Gezondheidsraad Nederland
Bijzondere interventies aan het hart
Adviesvraag
In ons land vormen hart- en vaatziekten nog altijd de belangrijkste
doodsoorzaak, met ongeveer 48 000 sterfgevallen per jaar. Daarmee komt
een op de drie sterfgevallen voor rekening van dit type aandoeningen.
Van de huidige Nederlanders hebben 1 miljoen mensen ooit in hun leven
klachten door hart- en vaatziekten gehad. Jaarlijks treedt bij ruim
150 000 personen een daarmee samenhangende complicatie op.
Het overgrote deel van de klachten ontstaat wanneer in het
kransslagader-systeem van het hart door aderverkalking een vernauwing
ontstaat: de zogenoemde coronaire hartproblemen. Dan krijgt een deel
van de hartspier te weinig zuurstof en sterft af. Daarnaast is er een
reeks andere aandoeningen zoals hartritmestoornissen, gebreken aan de
hartkleppen, afwijkingen van de thoracale of thoraco-abdominale aorta,
chronisch hartfalen en aangeboren hartafwijkingen.
In de behandeling van coronaire hartziekten wordt ernaar gestreefd de
doorbloeding in de kransslagaders te herstellen (revascularisatie).
Dat gebeurt het vaakst door een coronaire bypass grafting operatie
(CABG) of een percutane coronaire interventie (PCI). De laatste
variant staat ook wel bekend als `dotteren'. Voor de andere
aandoeningen is een scala aan behandelmogelijkheden beschikbaar.
In alle behandelingen doen zich uiteraard ontwikkelingen voor,
bijvoorbeeld doordat nieuwe technieken beschikbaar komen. Dat maakt
een voortdurende bewaking van de kwaliteit, toegankelijkheid en
doelmatigheid noodzakelijk. Voor de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport was dat aanleiding om de Gezondheidsraad te vragen
advies uit te brengen over de beste behandelmogelijkheden. De eerste
twee vragen die de commissie op basis van de adviesaanvraag
beantwoordt, zijn dan ook:
* Welke bijzondere specialistische (ofwel topklinische)
verrichtingen aan het hart bieden volgens de huidige stand van
kennis de beste mogelijkheden voor de behandeling van hart- en
vaatziekten?
* Onder welke voorwaarden kunnen die zo toegepast worden dat
kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid gewaarborgd zijn?
Maar er zijn ook andere ontwikkelingen zoals de introductie van het
nieuwe zorgstelsel. In die context wilde de minister weten of er
aanleiding is om de huidige gang van zaken bij het verlenen van
vergunningen voor bijzondere verrichtingen te herzien. Op dit moment
neemt de overheid nog planningsbesluiten voor verrichtingen die vallen
binnen het kader van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV).
De minister wil graag weten of deregulering mogelijk is. De derde
vraag is dan ook:
* Is het verantwoord om voor de interventies bij hart- en
vaatziekten die nu nog onder het toetsingsregime van de WBMV
vallen de vergunningsplicht af te schaffen?
Algemene conclusies en aanbevelingen
De beantwoording van de adviesvragen levert niet alleen een overzicht
op van de stand van wetenschap bij elk van de behandelmogelijkheden en
van het beste toetsingsregime, maar ook van de algemene trends en
aandachtspunten op het terrein van bijzondere interventies aan het
hart. Hieronder volgt eerst een overzicht van de vijf belangrijkste
aanbevelingen. Daarna wordt per aandoening besproken wat de beste
aanpak en het meest passende vergunningenbeleid is.
1 Toename aantal behandelingen
Over het gehele terrein van de behandeling van patiënten met hart- en
vaatziekten valt een gestage, en soms snelle, toename van het aantal
beschikbare en uitgevoerde behandelingen en interventies waar te
nemen.
Enerzijds is dit het gevolg van de vergrijzing van de bevolking,
waardoor ziekten die vooral op latere leeftijd optreden zoals hart- en
vaatziekten, vaker voorkomen. Verder is er een toename van specifieke
aandoeningen, zoals diabetes mellitus, die op hun beurt het risico van
hart- en vaatziekten weer vergroten.
Anderzijds is de toename van het aantal interventies voor hart- en
vaatziekten ook het gevolg van het succes en de uitbreiding van de
therapeutische mogelijkheden zelf, met name in de afgelopen tien jaar.
Zo konden meer oudere patiënten en patiënten met bijkomende ziekten
(comorbiditeit) op een verantwoorde en effectieve wijze behandeld
worden. Ook de technische mogelijkheden namen toe, getuige de
ontwikkeling van de implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD),
de cardiale resynchronisatie pacemaker (CRT), en de toepassing van
systemen die de pompfunctie van het hart kunnen ondersteunen of
overnemen (ventricular assist devices). Tevens doet zich een
verschuiving voor in het tijdstip waarop de ingreep wordt uitgevoerd:
dit gebeurt nu veel vaker vroeg in het ziekteproces. Bovendien wordt
inmiddels veel meer gekeken naar de mogelijkheden om de kwaliteit van
het resterende leven met een hartziekte te verbeteren, zoals bij
patiënten in een eindstadium van chronisch hartfalen.
Deze toename van het aantal patiënten met hart- en vaatziekten en van
de behandelmogelijkheden vraagt om voortdurende aandacht voor
uitbreiding van het aantal gespecialiseerde behandelcentra. Kwaliteit,
doelmatigheid en toegankelijkheid moeten daarbij centraal staan.
2 Patiëntveiligheid en kwaliteit: registratiesysteem invoeren
De uitoefening van specialistische en relatief kostbare vormen van
geneeskunde als de openhartchirurgie, de interventiecardiologie en de
behandeling van patiënten met hartritmestoornissen en aangeboren
hartafwijkingen, vraagt om een gericht kwaliteitsbeleid. Zo zullen
behandelcentra moeten voldoen aan (minimum)eisen voor het aantal
gekwalificeerde behandelaren, de infrastructuur en het aantal ingrepen
dat jaarlijks nodig is om verantwoord te kunnen (blijven) werken. Van
individuele beroepsbeoefenaren mag worden verwacht dat zij zich door
opleiding, nascholing en onderhouden van hun vaardigheden blijven
kwalificeren voor hun zorgtaken. Voor individuele centra geldt dat de
kwaliteit in al zijn aspecten periodiek getoetst moet worden door
middel van visitaties. Met deze vorm van kwaliteitstoetsing is in ons
land al een start gemaakt.
Wat echter in Nederland nog ontbreekt, is een landelijk
registratiesysteem van gegevens uit alle hartchirurgische en
PCI-centra. Een dergelijke registratie zou het mogelijk maken de
resultaten van behandeling per centrum en per individuele behandelaar
inzichtelijk te maken. Een systeem dat openbaar en transparant is, zal
de patiëntveiligheid en kwaliteit van de ingrepen ten goede komen. Met
dergelijke systemen (Public Report Cards) zijn al goede ervaringen
opgedaan in ondermeer de VS en het Verenigd Koninkrijk. Een goed
voorbeeld is ook het Deense Nationaal Register voor hartchirurgie en
PCI (Dansk Hjerte Register), waarin alle gegevens over behandeling en
uitkomsten voor iedereen toegankelijk zijn.
Zo´n systeem zou ook in ons land ontwikkeld moeten worden. Het is aan
de beroepsgroep om dat op te zetten, en aan de overheid om dat te
faciliteren en te controleren. Deelname aan een registratiesysteem zal
verplicht moeten worden gesteld, en deel moeten worden van de
vergunningseisen.
3 Geïntegreerde behandeling stimuleren
In het recente verleden werd de indicatie voor een ingreep bij
patiënten met een coronaire hartziekte gewoonlijk gesteld door de
hartchirurg, in nauw overleg met de (verwijzend) cardioloog. Ook toen
de interventiecardiologie zich zelfstandig en in hoog tempo
ontwikkelde, waarbij percutane coronaire interventies (PCI en
toepassing van stents - metalen buisjes in het bloedvat) deels in de
plaats kwamen van openhartoperaties, bleef de bespreking van patiënten
in een gemeenschappelijk hartteam de regel. In het huidige
vergunningenstelsel, en in overeenstemming met de professionele
richtlijnen, is de toestemming tot het verrichten van PCI-procedures
dan ook gekoppeld aan de aanwezigheid van een afdeling voor
hartchirurgie in hetzelfde ziekenhuis.
De succesvolle technische ontwikkeling op het gebied van PCI heeft er
echter toe geleid dat spoedoperaties minder vaak nodig zijn dan
voorheen. Er zijn dan ook experimenten gestart om PCI te verrichten in
ziekenhuizen zonder onmiddellijke beschikbaarheid van hartchirurgische
opvang ter plekke, en waarbij deze wordt verzorgd door een
nabijgelegen hartchirurgisch centrum. Deze ontkoppeling kan de
gemeenschappelijke bespreking van patiënten, waarbij het hartteam tot
een gepaste keuze van behandeling kan besluiten, onder druk zetten.
Dat is om verschillende redenen ongewenst.
Ten eerste ontwikkelt de interventiecardiologie zich op dit moment zo
dat het indicatiegebied wordt uitgebreid met meer complexe ingrepen,
en met patiënten die een hoog risico lopen. Het percentage
spoedoperaties lijkt daardoor weer iets toe te nemen, wat de
beschikbaarheid van en samenspraak met de cardiochirurg eens te meer
gewenst maakt.
Ten tweede noodzaken de ontwikkelingen op het gebied van
hartritmestoornissen juist tot een frequent overleg tussen de
interventiecardioloog, de elektrofysioloog en de hartchirurg. Dat moet
leiden tot een optimale behandelstrategie voor de individuele patiënt.
Eenzelfde ontwikkeling is zichtbaar bij patiënten met chronisch
hartfalen, voor wie er een keuze bestaat uit verschillende
behandelalternatieven, en bij patiënten met aangeboren hartafwijkingen
die ook op volwassen leeftijd hernieuwde ingrepen nodig hebben. Ook
ontstaan er steeds meer mogelijkheden en situaties waarin besloten
wordt tot ingrepen waarbij zowel de hartchirurg als de
interventiecardioloog zijn betrokken. Deze geïntegreerde interventies
hebben vaak een ingewikkelde logistiek. Dat noodzaakt tot zorgvuldig
multidisciplinair overleg en afgestemde planning.
Om deze redenen is er een groeiende behoefte om hartpatiënten te
behandelen in centra waar alle (complexe) vormen van zorg onder één
dak aanwezig zijn. Geïntegreerde zorg in gespecialiseerde centra moet
dan ook een aandachtspunt worden. De betrokken specialismen kunnen
daar nauw samenwerken, en de behandeling afstemmen met de paramedische
medewerkers. Dat maakt een meer op de `levensloop' van hartpatiënten
gerichte benadering mogelijk, die niet uitgaat van een bepaalde
ingreep, maar van een optimale behandelstrategie in elke fase van het
ziekteproces. Dit houdt ook in dat de patiënt zelf betrokken is en
beter geïnformeerd wordt over de beschikbare behandelalternatieven, en
hun voor- en nadelen.
4 Cardiale zorg regionaal organiseren
Zoals in een centrum voor de behandeling van patiënten met hartziekten
de wens en ook de noodzaak bestaat van nauwe samenwerking tussen de
betrokken specialismen en specialisten, zo is het ook wenselijk dat
zorginstellingen in de nabije toekomst hun bijdrage aan de behandeling
van hartpatiënten binnen één regio steeds meer op elkaar gaan
afstemmen. Dit moet zeker gelden voor de opvang van patiënten met een
acuut infarct - daarbij is een goed samenspel tussen PCI-centra,
andere ziekenhuizen met een acute opvangfunctie, huisartsen en
ambulancediensten essentieel. Binnen zo'n regionale aanpak dient ook
een nauwe samenwerking geregeld te worden tussen PCI-centra zonder
eigen cardiochirurgische opvang en de hartchirurgische centra die de
nodige chirurgische stand-by zullen verzorgen. Regionalisering van
cardiale zorg is bovendien wenselijk voor de tijdige herkenning en
behandeling van patiënten met chronisch hartfalen.
5 Centrale regie via vergunningbeleid handhaven
Een belangrijk deel van de zorg voor patiënten met hart- en
vaatziekten bestaat uit acute en ook complexe interventies, waarvoor
vaak een uitgebreide en kostbare personele en materiële infrastructuur
nodig is. De wens om deze zorg doelmatig, met optimale resultaten en
tegen beheersbare kosten beschikbaar te maken, heeft er in het
verleden toe geleid dat centra voor hartchirurgie en
interventiecardiologie onder de werking van de Wet bijzondere medische
verrichtingen (WBMV) zijn gebracht. Voor de uitoefening van dit type
zorg is dan een vergunning nodig, die door de overheid wordt
toegekend.
Via dit instrument (het Planningsbesluit bijzondere interventies aan
het hart) voert de centrale overheid, in casu de minister van VWS, de
regie over de kwaliteit en toegankelijkheid (VWS02). Deze aanpak is
een belangrijke factor geweest in het huidige goede kwaliteitsniveau
en de adequate geografische spreiding van de zorg voor hartpatiënten
in ons land.
De minister heeft nu de vraag gesteld of het verantwoord is deze
directe overheidsbemoeienis te beperken of geheel te beëindigen.
Hieronder wordt per type behandeling een uitspraak gedaan over de
wenselijkheid van voortzetting of afschaffing van deze vorm van
overheidscontrole. Maar ook qua algemene benadering verdient deze
vraag een zorgvuldige afweging. De slotsom is dat zwaarwegende
argumenten pleiten tégen deregulering en vóór het voortzetten van de
vergunningsplicht voor hartcentra.
In de eerste plaats zijn de indicaties voor behandeling volop in
beweging, door de sterke ontwikkelingen in de interventiecardiologie,
de behandeling bij hartritmestoornissen, de klepchirurgie, de
behandeling van hartfalen, de aortachirurgie en de zorg voor kinderen
en volwassenen met aangeboren hartafwijkingen.
Ten tweede zijn bereikbare zorgvoorzieningen die 24 uur per dag hulp
kunnen bieden essentieel, omdat een toenemend deel van de patiënten
een acute aandoening heeft (vooral coronaire aandoeningen zoals een
hartinfarct, een acute dissectie van de thoraco-abdominale aorta,
hartritmestoornissen). Om dat te bereiken is regulering onontbeerlijk.
