Kamervragen inzake standpuntbepaling bevolkingsonderzoek darmkanker
Kamerstuk, 10-8-2006
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
PG/ZP 2.707.095
10 augustus 2006
Antwoorden van minister Hoogervorst op de vragen van de Voorzitter van
de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 juni
2006 over de brief van 15 mei 2006 inzake standpuntbepaling
bevolkingsonderzoek darmkanker (22 894, nr. 85).
Vragen CDA-fractie
Vraag 1.
Het KWF Kankerbestrijding en ZonMw dringen aan op snelle invoering van
een bevolkingsonderzoek met de FOB-test (fecal occult blood). In
Engeland is men in april 2006 gestart met een nationaal programma voor
de FOB-test. Waarom worden de uitkomsten van onderzoek uit Engelse
studies niet overgenomen en worden vergelijkbare onderzoeken in
Nederland wederom opgestart waardoor screening op darmkanker op z'n
vroegst in 2010 in Nederland kan worden uitgevoerd?
Antwoord 1.
De invulling van een landelijk bevolkingsonderzoek is voor ieder land
anders. Vandaar dat in Nederland aanvullend onderzoek nodig is dat is
toegespitst op de Nederlandse gezondheidszorg. Denk hierbij aan de
organisatie van een bevolkingsonderzoek, de kosteneffectiviteit en de
acceptatie van verschillende tests door de Nederlandse bevolking.
Uitkomsten die universeel toepasbaar zijn of als basis voor vertaling
naar bevolkingsonderzoek binnen Nederland geschikt zijn, worden wel
gebruikt. Overigens is het niet zo dat in het buitenland alle vragen
over bevolkingsonderzoek al zijn beantwoord: zo loopt bijvoorbeeld ook
in Engeland nog vergelijkend onderzoek naast het bevolkingsonderzoek.
Zie verder ook de beantwoording van vraag 6.
Vraag 2.
De minister kan op dit moment nog geen besluit nemen over
implementatie van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Toch wordt
nu gestart met een traject op basis waarvan voorzien wordt in
implementatie per 2010. Tegelijkertijd wordt gesteld dat de vereiste
capaciteit en kwaliteit van vervolgonderzoek (scopie) en behandeling
op dit moment ontbreekt. Wil de minister duidelijk maken waarom op dit
moment geen plan van aanpak wordt gepresenteerd op basis waarvan
voldoende capaciteit aanwezig komt om in 2010 dit bevolkingsonderzoek
te implementeren?
Antwoord 2.
Los van de mogelijke invoering van een bevolkingsonderzoek naar
darmkanker wordt gewerkt aan de oplossing voor capaciteitsproblemen.
Zie hierover ook mijn antwoord op vraag 3. Binnen het stappenplan voor
besluitvorming over de implementatie van bevolkingsonderzoek naar
darmkanker is een belangrijk deel ingeruimd voor het opbouwen van de
infrastructuur. Zonder goede afspraken met de reguliere zorg en ruimte
voor vervolgonderzoek en behandeling kan een bevolkingsonderzoek niet
aangeboden worden.
Vraag 3.
Op dit moment zijn er al wachtlijsten voor colonoscopie, ook voor de
hoogrisicogroepen (familiaire darmkanker). Er zal, aldus de minister,
allereerst een oplossing voor dit capaciteitsprobleem moeten worden
gevonden. Wil de minister aangeven op welke wijze dit
capaciteitsprobleem, speciaal voor deze hoogrisicogroepen, zal worden
opgelost? Welk financieel beslag zal dit met zich meebrengen voor de
begroting 2007?
Antwoord 3.
Allereerst wil ik benadrukken dat er geen wachtlijsten bestaan voor
patiënten die met spoed een colonoscopie moeten ondergaan. Bij
hoogrisico patiënten zijn de wachttijden vaak te herleiden tot
logistieke problemen. Met stroomlijning van de organisatie kunnen de
wachttijden tot een aanvaardbaar niveau worden teruggebracht. Het
project Sneller Beter laat daarvan goede voorbeelden zien. Zo heeft
het Atrium Medisch Centrum te Heerlen de wachttijden voor een
colonoscopie weten terug te brengen van 13 weken naar 11 dagen.
Vraag 4.
Volgens het KWF en ZonMw consensus rapport 2005 zou aan alle criteria
die voor het bevolkingsonderzoek van belang zijn worden voldaan, dan
wel binnen twee à drie jaar kunnen worden voldaan. Kan nader worden
gemotiveerd waarom het door de minister gekozen tijdpad (2010) zo veel
langer moet duren?
Antwoord 4.
Op dit moment wordt nog niet aan alle criteria voldaan voor de
invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Er moeten nog
veel vragen worden beantwoord, bijv. met betrekking tot de
screeningsmethode, doelgroep, organisatie en capaciteit voor
vervolgonderzoek en behandeling. Daarom zijn verschillende
proefbevolkingsonderzoeken gestart of gepland. De uitkomsten van die
proefbevolkingsonderzoeken worden pas in 2008 verwacht. Op basis van
die uitkomsten en een advies van de Gezondheidsraad wordt de
uiteindelijke beslissing genomen. In bijlage 2 bij de brief is een
stappenplan opgenomen over de implementatie van bevolkingsonderzoek
naar darmkanker.
Vraag 5.
De totale kosten van dit bevolkingsonderzoek zullen ongeveer 30
miljoen euro op jaarbasis bedragen. Wil de minister de Kamer
informeren welke kosten op dit moment worden gemaakt bij de
diagnostiek op darmkanker c.q. welk onderdeel van de 30 miljoen is toe
te schrijven aan (vroeg)diagnostiek door huisarts en specialist?
Antwoord 5.
In mijn brief van 15 mei 2006 schat ik de totale kosten van het
bevolkingsonderzoek naar darmkanker met de Fecaal Occult Bloed Test
(FOBT) op EUR 23 tot 30 miljoen per jaar (prijspeil 2005). Dit is een
globale schatting. De hoogte van de kosten zijn mede afhankelijk van
keuzes over omvang doelgroep, methode van screening en wijze van
organisatie. In het stappenplan is een studie van het UMC Rotterdam
opgenomen over onder meer de kosteneffectiviteit. Daarbij zullen niet
alleen de kosten maar ook de baten in ogenschouw worden genomen.
Vragen PvdA-fractie
Vraag 6.
Hoe komt het dat in tal van landen, waaronder Canada, Duitsland,
Tsjechië, Israël, Noorwegen, Finland, Frankrijk, Polen, Italië en de
VS, vergelijkbare cijfers over sterfte hebben geleid tot introductie
van bevolkingsonderzoek naar darmkanker en dat in Nederland eerst weer
een nieuw onderzoek moet worden afgewacht, terwijl de incidentie van
darmkanker in vergelijking met andere Europese landen hoog is? Wat
zijn de ervaringen van deze landen?
Antwoord 6.
Het is niet juist dat in al deze landen bevolkingsonderzoek naar
darmkanker breed is ingevoerd. In Duitsland bijvoorbeeld heeft men
besloten bevolkingsonderzoek niet in te voeren, maar individuele
burgers via het verzekerde pakket te laten kiezen of zij ofwel vanaf
hun 50e jaar een FOBT laten doen, ofwel dat zij (vanaf 56 jaar) een
colonoscopie laten uitvoeren.
In Engeland loopt de uitrol van het darmkankerscreeningsprogramma, die
begin april dit jaar van start zou gaan, ernstige vertraging op. In
Frankrijk wordt in een aantal departementen gewerkt aan geleidelijke
invoering van darmkankerscreening.
Aangezien dit alles nog in de kinderschoenen staat, kunnen nog geen
ervaringen over volledig werkende screeningsprogramma's gemeld worden.
Voor de vraag waarom in Nederland weer een nieuw onderzoek moet worden
afgewacht, verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 1.
Vraag 7.
Kan worden aangegeven wat precies de kosten zijn van het te laat
ontdekken van darmkanker (chemotherapie, operaties, aanvullende
medicatie)?
Antwoord 7.
In 2003 bedroegen de totale kosten van de zorg aan patiënten met
darmkanker 232 miljoen euro (RIVM, Kosten van Ziekten, cijfers 2003).
Vraag 8.
Hoe vaak komt het voor dat poliepen, een mogelijk voorstadium van
darmkanker, worden opgespoord met de FOB-test?
Antwoord 8.
Bij een verwachte opkomst van circa 50 procent bij een FOBT om de twee
jaar voor
mensen tussen 50 en 75 jaar worden jaarlijks 1 miljoen mensen
gescreend. Daarvan
krijgen naar schatting 20.000 mensen als uitslag `verhoogde kans'. De
aldus gevonden
20.000 gevallen moeten dan een colonoscopie ondergaan. Hierbij wordt
bij 2.000 mensen
een darmtumor gevonden, bij 6.000 één of meer poliepen.
Vraag 9.
In hoeverre spelen de bestaande wachtlijsten voor colonoscopie een rol
in de beslissing van de minister om niet over te gaan tot invoering
van een bevolkingsonderzoek? Betekent het feit dat er nu al
wachtlijsten voor colonoscopie bestaan dat mensen die medisch
geïndiceerd zijn en waarbij het vermoeden dus bestaat dat er sprake
kan zijn van darmkanker, moeten wachten op verdere diagnostiek voordat
zij daadwerkelijk behandeld kunnen worden? Wat zijn hiervan de
gevolgen voor deze mensen en wat betekent dit voor de kosten van
behandeling?
Antwoord 9.
De capaciteitsbeperkingen voor vervolgonderzoek vormen een van de vele
onzekerheden die hebben geleid tot mijn besluit om nu niet tot
invoering van een bevolkingsonderzoek over te gaan. De andere
onzekerheden betreffen de screeningsmethode, de keuze van de doelgroep
(leeftijdsgrenzen en deelnamegraad), de kwaliteit van het
bevolkingsonderzoek en behandeling en de kosteneffectiviteit. Zoals ik
in mijn antwoord op vraag 3 heb aangegeven, wordt er gewerkt aan het
oplossen van de wachtlijsten.
Vraag 10.
Wat is de huidige capaciteit aan colonoscopisten, wat is het tekort,
hoeveel colonoscopisten zijn nu nodig en hoeveel bij invoering van een
landelijk bevolkingsonderzoek? Wat zijn de kosten van het benodigde
aantal colonoscopisten? Is de minister bereid hiervoor geld vrij te
maken op de lopende en komende begroting om het tekort zo snel
mogelijk weg te werken?
Antwoord 10.
Deze informatie is noch bij VWS noch bij de landelijke koepels van
ziekenhuizen bekend. Conform het stappenplan voor besluitvorming over
de implementatie van het bevolkingsonderzoek zal de Gezondheidsraad in
2008 een advies uitbrengen over mogelijkheid en wenselijkheid van de
screening. Aan de hand van het uit te brengen nadere advies zal de
minister van VWS een besluit nemen over de invoering van een landelijk
bevolkingsonderzoek en de bijbehorende financiële gevolgen. Daarbij
zullen vragen over het beschikbare aantal colonoscopisten en het
benodigde aantal bij invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek
en de daarmee gemoeide kosten worden betrokken.
Vraag 11.
Wat weegt voor de minister zwaarder, het aantal foutpositieven of het
te laat ontdekken van darmkanker met alle gevolgen van dien? Welk
criterium is in deze afweging voor de minister het meest belangrijk?
Antwoord 11.
De genoemde afweging ligt in feite genuanceerd. Voorop staat dat pas
besloten wordt tot de invoering van een bevolkingsonderzoek als alle
voor- en nadelen zeer zorgvuldig zijn afgewogen. Het kunnen beschikken
over een goede test is een van de voorwaarden. Daarnaast is het een
gegeven dat zolang er (nog) geen landelijk bevolkingsonderzoek
functioneert er bij de beoogde doelgroep van de screening ook (nog)
geen winst geboekt kan worden door het opsporen van risico's of
potentiële ziektegevallen.
Vraag 12.
Bedoelt de minister in de brief met FOB-test de IOBT
(immunochromatographic fecal occult blood test), ook FOB-test genoemd
of de GOBT (de standaard guaiac-based fecal blood test)? Klopt het dat
de meest recente onderzoeken uitwijzen dat de FOB-test (IOBT)
significant veel betrouwbaarder is dan de GOBT? Klopt het dat de IOBT
een gevoeligheid heeft van 50% voor de opsporing en vaststelling van
gevorderde darmkanker van het type adeno, 100% voor dikke darmkanker
en 58% voor gevorderde neoplasia (kwaadaardige poliepen), bevestigd
via colonoscopie? Overweegt de minister bevolkingsonderzoek met IOBT
in te voeren? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 12.
Met FOBT bedoel ik een fecaal occult bloedtest. De huidige
standaardtest is inderdaad gebaseerd op guajakhars, maar er zijn ook
immunochemische tests (IOBT) beschikbaar die mogelijk een grotere
gevoeligheid of specificiteit hebben of gebruiksvriendelijker zijn. De
eerste wetenschappelijke resultaten van de IOBT zijn herfst vorig jaar
gepresenteerd. In het onderzoek in Nijmegen/Amsterdam worden drie
varianten van de FOBT (GOBT en twee immunochemische tests) vergeleken.
In Maastricht wordt de FOBT vergeleken met colonoscopie en
sigmoïdoscopie. Pas als de uitkomst van deze onderzoeken bekend is,
kan ik een uitspraak doen over de beste testmethode, waarbij ik dan
ook dan beschikbare internationale gegevens in mijn afweging zal
betrekken.
Vraag 13.
Aan welke criteria van Wilson en Jungner en aan welke WHO-criteria ten
aanzien van ethische en praktische aspecten voldoet screening op
darmkanker nu, aan welke criteria binnen twee à drie jaar? Welke
stappen moeten nog gezet worden om aan alle criteria te voldoen en hoe
snel is dit mogelijk? Waarom vindt de minister dat deze toetsing
alleen nog maar `serieuze overweging' van landelijke invoering van
bevolkingsonderzoek naar darmkanker verdient? Wat moet precies nog
overwogen worden en hoe en wanneer gaat de minister dat doen?
Antwoord 13.
Aan de volgende criteria is voldaan:
1. het gaat om een belangrijk gezondheidsprobleem;
2. er voldoende kennis is over het natuurlijk beloop van de ziekte;
3. de ziekte een herkenbaar latent of vroegsymptomatisch stadium
heeft;
4. duidelijk is wie wel en wie niet doorverwezen zou moeten worden
voor behandeling;
5. de eerdere diagnose tot een betere prognose van de patiënt leidt.
Over de volgende criteria is nog geen duidelijkheid:
1. wat is de meest geschikte screeningstest is;
2. of deze test voor de bevolking aanvaardbaar is (hangt samen met de
gekozen test);
3. of er voldoende faciliteiten zijn voor diagnose en behandeling
(hangt samen met de gekozen test);
4. de kosteneffectiviteit (hangt samen met de gekozen test).
Over onderstaande criteria moet ook nog helderheid komen, dan wel deze
punten moeten te zijner tijd geregeld worden in het kader van
voorbereiding en implementatie:
1. toegankelijke publieksinformatie, zonder morele druk tav deelname;
2. goede voorlichting aan potentiële deelnemers;
3. screening organiseren als continu proces;
4. goede inbedding en follow-up in de zorg;
5. goede infrastructuur/ oproepsysteem;
6. protocollering van de procedures;
7. goede organisatorische en bestuurlijke structuur;
Over de criteria 6 t/m 16 moet helderheid zijn vóórdat kan worden
besloten tot invoering. De pilots die thans lopen moeten daar
duidelijkheid over verschaffen. In bijlage 2 bij mijn brief van 15 mei
jl. staat het verwachte stappenplan vanaf het moment dat de
beoordeling van de uitkomsten van de pilots tot aan de definitieve
besluitvorming over invoering uitgewerkt.
Vraag 14.
De consensus development meeting geeft aan dat er consensus is bij
cruciale partijen over invoering van een bevolkingsonderzoek naar
darmkanker binnen twee à drie jaar. Over welke extra informatie
beschikt de minister, anders dan de informatie waarover specialisten
op dit terrein beschikken, die maakt dat de minister geen uitspraak
wil doen over invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker?
Antwoord 14.
In mijn optiek ligt mijn beleid in het verlengde van wat de consensus
development meeting heeft geconcludeerd. Ook de meeting heeft
geconcludeerd (zie het rapport, tabel 1) dat er nog een aantal
belangrijke stappen nodig is voordat een bevolkingsonderzoek kan
starten. Zo wordt nog wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk geacht
naar de effectiviteit van verschillende FOBT-methoden, naar de
capaciteit en kwaliteit van de vervolgdiagnose en follow-up in de
zorg, de kosteneffectiviteit, voorlichting, etc.
Vanuit mijn verantwoordelijkheid als minister van VWS acht ik het pas
verantwoord om een definitieve beslissing te nemen over invoering van
bevolkingsonderzoek als over dergelijke essentiële punten helderheid
is verkregen. Ik meen bovendien dat meer tijd nodig is om deze
duidelijkheid te verkrijgen dan de 2 à 3 jaar die in het rapport staat
genoemd. Hiervoor verwijs ik u naar de bijlage bij de brief van 15 mei
jl. Ik verwijs u ook naar het antwoord op vraag 13.
Vraag 15.
Wordt de mening gedeeld dat het feit dat de minister niet bereid is nu
aan te sluiten bij de consensusopvatting dat binnen twee à drie jaar
overgegaan moet worden tot een bevolkingsonderzoek naar darmkanker,
maar in plaats daarvan pas over drie jaar een beslissing wil nemen en
(op zijn vroegst) over vier jaar wil overgaan tot implementatie, voor
duizenden mensen betekent dat zij niet in een vroeg stadium behandeld
kunnen worden en daarmee een kans hebben te genezen van deze ziekte?
Is de minister er zeker van dat áls pas over drie jaar een beslissing
wordt genomen er over vier jaar gestart kan worden of moet in dat
geval rekening gehouden worden met verdere vertraging? Zo ja, vindt de
minister dat verantwoord?
Antwoord 15.
Een zorgvuldig beleid staat voor mij voorop. Immers screenen heeft
niet alleen voordelen, maar ook nadelen. Mensen worden onnodig
ongerust wanneer er een afwijking wordt gevonden, die later niet
ernstig blijkt te zijn of juist onterecht gerust gesteld omdat een
afwijking kan worden gemist: testen kunnen niet alles ontdekken.
Daarnaast is het onderzoek mogelijk risicovol bijvoorbeeld vanwege
complicaties bij de uitvoering. Dat geldt soms ook voor de
vervolgdiagnostiek als er een afwijking in het eerste onderzoek wordt
gevonden. Tot slot kan dergelijk onderzoek leiden tot onnodige
medicalisering: mensen die horen dat iets niet helemaal goed is kunnen
zich opeens patiënt gaan voelen. Ik verwacht dat in 2008 een
principebesluit genomen kan worden over invoering. Ook de
voorbereiding van de invoering moet zorgvuldig gebeuren en dat
betekent dat niet een jaar later daadwerkelijk gestart kan worden. Ik
verwijs naar verder naar mijn antwoord op vraag 13 en bijlage 2 bij de
brief van 15 mei jl.
Vragen VVD-fractie
Vraag 16.
De ontwikkelingen in de preventieve geneeskunde gaan onverstoorbaar
door. De minister maakt in de voorliggende brief de afweging over het
wel of niet invoeren van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Deze
afweging zou niet ad hoc genomen moeten worden maar zou onderdeel
moeten uitmaken van een bredere visie op preventie in de toekomst. De
Kamer heeft daarom tijdens het algemeen overleg over preventie d.d. 5
april 2006 gevraagd om een integraal toetsingskader
bevolkingsonderzoek. Kan de minister aangeven wanneer de Kamer nadere
informatie over dit toetsingskader kan verwachten? En zal dit, zoals
tijdens het betreffende overleg is gevraagd, onderdeel uitmaken van de
toekomstvisie op preventie? Wanneer denkt de minister deze
toekomstvisie gereed te hebben?
Antwoord 16.
Op 16 juni jl. heb ik u mijn antwoorden gezonden op de vragen van de
vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader
van een schriftelijk overleg naar aanleiding van mijn brief van 14
april 2006 inzake de schriftelijke afhandeling van openstaande vragen,
gesteld tijdens het algemeen overleg over het preventiebeleid van 5
april 2006 (22 894, nr. 80). In het antwoord op vraag 18 staat dat ik
tijdens het AO preventie heb toegezegd een visie over screeningsbeleid
en bevolkingsonderzoek in een aparte brief toe te zenden. Ten gevolge
van vervroegde verkiezingen zal dit kader door het nieuwe kabinet
gepresenteerd moeten worden.
Vraag 17.
De minister geeft in zijn brief aan dat het screenen op darmkanker
recentelijk tijdens een consensus development meeting is getoetst aan
de internationale criteria voor het verantwoord invoeren van een
bevolkingsonderzoek, de criteria van Wilson en Jungner.
Darmkankerscreening voldoet nu al aan een aantal van deze criteria. Op
grond van deze toetsing concludeert de minister dat de invoering van
een landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker serieuze overweging
verdient. Aan welke criteria voldoet deze screening nu al wel en aan
welke nog niet? Aan welke criteria moet minstens voldaan zijn wil een
bevolkingsonderzoek verantwoord ingevoerd kunnen worden? Zullen deze
criteria onderdeel uitmaken van het integrale toetsingskader
bevolkingsonderzoek? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 17.
Bevolkingsonderzoek is alleen verantwoord als de deelnemers een veel
grotere kans hebben om er voordeel van te hebben dan om er nadeel van
te ondervinden. Dat vereist een zeer zorgvuldige afweging. De tien
criteria die Wilson en Jungner in 1968 formuleerden zijn inmiddels
aangevuld tot 14 breed aanvaarde criteria waaraan elk
bevolkingsonderzoek in elk geval moet voldoen.
In het rapport van de consensus development meeting worden 16 criteria
genoemd. Al deze criteria vormen de basis van het algemene
toetsingskader. Ik verwijs verder naar het antwoord op vraag 13.
Vraag 18.
Gezien een aantal onzekerheden ten aanzien van onder andere de
kosteneffectiviteit van het onderzoek, kan de minister op dit moment
nog geen beslissing nemen over de invoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Wel acht de minister het van
belang om een `koers' aan te geven om zodoende richting te geven aan
de besluitvorming over implementatie van een bevolkingsonderzoek naar
darmkanker. Acht de minister het niet nuttiger eerst `koers' uit te
zetten om zodoende richting te kunnen geven aan preventie in de
toekomst en de rol van bevolkingsonderzoeken daarbinnen?
Antwoord 18.
Mijn voorlopige standpunt of koers houdt in dat ik de randvoorwaarden
van een bevolkingsonderzoek darmkanker nader wil (laten) verkennen. Er
is namelijk behoefte aan bouwstenen voor een definitieve beslissing
over bevolkingsonderzoek darmkanker, onder andere op het punt van
kosteneffectiviteit.
Uiteraard is er een relatie met mijn visie op preventie in de toekomst
en de rol van bevolkingsonderzoeken daarbinnen.
Maar omdat in mijn stappenplan een verantwoorde voorbereiding van de
besluitvorming over het bevolkingsonderzoek darmkanker voorzien is tot
2010, vind ik het niet verantwoord om eerst de discussie over
preventie te voeren en dan pas die over darmkankerscreening te
starten. Bovendien spelen dezelfde afwegingscriteria een rol.
Vraag 19.
Een ander belangrijk punt van nader onderzoek is het beslag dat een
landelijk bevolkingsonderzoek gaat leggen op de reguliere zorg in casu
de vereiste capaciteit en kwaliteit van vervolgonderzoek en
behandeling. Zal de uitslag van dit onderzoek ook betrokken worden bij
de opzet van het integrale toetsingskader bevolkingsonderzoek en dus
bij de toekomstvisie preventie?
Antwoord 19.
Ja.
Vragen SP-fractie
Vraag 20.
Op de consensus development meeting was consensus dat
darmkankerscreening voldoet of op korte termijn kan voldoen aan alle
strenge criteria en dat binnen twee tot drie jaar het opzetten van een
bevolkingsonderzoek met de FOBT-methode haalbaar is. De minister is
van mening dat er nog te veel onzekerheden zijn om nu een beslissing
te nemen, hij acht invoering op z'n vroegst over vier jaar haalbaar.
Vanwaar dit verschil?
Antwoord 20.
Zie mijn antwoord op vraag 4.
Vraag 21.
Op de consensusmeeting is darmkankerscreening getoetst aan de criteria
van Wilson en Jungner, enkele WHO-criteria en enkele criteria ten
aanzien van ethische en praktische aspecten. Darmkankerscreening zou
nu al voldoen aan een aantal van de genoemde criteria, dan wel binnen
twee à drie jaar. Aan welke criteria voldoet darmkankerscreening nog
niet? Van welke criteria wordt verwacht dat darmkankerscreening er
binnen twee à drie jaar aan voldoet? Welke zijn de WHO-criteria en de
criteria ten aanzien van ethische en praktische aspecten?
Antwoord 21.
Zie voor het eerste deel van de vraag mijn antwoord op vragen 13 en
17.
De tien oorspronkelijke criteria die in 1968 door Wilson en Jungner
zijn geformuleerd, zijn door de WHO aangevuld. De Gezondheidsraad
heeft in haar advies van 19 december 1994 met betrekking tot
genetische screening enkele ethische criteria gegeven met betrekking
tot goede voorlichting zonder morele druk en `informed consent'. In
het onderzoek van A.G.J.M. Hanselaar, `Criteria for organized cervical
Screening Programs; Special emphasis on the Netherlands program', zijn
nog enkele praktische criteria geformuleerd met betrekking tot
kwaliteitscontrole en organisatorische randvoorwaarden.
Vraag 22.
Het is nog niet duidelijk welke de beste opsporingsmethode of
screeningsstrategie is. Hoe kan de minister dan toch een koers
aangeven waarin wordt gekozen voor de FOB-test? Wanneer zijn de
onderzoeken afgerond die FOB-testen en sigmoïdoscopie onderzoek
vergelijken? Met andere woorden wanneer denkt de minister een besluit
te kunnen nemen over de opsporingsmethode?
Antwoord 22.
Bij het bepalen van de koers houd ik rekening met die
screeningsmethode die op korte termijn de beste testmethode lijkt te
zijn op basis van de relatieve eenvoud en de in andere landen
aangetoonde kosteneffectiviteit. Dat betekent niet dat ik nu al kies
voor FOBT. In twee van de proef-bevolkingsonderzoeken worden FOBT en
sigmoïdoscopie of colonoscopie vergeleken. De resultaten van de
onderzoeken worden in 2008 verwacht en dan verwacht ik, op basis van
een advies van de Gezondheidsraad, een besluit te kunnen nemen over de
opsporingsmethode.
Vraag 23.
In verschillende landen worden verschillende leeftijdsgroepen
gescreend. Waarom is in Engeland gekozen voor de leeftijdsgroep van
60-69 jaar? Heeft dat te maken met enerzijds de lagere incidentie van
dikke darmkanker op jongere leeftijd en anderzijds met het feit dat
bij oudere mensen de kanker zich voor kan doen zonder dat zij hier
problemen van ondervinden? Om welke redenen kiest de consensusgroep
voor een leeftijd van 50-75 jaar?
Antwoord 23.
Het klopt dat darmkanker op jongere leeftijd minder vaak voorkomt en
op latere leeftijd minder problemen oplevert. Bovendien is in het
buitenland gebleken dat de deelname bij mensen jonger dan 55 of ouder
dan 70 veel lager ligt. In Engeland is ervoor gekozen om mensen in de
leeftijdsgroep van 60-69 jaar elke twee jaar een FOBT aan te bieden,
omdat acht van de tien mensen bij wie darmkanker wordt geconstateerd,
ouder zijn dan zestig. Wie jonger is, wordt naar de reguliere zorg (op
indicatie) verwezen, ouderen kunnen op eigen verzoek deelnemen aan het
bevolkingsonderzoek.
Bij het invoeren van een screeningsprogramma wordt gekeken naar
nationale omstandigheden en worden onderzoeksresultaten uit het
buitenland niet zondermeer overgenomen. De consensusgroep heeft
aanbevolen om op basis van verder onderzoek de exacte
leeftijdscategorie vast te stellen. Binnen de
proef-bevolkingsonderzoeken wordt daarom een brede leeftijdscategorie,
inclusief de categorie 50-55 jaar en 70-75 jaar, meegenomen.
Vraag 24.
Darmkankerscreening voldoet in elk geval nog niet aan het criterium
dat er voldoende voorzieningen voorhanden moeten zijn om de
(vervolg)diagnose te stellen. In het KWF-rapport wordt voorgesteld
hiertoe gespecialiseerde verpleegkundige endoscopisten op te leiden.
Wat vindt de minister van dit advies en wordt dit opgevolgd?
Antwoord 24.
Het KWF stelt de inzet voor van gespecialiseerde verpleegkundige
endoscopisten in het geval de darmkankerscreening gaat plaatsvinden
met behulp van endoscopie. Ook de Gezondheidsraad geeft aan dat dit
mogelijk is. Voor het vervolgonderzoek (door middel van colonoscopie)
bij gebruik van FOBT is echter (volgens GR) de inzet van ervaren
scopisten en systematische kwaliteitsbewaking noodzakelijk. Daar waar
binnen de gezondheidszorg taakherschikking mogelijk en wenselijk is,
moet dat worden nagestreefd. Het is aan het management van het
ziekenhuis om te beslissen hoe zij hun zorgverlening vormgeven en dus
ook over de inzet van gespecialiseerde verpleegkundige endoscopisten.
Het is vervolgens aan het veld om de capaciteit aan gespecialiseerde
verpleegkundige endoscopisten af te stemmen op de inzet in de
praktijk.
Vraag 25.
De FOB-test is het meest eenvoudig en ingrijpend, hier is ook
consensus over in de bovengenoemde bijeenkomst. Met de FOBT-methode
zouden er al 15 tot 20% minder mensen overlijden. De methode is niet
perfect, maar goed genoeg om mee aan de slag te gaan vonden de
deelnemers aan de bijeenkomst. De minister wil vergelijkend onderzoek
met andere methoden afwachten. Vanwaar dit verschil? Heeft de minister
het kiezen voor de FOBT-methode met gelijktijdig ruimte voor
kleinschalige experimenten met andere methodieken overwogen?
Antwoord 25.
Er is nog niet voldaan aan alle criteria voor de invoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De vraag naar de beste
opsporingsmethode is slechts één van de vragen die onder andere in de
proefbevolkingsonderzoeken beantwoord moet worden, zoals ook wordt
geadviseerd in het consensusrapport. Ik heb gekozen voor het laten
uitvoeren van verschillende pilots om een gedegen besluit te kunnen
nemen. Bij een mogelijke invoering van een bevolkingsonderzoek naar
darmkanker op basis van de FOBT is bijvoorbeeld een heel andere
infrastructuur nodig dan bij een bevolkingsonderzoek op basis van
sigmoïdoscopie. Op deze beslissing wil ik niet vooruitlopen.
Vraag 26.
Het aantal foutnegatieve en het aantal foutpositieve uitslagen van de
FOB-test is inderdaad hoog. Dat betekent dat veel mensen onterecht
ongerust gemaakt worden en onnodig met verder onderzoek worden belast.
Dit betekent ook dat veel personen ten onrechte worden gerustgesteld.
Toch kiest de minister al voor de FOB-test. Is de minister van mening
dat indien de sigmoïdoscopie screening, die meer belastend en wellicht
minder kosteneffectief is, blijkt veel minder foutpositieven en
foutnegatieven op te leveren, hier toch de voorkeur aan gegeven moet
worden? Wat is hierover (foutpositief/foutnegatief) nu bekend bij
sigmoïdoscopie onderzoek? Wat zijn de nadelen van de laatste methode
ten opzichte van de FOB-test?
Antwoord 26.
Het is niet juist dat ik al gekozen heb voor gebruik van de FOBT bij
een mogelijke invoering van darmkankerscreening. In mijn brief aan u
hierover heb ik gesteld dat ik nu nog geen besluit kan nemen, omdat er
nog te veel onzekerheden zijn, juist ook wat betreft de methode van
screening. Ik volg daarmee mede de adviezen die de Gezondheidsraad
hierover heeft uitgebracht. Wat betreft sigmoïdoscopie het volgende.
Op dit moment wordt door het Academisch ziekenhuis Maastricht
onderzoek uitgevoerd naar screening met sigmoïdoscopie, en andere
alternatieven voor FOBT. De resultaten en kosten van screenen met
colonoscopie (op dit moment de `gouden standaard' voor screenen)
worden vergeleken met screenen met sigmoïdoscopie of FOBT. Ook het
effect van eenmalige colonoscopische screening op het aantal ziekte-
en sterfgevallen van darmkanker op langere termijn wordt onderzocht.
Tenslotte wordt nagegaan of er screeningstests ontwikkeld kunnen
worden die zich richten op DNA of eiwitten in bloed of ontlasting. Ik
wil eerst de resultaten van dit en andere onderzoeken, zoals genoemd
in bijlage 1 van mijn brief, afwachten alvorens tot verdere
besluitvorming inzake darmkankerscreening over te gaan.
Vraag 27.
Veel foutpositieve uitslagen betekent veel onnodige vervolgdiagnostiek
terwijl er nu al wachtlijsten zijn. Welke plannen zijn er om deze
wachtlijsten op te lossen? Deelt de minister de mening dat gewone
endoscopische vroegdiagnostiek bij mensen met (vage) klachten
laagdrempelig moet blijven?
Antwoord 27.
Voor de vraag over de wachtlijsten verwijs ik naar mijn antwoord op
vraag 3.
Het is niet aan de minister om over de toegang tot endoscopie
uitspraken te doen. De beroepsgroepen dienen in hun richtlijnen vast
te leggen onder welke omstandigheden endoscopie aangewezen is.
Vraag 28.
In welke mate worden de hoogrisicogroepen nu al gescreend? Hoe is het
deelnamepercentage?
Hoe komt het dat bepaalde hoogrisicogroepen nog niet allemaal worden
gescreend? Klopt het dat hier colonoscreening wordt gedaan en wat zijn
de resultaten daarvan?
Antwoord 28.
Er zijn drie hoogrisicogroepen te onderscheiden:
1. Mensen met een erfelijke predispositie voor dikkedarmkanker zoals
HNPCC. Het risico daadwerkelijk darmkanker te krijgen varieert van
60 tot 100 procent. Hiervoor bestaat sinds twintig jaar een
registratie, opgezet door de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren
(StOET). Er zijn ruim 700 families bekend. De deelname aan
colonoscopische screening is hoog, 90 procent. Intensieve
screening leidt bij HNPCC tot een reductie van dikkedarmkanker met
60 procent.
2. Mensen met familieleden (eerstegraads) met dikkedarmkanker. Het
risico om kanker te krijgen is voor hen vier tot zes keer zo hoog
in vergelijking met de algemene bevolking: 20 tot 30 procent. Dat
betekent dat circa 100.000 Nederlanders in de leeftijd van 45 tot
70 jaar dit verhoogde risico lopen. Advies is dan om eens in de
vijf jaar colonoscopie te laten verrichten. Het deelnamepercentage
is onbekend. De StOET onderzoekt thans de opbrengst van deze vorm
van screening voor deze groep, en kijkt wat het aangewezen
protocol moet zijn. Alle huisartsen en maagleverdarmartsen zijn
geïnformeerd over deze studie (FACTS-studie).
3. Mensen met colitis ulcerosa of colitis als gevolg van de ziekte
van Crohn, of met dikkedarmpoliepen of dikkedarmkanker in de
voorgeschiedenis. Ook zij worden volgens richtlijnen regelmatig
onderzocht door middel van colonoscopie. De effectiviteit van dit
onderzoek staat voor wat betreft personen met dikkedarmpoliepen
vast, echter niet voor personen met colitis. De exacte
deelnamegraad is niet bekend.
Vraag 29.
De incidentie van darmkanker in Nederland is hoog vergeleken met de
incidentie in andere Europese landen. Vooral onder Nederlandse vrouwen
komt darmkanker vaker voor dan onder andere Europese vrouwen. De
sterfte aan darmkanker ligt in Nederland iets hoger dan in de EU
gemiddeld. Hoe zijn deze drie verhoogde cijfers te verklaren?
Antwoord 29.
Bij het ontstaan van darmkanker zijn vele factoren betrokken, waarbij
in individuele gevallen het genetische patroon een vooraanstaande rol
speelt. Daarover is op dit moment echter nog onvoldoende bekend om al
conclusies te kunnen trekken met betrekking tot incidentie. Een
mogelijke verklaring voor de relatief hoge incidentie in Nederland van
darmkanker is de hoge levensverwachting, vooral ook van vrouwen.
Darmkanker is immers vooral de ziekte van de oude dag. Circa driekwart
van de mensen die aan darmkanker overlijden, is 75 jaar of ouder, met
het zwaartepunt bij de groep boven de 85 jaar (CBS,
Doodsoorzaakstatistiek, cijfers voor 2002).
Vraag 30.
Indien de testen worden aangeboden door de huisartsen zouden veel meer
mensen meedoen. Vindt de minister dan ook dat de screening via de
huisartsen moet en is dat voor baarmoederhalskanker niet ook het
geval? Is de minister wat dit laatste betreft bekend met het recente
promotieonderzoek van Margot Tackern aan de Radboud Universiteit in
Nijmegen?
Antwoord 30.
Een zo hoog mogelijke deelnamegraad is een belangrijke factor voor het
succes en de kosteneffectiviteit van een bevolkingsonderzoek. Dat een
uitnodiging via de huisarts een positief effect kan hebben, is mij
bekend, evenals het proefschrift van Margot Tacken. Maar het is niet
de enige overweging bij de organisatie van een bevolkingsonderzoek. In
Engeland heeft men bijvoorbeeld wel onderzoek gedaan de oproep voor
screening via de huisarts, maar deze uiteindelijk geen rol gegeven in
het bevolkingsonderzoek. Aansluiting bij het systeem van
programmatische preventie zoals mij voor ogen staat en vooral een
goede aansluiting met de reguliere zorg zijn bij screening op
darmkanker van belang. Binnen de proef-bevolkingsonderzoeken wordt
gekeken naar verschillende oproepmethodes en de acceptatie door de
deelnemer. Deze informatie wordt door mij meegenomen bij de
uiteindelijke beslissing.
Vraag 31.
Uit een peiling najaar 2004 blijkt dat slechts 51% van de huisartsen
voor darmkankerscreening is en slechts 30% zich persoonlijk zou laten
screenen. Hoe komt het dat de mening van de huisartsen zo verschilt
met die van de consensusmeeting? Indien de minister besluit de
screening door huisartsen te laten uitvoeren, wat vanwege het hoge
deelnamepercentage een goed idee is, gaat de minister zich dan de
komende jaren inspannen om ook met de huisartsen consensus te
bereiken?
Antwoord 31.
De deelnemers aan de consensusmeeting waren afkomstig uit
verschillende velden. 23 % had expertise op het gebied van screening,
kanker of organisatorische aspecten; 42% was afkomstig uit de
medische/technische wereld en de overige 35 % vertegenwoordigde
patiënten, organisaties of de overheid. Het Nederlandse Huisartsen
Genootschap was slechts één van die deelnemers, wat het verschil zou
kunnen verklaren. Indien ik besluit tot invoering van een
bevolkingsonderzoek naar darmkanker, zal dat op basis van gedegen
onderzoek zijn. Ik verwacht dat de onderzoeksresultaten ook de
huisartsen in grote(re) meerderheid zullen overtuigen van het nut van
een bevolkingsonderzoek, ongeacht of zij dit uitvoeren.
Vraag 32.
Ook de deelname van allochtonen wordt onderzocht. In welk onderzoek
gebeurt dit en wanneer zijn de resultaten bekend?
Antwoord 32.
In alle onderzoeken wordt mede gekeken naar het deelnamepercentage
naar afkomst. De resultaten worden in 2008 verwacht.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport