Onderzoeksraad voor de Veiligheid


PERSBERICHT

Den Haag, november 2006

Onderzoeksraad onderzoekt tailstrike van Boeing 737 van transavia.com

Bemanning is zich onvoldoende bewust van invloed passagiersverdeling op zwaartepunt

Op 12 januari 2003 raakte de staart van een Boeing 737-800 van Transavia airlines direct na aanvang van de start op Rotterdam Airport de grond. Nadat de piloten de start afbraken, kwam de neus weer naar beneden en kwam het toestel tot stilstand. Het vliegtuig raakte aanzienlijk beschadigd en de vlucht kon niet worden voortgezet. Van de 113 passagiers en zeven bemanningsleden raakte echter niemand gewond. Het vliegtuig taxiede na het voorval terug naar het platform bij de terminal. Hier verlieten de passagiers het toestel.

Gebrek aan besef van effect passagiersverdeling
Het onderzoek van de Onderzoeksraad, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, toont aan dat een aantal factoren heeft bijgedragen aan het ontstaan van het voorval. Zo heeft de cockpitbemanning verzuimd de passagiersverdeling te wijzigen, ondanks de melding van de purser dat deze afwijkend was van de norm. Gepoogd werd te starten terwijl het zwaartepunt ruim voorbij de geldende achterste begrenzing lag. Gebrek aan besef bij de betrokken cockpitbemanning van het belangrijke effect dat de passagiersverspreiding op de ligging van het zwaartepunt van het vliegtuig heeft, lag hieraan ten grondslag. Daarnaast wordt in de planning ervan uitgegaan dat de passagiers gelijkmatig zijn verdeeld over de cabine; in de praktijk blijkt dit niet altijd het geval te zijn. De procedures van Transavia airlines voor de cabine- en cockpitbemanningen inzake de verificatie van de passagiersverdeling in de cabine bleken een juiste verdeling niet te garanderen.

Europese regelgeving schrijft voor dat een luchtvaartmaatschappij verantwoordelijk is voor de kwaliteit en de veiligheid van de uitgevoerde werkzaamheden door gecontracteerde grondafhandelingsbedrijven. Deze regeling is in het bijzonder van belang omdat er geen internationale kwaliteits- en veiligheidsvoorschriften bestaan voor grondafhandelingsbedrijven. Door haar medewerkers onvoldoende te trainen handelde Aviapartner niet volgens de grondafhandelingsovereenkomst met transavia.com.

De Onderzoeksraad beveelt transavia.com aan zorg te dragen voor het vergroten van het bewust zijn van de piloten van de passagiersverdeling op de zwaartepuntligging van de Boeing 737-800 en tevens zijn kwaliteitssysteem te evalueren, vooral met betrekking tot het toezicht op gecontracteerde grondafhandelingsbedrijven.

Aviapartner wordt aanbevolen tijdens het onderzoek van de Raad geconstateerde tekortkomingen binnen de eigen organisatie te verbeteren en vooral zijn kwaliteitssysteem zodanig te verbeteren dat tekortkomingen betreffende passagiersafhandeling zichtbaar worden.