Gr_logo_top fake Nederland_top
Gr_collage Nederland_middle
Advies Nieuwe toepassingen van genetische kennis in de gezondheidszorg:
Welke kennis is nodig?
Inleiding
Genomics beslaat binnen de geneeskunde een zeer breed terrein van
onderzoek, variërend van het opsporen van genetisch bepaalde
risicofactoren voor bepaalde aandoeningen tot het ontwikkelen van
geneesmiddelen. De ministers van VWS en OCenW hebben de Raad voor
Gezondheidsonderzoek (RGO) gevraagd welke kennisontwikkeling nodig is
om de producten, hulpmiddelen en zorgpraktijken die voortkomen uit het
genomics-onderzoek op een verantwoorde wijze maatschappelijk in te
bedden. De RGO heeft zich gericht op aandachtsvelden waarbinnen het
onderzoek op relatief korte termijn (in de komende vijf jaar)
consequenties zou kunnen hebben voor de gezondheidszorg. Deze
aandachtsvelden zijn diagnostiek, farmacogenetica en sommige erfelijke
ziekten op volwassen leeftijd. Verder wijdt de Raad een korte
beschouwing aan het onderwerp genetische screening. De centrale vraag
was welk onderzoek nodig is om de huidige genetische kennis en
beschikbare technieken efficiënt te kunnen toepassen in de medische
praktijk. Op basis van gegevens uit de literatuur, gesprekken met
deskundigen en de ontwikkelingen tijdens de voorbereiding van het
advies zijn aanbevelingen voor onderzoek geformuleerd.
Diagnostiek op DNA-niveau: Medische Microbiologie en Pathologie
Het onderdeel diagnostiek is toegespitst op de medische microbiologie
en de pathologie, terreinen waarin diagnostiek op DNA-niveau al
klinische toepassingen kent. Van de vele DNA-technieken die worden
gebruikt lijkt de microarray de grootste invloed te krijgen.
DNA-microarrays zijn nog te kostbaar om ingezet te worden in
routine-diagnostiek, maar zijn onontbeerlijk geworden in genomics. Om
de grote aantallen gegevens uit microarrays te kunnen verwerken is
stimulering van de bioinformatica essentieel. DNA-technieken kunnen
worden ingezet in de (medische) microbiologie voor zeer verschillende
doeleinden: typering van moeilijk kweekbare microorganismen,
diagnostiek van antibioticaresistentie, kwantificering van het aantal
micro-organismen (om het verloop van een infectie en het succes van
een therapie te kunnen volgen) en surveillance (o.a. om inzicht te
verkrijgen in besmettingen, besmettingsroutes en resistentiepatronen).
In de pathologie liggen de toepassingen vooral op het terrein van de
oncologie (tumorclassificatie en bepaling van prognose). Conventionele
diagnostische technieken ontwikkelen zich eveneens. De Raad acht het
daarom noodzakelijk vergelijkend onderzoek te doen naar DNAtechnieken
en conventionele technieken. Daarbij moet niet alleen gelet worden op
specificiteit, sensitiviteit, snelheid en kosten van de bepaling, maar
met name ook op de impact op public health, patiëntveiligheid en
kwaliteit van zorg. Dit geldt voor de toepassing van DNA-technieken in
zowel de pathologie als de medische microbiologie. Ofschoon de nieuwe
mogelijkheden voor diagnostiek met behulp van DNA-bepalingen legio
zijn, beveelt de Raad aan het onderzoek in eerste instantie te richten
op bepalingen waarvan de uitkomst praktische consequenties zal hebben,
zoals bijvoorbeeld het vaststellen van een prognose of het instellen
van een bepaalde behandeling.
Farmacogenetica
Onder de noemer farmacogenetica wordt aandacht besteed aan onderzoek
naar geneesmiddelenmetabolisme, ongevoeligheid of overgevoeligheid
voor bepaalde geneesmiddelen en de ontwikkeling van geneesmiddelen.
Men verwacht dat de resultaten van onderzoek op het gebied van
geneesmiddelenmetabolisme het dichtst bij toepassing in de praktijk
liggen. Dit zou betrouwbare voorspellingen over de optimale dosering
voor het individu mogelijk moeten maken. Om dosisaanpassing op grond
van genotypering in de praktijk te realiseren is onderzoek nodig bij
grotere groepen patiënten dan tot nu toe het geval is. Ook is meer
onderzoek nodig om bij individuele patiënten een voorspelling te
kunnen doen over het metabolisme van bepaalde geneesmiddelen op grond
van hun genotype. Daarbij zal tevens de kosteneffectiviteit van
genotypering t.b.v. dosisaanpassing beoordeeld moeten worden. Het
voorspellen van ongevoeligheid of overgevoeligheid voor bepaalde
farmaca is een toepassing die waarschijnlijk nog ver van de praktijk
ligt. Toch zou het nuttig zijn als men door een eenvoudige bepaling
responders van non-responders kon onderscheiden, in het bijzonder bij
kostbare geneesmiddelen met een aanzienlijk percentage non-responders.
Ook de verschillen in effect van bepaalde geneesmiddelen bij diverse
etnische groepen dienen onderzocht te worden. De Raad beveelt aan het
onderzoek in deze richting toe te spitsen op polymorfismen die voor de
praktijk interessant zijn. Voor de ontwikkeling van geneesmiddelen op
basis van genomics is de bioinformatica essentieel gebleken. De RGO
verwacht dat de reeds ingezette intensivering van het genoomonderzoek
(met inbegrip van het eiwitonderzoek) voldoende impuls zal geven om
ook in de toekomst nieuwe aangrijpingspunten voor behandeling te
identificeren. De Raad signaleert een snelle ontwikkeling in nieuwe
mogelijkheden voor therapie. De klinische toepassing van gentherapie
met non-virale vectoren lijkt binnen afzienbare tijd mogelijk te
worden. Klinisch onderzoek is nodig om de waarde van gentherapie in de
praktijk te bepalen. De Raad beveelt aan (financiële) ruimte te
scheppen voor onderzoek dat nodig is om de gentherapie uit het
laboratorium naar de klinische situatie over te brengen. Tevens dient
het aantrekkelijk te worden voor bedrijven om in deze ontwikkeling te
investeren. Dit onderzoek zou gefinancierd kunnen worden uit het
fundamenteelstrategische Innovatiegericht Onderzoeksprogramma (IOP)
Genomics of het ICES-KIS programma, maar ook financiering door middel
van een nieuw (deel)programma bij ZonMw behoort tot de mogelijkheden.
Naar verwachting zal het genoomonderzoek ook tot innovatie in de
ontwikkeling van vaccins leiden. De RGO meent dat onderzoek in deze
richting ondersteuning verdient, mogelijk vanuit het Regie-orgaan
Genomics, binnen het onderzoeksthema Infectieziekten.
Erfelijke ziekten op volwassen leeftijd
Met .erfelijke ziekten op volwassen leeftijd. richt de RGO zich op
aandoeningen met een bekende erfelijke (monogenetische) component
waarbij preventieve en/of therapeutische interventies mogelijk zijn.
Aandoeningen waarbij zwakke associaties met genen zijn en waarbij
omgevingsinvloeden een grote rol spelen, hebben in dit advies niet
expliciet aandacht gekregen. De Raad heeft zich voorgenomen een
afzonderlijk advies over multifactoriële aandoeningen en
gen-omgevingsinteracties uit te brengen. Vier casusbeschrijvingen
(primaire hemochromatose, familiaire hypercholesterolemie, familiale
mediterrane koorts en Factor V Leiden) illustreren het belang van
kennis over de relatie tussen fenotype en genotype van bepaalde
chronische aandoeningen. Die kennis is essentieel om verantwoorde
beslissingen te kunnen nemen over interventies op populatieniveau,
zoals screening. Voor géén van de beschreven voorbeelden lijkt een
landelijke screening bij gezonde personen aangewezen; voor het
opsporen van zieken en hun familieleden is ofwel duidelijk dat het
niet zinvol is, ofwel duidelijk dat nog meer kennis vereist is
alvorens hierover een beslissing te nemen. Een algemene aanbeveling is
dat het onderzoek zich in eerste instantie moet toespitsen op een
grondige beschrijving van de relatie tussen fenotype en genotype bij
chronische aandoeningen die zich lenen voor preventieve of
therapeutische maatregelen. Behalve de relatie tussen genotype en
fenotype illustreren de casusbeschrijvingen elk weer een ander aspect
van de toepassing van genetische kennis, de bijkomende problemen en
het onderzoek dat kan bijdragen aan een oplossing van die problemen.
Maatschappelijke aspecten van het genoomonderzoen
Naar aanleiding van het voorbeeld van de familiale mediterrane koorts
beveelt de Raad aan bij het genoomonderzoek voldoende aandacht te
schenken aan de verschillende etnische groepen in de Nederlandse
bevolking. Daarbij dient men rekening te houden met culturele aspecten
die relevant zijn voor de genetica, zoals consanguiniteit (huwelijk
tussen neef en nicht) in bepaalde bevolkingsgroepen. Een voortvloeisel
van het grootschalig genoomonderzoek is de mogelijkheid tot screening
op genetische predispositie voor bepaalde aandoeningen. De RGO
concludeert dat er behoefte bestaat aan onderzoek naar de
mogelijkheden tot uitvoering van genetische screening. Onderzoek is
nodig naar de maatschappelijke acceptatie van de selectie van beperkte
doelgroepen voor genetische screening. Ook vragen rond meer of minder
directieve benaderingen van screening verdienen nader onderzoek. Dit
past goed in het Programma van NWO Maatschappelijke Component
Genomics. Bij de programmering van onderzoek naar bovengenoemde
vraagstellingen dient in elk geval de VSOP (Vereniging Samenwerkende
Ouder-en Patiëntenorganisaties betrokken bij erfelijke en/of
aangeboren aandoeningen) betrokken te worden.
De Raad onderkent dat kennis over iemands genetische constitutie
ongewenste bijeffecten kan hebben, voortvloeiend uit het besef dat
bijvoorbeeld het risico op een ernstige aandoening verhoogd is. Het is
nodig onderzoek te doen naar de psychologische gevolgen van kennis
over verhoogde risico.s. Kennis hierover kan tevens een ongunstige
invloed hebben op verzekerbaarheid of toegang tot werk. De Raad vindt
dat regelgeving (zo nodig in Europees verband) die ongunstige invloed
moet tegengaan. In het kader van het Programma Evaluatie Regelgeving
Gezondheidszorg van ZonMw wordt bezien in hoeverre de huidige
regelgeving voldoet. Het ZonMw-deelprogramma .Toepassing genetica in
de gezondheidszorg; juridische aspecten. verdient voortzetting. Gezien
de snelle ontwikkelingen op het gebied van genomics dient de evaluatie
van de wetgeving op gezette tijden herhaald te worden.
Nederland beschikt over unieke mogelijkheden voor onderzoek naar de
relatie tussen genotype en fenotype die elders (nog) niet beschikbaar
zijn, dankzij gegevensverzamelingen als het landelijke
pathologisch-anatomische archief (PALGA) en diverse biobanken. De Raad
vindt dan ook dat gezocht moet worden naar mogelijkheden om het in
Nederland verzamelde materiaal te gebruiken voor onderzoek dat
uiteindelijk de gezondheidszorg ten goede zal komen. De Raad
constateert dat er een spanningsveld is tussen de wetgeving (waaronder
WGBO en WBP) en het gebruik voor onderzoek van persoonsgegevens zowel
als lichaamsmateriaal. Voorop staat dat een hoge mate van
privacybescherming nodig is. Een goede afweging is nodig tussen het
zelfbeschikkingsrecht en het maatschappelijk belang van
wetenschappelijk onderzoek. Het gesignaleerde knelpunt verdient
aandacht in de nationale strategie die door het Regie-orgaan Genomics
wordt opgesteld. Aan een oplossing kan bijgedragen worden door
voortzetting van het bovengenoemde Programma Evaluatie Regelgeving
Gezondheidszorg van ZonMw. Een dergelijk (deel)programma dient een
antwoord te geven op de vraag hoe men binnen de Europese regelgeving
een optimaal en maatschappelijk verantwoord gebruik van
patiëntengegevens en lichaamsmateriaal mogelijk kan maken.
28 augustus 2006
---
PDF | Citeertitel
Gezondheidsraad