In de derde plaats is er een onmiskenbare en directe samenhang tussen
het aantal ingrepen dat een instelling/behandelaar per jaar verricht
en de resultaten. Dit noodzaakt tot het voeren van een
kwaliteitsbeleid waarbij een concentratie van zorgvoorzieningen borg
staat voor het voldoen aan expliciete kwaliteitscriteria, zoals een
minimumaantal verrichtingen.
Ten vierde is er de mogelijkheid om aan de vergunningverlening een
verplichte registratie van gegevens over de uitkomsten van behandeling
te koppelen. De beschikbaarheid van prestatie-indicatoren is
essentieel voor een goed kwaliteitsbeleid.
Zou het huidige vergunningenbeleid losgelaten worden, dan wordt het
moeilijker deze doelstellingen te verwezenlijken. De algemene
aanbeveling is dan ook om het huidige toetsingsregime te handhaven.
Conclusies en aanbevelingen per type behandeling
Wat zijn op dit moment de beste mogelijkheden voor behandeling van de
verschillende typen hart- en vaatziekten? En kan op die terreinen de
vergunningplicht worden losgelaten? Hieronder worden deze vragen
beantwoord voor elk van de te onderscheiden aandoeningen. Maar eerst
wordt ingegaan op een speciaal type ingrepen, dat de afgelopen jaren
een grote ontwikkeling heeft doorgemaakt, en daarom apart aandacht
verdient: de percutane coronaire interventies.
Behandeling met percutane coronaire interventies
In de afgelopen decennia is voor vernauwingen in de kransslagaderen
naast de `klassieke' chirurgische ingreep (coronary artery bypass
grafting - CABG) ook een andere revascularisatietechniek ontwikkeld:
de ballondilatatie of PCI, die door de cardioloog wordt uitgevoerd. De
interventiecardiologie maakt daarbij veelvuldig gebruikt van stents en
kan ook andere technieken toepassen om een afgesloten vat weer te
openen. Deze percutane coronaire interventies geven goede resultaten,
met een geringe kans op complicaties. Een probleem vormt wel het na
verloop van tijd ontstaan van nieuwe vernauwingen (restenose) in het
behandelde vat. Dit treedt op bij 5 tot 50 procent van de patiënten.
De hoogte van het risico is sterk afhankelijk van zowel
patiëntgebonden klinische factoren als van procedurele kenmerken.
Het aantal percutane coronaire intervententies is sneller gegroeid dan
de Gezondheidsraad in een advies uit 1995 had aangenomen. De ingreep
wordt steeds vaker toegepast bij vernauwingen van de coronaire
arteriën (kransslagaders). Verwacht werd dat in 2000 12 000 PCI's
verricht zouden worden, terwijl het er 17 000 bleken te zijn. In 2005
is dit aantal opgelopen tot 32 000. Voor de komende jaren wordt een
verdere groei verwacht, tot ruim 40 000 interventies in 2010.
Deze groei treedt op doordat PCI vooral bij het acute of dreigende
hartinfarct wordt toegepast en daarnaast bij een flink deel van de
patiënten met ééntaks- en tweetaksvernauwingen de chirurgische ingreep
(CABG) vervangt. Een belangrijke ontwikkeling hierbij is de toepassing
van stents. Die techniek heeft de kans op terugkeer van de vernauwing
(restenose) namelijk gunstig beïnvloed.
Met deze toename groeit ook de behoefte aan een nauwere samenspraak en
samenwerking tussen de interventiecardioloog en de hartchirurg, om zo
te komen tot een geïntegreerde behandeling van patiënten met complexe
aandoeningen en een hoog risico. Daar moet dan ook op worden ingezet.
Hoewel PCI's steeds vaker toegepast kunnen worden, kan een operatieve
ingreep (CABG) bij bepaalde patiënten op de langere termijn toch
betere behandelresultaten geven (overlevingswinst, vermijden herhaalde
ingrepen). Goed overleg daarover is noodzakelijk, ook met de patiënt.
Eisen stellen aan een minimumaantal verrichtingen en beschikbaarheid
van interventiecardiologen blijft daarbij noodzakelijk. Om de
kwaliteit van PCI-centra te toetsen zijn al heldere criteria
geformuleerd. De Gezondheidsraad onderschrijft het minimumaantal van
600 verrichtingen per jaar, en de beschikbaarheid van minimaal 4
interventiecardiologen.
Verder betekent de verwachte groei naar 40 000 PCI's dat de capaciteit
in ons land moet worden uitgebreid. Deze toename kan uit een oogpunt
van kwaliteit en doelmatigheid het beste gefaseerd verlopen. Dat
betekent dat in de eerste fase (tot 2009) de restcapaciteit in de nu
bestaande centra wordt benut (circa 11 500 procedures). In die periode
zijn nog geen nieuwe centra nodig. In de tweede fase (na 2009) kan dan
opnieuw beoordeeld worden of behoefte bestaat aan uitbreiding van de
capaciteit. Mocht dat het geval zijn, dan kan besloten worden tot de
oprichting van nieuwe centra.
Dit laatste zou dan regionaal georganiseerd moeten worden, zodat een
nauwe samenwerking mogelijk wordt op het niveau van zowel de eerste
lijn (huisartsen en ambulancediensten) als de tweede lijn (PCI-centra
en hartcentra die cardiochirurgische opvang verzorgen).
Om dit proces kwalitatief verantwoord en efficiënt te laten verlopen
is voortzetting van het huidige vergunningenbeleid geboden. Een
commissie van overheid en beroepsbeoefenaren zou in dat kader de
initiatieven van kandidaatcentra kunnen toetsen aan de regiovisie.
Behandeling bij hartritmestoornissen
Voor patiënten met hartritmestoornissen is er inmiddels een scala aan
behandelingsmogelijkheden beschikbaar: ritmechirurgie (maze-procedure)
en invasieve cardiologische/elektrofysiologische behandeling
(catheterablatie, ICD-implantatie en toepassing van
resynchronisatiepacemakers). Deze hebben de prognose van patiënten in
de afgelopen 15 jaar sterk verbeterd. Vooral de ontwikkeling van de
klinische elektrofysiologie, die de ontstaansmechanismen van
ritmestoornissen heeft ontrafeld en hun klinische verschijningsvorm in
kaart heeft gebracht (mapping), maar ook die van de ritmechirurgie
zijn daarbij van belang geweest. Voorts hebben ook cathetertechnieken
en beeldvorming van het hart een belangrijke rol gespeeld.
Deze uitbreiding van de mogelijkheden maakt geïntegreerd werkende
hartcentra noodzakelijk, waar samenwerkende hartchirurgen en
cardiologen tot een optimale behandeling van patiënten met
hartritmestoornissen kunnen komen.
Niet alleen de behandelmogelijkheden zijn toegenomen, ook het aantal
patiënten met hartritmestoornissen stijgt. Met name valt een sterke
groei te constateren van het aantal oudere patiënten met
boezemfibrilleren - zelfs zodanig dat dat een belangrijk
volksgezondheidsprobleem is gaan vormen. Gelukkig zijn de
behandelresultaten van zowel patënten met boezemfibrilleren als met
kamerritmestoornissen het afgelopen decennium aanzienlijk verbeterd.
Een andere ontwikkeling is de toepassing van de implanteerbare
defibrillator (ICD) bij patiënten met ritmestoornissen die een acuut
infarct hebben overleefd en een hoog risico hebben op een acute
hartstilstand (plotse dood). Behalve ter voorkoming van een
terugkerende kamerritmestoornis wordt een ICD nu ook met succes
toegepast bij patiënten met een hoog risico van kamerfibrilleren
(profylactische ICD-implantatie). Ook is inmiddels
resynchronisatietherapie (CRT, in combinatie met een ICD) beschikbaar,
voor patiënten met chronisch hartfalen die het risico lopen plots te
overlijden door kamerfibrilleren.
Voor de komende jaren valt een verdubbeling te verwachten van het
aantal ICD- en CRT-behandelingen (van 2100 in 2005 naar 4500 in 2010).
Deze groei kan worden opgevangen binnen de thans bestaande capaciteit
in 16 centra. Voor catheterablaties kon de groei van het aantal
verrichtingen worden gerealiseerd in de huidige 11 centra met
vergunning. Er wordt een verdere groei verwacht van ruim 2500
catheterablaties in 2005 naar 4500 in 2010. Dit vergt een
noodzakelijke capaciteitsuitbreiding die mogelijk is door uitbreiding
van de vergunning van een drietal centra die nu uitsluitend
ICD-implantatie verrichten.
Door de snelle ontwikkeling van indicaties en technieken bij
hartritmestoornissen is het raadzaam de vergunningsplicht voor
behandelcentra vooralsnog te handhaven. Om een gericht
kwaliteitsbeleid te kunnen voeren is het noodzakelijk eisen te stellen
aan de centra waar hartritmestoornissen worden behandeld. Naast de
aanwezigheid van in ritmechirurgie gespecialiseerde hartchirurgen
betekent dat onder meer: de beschikbaarheid van minimaal 4
cardiologen/elektrofysiologen, en tenminste 60 ICD-/CRT-implantaties
en 60 catheterablaties per jaar per centrum.
Operaties aan de kransslagaderen
Als er vernauwingen optreden van de kransslagaderen was traditioneel
coronairchirurgie aangewezen. Door zo'n vernauwing kan de patiënt
ernstige pijn op de borst (angina pectoris) hebben en kan hij of zij
getroffen worden door een acuut infarct. Tijdens de openhartoperatie
wordt met behulp van kleine slagaderen uit de borstkas of de onderarm
of met aderen uit het been van de patiënt een omleiding aangelegd.
Daarmee wordt dan de doorbloeding hersteld (revascularisatie). De
resultaten van deze klassieke operatie (coronary artery bypass
grafting - CABG) zijn uitstekend, maar er is nog altijd een beperkt
operatierisico. Het is gebruikelijk dat alle patiënten bij wie een
operatie is geïndiceerd besproken worden in een gezamenlijke
hartteambespreking van cardioloog en chirurg.
