Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens rapporteert
Door alle aandacht die de andere commissie De Ruiter trekt in de
transparantiediscussie, zouden we het haast vergeten zijn: het eerste
jaarverslag van de Toetsingscommissie Fraude Gezondheidsgegevens, ook
onder voorzitterschap van Job de Ruiter, is deze week verschenen.
Tussen augustus 2005 en augustus 2006 heeft zijn toetsingscommissie
zich gebogen over 130 aanvragen, waarbij in 23 gevallen verzwijging of
onjuiste verstrekking van medische informatie is vastgesteld. In die
gevallen ging het om een totaal verzekerd kapitaal van 888.635,-.
Het Verbond, de artsenfederatie KNMG, het Breed Platform Verzekerden
en Werk en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie hebben de
afgelopen jaren langdurig overlegd over mogelijkheden om verzwijging
of onjuiste gegevensverstrekking bij levensverzekeringen op te sporen.
Dit overleg heeft geresulteerd in een convenant, waarin onder meer is
afgesproken om de toetsing in handen te leggen van een onafhankelijke
commissie. Deze commissie de Toetsingscommissie Fraude
Gezondheidsgegevens is op 1 mei 2005 formeel ingesteld. Doel van de
commissie is kort samengevat te onderzoeken of er sprake is geweest
van verzwijging (fraude) in relatie tot de doodsoorzaak. Zelf schrijft
de commissie in haar verslag van werkzaamheden dat het haar taak is,
te onderzoeken of er bij het leveren van gezondheidswaarborgen sprake
kan zijn geweest van verzwijging van gegevens die naderhand in verband
bleken te staan met de oorzaak van het overlijden van de verzekerde.
Drie categorieën
Zoals overeengekomen in het convenant, worden drie categorieën
toetsingsverzoeken onderscheiden. De eerste betreft gevallen die
binnen twee jaar na aanvang van de verzekering overlijden en waarbij
de verzekeraar verzwijging van de gezondheidsgegevens vermoedt dat
volgens de commissie is gerechtvaardigd. Hierbij wordt aangetekend dat
de commissie binnen deze categorie het vermoeden van verzwijging
gerechtvaardigd acht als het overlijden plaatsvindt binnen een jaar na
de aanvang van het risico. De commissie sluit hier aan bij het
Fraudeprotocol van het Verbond.
De tweede categorie wordt gevormd door gevallen die tussen twee en
vijf jaar na aanvang van de verzekering overlijden, waarvoor de
verzekeraar sterke aanwijzingen van fraude aan de commissie kan
overleggen. En de laatste betreft de overlijdensgevallen na meer dan
vijf jaar na aanvang van de verzekering, maar deze worden alleen door
de commissie in behandeling genomen als er sprake is van harde
aanwijzingen voor fraude die de commissie gerechtvaardigd acht. Met
andere woorden: een vermoeden is dan niet voldoende.
Zoals gezegd heeft de commissie in een jaar tijd in totaal 130
aanvragen binnengekregen, waarvan er half augustus 114 wel en zestien
nog niet waren afgehandeld. Van die wel afgehandelde aanvragen, is in
23 gevallen vastgesteld dat er sprake was van verzwijging of onjuiste
verstrekking van informatie. Procentueel omgerekend is dat precies
eenvijfde, oftewel twintig procent. De beslissingen van de commissie
zijn voor verzekeraars bindend. Dat betekent dat de maatschappijen de
in de polis overeengekomen uitkering(en) moeten doen als de commissie
heeft geoordeeld dat er geen fraude is gepleegd. Aan de andere kant
staat het de betrokken verzekeraar vrij om uit te keren als er wél
fraude in het spel is. Volgens de commissie heeft zich dat ook in
enkele gevallen voorgedaan.
Korte motiveringen
Overigens moet de commissie, volgens het reglement, haar beslissingen
altijd motiveren. Deze motiveringen worden bewust kort gehouden. Aan
de ene kant omdat er over het ja of nee van verzwijging niet veel te
motiveren valt, en aan de andere kant omdat de commissie zeer
zorgvuldig wil omgaan met de (medische) informatie. De medische
stukken worden trouwens uitsluitend verstrekt aan de medicus in de
commissie.
Ondanks een Convenant en een Reglement zijn er in het verslagjaar
artsen geweest die, met een beroep op hun ambtsgeheim, weigeren de
noodzakelijke gegevens te verstrekken. Dat heeft ertoe geleid dat de
commissie in vier gevallen geen beslissing heeft kunnen nemen. In
overleg met het Verbond heeft de commissie enkele deskundigen op het
terrein van het ambtsgeheim opgezocht en de conclusie uit deze
gesprekken is dat de arts op basis van het Convenant wel bevoegd, maar
niet verplicht is medische informatie aan de commissie te verstrekken.
Fraude?
In het verslag valt verder op dat de commissie niet erg gelukkig is
met de naam die haar is gegeven. Net als diverse verzekeraars heeft ze
moeite met het woord fraude. In eerste aanleg moeten verzekeraars
immers de nabestaanden meedelen dat een nader onderzoek wordt
ingesteld naar de verstrekte gezondheidsgegevens. In dat stadium moet
al het woord fraude worden gebruikt en dat kan voor nabestaanden nogal
confronterend zijn. Des te schrijnender wordt het nog als de commissie
vervolgens tot het oordeel komt dat er geen reden is om fraude te
vermoeden. In het verslag pleit de commissie dan ook voor een juistere
en tevens vertrouwenwekkende naam. Daaraan zijn de bij het convenant
betrokken partijen tegemoetgekomen door het woord fraude uit de naam
te schrappen.
Op de valreep van het verslag pleit de commissie voor een bredere
spreiding van aanvragen, omdat de tot nu toe ingediende
toetsingsverzoeken afkomstig zijn van een opmerkelijk beperkt aantal
verzekeraars. En daarnaast, wellicht ook in het kader van
transparantie, beveelt de commissie de verzekeringsbedrijfstak aan,
het bestaan en de taak van de commissie in de (toelichting op de)
gezondheidsverklaring te vermelden.
Verzekerd!, november 2006
Verbond van Verzekeraars