Maak van ambulancepersoneel geen zondebok
Avvv
http://www.venvn.nl
Maak van ambulancepersoneel geen zondebok
Reactie V&VN en BVA op artikel in Trouw over fouten in ambulancezorg
Utrecht, 21 november 2006
Trouw publiceerde vandaag een artikel met de kop Gebrek aan regels kost levens.
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Beroepsvereniging voor
Ambulancezorg BVA vinden dat dat artikel een verkeerd beeld oproept van de ambulancezorg
in Nederland. Het gebrek aan regels is niet de oorzaak van de problemen en
ambulancepersoneel handelt in noodsituaties ook niet naar eigen goeddunken, zoals Trouw
stelt. Juist in de ambulancezorg wordt veel gestandaardiseerd gewerkt, met protocollen
die precies aangeven wat in welke situatie de juiste handeling is. Een veilige
gezondheidszorg vraagt om aandacht voor de hele zorgketen en een cultuuromslag, niet om
het aanwijzen van een zondebok.
Cultuur
Mensen maken fouten. En in sommige gevallen met dodelijke afloop. Het zorgsysteem moet
daarom zo ontworpen worden dat deze fouten zoveel mogelijk voorkomen of ondervangen
worden. Dus niet personen als zondebok aanwijzen, maar vermijdbare risico's uit het
systeem halen. Dit moet de nieuwe veiligheidscultuur in Nederland worden.
Aandacht voor de hele zorgketen
Het is nu de week van de patiëntveiligheid. Het besef over de noodzaak en omvang van
de benodigde veranderingen dringen echter nog maar langzaam door. Hoe voorkom je
soortgelijke incidenten? Door het systematisch analyseren van incidenten en het
verbeteren van zorgprocessen. De focus moet liggen op de systeemoorzaken in de
instellingen en minder op de personen die ergens in de lijn de vergissingen begaan.
Hulpverleners die dagelijks verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de zorg, werken
onder stressvolle omstandigheden. Grote onderzoeken naar die werksituaties, zoals het
Amerikaanse onderzoek To Err is Human, zijn in Nederland echter niet uitgevoerd.
Fouten zijn zelden het gevolg van ondeskundig personeel. In het onderzoek dat de IGZ heeft
uitgevoerd naar aanleiding van het overlijden van een kind door een fout van een
ambulanceverpleegkundige blijkt dat de medicatiespuit op twee verschillende systemen kon
worden aangesloten. Een technische aanpassing in dit systeem - bijvoorbeeld uniformiteit
van apparatuur - kan een dergelijke vergissing voorkomen. Een simpele aanpassing met
groot effect.
Dit haalt niet de eigen verantwoordelijkheid weg bij de individuele hulpverlener. Elke
zorgprofessional moet zorgen dat hij bevoegd en bekwaam is voor de handelingen die hij
verricht. Daarin is de sector al jarenlang actief, met een landelijk kwaliteitssysteem,
opleidingen en tweede registratie van de ambulanceprofessionals in het kader van de Wet
BIG. Gezien de opleidingstatus en continue wijze van toetsing binnen de ambulancesector
is dat landelijk al jaren geborgd. Fouten bestraffen is handelen achteraf. Het levert
veel meer op als we incidenten open kunnen bespreken, en ervan leren.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -