PERSBERICHT
Den Haag, 30 november 2006
Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht ontsporingen Amsterdam CS
Geen gemeenschappelijke oorzaak treinontsporingen
Drie treinontsporingen die in juni en augustus 2005 plaatsvonden op het
westelijke emplaceme nt van Amsterdam Centraal hadden geen
gemeenschappelijke oorzaak. In zijn onderzoek naar deze ontsporingen
heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof.
mr. Pieter van Vollenhoven, wel vastgesteld dat de ontsporing van 10 juni
direct voortvloeide uit de herstelwerkzaamheden na de ontsporing van 6
juni. Onvolkomenheden in het spoorwegemplacement, als
gemeenschappelijke oorzaak van de drie ongevallen, sluit de Raad uit.
De eerste ontsporing, op 6 juni, was veroorzaakt doordat van een wiel van
één van de wagons van een met grond beladen goederenwagon de
wielband afliep. Deze ontsporing leidde tot grote schade aan de
railinfrastructuur doordat wagons naast de rails terechtkwamen en kabels
van het beveiligingssysteem kapot reden. Om na herstelwerkzaamheden
het treinverkeer weer zo snel mogelijk op gang te kunnen laten komen,
had de door Prorail ingeschakelde aannemer een schakeling van het
veiligheidssysteem buiten werking gesteld. Dat leidde indirect tot de
ontsporing van 10 juni. De overbrugde veiligheidsschakeling had er
namelijk voor gezorgd dat treinen dwars door een verkeerd staande wissel
konden rijden, waardoor deze werd beschadigd en uiteindelijk op 10 juni
een lege kolentrein uit de rails werd gedrukt.
Het aflopen van de wielband van de grindtrein, de oorzaak van de eerste
ontsporing, geeft de Onderzoeksraad aanleiding om vast te stellen dat de
controle van de wagons, die plaatsvindt voor elke reis, heeft
tekortgeschoten. De wielband moet al geruime tijd niet hebben
beantwoord aan de gestelde eisen. De Raad richt dan ook aanbevelingen
tot de eigenaar van de wagons, Voestalpine Railpro, en tot de Inspectie
Verkeer en Waterstaat, om respectievelijk het onderhoud en het toezicht
daarop te verbeteren.
De ontsporing van 10 juni kon ontstaan doordat bij de
herstelwerkzaamheden onvoldoende communicatie plaatsvond tussen de
verschillende betrokkenen, onder leiding van Prorail. Er is onvoldoende
gecontroleerd of alle werkzaamheden volledig waren afgerond, voordat
het spoor weer in dienst werd genomen. Prorail moet, aldus de Raad in
een aanbeveling, haar veiligheidsmanagement systeem en het
Calamiteitenplan Rail zodanig aanpassen en verder implementeren dat de
veiligheid van de dagelijkse werkprocessen is geborgd. Misverstanden
tussen betrokkenen, onder wie aannemers, moeten zoveel mogelijk
worden uitgesloten.
Het onderzoek naar de ontsporing van 15 augustus 2005, waarbij een
geduwde reizigerstrein uit de rails liep, is nog niet afgerond. Wel heeft de
Raad nu al aan ProRail en NS Reizigers een brief gestuurd over deze
ontsporing. Daarin staat dat zij gezamenlijk moeten uitsluiten dat een
lange geduwde trein met vol vermogen door een krappe S-boog rijdt.
Gebleken is dat deze combinatie van factoren kan leiden tot ontsporingen.