Risicovereveningssysteem 2007
Kamerstuk, 11-9-2006
Met deze brief informeert minister Hoogervorst de Tweede Kamer over
het risicovereveningssysteem 2007.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG
Telefoon (070) 340 79 11
Fax (070) 340 78 34
Bezoekadres:
Parnassusplein 5
2511 VX DEN HAAG
Correspondentie uitsluitend
richten aan het postadres
met vermelding van de
datum en het kenmerk van
deze brief.
Internetadres:
www.minvws.nl
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
Z/F-2713055
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
Risicovereveningssysteem 2007
1 Inleiding
In de zesde voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet heb ik toegezegd dat ik u direct na
het bestuurlijk overleg met Zorgverzekeraars Nederland zal informeren over de vormgeving
van het risicovereveningssysteem 2007. In deze brief geef ik invulling aan deze toezegging.
In het bestuurlijk overleg op 31 augustus jongstleden is gebleken dat de door mij
voorgestelde vormgeving van het risicovereveningsmodel 2007 kan rekenen op instemming
van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De vormgeving is tevens in lijn met het advies van de
werkgroep onderzoek risicoverevening. De bereikte resultaten zullen vóór 1 oktober
aanstaande worden vastgelegd in een aanpassing van de Regeling zorgverzekering en vóór
15 oktober in beleidsregels van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Ik zal u deze
aanpassing van de ministeriële regeling en beleidsregels toesturen.
In deze brief zet ik het risicovereveningssysteem 2007 uiteen. Uw Kamer heeft speciale
aandacht gevraagd voor regionale verfijning van het vereveningsmodel in het kader van de
zogenoemde grote stedenproblematiek. Hier zal ik in deze brief aandacht aan besteden. In
de zevende voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet ben ik al uitgebreid ingegaan op een
motie van de leden van de Tweede Kamer Omtzigt en Bakker van 15 december 2004
(Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 52) en een motie van de leden Omtzigt en Schippers
van 26 mei 2005 (Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 78). Deze moties vragen de
regering om in het risicovereveningssysteem rekening te houden met verzekerden met
zeldzame, chronische aandoeningen en met verzekerden met psychische aandoeningen en
om de mogelijkheid van meerjarige Farmaceutische Kosten Groepen (FKG's) en Diagnose
Kosten Groepen (DKG's) te onderzoeken. Daarnaast wordt verzocht de indeling van
verzekerden met meerdere aandoeningen in meerdere FKG's en DKG's mogelijk te maken. In
de zevende voortgangsrapportage heb ik - vooruitlopend op definitieve besluitvorming - de
mogelijke aanpassingen voor het risicovereveningsmodel 2007 al geschetst. Ik beschrijf in
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
Z/F-2713055
deze brief bij de FKG's (paragraaf 3.1) en DKG's (paragraaf 3.2) mijn uiteindelijke
conclusies.
2 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet
Om te bevorderen dat zorgverzekeraars zich richten op een goede en doelmatige inkoop en
organisatie van de zorg voor hun verzekerden dienen zorgverzekeraars in voldoende mate
risicodragend zijn en dienen er gezonde concurrentieverhoudingen te zijn, die niet nadelig
worden beïnvloed door de gezondheidskenmerken van de verzekerdenportefeuilles. De basis
hiervoor ligt in een adequaat risicovereveningssysteem.
De wijze waarop de beschikbare middelen in het zorgverzekeringsfonds over
zorgverzekeraars worden verdeeld moet waarborgen dat concurrentie tussen de
zorgverzekeraars op basis van een zo gelijk mogelijke uitgangspositie kan plaatsvinden. Het
streven daarbij is dat verschillen tussen de (nominale) premies, die zorgverzekeraars in
rekening brengen, primair samenhangen met de wijze van bedrijfsvoering van de
zorgverzekeraars zelf en niet met - door de zorgverzekeraar niet beïnvloedbare -
gezondheidsrisico's van de verzekerdenportefeuille. Het compenseren voor risicoverschillen
via een systeem van risicoverevening beoogt dat de beschikbare premiemiddelen op een
rechtvaardige wijze over de zorgverzekeraars worden verdeeld. Tegengegaan wordt dat
zorgverzekeraars vanuit financieel oogpunt geprikkeld worden om zich vooral op jonge en
gezonde verzekerden te richten (risicoselectie). Ik hecht daarom bijzonder aan een
hoogwaardig vereveningsmodel.
Vanaf 2006 heeft de risicoverevening betrekking op de gehele Nederlandse bevolking. Om
aan de verbreding van de populatie tegemoet te komen, is het vereveningsmodel vanaf dat
jaar niet alleen gebaseerd op gegevens van ziekenfondsverzekerden, maar ook op gegevens
van publiekrechtelijk en privaatrechtelijk verzekerden. Deze gegevens zijn echter niet voor dit
doel geregistreerd. Het afgelopen jaar is samen met de betrokken verzekeraars veel
aandacht besteed aan het verzamelen en bewerken van de betreffende gegevens ten
behoeve van het risicovereveningssysteem.
3 Risicovereveningssysteem 2007
Het risicovereveningssysteem 2007 lijkt sterk op het vereveningssysteem 2006. Kort
samengevat bestaat het ex-ante risicovereveningssysteem in 2007 uit een
vereveningsmodel met de criteria leeftijd/geslacht, farmaceutische kostengroepen, diagnose
kostengroepen, aard van het inkomen en een regiocriterium. Ten opzichte van het
vereveningsmodel 2006 heb ik alleen het criterium farmacie kostengroepen uitgebreid. Het
vereveningsmodel heeft betrekking op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de
kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van
overige prestaties. Uit het model vloeit de ex-ante vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars
voort. Van de hoogte en de wijze van vaststellen van deze vereveningsbijdrage worden
zorgverzekeraars in oktober 2006 door het College voor zorgverzekeringen in kennis gesteld.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
Z/F-2713055
3.1 Farmacie kostengroepen (FKG)
Het criterium FKG is een gezondheidscriterium gebaseerd op geneesmiddelengebruik in het
verleden. Dit criterium compenseert verzekeraars voor hoge kosten van chronisch zieken. Op
dit moment bevat het model in de ziekenfondsverzekering 17 FKG's, met aparte FKG's voor
onder andere reuma, hartaandoeningen, diabetes type 1, diabetes type 2 en epilepsie. Aan
deze 17 FKG's voeg ik in het vereveningsmodel 2007 drie nieuwe FKG's toe. Het model
houdt daarmee nog beter rekening met hoge kosten van chronisch zieken. Het betreft FKG's
voor kanker en groeihormonen en een geaggregeerde FKG voor psychische aandoeningen.
Hiernaast houd ik beter rekening met co-morbiditeit (het gelijktijdig optreden van meerdere
aandoeningen) door toe te staan dat verzekerden in meerdere FKG's worden ingedeeld. Deze
aanpassingen geven uitvoering aan de eerder genoemde moties en zijn in lijn met hetgeen ik
heb aangegeven in de zevende voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet.
3.2 Diagnose kostengroepen (DKG)
Het criterium DKG is een gezondheidscriterium gebaseerd op ziekenhuisopname in het
verleden. Ook dit criterium compenseert verzekeraars voor hoge kosten van chronisch
zieken. Het criterium compenseert hoge kosten van veel aandoeningen (diagnosegroepen),
waaronder bijvoorbeeld nierziekten, diverse kankersoorten en AIDS. Er treedt hierbij geen
wijziging op ten opzichte van het vereveningsmodel 2006.
3.3 Aard van het inkomen
Het criterium aard van het inkomen compenseert voor hogere kosten van
arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en WW-ers en lagere kosten van zelfstandigen.
Op basis van verschillende onderzoeken constateer ik dat het meenemen van de aard van
het inkomen op individueel niveau een noodzakelijk onderdeel is van het model om
voorspelbaar verlies op grote groepen verzekerden te voorkomen. Ik heb daarom besloten
om in het vereveningsmodel 2007 dit criterium te handhaven.
Afgelopen jaar heeft de werkgroep onderzoek risicoverevening onderzoek laten verrichten
naar de eventuele meerwaarde van een aparte indicator voor sociaal-economische status
(SES) in de risicoverevening. Uit een literatuurstudie blijkt dat er een duidelijke relatie is
tussen gezondheid en SES-indicatoren als opleiding, inkomen en beroep, en dat het verschil
in gezondheidstoestand naar SES zich veelal ook vertaalt in het zorggebruik. De
literatuurstudie gaf aanleiding om een eerste verkennend empirisch onderzoek uit te voeren
naar de mogelijkheden van het operationaliseren van een SES-criterium ten behoeve van de
risicoverevening. Het is nog niet gelukt om in 2007 al een SES-criterium te
operationaliseren. Ik heb de werkgroep onderzoek risicoverevening gevraagd komend jaar
uitvoeriger onderzoek te doen, mede in relatie met bijvoorbeeld de criteria Aard van het
inkomen en Regio.
3.4 Regiocriterium
Het regiocriterium compenseert voor sociaal-economische en zorgaanbodgerelateerde
factoren (zoals stedelijkheid, percentage allochtonen, sterftegraden, nabijheid van
ziekenhuizen), die samenhangen met de woonlocatie en die voor een zorgverzekeraar niet
beïnvloedbaar zijn. De verschillen in deze factoren zijn daarom gerelateerd aan postcodes die
in tien clusters zijn samengevoegd.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
Z/F-2713055
Na het aanbrengen van de genoemde verbeteringen aan het model en de onderliggende
gegevens blijft er nog een verschil in resultaat bestaan tussen voormalige
ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden, dat niet door het model verklaard wordt. In
het afgelopen jaar heeft de werkgroep onderzoek risicoverevening mede daarom onderzoek
uitgevoerd naar een regionale verfijning van het vereveningsmodel door een
operationalisering van het regiocriterium op het buurtniveau en een mogelijke uitbreiding van
het aantal regioclusters. Achtergrond van het onderzoek is dat voormalige particulier
verzekerden veelal tot een andere sociaal-economische klasse behoren dan de voormalige
ziekenfondsverzekerden. Het regiocriterium in het model beoogt ook aan dit soort sociaaleconomische
verschillen tegemoet te komen. Een verlegging van het regiocriterium naar het
buurtniveau zou mogelijk kunnen helpen bij het verwezenlijken van deze functie.
Uit het onderzoek komt echter naar voren dat noch operationalisering van het regiocriterium
op het buurtniveau, noch uitbreiding van het aantal regioclusters leidt tot een duidelijke
verbetering van de verevenende werking en/of een duidelijke verkleining van het verschil in
resultaat tussen voormalige ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden. Ik zie er
daarom van af om een verdere regionale verfijning aan te brengen dan wel het aantal
regioclusters uit te breiden.
Omdat ik grote waarde hecht aan een zoveel mogelijk gelijke uitgangspositie voor alle
zorgverzekeraars, handhaaf ik het regiocriterium zoals toegepast in de risicoverevening
2006. Het regiocriterium houdt expliciet rekening met het sociaal economische verschil
tussen voormalig ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden. Dit compenseert de
bovengenoemde resultaatsverschillen tussen voormalig ziekenfondsverzekerden en overige
verzekerden.
3.5 Overige aspecten
Ook in 2007 voeren de zorgverzekeraars de no-claimteruggave regeling volledig
risicodragend uit. De hoogte van no-claimteruggave verschilt echter per verzekeraar. Een
verzekeraar met een gezonde verzekerdenportefeuille moet immers meer no-claim
terugbetalen dan een verzekeraar met een ongezonde portefeuille. Met dit verschil houdt het
vereveningsmodel ook in 2007 rekening. Dit betekent dat verzekeraars naast een
vereveningsbijdrage voor alle uitgaven aan prestaties, ook een normatieve bijdrage krijgen
voor de no-claimteruggave. De normen voor deze bijdrage baseer ik op de bedragen die
mensen met minder dan ¤ 255 zorgkosten naar verwachting zullen terugontvangen van
verzekeraars. Net als in 2006 volsta ik met normen gebaseerd op leeftijd en geslacht, aard
van het inkomen en regio.
De vaste kosten van ziekenhuisverpleging normeer ik op basis van historische vaste kosten,
met hiernaast een vast bedrag per verzekerde ter vergoeding van de kosten van de
academische component.
3.6 Ex-post compensatiemechanismen
Onderdeel van het risicovereveningssysteem is de inzet van ex-post
compensatiemechanismen. De precieze vormgeving en de mate van inzet van deze
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
Z/F-2713055
compensatie leg ik vooraf vast. Zorgverzekeraars kunnen dus bij de premiecalculaties ook
rekening houden met de consequenties van de ex-post compensaties.
Het vereveningssysteem kent drie reguliere compensatiemechanismen:
1 Nacalculatie: verrekening met het zorgverzekeringsfonds van het verschil tussen kosten
en vereveningsbijdrage;
2 Generieke verevening: onderlinge verrekening tussen zorgverzekeraars van het verschil
tussen kosten en vereveningsbijdrage;
3 Hogekostenverevening (HKV), waarbij kosten voor een verzekerde boven een drempel
van ¤ 12 500 voor 90 procent worden verevend.
Naast deze reguliere ex-post compensatiemechanismen was in 2006 ook sprake van een
tijdelijke "vangnetregeling", in combinatie met macro-nacalculatie, waarbij
resultaatsafwijkingen op de totale zorgkosten van meer dan 35 euro naar boven of beneden
voor 90 procent werden nagecalculeerd. Deze vangnetregeling vormde een tijdelijk
compensatiemechanisme in verband met de invoering van de Zorgverzekeringswet en
wordt, conform mijn toezegging aan uw Kamer, in 2007 beëindigd.
De zorgverzekeraars zijn volledig risicodragend voor de 'overige prestaties' waaronder onder
andere vallen huisartsenzorg, paramedische zorg, farmacie en hulpmiddelen; in de zin dat
geen sprake is van generieke verevening en nacalculatie. Wel is sprake van de HKV. Voor de
vaste kosten van ziekenhuisverpleging geldt dat de verzekeraars voor 100 procent worden
nagecalculeerd. Over dit deelbedrag lopen zorgverzekeraars dus geen risico. Deze kosten zijn
niet of nauwelijks beïnvloedbaar voor een verzekeraar. Voor de variabele kosten van
ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp geldt in 2007 naast de HKV een
nacalculatiepercentage van 35 procent en een vereveningspercentage van 30 procent.
Vooral door de onzekerheid over de consequenties van de invoering van de
diagnosebehandelcombinaties (dbc's) op de schadelast van verzekeraars is de
betrouwbaarheid van de verevening op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging nog
niet op het niveau van de Ziekenfondswet. Bedacht moet worden dat het vereveningsmodel
2007 is gebaseerd op kostengegevens 2004 waarin dus nog geen dbc-kosten zitten. Uit
recente onderzoeken blijkt het niet mogelijk de kostencijfers 2004 adequaat te corrigeren
voor de dbc-invoering. Daarom kies ik, naast de inzet van bovengenoemde reguliere ex-post
compensatiemechanismen, voor een bandbreedteregeling met een nominale bandbreedte
van in totaal 35 euro voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van
specialistische hulp.
Ik handhaaf tenslotte ook de macro-nacalculatie. Verzekeraars lopen hierdoor in 2007 geen
risico op de totale zorgkostenontwikkeling. Als de kosten hoger uitvallen, is er sprake van
een hogere vereveningsbijdrage, en vice versa.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
6
Kenmerk
Z/F-2713055
Door de afgewogen balans tussen het ex-ante vereveningsmodel en de ex-post inzet van
compensatiemechanismen ben ik van mening dat er voldoende prikkels bestaan voor een
doelmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraar, maar dat onnodige
premiedruk door risico-opslagen wordt voorkomen. Ik heb met Zorgverzekeraars Nederland
afgesproken dit najaar vast te leggen langs welk tijdpad en onder welke voorwaarden de
inzet van ex-post compensatiemechanismen kan worden afgebouwd.
4 Budgettaire verwerking nieuwe inzichten in de FKG-prevalenties
In het bestuurlijk overleg met Zorgverzekeraars Nederland is ook de budgettaire verwerking
van de nieuwe inzichten in de FKG-prevalenties, na vaststelling van de ex-ante
vereveningsbijdragen 2006, aan de orde geweest. In de pers is dit onlangs aangeduid als
rekenfouten van het College voor zorgverzekeringen; zoals uiteengezet in mijn antwoorden
op vragen van mevrouw Schippers is het gevolg hiervan dat ex-ante ongeveer 250 miljoen
euro extra vereveningsbijdrage 2006 is uitgekeerd. Budgettair neutrale verwerking van deze
extra vereveningsbijdrage leidt volgens de Regeling zorgverzekering tot een ex-post
verlaging van de vereveningsbijdragen 2006 voor alle verzekeraars. Omdat zorgverzekeraars
hun nominale premie 2006 mede op basis van de toenmalige prognoses van de
vereveningsbijdrage 2006 hebben vastgesteld heb ik besloten om de extra
vereveningsbijdrage 2006 van ongeveer 250 miljoen euro in 2006 niet bij de
zorgverzekeraars af te romen. Deze extra vereveningsbijdrage 2006 leidt tot een belasting
van het zorgverzekeringsfonds. Via de 50/50-regeling wordt het tekort in 2007 voor de helft
gefinancierd door een lagere vereveningsbijdrage uit het fonds (en dus een hogere
rekenpremie) en voor de andere helft door een hogere inkomensafhankelijke bijdrage. Voor
nadere informatie verwijs ik u naar mijn antwoorden op vragen van mevrouw Schippers en
van de heer Omtzigt en mevrouw Smilde.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
Document
* Kamerbrief risicovereveningssysteem 2007 (nieuw venster) Kamerstuk
Om het kamerstuk op te halen:
Zie het origineel