Kamervragen Van Heteren over het niet melden van fatale incidenten bij de
Inspectie
Kamerstuk, 9-8-2006
Antwoorden van minister Hoogervorst op kamervragen van het Kamerlid
Van Heteren (PvdA) over het niet melden van fatale incidenten bij de
Inspectie (2050614230)
Vraag 1
Hebt u kennis genomen van de bevindingen in het Jaarbericht van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat ziekenhuizen en
huisartsenposten fatale incidenten nauwelijks melden bij de IGZ?
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Wat is uw reactie op de melding dat onderrapportage van fatale
incidenten plaatsvindt?
Antwoord 2
Op basis van een vergelijking met buitenlandse onderzoeksresultaten
trekt de Inspectie in haar Jaarrapportage weliswaar de conclusie dat
in 2005 slechts een deel van de calamiteiten ook daadwerkelijk zijn
gemeld aan de Inspectie. Maar of er daadwerkelijk sprake is van
onderrapportage valt nu nog niet met zekerheid te zeggen. Een goed
inzicht over het optreden van calamiteiten ontbreekt. Er is nog geen
goed Nederlands onderzoek voorhanden over zogeheten `adverse events'
in de zorg. Op dit ogenblik voeren het Instituut voor Extramuraal
Geneeskundig Onderzoek (EMGO Instituut) van het Vrije Universiteit
medisch centrum (VUmc) en het NIVEL een groot Nederlands onderzoek uit
naar het vóórkomen van door medisch ingrijpen veroorzaakte en in het
ziekenhuis opgelopen schade en de eventuele oorzaak daarvan.
De inspectie constateert wel verschillen tussen aanbieders, waarbij
sommigen regelmatig meldingen doen en anderen zelden of nooit. Ik
vermoed dat dat te maken heeft met de cultuur binnen de instellingen.
Zoals Rein Willems, president directeur van Shell Nederland al
constateerde in zijn advies `Hier werkt je veilig of je werkt hier
niet', is in menige instelling de bedrijfscultuur gesloten en is het
melden en openlijk bespreken van fouten slechts in beperkte mate de
praktijk.
In 2008 moet iedere instelling een veiligheidsmanagement systeem
hebben ingevoerd. Het - op veilige wijze - melden van incidenten is
een belangrijk onderdeel van dat systeem. Artsen en verpleegkundigen
krijgen daarmee de mogelijkheid om melding te maken van zaken die
verkeerd zijn gelopen en de instelling krijgt de mogelijkheid om de
oorzaken daarvan op te sporen en verbeteringen aan te brengen. Pas dan
krijgt het instellingsmanagement ook echt inzicht in het optreden van
fatale incidenten en kan het dergelijke calamiteiten bij de inspectie
melden.
Vraag 3
Zijn deze bevindingen niet strijdig met eisen gesteld in de
Kwaliteitswet Zorginstellingen? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?
Antwoord 3
Het Jaarbericht van de Inspectie geeft een schets van de
ontwikkelingen in de zorgsectoren in 2005. Het voorstel van wet
waarmee het melden van calamiteiten aan de Inspectie verplicht is
gesteld, heeft eerst in de loop van 2005 kracht van wet gekregen. De
Inspectie heeft bovendien eerst in het najaar 2005 een bericht aan
alle instellingen gestuurd met nadere informatie over de verplichting
en de wijze van melden van incidenten aan de inspectie.
In hoeverre de bevindingen uit het Jaarbericht strijdig zijn met de
eisen van de Kwaliteitswet kan - mede ook gelet op het ontbreken van
inzicht in de mate van onderrapportage - voor 2005 niet worden
vastgesteld.
Niettemin acht ik het van het grootste belang dat instellingen
voortvarend aan de slag gaan met het introduceren van veilig melden.
Prof. Mr. Dr. J. Legemaate, bijzonder Hoogleraar Gezondheidsrecht en
juridisch adviseur bij de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering de Geneeskunst analyseert op mijn verzoek de juridische
aspecten rond het melden van incidenten. Hij zal op basis daarvan met
voorstellen komen over in acht te nemen randvoorwaarden, die ertoe
moeten leiden dat veilig incident melden wordt gestimuleerd. Zijn
onderzoek is in een fase van afronding. Deze zomer zal zijn rapportage
worden gepubliceerd waarna ik graag met de betrokken
brancheorganisaties verdere vervolgafspraken maak.
Vraag 4
Wat is uw reactie op de herhaalde bevinding dat de kwaliteit van zorg
in sommige particuliere instellingen voor verstandelijk gehandicapten
beneden de maat is?
Antwoord 4
Particuliere instellingen zijn niet allemaal bekend bij de IGZ. Bij de
instellingen waarmee de inspectie bekend is, zet de IGZ het
instrumentarium van het gelaagd en gefaseerd toezicht in. Vaak komt de
inspectie op het spoor van particuliere instellingen door meldingen
en/of incidenten. De IGZ beoordeelt meldingen conform de leidraad
meldingen. Indien sprake lijkt te zijn van een structureel tekort in
de kwaliteit van de zorgverlening, bezoekt de IGZ de betreffende
instelling.
Vraag 5
Kunt u deze vragen beantwoorden vóór het AO Inspectie en het AO
Kwaliteitszorg, beiden gepland in juni?
Antwoord 5
Hierbij ontvangt u de antwoorden voordat de inmiddels naar september
verschoven AO's over de IGZ en de kwaliteitszorg plaatsvinden.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport