Projectrapportage
Inspectieproject Legionella 2004 - 2005
Projectrapportage
Legionella 2004- 2005
Arbeidsinspectie Den Haag, 6 september 2006
Inspectieonderwerpen
Risico-inventarisatie en beheersplan Legionella, maatregelen bij
gebruik en onderhoud, metingen, en voorlichting & onderricht.
AI-bedrijfstakdirectie Commerciële Dienstverlening
Landelijk projectleider Drs. E.W. Kroon (voor informatie: ekroon@minszw.nl, 030-2305746)
Looptijd project augustus t/m december 2004 (1e fase)
Projectnummer A 656
Correspondentie-adres Arbeidsinspectie kantoor Utrecht
T.a.v. N.E. Reijers
Postbus 820
3500 AV Utrecht
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 1 van 31
Inhoudsopgave
Voorwoord
Samenvatting
1. Aanleiding en doel van het inspectieproject
1.1 Aanleiding
1.2 Doel
2. Omvang van het project
2.1 Werkterrein
2.2 Looptijd en aantallen bezoeken
3. Opzet van het project
3.1 Globale opzet
3.2 Inspectiepunten
4. Resultaten
4.1 Totaal overzicht
4.2 Resultaten per onderwerp
4.2.1 Risico-inventarisatie legionella
4.2.2 Beheersplan en aantekeningen
4.2.3 Schoonmaak en onderhoud
5. Conclusies
Bijlage Werking en voorbeelden koeltorens. Een gedeelte uit de presentatie (tijdens de
startbijeenkomst van dit project) door Peter Konings, KWA Bedrijfsadviseurs
BV
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 2 van 31
Voorwoord
Bij het Bovenkarspel-incident in 1999 overleden 31 mensen en meer dan 200 mensen werden ziek als
gevolg van blootstelling aan de legionellabacterie door watervernevelende apparatuur. Besmetting
met de legionellabacterie kan leiden tot legionellose (veteranenziekte), een ernstige longinfectie waar-
bij een snelle en adequate behandeling noodzakelijk is. Per jaar overlijden 20-30 mensen in Neder-
land aan deze ziekte. Er is zeer waarschijnlijk sprake van onderregistratie, omdat legionellose gemak-
kelijk kan worden afgedaan als een `normale` longontsteking. In het rapport van de Gezondheidsraad
(juli 2003) wordt een totaal van ca. 800 gevallen per jaar geraamd, waarvan ca 50% wordt opgedaan
in het buitenland. Koeltorens zijn bij uitbraken van legionellose in het buitenland eerder aangewezen
als bron van besmetting.
In 2000 is het "Handhavingplan Legionella" door de minister van VWS naar de Tweede Kamer ge-
stuurd. Hierin is aangegeven welke acties de verschillende inspectiediensten zouden uitvoeren ter
preventie van toekomstige legionella-besmetting. Sinds het Bovenkarspel-incident zijn 3 inspectiepro-
jecten naar Legionella door de Arbeidsinspectie uitgevoerd. Deze rapportage betreft het inspectiepro-
ject dat in 2004 en 2005 is uitgevoerd. Het was gericht op het gebruik en het onderhoud van koelto-
rens, zowel voor comfortkoeling (van kantoorgebouwen, winkelcentra, ziekenhuizen etc.) als voor
industriële processen. De op 1 januari 2004 van kracht geworden beleidsregel 4.87-1 "doeltreffende
maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionellabacteriën" (een invulling van
artikel 4.87 Arbobesluit) was daarbij de basis voor handhaving.
De indruk bestaat dat de in Nederland gebruikte koeltorens voor comfortkoeling technisch goed worden
onderhouden. Bij onvoldoende onderhoud loopt immers de prestatie terug. Bij het onderhoud onderkent
men het belang van het beheersen van legionella met het oog op de risico's voor de omgeving en pu-
bliek. Veel minder bewust zijn de bedrijven zich van het risico voor de werknemers.
In 83% van de bedrijven is een overtreding geconstateerd. In 73% van de bedrijven was het legionella-
beheersplan (op grond van artikel 4.87 Arbobesluit) onvolledig of niet aanwezig. De bedrijven die ook in
2002 zijn geïnspecteerd leveren een beter resultaat: 45% heeft een volledig beheersplan.
Maatregelen om de groei van de legionellabacterie te beheersen worden genomen en controles worden
verricht. Echter, de naleving van de wettelijke verplichtingen om het legionella-risico planmatig en structu-
reel te beheersen ligt op een laag niveau.
Gezien het feit dat in korte tijd onbeheersbare groei van micro-organismen in een koeltoren kan optre-
den en dat legionella-besmetting ernstige consequenties met zich mee kan brengen, is het noodzake-
lijk de bedrijven met een koeltoren, alsmede de onderhoudsbedrijven, te blijven wijzen op het legio-
nella-risico en het belang van een planmatige beheersing daarvan. Hopelijk zijn de uitgevoerde in-
specties en deze rapportage een nieuwe impuls om de beheersing van legionellose-risico structureel
op te pakken, het doel van beleidsregel 4.87-1. De rapportage zal naar alle geïnspecteerde bedrijven
en Arbodiensten worden gestuurd.
Den Haag, september 2006
De Algemeen Directeur van de Arbeidsinspectie,
Dr. J.J.M. Uijlenbroek
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 3 van 31
Samenvatting
Het inspectieproject Legionella, dat in 2004 en 2005 is uitgevoerd, richtte zich op koeltorens voor zo-
wel industrieel als luchtbehandeling gebruik (zie ook de bijlage bij deze rapportage). Uit de tientallen
(wereldwijde) incidenten van uitbraak van legionellose in de afgelopen jaren, blijkt steeds weer dat als
bron een koeltoren (voor comfortkoeling of bij industriële processen) de veroorzaker is. Deze voorzie-
ningen moeten dus worden beschouwd als een bewezen klassieke bron voor legionellabesmetting.
Planmatig en structureel beheer en onderhoud van koeltorens verkleint het risico op explosieve groei
van de Legionellabacterie in de koeltoren aanzienlijk.
Werkgevers die een koeltoren in gebruik hebben zijn verplicht het legionella-risico te inventariseren, te
evalueren en een beheersplan op te stellen. De verplichtingen (op grond van de Arbobesluit 4.87
"voorkomen of beperken van de blootstelling aan biologische agentia") zijn in beleidsregel 4.87-1
"doeltreffende maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionellabacteriën"
beschreven. Deze beleidsregel is op 1-1-2004 van kracht geworden.
In het kader van dit inspectieproject zijn in 2004 en 2005 220 bedrijven geïnspecteerd; 190 bedrijven
die een koeltoren in gebruik hebben en 30 onderhouds- en/of schoonmaakbedrijven.
De inspectiepunten betroffen:
de risico-inventarisatie en evaluatie m.b.t. het legionella-risico,
het beheersplan Legionella,
de maatregelen bij onderhoud en schoonmaak,
de aantekeningen over de uitkomsten van legionella-controles, en
voorlichting en onderricht aan werknemers.
De belangrijkste resultaten:
In 83% van de bedrijven met een koeltoren zijn 1 of meer overtredingen geconstateerd;
In 53% van de onderhoudsbedrijven zijn 1 of meer overtredingen geconstateerd;
In 57% van de bedrijven met een koeltoren wordt in de risico-inventarisatie en evaluatie on-
voldoende aandacht aan het legionella-risico gegeven;
In 73% van de bedrijven zijn (over het algemeen) maatregelen getroffen, maar er is te weinig
sprake van een planmatige aanpak. Een beheersplan legionella is in deze bedrijven onvolle-
dig of niet aanwezig.
In alle geïnspecteerde bedrijven was een schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie aan-
wezig.
Beleidsregel 4.87-1 lijkt een goed houvast voor de bedrijven om het legionella-risico planmatig
en structureel te beheersen.
De onderhoudsbedrijven hebben voldoende aandacht voor de bescherming van de werkne-
mers en het geven van voorlichting en onderricht. Opletpunt is de aandacht voor voorlichting
en onderricht in de risico-inventarisatie en evaluatie (53% niet in orde).
Het nalevingniveau m.b.t. voorlichting en onderricht voor onderhoudsmedewerkers ligt bij be-
drijven met onderhoud in eigen beheer (66%) duidelijk lager dan bij de onderhoudsbedrijven
(83%).
Misstanden ten aanzien van slecht onderhoud van koeltorens zijn tijdens de inspecties niet geconsta-
teerd: onderhoudsmaatregelen blijken in de meeste bedrijven te worden uitgevoerd omwille van de goede
werking van de installatie. Bij het onderhoud onderkent men het belang van het beheersen van legionella
met het oog op de risico's voor de omgeving en publiek. Veel minder bewust zijn de bedrijven zich van
het risico voor de werknemers.
Echter in veel bedrijven wordt het legionella-risico (nog) niet planmatig en structureel in een legionella-
beheersplan uitgewerkt. Gezien het feit dat in korte tijd onbeheersbare groei van micro-organismen in
een koeltoren kan optreden en dat legionella-besmetting ernstige consequenties met zich mee kan
brengen, wordt deze rapportage naar alle geïnspecteerde bedrijven opgestuurd om brede bekendheid
te geven aan de resultaten van dit project.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 4 van 31
De resultaten van onderzoek in zowel binnen- als buitenland zullen kritisch door de Arbeidsinspectie
worden gevolgd om zo nodig een nieuw inspectieproject uit te voeren bij voor werknemers risicovolle
situaties.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 5 van 31
1. Aanleiding en doel van het inspectieproject
1.1 Aanleiding
Besmetting met de legionellabacterie kan leiden tot legionellose (veteranenziekte), een ernstige long-
infectie waarbij een snelle en adequate behandeling noodzakelijk is. Per jaar overlijden 20-30 mensen
in Nederland aan deze ziekte. Er is zeer waarschijnlijk sprake van onderregistratie. In het rapport van
de Gezondheidsraad (juli 2003) wordt een totaal van ca. 800 gevallen per jaar geraamd, waarvan ca
50% wordt opgedaan in het buitenland. Door het Bovenkarspel-incident in 1999 (31 doden en meer
dan 200 ziektegevallen) is de beheersing van het legionella-risico op de politieke agenda gekomen,
waardoor het Handhavingplan Legionella is opgesteld.
In het voorjaar van 2000 is het "Handhavingplan Legionella" naar de Tweede Kamer gestuurd. Hierin
is aangegeven welke acties de verschillende overheden zouden uitvoeren ter preventie van legionella-
besmetting. In het kader van dit plan heeft de Arbeidsinspectie in de 2e helft van 2000 inspecties ver-
richt in de Binnenvaart (project A412). In 2002 zijn koeltorens en luchtbevochtigingsinstallaties geïn-
specteerd (project A510).
In 2004 heeft de Arbeidsinspectie opnieuw koeltorens geïnspecteerd, zowel voor comfortkoeling (van
(kantoor)gebouwen) als bij industriële processen. Dit keer met de beleidsregel 4.87-1 "doeltreffende
maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionella-bacteriën" die op 1-1-2004
van kracht is geworden, als basis. In 2005 zijn de controlebezoeken uitgevoerd.
Het project richtte zich op koeltorens, zowel voor industrieel gebruik als voor luchtbehandeling. Uit
tientallen (wereldwijde) incidenten van uitbraak van legionellose in de afgelopen jaren, blijkt steeds
weer dat als bron een koeltoren (voor comfortkoeling of bij industriële processen) is aangewezen.
Deze voorzieningen moeten dus worden beschouwd als een bewezen klassieke bron van legionella-
besmetting.
De doelgroep die in dit project is aangesproken zijn de werkgevers die een koeltoren in gebruik heb-
ben, en de werkgevers van de onderhoud- en schoonmaakbedrijven die koeltorens onderhouden
en/of schoonmaken. Voor de werkgever die een koeltoren in gebruik/onderhoud heeft, is beleidsregel
4.87-1 van kracht. Op onderhoud- en/of schoonmaakbedrijven is deze beleidsregel niet van toepas-
sing.
1.2 Doelstellingen van het project
Het doel van dit inspectieproject was:
Het nalevingniveau voor structurele aandacht van het legionella-risico bepalen en verhogen bij
werkgevers die een koeltorens in gebruik hebben. In 2002 lag het nalevingniveau (met betrek-
king tot een volledig beheersplan) op 20%. Door handhaving van de verplichting in de indivi-
duele bedrijven en door publiciteit rondom het project zal het nalevingniveau worden ver-
hoogd.
Het nalevingniveau voor structurele aandacht van het legionella-risico bij onderhoud-
/schoonmaakbedrijven (ca. 50) bepalen en verhogen.
Nagaan of het nalevingniveau door een AI-inspectie blijvend wordt verhoogd. Een aantal be-
drijven (ca. 90) uit project Legionella 2002 wordt opnieuw bezocht. Een aantal `nieuwe' bedrij-
ven (ca. 90) wordt geïnspecteerd. De resultaten zullen worden vergeleken.
Voldoen aan de politieke toezegging om te inspecteren.
Inzicht krijgen in de toegepaste meetmethodes en concentraties legionella in/bij koeltorens in
Nederland.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 6 van 31
2. Omvang van het project
2.1 Werkterrein/BIK's
Koeltorens komen in kantoorgebouwen en industriële situaties voor. Er zijn geen specifieke
branches aan te wijzen. In het vorige inspectieproject zijn de branche-organisaties geïnven-
tariseerd. Dit bleek een heel breed scala te zijn. In overzicht 1 is opgenomen in welke secto-
ren de koeltorens zijn aangetroffen.
Deskundigen zijn vooraf geïnformeerd door presentaties over het project te houden:
op het Legionella-congres dat op 20 februari 2004 door Euroforum werd georgani-
seerd,
op een bijeenkomst van de Nederlandse Vereniging van Arbeidshygiënisten (NV-
VA), d.d. 25-3-2004,
in het Communicatie Platform Legionella d.d. 16-6-2004, en
op een Legionella-bijeenkomst bij de GGD in Rotterdam, d.d. 22-6-2004.
Adressen van gebruikers van koeltorens waren beschikbaar door het vorige inspectieproject
in 2002, en door een monitoronderzoek van de AI naar het voorkomen van installaties waar
het legionella-risico kan spelen (2001). De meeste adressen zijn achterhaald door waarne-
mingen van buitenaf en deskresearch.
38 bedrijven met een koeltoren (20%) zijn ook in het inspectieproject Legionella 2002 geïnspecteerd.
Deze bedrijven "scoren" beter. In het volgende hoofdstuk wordt daarop ingegaan.
Het achterhalen van bedrijven die een `natte' koeltoren in gebruik hebben, was niet eenvoudig. Via
eerdere inspectieprojecten en een onderzoek van de Arbeidsinspectie waren 38 (is circa 20%) adres-
sen bekend. Het gebruik van een natte koeltoren blijkt in vele sectoren voor te komen. In overzicht 1 is
aangegeven in welke sectoren koeltorens zijn aangetroffen.
Overzicht 1: Sectoren waar gebruik wordt gemaakt van `natte' koeltorens.
Bik-code Aantal Aantal bedrij-
Kamers van bezochte be- ven waar is
Koophandel drijven gehandhaafd
151/152 Slachterijen, vleesverwerking, visverwerking 9 9
155 Vervaardiging zuivelproducten, veevoeder, 15 11
deegwaren, specerijen en dranken
21/22 Vervaardiging van papier/karton, uitgeverij- 4 4
en, drukkerijen
24 Vervaardiging chemische producten 20 12
25 Vervaardiging rubber en kunststof 12 10
27 / 28 Vervaardiging metalen, metaalproducten, en 11 11
metaalbewerking
29/32/33/35 Vervaardiging van machines, elektronische 6 5
componenten, medische apparaten, vliegtui-
gen
51 Groothandel (machines, vee, vlees, zuivel, 6 4
chemicaliën, computers, elektronische in-
strumenten)
52 Detailhandel (warenhuizen, meubels, postor- 5 4
derbedrijf)
55 Hotels/restaurants 5 5
6312 Opslag in tanks en koelhuizen 19 19
64 Post en telecom (kantoren) 4 4
65/66/67 Financiële instellingen en verzekeringswezen 18 15
70 Handel in onroerend goed / woningbouwver- 6 5
enigingen
72 ICT (automatiseringsbureaus, computercen- 5 5
tra)
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 7 van 31
Bik-code Aantal Aantal bedrij-
Kamers van bezochte be- ven waar is
Koophandel drijven gehandhaafd
74 Overige zakelijke dienstverlening (adviesbu- 10 6
reaus, architectenbureaus, callcenters, vei-
lingen)
85 Zorginstellingen (ziekenhuizen) 15 13
92 Cultuur, sport recreatie (galerie, musea, ijs- 6 6
baan)
Overig Houden van pluimvee, tabakverwerking, 14 9
12, 16, 23, aardolieraffinage, bewerking splijtstoffen,
26, 40, 73, productie electriciteit/warmte, vervaardiging
75, 80, glas(vezels), technisch speur- en ontwikke-
lingswerk, gemeenten, universiteiten
Totaal 190 157
2.2 Looptijd en aantallen bezoeken
Het project is uitgevoerd in de 2004-2005. De eerste bezoeken aan de bedrijven zijn gebracht in de
tweede helft van 2004, de controlebezoeken in 2005.
3. Opzet van het project
3.1 Globale opzet inspecties
De volgende werkwijze is in principe gehanteerd:
Te bezoeken bedrijven zijn telefonisch benaderd en nagegaan is of een natte (met waterig
medium) koeltoren aanwezig is;
Soms werd het beheersplan Legionella al direct opgevraagd;
Een afspraak werd gemaakt voor de inspectie;
Een aankondigingbrief werd verstuurd;
Een inspectie werd uitgevoerd:
o Introductie Arbeidsinspectie en project,
o Bespreking beheersplan Legionella,
o Aanwezigheid koeltoren checken,
o Interview onderhoudsmedewerker (bij onderhoud in eigen beheer),
o Afsluitend gesprek met conclusies tav. handhaving,
o Kopie van meetresultaten meenemen,
o Noteren n.a.w.-gegevens onderhoud- en/of schoonmaakbedrijf;
Zonodig werd een handhavingbrief gestuurd.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 8 van 31
3.2 Inspectiepunten
In dit inspectieproject werd gekozen te inspecteren op onderstaande onderwerpen.
Risico inventarisatie en evaluatie (RIE), bij werkgever die koeltoren in gebruik heeft
De werkgever die een natte koeltoren in gebruik heeft, moet in de RIE aandacht besteden aan het
legionella-risico. In de RIE moet aan de volgende risicofactoren aandacht worden besteed:
De aard en kwaliteit van het water dat wordt gebruikt in het systeem;
De watertemperatuur;
De verblijfstijd van het water;
Het voorkomen van stilstaand/stagnerend water;
De vorming van sediment en biofilm;
De blootstelling tijdens onderhoud- en schoonmaakwerkzaamheden.
Ontbreekt 1 of meer van bovenstaande elementen dan werd een eis gesteld op basis van artikel 5
Arbowet "Inventarisatie en evaluatie van risico's".
Beheersplan Legionella
Uit de huidige stand der wetenschap is bekend dat werknemers kunnen worden blootgesteld aan legi-
onellabacteriën als er een koeltoren aanwezig is. De maatregelen om blootstelling te voorkomen moe-
ten in een Beheersplan Legionella zijn opgenomen. Het beheersplan vormt een onderdeel van het
Plan van Aanpak dat behoort bij de risico-inventarisatie en evaluatie.
Mogelijke maatregelen zijn:
Ontstaan/verspreiding waternevel voorkomen;
Stilstand water (in leidingen, reservoirs en appendages) vermijden;
Installatie en water schoon houden;
Waterbehandelingstechnieken om vermeerdering legionellabacteriën te voorkomen.
Naast bovenstaande maatregelen moeten ook, conform lid 2 en 3 van beleidsregel 4.87-1, de volgen-
de aspecten in het beheersplan (PvA) zijn opgenomen:
Tekening of schema van de installatie/het systeem;
Een beschrijving van een juiste en veilige werking;
Een beschrijving van de controles, incl. de legionella-controles;
Waarden (actieniveaus): bij welke concentratie legionellabacteriën maatregelen ter verbete-
ring zullen worden getroffen en, een beschrijving van die maatregelen;
De maatregelen bij calamiteiten;
De maatregelen bij onderhoud en beheer.
Indien bovenstaande aspecten niet in het beheersplan zijn opgenomen is een waarschuwing gegeven
op basis van artikel 4.87 Arbobesluit "Voorkomen of beperken van de blootstelling aan biologische
agentia".
Aantekeningen in beheersplan
In het beheersplan moeten volgens lid 3 van beleidsregel 4.87-1 aantekeningen gemaakt worden ten
aanzien van:
onderhoudswerkzaamheden,
de wijzigingen in installatie of onderhoud,
de uitkomsten van alle controles die worden uitgevoerd, en
bijzonderheden over de werking van de installatie.
Een kopie van de uitkomsten van de legionella-controles is opgevraagd.
Indien deze aantekeningen niet of onvolledig worden bijgehouden werd een waarschuwing gegeven
op grond van artikel 4.87 Arbobesluit.
Maatregelen bij onderhoud en schoonmaakwerkzaamheden
Voor het onderhoud verrichten werknemers (eigen of van derden) in de nabijheid van, of aan de koel-
toren zelf, werkzaamheden. Op grond van artikel 4.87 van het Arbobesluit moeten doeltreffende maat-
regelen getroffen worden om blootstelling te voorkomen. Een beschrijving van deze maatregelen
moet, conform lid 2. onder f. van beleidsregel 4.87-1, in het beheersplan worden opgenomen. De aard
van de maatregelen hangt af van het type installatie en de specifieke omstandigheden.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 9 van 31
Als het onderhoud en schoonmaak door "eigen" medewerkers wordt verricht, is een waarschuwing
gegeven op grond van artikel 4.87 Arbobesluit "Voorkomen of beperken van de blootstelling aan bio-
logische agentia". Werd het onderhoud en schoonmaak door derden (onderhoudsbedrijf) verricht dan
werd op grond van artikel 4.87 Arbobesluit een eis gesteld.
Voorlichting en onderricht
De werknemers (eigen of van derden) die onderhoud en/of schoonmaakwerkzaamheden verrichten
aan de koeltoren moeten op de hoogte zijn van de legionella-risico's.
De werknemer moet weten dat legionella een bacterie is, die acute longontsteking kan veroor-
zaken;
De werknemer moet weten welke werkzaamheden risicovol zijn en hoe blootstelling plaats-
vindt (via inademing aërosolen verstuiving van zich in waterdamp/-nevel bevindende legio-
nellabacteriën tot in de longblaasjes);
De werknemer moet weten welke beschermende maatregelen zijn getroffen (werkmethoden
en/of persoonlijke beschermingsmiddelen) om blootstelling te beheersen;
De werknemer moet weten welke verplichtingen gelden voor het veilig werken op daken (in-
dien de koeltoren op dak is opgesteld).
Indien uit het gesprek met de werknemers onvoldoende kennis bleek over de legionella risico's (en
veilig werken op het dak) werd bij de werkgever de aandacht voor V&O gecheckt. Checkpunten wa-
ren:
uitvoering voorlichting vastgelegd,
schriftelijk info uitgereikt/beschikbaar,
voorlichtingsfrequentie eens per 2 jaar.
Als de werkgever onvoldoende kon aantonen dat voorlichting en onderricht over legionella was gege-
ven, werd gehandhaafd op basis van artikel 8 Arbowet. Als voorlichting en onderricht geheel ontbra-
ken, werd een waarschuwing gegeven. Indien 1 of meerdere elementen ontbraken is een eis gesteld.
RIE van het onderhoud- en/of schoonmaakbedrijf
In de RIE van het onderhoud- en of schoonmaakbedrijf moet het risico op blootstelling aan legionella-
bacteriën (en het veilig werken op het dak) zijn opgenomen. Indien deze risico's niet in de RIE werden
beschreven, is een waarschuwing gegeven op grond van artikel 5 Arbowet "Inventarisatie en evaluatie
van risico's".
Maatregelen voor werknemers onderhoud- schoonmaakbedrijf
In het geval dat de onderhoud- en schoonmaakwerkzaamheden door derden worden uitgevoerd, is de
opdrachtgever op grond van de beleidsregel verplicht aan te geven welke beschermende maatregelen
in de nabijheid van de koeltoren genomen moeten worden. De werkgever van de onderhoudsmede-
werkers is zelf verantwoordelijk voor de bescherming van zijn/haar werknemers.
Indien bleek dat de werkgever van het onderhoud-/schoonmaakbedrijf zijn/haar werknemers onvol-
doende bescherming bood, werd een eis gesteld op grond van artikel 4.87 Arbobesluit.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 10 van 31
4. Inspectie- en monitorresultaten
4.1 Totaal overzicht resultaten
In totaal zijn 190 bedrijven die een koeltoren in gebruik hebben geïnspecteerd, en 30 onderhoudsbe-
drijven van koeltorens.
Bij 157 (83%) van de 190 bedrijven die gebruik maken van een koeltoren zijn in totaal 310 overtredin-
gen geconstateerd.
Al deze overtredingen zijn binnen de door de Arbeidsinspectie gestelde termijnen opgeheven.
Figuur 1: Aantal bedrijven in orde / niet in orde
Bij 16 van de 30 onderhoudsbedrijven (53%) zijn in totaal 25 overtredingen geconstateerd.
Ook deze overtredingen zijn alle binnen de door de Arbeidsinspectie gestelde termijnen in orde ge-
bracht.
Figuur 2: Aantal onderhoudsbedrijven in orde / niet in orde
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 11 van 31
Per overtreding is een instrument ingezet: een eis of waarschuwing.
Bij de bedrijven die een koeltoren in gebruik hebben is 157 keer een waarschuwing gegeven en 178
keer een eis gesteld. Bij de onderhoudsbedrijven is 17 keer een waarschuwing gegeven en 15 keer
een eis gesteld.
In de onderstaande grafiek is een overzicht van de instrumenten weergegeven, in totaal 310 bij de
gebruikers van een koeltoren, en in totaal 25 bij de onderhoudsbedrijven.
Figuur 3: Aantal instrumenten bij de gebruikers / onderhoudsbedrijven
Instrumentinzet
waarschuwing arbo 157 17
Bedrijven met koeltoren
Onderhoudsbedrijven
eis 178 15
0 50 100 150 200 250
De meest voorkomende overtredingen zijn in figuur 4 weergegeven.
Figuur 4. Vier meest voorkomende overtredingen:
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 12 van 31
4.2 Resultaten per inspectiepunt
4.2.1 Onvolledige RIE
Bij alle bezochte 190 werkgevers die een koeltoren in gebruik hebben, was een risico-inventarisatie en
evaluatie aanwezig. Bij 109 bedrijven (57%) ontbraken 1 of enkele van de onderstaande elementen
in de RIE/PvA. Bij deze bedrijven is gehandhaafd op basis van artikel 5 Arbowet.
Overzicht 2: Ontbrekende elementen in RIE
Percentage
Aard, kwaliteit water 52,4%
Watertemperatuur 52,9%
Verblijftijd 53,4%
Voorkomen stilstaand/stagnerend water 53,4%
Vorming sediment en biofilm 52,4%
Blootstelling tijdens onderhoud/schoonmaak 57,7%
In de 38 bedrijven die al eerder (in het kader van het project Legionella 2002) zijn geïnspecteerd, ont-
breekt bij 13 bedrijven (34,2%) 1 of meerdere elementen.
Overzicht 3: Ontbrekende elementen in RIE, bij de 38 eerder bezochte bedrijven
Percentage
Aard, kwaliteit water 28,9%
Watertemperatuur 31,6%
Verblijftijd 36,8%
Voorkomen stilstaand/stagnerend water 36,8%
Vorming sediment en biofilm 34,2%
Blootstelling tijdens onderhoud/schoonmaak 42,1%
4.2.2 Beheersplan en aantekeningen Legionella
De aandacht voor goed onderhoud van een koeltoren was voldoende aanwezig: maatregelen om legio-
nellagroei te beheersen worden over het algemeen getroffen en controles worden uitgevoerd. Met name
vanwege economische redenen: bij onvoldoende onderhoud loopt de prestatie terug.
Echter, planmatige en structurele aandacht voor het onderhoud van koeltorens ontbreekt vaak. Bij 78
bedrijven (41%) was geen beheersplan Legionella aanwezig. De eerder bezochte bedrijven (in het kader
van het project Legionella 2002) scoren daarbij beter: in 6 van de 38 bedrijven (16%) was geen beheers-
plan aanwezig. In 112 bedrijven was wel een beheersplan aanwezig, maar in 61 gevallen ontbraken 1 of
enkele elementen.
Overzicht 4: Ontbrekende elementen in het beheersplan bij 112 bedrijven
Aantal
Beschrijving maatregelen 16x
Tekening / schema van installatie 35x
Beschrijving juiste, veilige werking 22x
Beschrijving controles legionella 20x
Fysische, chemische, biologische parameters + 22x
interne actieniveaus
Maatregelen bij calamiteiten 33x
Werknemersbescherming 37x
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 13 van 31
Bij 86 bedrijven (45%) werden geen aantekeningen met betrekking tot de beheersing van het legionel-
la-risico (in het beheersplan) gemaakt. Bij de eerder bezochte bedrijven ligt dit percentage op 28%. Bij
104 bedrijven (55%) werden wel aantekeningen bijgehouden. In 24 bedrijven ontbraken 1 of enkele
van onderstaande elementen.
Overzicht 5: Ontbrekende aantekeningen bij 104 bedrijven
Aantal
Onderhoudswerkzaamheden 15x
Wijzigingen installatie of onderhoud 21x
Uitkomsten controles 4x
Bijzonderheden 19x
Overzicht 6: Samenvattend overzicht aanwezigheid en kwaliteit beheersplannen en aanteke-
ningen Legionella
Beheersplan Beheersplan bij Aantekeningen Aantekeningen bij
eerder bezochte eerder bezochte
bedrijven bedrijven
Volledig 51 112 17 (45%) 32 80 104 17 27
(27%) (59%) (84%) (42%) 55% (45%) (71%)
Onvolledig 61 15 (39%) 24 10
(32%) (13%) (36%)
Geen 78 (41%) 6 (16%) 86 (45%) 11 (29%)
Totaal 190 (100%) 38 (100%) 190 (100%) 38 (100%)
In de bedrijven waar het beheersplan en/of de aantekeningen ontbraken of onvolledig waren, is ge-
handhaafd met een waarschuwing op grond van artikel 4.87 lid 2 en/of lid 3 Arbobesluit. De overtre-
dingen zijn in sommige gevallen opgenomen in de eis die is gesteld in verband met het ontbreken van
een volledige RIE op grond van artikel 5 Arbowet.
Werkgevers die gebruik maken van een koeltoren voor comfortkoeling besteden het opstellen van een
beheersplan vaak uit. Bij deze bedrijven is weinig kennis over het risico en de beheersmaatregelen. Naar
inschatting van de inspecteurs is ca. 30% van de interne technische diensten niet deskundig op dit ter-
rein. Men is zich wel bewust van het legionella-risico voor de omgeving / het publiek en laat metingen
verrichten. Bij het feit dat legionella-controles en technische controles een heel ander belang hebben
(een toets voor de kwaliteit van het beheer versus optimalisatie van de werking van het systeem) wordt
vaak niet stilgestaan.
Het legionella-risico voor de werknemers blijft veelal onderbelicht. De Arbodienst is weinig deskundig en
wordt niet vaak betrokken. Dat legionella-controles een onderdeel van de RIE/PvA in het kader van de
Arbowet vormen, wordt onvoldoende gerealiseerd.
Voor de gespecialiseerde bedrijven die beheersplannen opstellen, en de bedrijven met koeltorens voor
proceswater, is de beleidsregel 4.87-1 een duidelijk houvast. Het aanwezige document ging vaak in
hoofdzaak over drinkwaterbeheer (waterleidingkwaliteit). Deze inhoud is niet adequaat voor arbeidsom-
standigheden.
Het lijkt dat de kleinere productiebedrijven (anders dan de voedingsmiddelenindustrie en de grote bedrij-
ven) minder op de hoogte zijn van het legionella-risico dan de instellingen in de dienstverlening, die zijn
gericht op het ontvangen van publiek en vooral aandacht hebben voor het gevaar voor derden.
Bij bedrijven is niet goed bekend, dat incidenten en calamiteiten op het gebied van legionella niet aan de
Arbeidsinspectie of Vrom-inspectie hoeft te worden gemeld. Een legionella-besmetting wordt door de
behandelend arts aan de GGD gemeld. De GGD verricht onderzoek naar de bron van de besmetting en
vraagt zo nodig de Arbeidsinspectie om een inspectie te verrichten of een onderzoek te doen. Een legio-
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 14 van 31
nella-uitbraak waarbij blootstelling aan derden mogelijk is, moet door het bedrijf aan de GGD worden
gemeld. De GGD kan dan actie ondernemen om het publiek / de bevolking te informeren.
4.2.3 Schoonmaak / onderhoud
De schoonmaak en het onderhoud van de koeltoren wordt bij 15% van de bedrijven in eigen beheer
uitgevoerd. 34% besteedt deze werkzaamheden gedeeltelijk uit, en 51% van de bedrijven besteedt de
schoonmaak en het onderhoud volledig uit.
Overzicht 7: Uitbesteding onderhoud koeltorens
Eigen beheer 15 %
Gedeeltelijk uitbesteed 34 %
Geheel uitbesteed 51 %
In 92 bedrijven (49%) voeren eigen medewerkers (gedeeltelijk) schoonmaak- en/of onderhoudswerk-
zaamheden aan koeltorens uit. In 33 van de 92 bedrijven (34%) waren de medewerkers onvoldoende
op de hoogte van risico's (zie hoofdstuk 3.2) en is een handhavingsinstrument ingezet op grond van
artikel 8 Arbowet (voorlichting en onderricht).
30 Schoonmaak- cq onderhoudsbedrijven zijn geïnspecteerd. Alle bedrijven waren in het bezit van
een risico-inventarisatie- en evaluatie (RIE). In 16 bedrijven (53%) werd in de RIE geen of onvoldoen-
de aandacht besteed aan het legionella-risico. In deze bedrijven is een waarschuwing gegeven. In 4
bedrijven werden de werknemers onvoldoende beschermd tegen het legionella-risico en is een eis
gesteld op grond van artikel 4.87 lid 3 Arbobesluit.
In 8 bedrijven hadden de onderhoudsmedewerkers onvoldoende kennis van het legionella-risico of
andere risico's die bij de onderhoudswerkzaamheden spelen (vallen van hoogte). In 5 bedrijven is
gehandhaafd op grond van artikel 8 Arbowet (voorlichting en onderricht). In de andere 3 gevallen kon
de werkgever voldoende aantonen dat aan voorlichting en onderricht wel voldoende aandacht wordt
gegeven.
Overzicht 8: Geconstateerde overtredingen bij onderhoudsbedrijven
Afwezigheid RIE 0 %
Onvolledigheid RIE 53%
Onvoldoende aandacht voor bescherming werk- 13%
nemers
Onvoldoende voorlichting en onderricht aan 17%
werknemers
Het nalevingsniveau m.b.t. voorlichting en onderricht voor onderhoudsmedewerkers ligt bij bedrijven
met onderhoud in eigen beheer (66%) duidelijk lager dan bij de onderhoudsbedrijven (83%).
4.2.4 Legionella-controles
Indien een beheersplan Legionella in het bedrijf (112x) aanwezig was, en een beschrijving van de
legionellacontroles (89x) daarin was opgenomen, is een kopie van deze beschrijving opgevraagd.
Indien aantekeningen bij een beheersplan werden gemaakt (104x), waarin resultaten van legionella-
controles waren opgenomen (100x), is een kopie van deze resultaten opgevraagd.
Van 60 bedrijven zijn gegevens ontvangen. In 23 rapporten ging het met name om het vóórkomen van
Legionella in waterleidingsystemen en proceswater etc. (in plaats van in de koeltoren) of om controle
van andere parameters dan legionella-concentraties.
Van uiteindelijk 37 bedrijven zijn enkele gegevens op een rij gezet:
Er wordt gemeten met twee meetmethoden: NEN 6265 en ISO 11731. Voornamelijk NEN
6265 wordt toegepast.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 15 van 31
De meetfrequentie verschilt (voor zo ver die was te achterhalen) van 1 keer per maand tot 1
keer per jaar
De maximaal aangetroffen concentraties verschilden van
In 10 van de 37 bedrijven waren 1 of meerdere actieniveaus vastgesteld, variërend van 100
tot 1.000.000 KvE. (Actieniveaus zijn de waarden bij welke concentratie legionellabacteriën
maatregelen ter verbetering zullen worden getroffen en, een beschrijving van die maatrege-
len).
Overzicht 9: Meetmethoden
Meetmethode Aantal
NEN6265 25
ISO 11731 en NEN 6265 3
ISO 11731 4
Onbekend 5
Totaal 37
Overzicht 10: Meetfrequenties
Meetfrequentie Aantal
1x per maand 1
1x per kwartaal 4
1x per halfjaar 4
1x per jaar 1
Onbekend 27
Totaal 37
Overzicht 11: Maximaal gemeten concentraties
51 500 KvE 7x
501 5.000 KvE 10x
5.001 50.000 KvE 2x
50.001 500.000 KvE 3x
500.001 5.000.000 KvE 2x
Totaal 37x
De meetfrequentie varieert enorm: van 1 keer per maand tot 1 keer per jaar. Bij enkele bedrijven zijn ho-
ge concentraties gemeten (50.000 5.000.000KvE).
De verschillen tussen actieniveaus (de waarden waarbij maatregelen ter verbetering zullen worden ge-
troffen en, een beschrijving van die maatregelen) zijn groot: 100 100.000KvE.
"Hoe vaak moeten metingen worden verricht?" is een veel gestelde vraag. Het antwoord dat de legionel-
la-controles een toets moeten zijn voor de kwaliteit van het beheer van de installatie geeft weinig houvast
voor de bedrijven.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 16 van 31
5. Conclusies
Risico-inventarisatie en -evaluatie
Een schriftelijke risico-inventarisatie en evaluatie is in alle geïnspecteerde bedrijven aanwe-
zig.
In ruim de helft van de bedrijven (57%) is onvoldoende aandacht in de RIE voor legionella.
Het nalevingpercentage met betrekking tot de inventarisatie en evaluatie van het legionella-
risico ligt op 43%.
Beheersplan
In 139 bedrijven (73%) was het beheersplan onvolledig of niet aanwezig. Het nalevingpercen-
tage beheersplan legionella bij koeltorens ligt daarmee op 27%. Een verbetering ten opzichte
van 2002, toen het nalevingpercentage op 20% lag.
De bedrijven die in 2002 ook zijn bezocht scoren duidelijk beter. Het nalevingpercentage in
deze groep bedrijven ligt op 45%
Aantekeningen
In 110 bedrijven (58%) waren de aantekeningen, behorend bij het beheersplan, onvolledig of
niet aanwezig. Het nalevingpercentage ligt daarmee op 42%. In 2002 zijn deze elementen niet
gehandhaafd aangezien toen de beleidsregel 4.87-1 nog niet van kracht was. Een vergelijking
wat betreft dit punt kan niet worden gemaakt.
De bedrijven die in 2002 ook zijn geïnspecteerd scoren iets beter. Het nalevingpercentage in
deze groep ligt op 45%
Onderhoud
In alle 30 geïnspecteerde onderhoudsbedrijven was een risico-inventarisatie en evaluatie
aanwezig. Een prima situatie.
In meer dan de helft van de bedrijven (53%) was onvoldoende aandacht in de RIE voor legio-
nella.
Het nalevingsniveau m.b.t. voorlichting en onderricht voor onderhoudsmedewerkers ligt bij
bedrijven met onderhoud in eigen beheer (66%) duidelijk lager dan bij de onderhoudsbedrij-
ven (83%).
Legionella-controles
Over het algemeen wordt meetmethode NEN 6265 gebruikt om de concentratie van de legio-
nella-bacterie in (monsters in of bij) de koeltorens te bepalen.
De verschillen qua aantal metingen per jaar, qua moment van meting, en locatie (worst-case
of strevend naar een gemiddelde situatie) zijn groot.
Er zijn grote verschillen tussen de bedrijven in de maximaal aangetroffen concentraties. Heel
verschillende actieniveaus zijn tussen en binnen bedrijven vastgesteld.
Eindconclusie
Aandacht voor goed onderhoud van koeltorens was voldoende aanwezig. Misstanden ten aanzien van
achterblijvend onderhoud van koeltorens en als gevolg daarvan ontstane explosieve groei van de
legionellabacterie zijn in dit project niet aangetroffen. Echter in veel bedrijven wordt het legionella-
risico (nog) niet planmatig en structureel uitgewerkt in een legionella-beheersplan. Gezien het feit dat
in korte tijd onbeheersbare groei van micro-organismen in een koeltoren kan optreden en dat legionel-
la-besmetting ernstige consequenties met zich mee kan brengen, wordt deze rapportage naar alle
geïnspecteerde bedrijven en Arbodiensten opgestuurd om brede bekendheid te geven aan de resulta-
ten van dit project.
De resultaten van onderzoek in zowel binnenland als buitenland zullen kritisch door de Arbeidsinspec-
tie worden gevolgd om zo nodig een nieuw inspectieproject bij risicovolle situaties voor werknemers uit
te voeren.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 17 van 31
BIJLAGE
Gedeelte uit presentatie tijdens startbijeenkomst project.
Presentatie verzorgd door Peter Konings van
KWA Bedrijfsadviseurs B.V.
Postbus 1526
3800 BM Amersfoort.
- eenmalig doorstroomde systemen worden alleen aangetroffen bij de zeer grote industrie en bij de elektri-
citeitcentrales.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 18 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 19 van 31
Worden veel in de voedingsindustrie gebruikt.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 20 van 31
Kleine installatie; vaak op daken van kantoren.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 21 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 22 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 23 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 24 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 25 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 26 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 27 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 28 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 29 van 31
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 30 van 31
Zie ook het Arbo informatieblad AI-32 Legionella, uitgave SDU.
Legionella definitief
A 656, 6 september 2006
Blz. 31 van 31
Postbus 11563
2502 AN Den Haag
AI 75H038
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid