43 Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella vaccine and the incidence of
autism recorded by general practitioners: a time trend analysis. BMJ 2001; 322: 460-3.
44 Smeeth L, Cook C, Fombonne E, Heavey L, Rodrigues LC, Smith PG e.a. MMR vaccination and
pervasive developmental disorders: a case-control study. Lancet 2004; 364: 963-9.
Literatuur 30
45 Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Mayaud I, Li J e.a. Autism and measles,
mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999; 353:
2026-9.
46 Chen W, Landau S, Sham P, Fombonne E. No evidence for links between autism, MMR and measles
virus. Psychol Med 2004; 34: 543-53.
47 Honda H, Shimizu Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total
population study. J Child Psychol Psychiatry 2005; 46: 572-9.
48 Fombonne E, Chakrabarti S. No evidence for a new variant of measles-mumps-rubella-induced
autism. Pediatrics 2001; 108: E58.
49 Makela A, Nuorti JP, Peltola H. Neurologic disorders after measles-mumps-rubella vaccination.
Pediatrics 2002; 110: 957-63.
50 DeStefano F, Chen RT. Negative association between MMR and autism. Lancet 1999; 353: 1987-8.
51 Wakefield AJ. MMR vaccination and autism. Lancet 1999; 354: 949-50.
52 Roger JH. The MMR question. Lancet 2000; 356: 160-1.
53 Taylor B, Miller E, Farrington P. MMR vaccination and autism. Authors' reply. Lancet 2000; 354:
950.
54 Taylor B, Miller E, Farrington CP. Response to the MMR question. Lancet 2000; 356: 1273.
55 Farrington CP, Miller E, Taylor B. MMR and autism: further evidence against a causal association.
Vaccine 2001; 19: 3632-5.
56 DeWilde S, Carey IM, Richards N, Hilton SR, Cook DG. Do children who become autistic consult
more often after MMR vaccination? Br J Gen Pract 2001; 51: 226-7.
57 Peltola H, Patja A, Leinikki P, Valle M, Davidkin I, Paunio M. No evidence for measles, mumps, and
rubella vaccine-associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study.
Lancet 1998; 351: 1327-8.
58 Taylor B, Miller E, Lingam R, Andrews N, Simmons A, Stowe J. Measles, mumps, and rubella
vaccination and bowel problems or developmental regression in children with autism: population
study. BMJ 2002; 324: 393-6.
59 Black C, Kaye JA, Jick H. Relation of childhood gastrointestinal disorders to autism: nested case-
control study using data from the UK General Practice Research Database. BMJ 2002; 325: 419-21.
60 Murch SH, Anthony A, Casson DH, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP e.a. Retraction of an
interpretation. Lancet 2004; 363: 750.
61 Horton R. A statement by the editors of The Lancet. Lancet 2004; 363: 820-1.
62 Murch SH. A statement by Dr Simon Murch. Lancet 2004; 363: 821-2.
63 Walker-Smith JA. A statement by Professor John walker-Smith. Lancet 2004; 363: 822-3.
64 Wereldgezondheidsorganisatie. Vaccines, immunization and biologicals.
Wereldgezondheidsorganisatie. http://www.who.int/vaccines/en/measles.shtml
65 Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review: vaccines and autism.
Washington, D.C. Verenigde Staten: National Academy Press; 2004.
Literatuur 31
66 Abbink F, Oomen PJ, Zwakhals SLN, de Melker HE, Ambler-Huiskes A. Vaccinatietoestand
Nederland per 1 januari 2005. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2006:
210021005/2006.
67 Van den Hof S, van den Kerkhof JH, ten Ham PB, van Binnendijk RS, Conyn-van Spaendonck MA,
van Steenbergen JE. Mazelenepidemie in Nederland, 1999-2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:
2529-33.
68 Van der Veen Y, Hahné S, Ruijs H, Timen A, van Binnendijk R, Van Loon T e.a. Rubella-epidemie
2004-2005: surveillance van congenitale gevolgen. Infectieziekten Bulletin 2006; 19: 322-5.
69 Kulenkampff M, Schwartzman JS, Wilson J. Neurological complications of pertussis inoculation.
Arch Dis Child 1974; 49: 46-9.
70 Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E e.a. Impact of anti-
vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet 1998; 351: 356-61.
71 Jansen VA, Stollenwerk N, Jensen HJ, Ramsay ME, Edmunds WJ, Rhodes CJ. Measles outbreaks in
a population with declining vaccine uptake. Science 2003; 301: 804.
72 Noble KK, Miyasaka K. Measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 2003;
348: 951-4.
Literatuur 32
A De commissie
Bijlage
33
Bijlage A
De commissie
· prof. dr. A.C.B. Peters, voorzitter
hoogleraar kinderneurologie; Universitair Medisch Centrum, Utrecht
· drs. A. Ambler, adviseur tot 1 december 2005
Inspectie voor de Gezondheidszorg
· dr. S.G. van Duinen
neuropatholoog; Leids Universitair Medisch Centrum
· dr. E.J.P. Lommen
kinderarts; Waalre
· dr. R.H.B. Meyboom
arts; Stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen, Den Bosch;
the Uppsala monitoring centre, Uppsala, Zweden
· dr. H.C. Rümke
directeur klinisch onderzoek Vaxinostics; Vaccin Centrum van de Erasmus
Universiteit Rotterdam
· dr. H.P. Verbrugge
jeugdarts; Santpoort
· drs. P.E. Vermeer-de Bondt, adviseur
arts Maatschappij en Gezondheid; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu, Bilthoven
· dr. P.M.E. Wertheim-van Dillen
klinisch-viroloog; Nigtevecht
De commissie 34
· dr. K. Groeneveld, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
Geraadpleegde deskundige:
· prof. dr. J.K. Buitelaar
psychiater; Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie 35
Gezondheidsraad