Een vergelijking van coronairchirurgie met PCI laat zien dat de PCI
(met toepassing van stents) bij patiënten met eentaks- en
tweetaksvernauwingen even goede resultaten geeft als een CABG. Daarom
wordt gewoonlijk de voorkeur gegeven aan een PCI, vanwege de eenvoud
van de ingreep en de geringe kans op sterfte en complicaties. Wel
geeft CABG weer bewezen betere resultaten bij sommige patiënten met
meertaksvernauwingen. Een recente analyse en vergelijking van de
uitkomsten van CABG en PCI laat zien dat sommige patiënten met twee-
en drietakslijden op de langere duur meer overlevingswinst boeken met
een initiële CABG. Daardoor worden herhaalde ingrepen wegens restenose
vermeden. Dit pleit ervoor dat behandelaars voorafgaand aan een
(electieve) ingreep samen met de patiënt overleggen over de ingreep
die in het individuele geval de voorkeur verdient.
In Nederland vinden jaarlijks ongeveer 16 000 openhartoperaties en,
zoals eerder aangegeven, 32 000 PCI-procedures plaats. Het aantal
coronairoperaties groeit de laatste jaren niet verder, terwijl het
aantal PCI's nog steeds stijgt. Internationaal tekent zich een trend
af dat het aantal CABG´s daalt.
Een belangrijke nieuwe ontwikkeling is dat interventiecardiologie en
coronairchirurgie in combinatie, kort op elkaar volgend, worden
uitgevoerd (geïntegreerde interventie). Het betreft dan een PCI
gecombineerd met bijvoorbeeld coronairchirurgie en/of ingrepen aan de
hartkleppen en/of ingrepen wegens ritmestoornissen. Voordeel is dat
het operatierisico bij deze patiënten met complexe pathologie wordt
verminderd.
In Nederland is, na een lange periode waarin er een capaciteitstekort
en lange wachttijden voor CABG's bestonden, nu een goede geografische
toegankelijkheid voor coronairchirurgie. Ook de wachttijden zijn in
vrijwel alle centra gedaald tot beneden twee maanden.
Hoewel de situatie rond de hartchirurgie in ons land dus stabiel is en
voor de patiënt weinig problemen oplevert, blijft het geboden een
gericht kwaliteitsbeleid te voeren, waarin ook de vergunningsplicht
voor centra behouden blijft. Een gemis in dit beleid is nog steeds het
ontbreken van een centrale en openbare landelijke registratie van de
uitkomsten van de openhartchirurgie. Met zo'n systeem zouden de
resultaten van centra en van individuele chirurgen namelijk beoordeeld
kunnen worden tegen de achtergrond van een aanvaarde standaard.
Als kwaliteitseis voor de toelating van centra moet aangehouden
worden: tenminste 600 hartoperaties per jaar, en een minimumaantal van
150 ingrepen per chirurg per jaar. Bij de huidige CAO-eisen rond
werkbelasting betekent dit dat in een centrum tenminste 4 chirurgen
beschikbaar moeten zijn.
Verder is de kwaliteit van de zorg het meest gebaat bij een situatie
waarin hartchirurgie en interventiecardiologie in één centrum worden
uitgeoefend (geïntegreerd werkende hartcentra). Als door bijzondere
(geografische) omstandigheden wordt besloten tot de oprichting van
PCI-centra zonder cardiochirurgie onder hetzelfde dak, dan dient een
effectief samenwerkingsverband met een nabijgelegen hartchirurgisch
centrum gewaarborgd te zijn.
Behandeling van klepaandoeningen
Tussen 1992 en 2004 nam het aantal operaties aan de hartkleppen in ons
land toe van ruim 2 000 (19% van alle openhartoperaties) tot 5 325
(34% van alle openhartoperaties). Oorzaak van deze groei was met name
een verruiming van de indicatiestelling, waarbij ook oudere patiënten
veiliger en met goed resultaat konden worden geopereerd. Ook heeft de
instroom van immigranten gezorgd voor een toename van reumatische
klepaandoeningen.
Een recente ontwikkeling in de behandeling van klepaandoeningen is het
verrichten van gecombineerde ingrepen, waarbij tijdens één operatie
klepchirurgie wordt gecombineerd met bijvoorbeeld hartritmechirurgie.
Bij patiënten met hartfalen en een lekkende mitraalklep kan een
klepoperatie gecombineerd worden met een coronaire bypass of een
linkerkamerreconstructie. De resultaten daarvan zijn goed.
Ook de indicaties voor klepchirurgie zijn nog steeds in beweging. Een
belangrijke ontwikkeling is om patiënten met klepgebreken al vroeg in
het ziekteproces te opereren, zodat de pompfunctie behouden blijft en
de kwaliteit van leven toeneemt.
Intussen is het ook mogelijk gebleken om hartklepgebreken succesvol te
behandelen met percutane technieken, zoals een klepdilatatie of een
ingreep bij mitraalkleplekkage. Deze laatste palliatieve behandeling
moet echter nog als experimenteel worden gezien. Hetzelfde geldt voor
de percutane aortaklepimplantatie.
Door de nieuwe ontwikkelingen zijn ingrepen aan de hartkleppen
gemiddeld genomen complexer en risicovoller geworden, wat vraagt om
een multidisciplinaire benadering door chirurgen en cardiologen. Dit
is het best gewaarborgd in geïntegreerd werkende centra. Het huidige
vergunningenbeleid is daarbij een doelmatig instrument.
Behandeling bij hartfalen
Chronisch hartfalen is een aandoening van de ouder wordende bevolking;
de gemiddelde leeftijd waarop deze diagnose wordt gesteld is op dit
moment 65 jaar. Door de vergrijzing van de bevolking en de
succesvollere behandelingen, waardoor mensen met uiteenlopende
hartziekten langer overleven, neemt het aantal patiënten met het
klinisch syndroom van hartfalen snel toe. Dit is een belangrijk (en
ook kostbaar) volksgezondheidsprobleem dat meer aandacht verdient, ook
van de overheid.
Hartfalen kan het gevolg zijn van uiteenlopende ziekten van het hart,
waarbij in het ziekteverloop verschillende stadia kunnen worden
onderscheiden, die elk vragen om een passende behandelstrategie. Het
is belangrijk daarbij uit te gaan van een gestructureerde benadering,
waarbij cardioloog en chirurg met elkaar overleggen over de beste
aanpak. Met name in de latere stadia van hartfalen komen bijzondere
interventies als ICD-implantatie en cardiale resynchronisatietherapie
(CRT) in beeld, als bescherming tegen een plotse dood. Ook
chirurgische ingrepen als CABG, reconstructie van de linkerkamer en
chirurgisch herstel van een mitraalkleplekkage kunnen dan geïndiceerd
zijn.
In het eindstadium van hartfalen, waarbij de levensverwachting nog
maar kort is, is een harttransplantatie een zeer effectieve en
levensverlengende ingreep. Het geringe aanbod van donorharten betekent
echter dat dit slechts zeer beperkt kan worden toegepast. Wel is het
is nu mogelijk het wachten op een transplantatie te overbruggen met
een systeem voor mechanische ondersteuning van het hart (left
ventricular assist device). Deze LVAD-systemen kunnen voor een kleine
groep geselecteerde patiënten ook worden ingezet als overbrugging om
herstel van het eigen hart mogelijk te maken (bridge-to-recovery), of
als uiteindelijke therapie bij patiënten die niet in aanmerking komen
voor harttransplantatie (destination therapy).
Een nog experimentele therapie is de toepassing van stamcellen om
regeneratie van de hartspier te bereiken of om na een doorgemaakt
infarct het herstel te bespoedigen. De klinische resultaten hiervan
zijn tot nog toe variabel. Wel is het van belang dat deze optie verder
wordt onderzocht. Dat kan het best in een nationale of internationale
samenwerking, omdat deze complexe vorm van geneeskunde naast invasieve
cardiologische aspecten ook hematologische aspecten met zich
meebrengt, waarvoor samenwerking met bloedbanken en afdelingen voor
beenmergtransplantatie van academische instellingen onontbeerlijk is.
Behandeling bij aandoeningen aan de thoracale en thoraco-abdominale aorta
Onder bijzondere interventies aan het hart vallen ook de ingrepen aan
de thoracale aorta, het deel van de grote lichaamsslagader dat in de
borstkas loopt, en de thoraco-abdominale aorta, het deel dat doorloopt
in de buik. Operaties aan de thoraco-abdominale aorta worden
gewoonlijk door de hartchirurg uitgevoerd. De aandoeningen aan deze
lichaamsslagader zijn te verdelen in aneurysmata (uitstulpingen) en
dissecties (scheuringen). Ze zijn levensbedreigend. Deze aandoeningen
komen vaker voor met het toenemen van de leeftijd. Cijfers over de
incidentie in Nederland zijn er niet, maar het valt te verwachten dat
de vergrijzing tot een toename zal leiden.
In de afgelopen tien jaar zijn de resultaten van deze complexe
operaties verbeterd, maar er is nog altijd een sterftekans van 3 tot
10 procent. Wanneer het een ingreep in een spoedsituatie betreft, is
de sterftekans zelfs 15 tot 25 procent. Ook kunnen zich belangrijke
complicaties voordoen, zoals hersen- en ruggemergbeschadigingen en
nierschade. Als de ingreep tijdig wordt uitgevoerd kan de levensduur
van de patiënt echter aanzienlijk worden verlengd.
Een recente ontwikkeling is dat de behandeling van bepaalde
aorta-aandoeningen via een minimaal invasieve techniek wordt
uitgevoerd: het implanteren van een endoprothese in de aorta. De
indicatie tot, en de actuele uitvoering van een dergelijke procedure
vereisen een nauwe samenwerking van cardiothoracaal chirurg,
vaatchirurg, interventiecardioloog en anesthesioloog. Ook op dit
terrein is geïntegreerd werken aangewezen. Door het plaatsen van de
endoprothese kan een reductie van de postoperatieve complicaties
worden bereikt. De resultaten op de lange termijn zijn evenwel nog
onvoldoende bekend. De taakverdeling tussen de genoemde specialisten
kan van kliniek tot kliniek verschillen afhankelijk van de plaatselijk
opgebouwde ervaring.
Ingrepen aan de thoracale en thoraco-abdominale aorta blijven zeer
complex en risicovol. Ze vereisen dan ook een bijzondere expertise.
Dat vraagt om concentratie van deze ingrepen in centra die aan hoge
kwaliteitseisen voldoen. Het opzetten van een centrale registratie van
deze verrichtingen in Nederland door de betrokken beroepsgroep moet
daarbij de aanzet zijn voor een gericht kwaliteitsbeleid.
Behandeling van aangeboren hartafwijkingen
De zorg voor patiënten met aangeboren hartafwijkingen omvat niet
alleen kinderen, maar ook volwassenen bij wie de aandoening op jonge
leeftijd al dan niet operatief is gecorrigeerd, en die op latere
leeftijd een eerste of aanvullende behandeling nodig hebben. Bovendien
gaat het om een grote variatie in ziektebeelden. Het aantal gevallen
per ziektebeeld is echter beperkt, en elk vraagt om een specifieke
behandelstrategie.
Om voor deze verscheidenheid voldoende expertise op te bouwen en te
onderhouden, is er geen andere weg dan deze zorg te bundelen in enkele
gespecialiseerde centra. In 1993 adviseerde de Gezondheidsraad reeds
om in Nederland alle zorg op dit terrein (dus de kindercardiologische
interventies en de congenitale chirurgie) te concentreren in drie
centra. Tot op heden is dat nog niet gebeurd. De aanbeveling blijft
actueel.
Tegelijkertijd zijn er ontwikkelingen die een nieuwe oriëntatie
wenselijk maken. In de afgelopen tien jaar is de complexiteit van de
ingrepen in het algemeen namelijk toegenomen, waardoor de totale
werklast is gegroeid. Ook worden correctieve operaties op een steeds
jongere leeftijd (beneden 1 jaar) uitgevoerd. Ook het aantal
catheterinterventies bij jonge kinderen is toegenomen. Dit betekent
dat van de ongeveer 1 150 tot 1 500 kinderen die momenteel jaarlijks
geboren worden met een aangeboren hartafwijking, ruim de helft één of
meer ingrepen zal ondergaan. Dit aantal blijft bij de huidige
demografische trend stabiel. Daarnaast is er een gestage groei van het
aantal volwassenen dat op de kinderleeftijd chirurgisch is
gecorrigeerd en op latere leeftijd opnieuw klachten heeft die
gespecialiseerde zorg nodig maken. Deze volwassenen moeten onder
behandeling blijven van een congenitaal cardioloog in een
gespecialiseerd centrum.
Dat betekent dat aansluiten bij de richtlijnen en aanbevelingen die
internationaal door de beroepsgroep zijn opgesteld (waaronder de
EACTS-richtlijnen) onverminderd belangrijk is. Onderdeel van het
kwaliteitsbeleid moet verder zijn het implementeren van een landelijk
registratiesysteem voor congenitale hartchirurgie (op basis van de
Aristoteles-score), dat reeds per 1 januari 2007 van start kan gaan.
Ook voor de catheterinterventies zal zo'n systeem ontwikkeld moeten
worden. Essentiële kwaliteitseisen daarbij zijn: minimaal 3
congenitaal hartchirurgen en 3 interventiekindercardiologen per
centrum; tenminste 125 ingrepen per congenitaal chirurg per jaar,
waarvan minimaal 50 bij zuigelingen; per centrum minimaal 100
operaties per jaar bij kinderen beneden één jaar; en tenminste 50
catheterinterventies per jaar per (kinder)cardioloog.
Een verdere concentratie van de zorg voor patiënten met aangeboren
hartafwijkingen zou kunnen verlopen via de clustervorming die al op
gang is gekomen. Dat kan dan uiteindelijk resulteren in het aanbevolen
aantal van drie gespecialiseerde centra. Een centrum voor aangeboren
hartafwijkingen bestaat in die visie uit één of meer lokaties, waarbij
afspraken gemaakt kunnen worden over de taakverdeling (zoals: complexe
hartoperaties en ingrepen bij zuigelingen op één lokatie). Dit proces
zou rond 2010 moeten worden afgerond.
Voor de herstructurering en concentratie van de zorg voor aangeboren
hartafwijkingen is het nuttig een adviescommissie in te stellen, die
de minister van VWS bijstaat.
18 januari 2007
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---
Zie het origineel